婦科

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率持續(xù)上升，發(fā)病年齡有所降低，由于防癌健康體檢的普遍實施，早期宮頸癌可以得到及時發(fā)現(xiàn)并積極治療，但仍有相當(dāng)一部分患者就診時已錯過手術(shù)時機(jī)，我們對于中晚期宮頸鱗癌采用了同步放化療的治療模式，現(xiàn)報告如下： 1. 資料與方法 1.1臨床資料：2005年收治Ⅱb-Ⅲb期宮頸鱗癌42例，平均年齡46歲，其中40歲以下9例，40-50歲15例，50-60歲12例，60歲以上6例。Ⅱb期２２例，Ⅲb期２０例。均有病理證實為宮頸鱗癌，其中高分化４例，中低分化３８例。主訴為不規(guī)則陰道流血或排液。 1.2方法：入院后常規(guī)檢查，第二天下午開始全盆外照，DT3000CGY，每日1次，每周5次。觀察患者單純放療無明顯反應(yīng)，全盆外照同時給予增敏化療，用藥：肌注阿扎司瓊10mg，DDP10mg+生理鹽水20ml靜推，每日1次，放療前30分鐘，連用10次。全盆照射結(jié)束，改四野外照，加腔內(nèi)治療。四野DT2100-2200CGY，每日1次，每周4次。腔內(nèi)治療每周1次，每次A點(diǎn)600CGY，共6次。4次腔內(nèi)治療后外照結(jié)束，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能正常后給予全身化療1次，用藥 ：ＶＣＲ＋ＤＤＰ＋ＢＬＹ，５-FU＋ＤＤＰ＋ＢＬＹ。 2. 結(jié)果 ２.１治療效果：所有患者全部完成治療，２２例Ⅱb期患者近期治愈，２０例Ⅲb期患者17例治愈，３例好轉(zhuǎn)。隨訪３年，Ⅱb期有2例于１年內(nèi)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移或腰椎轉(zhuǎn)移，給予化療及局部放療后帶瘤生存。３例好轉(zhuǎn)的Ⅲb期患者經(jīng)繼續(xù)治療后仍未控，于１年內(nèi)死亡，另有２例Ⅲb期患者治療后１年發(fā)生陰道外口轉(zhuǎn)移，由于發(fā)現(xiàn)及時，給予局部注射５-ＦＵ，加陰道后裝放療后治愈。 ２.２副反應(yīng)：２例患者胃腸道反應(yīng)較重，需停止放療并給予支持治療，其余患者均能堅持完成治療。骨髓抑制Ⅰ級２３例，Ⅱ級９例，９例患者單次給予粒細(xì)胞集落刺激因子注射后恢復(fù)正常。 ３.討論 晚期宮頸癌患者就診時由于病程較長，多不同程度合并宮頸局部感染，每日陰道灌洗可以將壞死脫落的組織碎片及時清除，改善局部炎癥環(huán)境。 放射治療是晚期宮頸鱗癌首選的治療手段，由于其治療范圍局限于盆腔，不能有效控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同步放化療可使細(xì)胞毒藥物和放射線共同作用于腫瘤細(xì)胞,協(xié)同抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和放射損傷的修復(fù),提高腫瘤局部控制率,降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。放療同時單次每日靜推順鉑10mg，放療結(jié)束后給予全身化療，除能增強(qiáng)放療效果外，還可殺滅可能已經(jīng)發(fā)生但尚未形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的腫瘤細(xì)胞。 同步放化療由于兩種治療手段同時使用，可能會發(fā)生嚴(yán)重的副反應(yīng)。本組患者均可耐受輕度的胃腸反應(yīng)，僅2例患者反應(yīng)較重，需停止放療并給予支持治療。骨髓抑制Ⅰ級２３例，Ⅱ級９例，９例患者單次給予粒細(xì)胞集落刺激因子注射后恢復(fù)正常。說明順鉑化療聯(lián)合同步放療副反應(yīng)輕微，不影響放射治療的順利進(jìn)行，并能取得較理想的治療效果。

卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤之一，由于卵巢處于盆腔深處，早期病變不易發(fā)現(xiàn)，及至臨床確診時，大多已屬晚期。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中、早期病例可以治愈，但晚期卵巢癌，由于腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，雖經(jīng)手術(shù)、化療，仍得不到滿意的效果。曾對1例Ⅳ期卵巢癌患者，術(shù)后盆腔殘余病灶大于10cm，給予深部熱療和化療，取得了近期完全緩解的效果。此后根據(jù)此法又相繼治療5例Ⅲc以上患者，均取得了近期緩解的治療效果。研究表明，腫瘤細(xì)胞對熱敏感，腫瘤組織發(fā)熱快，散熱慢，從而產(chǎn)生高熱，深部熱療可使瘤組織發(fā)生退變壞死，直到崩解脫落，達(dá)到治療腫瘤的目的。同時，加熱也可使很多抗癌藥物作用增強(qiáng)，如PDD、ADM等。所以，深部熱療配合化療可以近期治愈晚期卵巢腺癌。由于我們醫(yī)院所面對的廣大患者多來自于農(nóng)村，疾病治療受到家庭經(jīng)濟(jì)條件的制約，一些病人復(fù)發(fā)后無力再繼續(xù)治療。1例患者在取得滿意的近期效果后，未能按時返院繼續(xù)治療，導(dǎo)致病情反復(fù)，但經(jīng)再次微波熱療和化療，腹水得到控制，說明重復(fù)使用深部熱療配合化療仍有效。深部熱療配合化療治療晚期卵巢腺癌取得了明顯的近期效果，但是5年無瘤生存仍無改善。雖說腫瘤得以完全緩解，盡管是暫時的，但足可以明顯改善患者的心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量，這已經(jīng)讓多數(shù)患者看到了希望。

熱療治療腫瘤的原理熱療的細(xì)胞毒作用①熱作用既可誘發(fā)細(xì)胞凋亡，又可以引起細(xì)胞壞死，造成細(xì)胞死亡。②在42度以上條件下，隨著熱療溫度的升高和作用時間的延長，細(xì)胞死亡率成指數(shù)性增加。③在43度以上條件下，熱療的細(xì)胞毒性作用仍然增加，殺滅癌細(xì)胞所需時間明顯縮短，保持43度105分鐘，腫瘤細(xì)胞存活率在萬分之一以下。④在70～１00度時，只要0.1～0.25秒，即可使癌細(xì)胞形成凝固性壞死。⑤熱療對放療有增敏、增效和互補(bǔ)作用。⑥有些化療藥物在熱作用下，抗腫瘤作用增加。高熱殺滅癌細(xì)胞的機(jī)理①高熱使癌細(xì)胞膜最先受到破壞，同時高熱抑制了DNA及RNA和蛋白質(zhì)的合成，使癌細(xì)胞增殖受到抑制，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。②高熱使癌細(xì)胞中溶酶體活性增高，酸性水解酶大量釋放，導(dǎo)致胞膜破裂，胞漿外溢，癌細(xì)胞死亡。③高熱抑制了癌細(xì)胞呼吸，導(dǎo)致無氧糖酵解增加而引起乳酸堆積，酸度的增加又促進(jìn)酶體活性增高，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。④高熱保護(hù)、激活和提高人體的免疫功能，提高機(jī)體對癌細(xì)胞的清除能力，這一點(diǎn)是傳統(tǒng)的放化療甚至手術(shù)無法比擬的。熱療增加放療療效熱療使腫瘤局部溫度升高，循環(huán)加快，氧飽和度升高，氧含量增加，敏感期細(xì)胞增高，瘤體中心乏氧細(xì)胞減少，熱療本身作用與射線起著協(xié)調(diào)作用，熱療在放療前、中、后都起作用，最好的療效是同時進(jìn)行，一般在放療后進(jìn)行，溫度小于42度，時間60分鐘，也可在熱療后半小時放療。放療+熱療的機(jī)理①對放射線不敏感的S期細(xì)胞，對熱敏感。對放射線不敏感，M期細(xì)胞對射線敏感。