消化內(nèi)科

小兒急性腹瀉是兒科常見(jiàn)病，僅次于呼吸道感染。如何正確看待小兒急性腹瀉以及合理治療是每一個(gè)兒科大夫以及家長(zhǎng)所關(guān)心的問(wèn)題。本文就本人在小兒消化?？崎T(mén)診中遇到的腹瀉患兒的治療誤區(qū)總結(jié)如下，供各位家長(zhǎng)參考。1.濫用抗生素：腹瀉的病因很多，分為感染性和非感染性。感染性的腹瀉也不一定完全是細(xì)菌引起的。小兒腹瀉多數(shù)系病毒感染和消化不良所致（占80%以上），細(xì)菌感染而致腹瀉只占少數(shù)，但不少兒科醫(yī)生常不問(wèn)青紅皂白，一概用抗生素。這種做法不僅浪費(fèi)藥材，更嚴(yán)重的是使不少患兒毫無(wú)必要地遭受抗生素毒副作用的侵害，甚至出現(xiàn)耳聾、腎損害、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等。舉例說(shuō)明，小孩子常見(jiàn)的秋季腹瀉，就是由輪狀病毒引起，此時(shí)如果用抗菌素，不但治不好腹瀉，還會(huì)加重腸道菌群的紊亂，延長(zhǎng)病程。對(duì)于一些因?yàn)樘鞖夂鋈蛔兓蛭桂B(yǎng)不當(dāng)引起的非感染性腹瀉，也根本不用抗菌素，用些腸黏膜保護(hù)劑等，一般來(lái)說(shuō)就可以了。只要患兒大便是水樣便，一般都不需服用抗生素。2.不重視補(bǔ)液：由于頻繁的腹瀉，患兒容易脫水。家長(zhǎng)只顧忙亂喂藥，忘了給孩子補(bǔ)充液體，不知補(bǔ)液是最重要的治療，沒(méi)有足夠的耐心。其實(shí)早期可喂口服補(bǔ)液鹽水，應(yīng)該耐心，少量多次地喂，每2-3分鐘喂一次，每次用匙喂10-20毫升；這樣積少成多，約4-6小時(shí)即能糾正脫水。如果孩子腹瀉較重，脫水明顯，就應(yīng)帶孩子去醫(yī)院看兒科醫(yī)生，用靜脈輸液的方法補(bǔ)液。3.腹瀉應(yīng)該禁食：以往患兒腹瀉，為了讓胃腸道得以休息，比較強(qiáng)調(diào)限制飲食，或干脆禁食。近年來(lái)，專家們認(rèn)為禁食有害無(wú)益。特別是在腹瀉大量丟失水分的情況下，會(huì)加重脫水和酸中毒;同時(shí)進(jìn)食太少，孩子處于饑餓狀態(tài)，會(huì)增加腸壁消化液的分泌，加重腹瀉。所以，孩子腹瀉時(shí)，不必禁食，應(yīng)該多補(bǔ)充水分，特別是營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米粥、面條等。只要孩子能吃，精神好，給予適當(dāng)?shù)娘嬍?，孩子即使腹瀉次數(shù)多一些，也會(huì)逐漸好起來(lái)的。4.腹瀉就要馬上止泄：許多家長(zhǎng)治病心切，要求馬上要給孩子止泄，否則就認(rèn)為你水平差。其實(shí)腹瀉就象發(fā)燒一樣的道理，也是機(jī)體的一個(gè)防御的反應(yīng)，身體里有了“臟東西”，它就要設(shè)法排出去，例如得了痢疾的孩子，如果用厲害的止泄藥，腸道內(nèi)的“膿”排不完全，反而會(huì)加重病情。又例如秋季腹瀉，是自限性疾病，一般腹瀉要一周左右，不可能馬上好，住院主要是補(bǔ)液治療，防止脫水引起并發(fā)癥。有些家長(zhǎng)不理解，意見(jiàn)很大，他們認(rèn)為在醫(yī)院沒(méi)有治療效果。另外，臨床上偶爾也用復(fù)方苯乙哌啶止瀉。苯乙哌啶是一種抗腸蠕動(dòng)藥物，具有較好的止瀉作用。 但是，苯乙哌啶的“致命弱點(diǎn)”一直未引起人們的重視，這就是它有嚴(yán)重的神經(jīng)毒性。用苯乙哌淀止瀉，對(duì)于中樞神經(jīng)尚未發(fā)育健全的小兒來(lái)說(shuō)，可影響大腦功能發(fā)育。目前，世界衛(wèi)生組織已發(fā)出呼吁，要求各國(guó)衛(wèi)生管理部門(mén)采取措施，停止該藥的臨床應(yīng)用。5.腹瀉就要打吊針：世界衛(wèi)生組織推薦的口服補(bǔ)液鹽，簡(jiǎn)稱ORS液（藥店有買(mǎi)，很便宜），是治療小兒急性腹瀉脫水行之有效的一種首選療法，對(duì)于輕度中度脫水都有很好的效果。只要喂養(yǎng)得當(dāng)，孩子完全免去皮肉之苦。但是小嬰兒要慎用，要稀釋后用，最好在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。按照病情，一般腹瀉癥狀只需口服補(bǔ)充水分，而輸液只針對(duì)出現(xiàn)脫水癥狀的患兒，目的不是止瀉，而是補(bǔ)充水分。6.腹瀉是小毛病，自己吃完藥就行。這種行為如治療不當(dāng)，將導(dǎo)致慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良。7.大便次數(shù)多就是腹瀉：6個(gè)月以下的嬰兒，尤其是一些吃母乳的嬰兒，雖然每日大便可達(dá)6～7次，甚至上十次，呈黃綠色，較稀，含白色顆粒或小奶瓣，甚至粘液，但無(wú)膿血，鏡檢下僅見(jiàn)脂肪