缺氧，營養(yǎng)不良和低PH環(huán)境（酸環(huán)境）的腫瘤，對射線不敏感，但對高熱敏感。熱療干擾細(xì)胞修復(fù)，增強(qiáng)放療效應(yīng)。②腫瘤對高熱的敏感性是一致的。而放療因腫瘤組織等類型不同而效應(yīng)不同。腫瘤體積大者加熱效果好，療效高，放療體積小療效好。③熱療后可減少放療劑量（１/５～１/６）和放療次數(shù)，而不影響放療的效應(yīng)。④放療可造成免疫抑制，熱療可激活免疫反應(yīng)。熱療增強(qiáng)化療的療效熱化療作為腫瘤綜合療法之一，就是將化療與熱療手段相結(jié)合，科學(xué)合理的制定臨床治療計劃，發(fā)揮熱療與化療的協(xié)同作用，以期提高生存率，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量。熱療可以擴(kuò)張腫瘤組織的血管，加速血液循環(huán)，增加腫瘤組織內(nèi)部化療藥的濃度。（41度/60分鐘，血ECTX增高達(dá)2倍以上），促進(jìn)藥物接近靶細(xì)胞，同時熱療改變細(xì)胞通透性，使化療藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增多，增強(qiáng)化療反應(yīng)。促進(jìn)抗癌藥物與癌細(xì)胞DNA的結(jié)合，如烷化劑和鉑類藥物，主要是與癌細(xì)胞DNA分子形成共價鍵，影響癌細(xì)胞DNA的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄，最終導(dǎo)致癌細(xì)胞凋亡。在熱的作用下藥物與癌細(xì)胞DNA共價鍵加和作用增強(qiáng)，達(dá)到原有藥物劑量達(dá)不到的效應(yīng)。既減輕副作用，又可提高療效。抑制癌細(xì)胞DNA損傷的修復(fù)聚腺普二磷酸核糖聚合酶（PARP）是廣泛存在于有核細(xì)胞中的多功能酶。當(dāng)細(xì)胞DNA發(fā)生損傷時，PARP可作為細(xì)胞內(nèi)的分子感受器，識別，結(jié)合到DNA斷裂處，并被激活。激活的PARP可催化組蛋白HI、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ和Ⅱ、DNA聚合酶，RNA聚合酶、DNA連接酶、PARP自身等多種核內(nèi)受體蛋白的聚ADP-核糖基化作用，傳遞損傷信息，引發(fā)損傷反應(yīng)，最終決定細(xì)胞的命運(yùn)，修復(fù)損傷或細(xì)胞凋亡。這些環(huán)節(jié)的完成需要ADP-核糖基和ATP的參與，熱療可以降低細(xì)胞內(nèi)ADP和ATP的濃度，并可使PARP的活性降低50%以上，從而抑制癌細(xì)胞DNA的修復(fù)促進(jìn)死亡。減少和逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥性的發(fā)生化療后腫瘤細(xì)胞易產(chǎn)生多藥耐藥（MDR）常使化療難以奏效而失敗，研究證明MDR與P-糖蛋白（P-gp）和多藥耐藥相關(guān)蛋白（MRP）高表達(dá)有關(guān)。加溫合并化療可以抑制P-gp、MRP的表達(dá)（使其變性失活），逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的多藥耐藥性及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。有熱增強(qiáng)效應(yīng)的化療藥物主要有以下幾種藥物的細(xì)胞毒性隨溫度升高呈線性增加：環(huán)磷酞胺，異環(huán)磷酞胺、塞替派、氮芥;絲裂霉素，順鉑，米托蔥酮等。藥物的細(xì)胞毒性在一定溫度條件下增強(qiáng)（域溫度效應(yīng)），如阿霉素、博萊霉素和放線菌素，這類藥物在體外溫度超過37度時細(xì)胞毒性不發(fā)生改變，直到溫度達(dá)到41-43度時才具有熱增強(qiáng)效應(yīng)。藥物的細(xì)胞毒性在41-43度之間無變化，如長春新堿和長春花堿，熱效應(yīng)不明顯。熱療可抑制腫瘤血管形成和轉(zhuǎn)移傾向腫瘤內(nèi)部血管的形成是腫瘤與轉(zhuǎn)移瘤生長、發(fā)展的基本條件。早期的腫瘤細(xì)胞通過臨近組織細(xì)胞間液來提供營養(yǎng)。當(dāng)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤的直徑長到1-50px時，通過微環(huán)境滲透提供的營養(yǎng)物質(zhì)已不能滿足腫瘤組織快速生長的需要，腫瘤需要建立自身的血管系統(tǒng)，才能進(jìn)一步增長并發(fā)生轉(zhuǎn)移，熱療能降低腫瘤VEGF合成與分泌，破壞與減少腫瘤血管再生，血管內(nèi)皮細(xì)胞不像腫瘤細(xì)胞那樣易突變，因而很少產(chǎn)生耐藥，且抑制腫瘤血管形成，阻止腫瘤增長還具有放大效應(yīng)。熱療有刺激提高免疫系統(tǒng)的功能熱療后腫瘤細(xì)胞變性壞死的分解產(chǎn)物，可作為一種抗原，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)。體溫升高至40度以上時（42度以下）淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)的活性，NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞免疫效應(yīng)增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞增殖能力提高，誘導(dǎo)外周血單核細(xì)胞（PBMC）免疫球蛋白分泌增加，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的移行和趨化作用。熱療對骨髓保護(hù)作用在41.8度全身熱療作用下，外周血單核細(xì)胞分泌粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）和IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α。G-CSF、IL-2和IL－６，能直接刺激骨髓造血細(xì)胞的分化成熟等。因而熱療可以對化療或放療引起骨髓抑制具有保護(hù)作用。常見的深部熱療射頻熱療：射頻熱療禁忌癥有：1.顱內(nèi)腫瘤及由各種原因引起的顱內(nèi)高壓患者。2.有較嚴(yán)重的心血管疾病者；呼吸功能減退者；肝、腎功能不全者。3.重度貧血或有明顯出血傾向者。4.近期手術(shù)創(chuàng)口未完全愈合者。5.未被控制的高血壓患者。射頻熱療作為繼手術(shù)、放療、化療和生物治療后的第五種治療腫瘤方法，因其療效可靠、穩(wěn)定、副作用小，被稱為“綠色療法”。但腫瘤要進(jìn)行綜合治療，不能僅靠某一種治療手段，手術(shù)、放療、熱療都是局部治療，若能配合藥物的全身治療，如化療、中醫(yī)中藥等療效更好。微波熱療：微波熱療是以微波為產(chǎn)熱源，通過特殊加熱裝置的傳導(dǎo)并利用人體內(nèi)的血液循環(huán)，使腫瘤內(nèi)溫度達(dá)到42.5℃以上，以達(dá)到既使腫瘤縮小或消除，又不損傷正常組織的一種新型的治療方法。微波熱療配合放/化療，可達(dá)到增效減毒的效果。該法安全可靠，病人無需任何創(chuàng)傷性準(zhǔn)備工作，配合放化療可治療惡性腫瘤，以及一些良性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、支氣管哮喘等等。應(yīng)用微波熱放/化療治療胃癌、肺癌、肝癌、膀胱癌、大腸癌、食管癌、乳腺癌、骨腫瘤及頭頸部腫瘤等.熱療治療方法每周2次，間隔48—72小時，9次為一療程?；熡盟幃?dāng)天或次日早上進(jìn)行熱療，放療過程中按每周2次進(jìn)行。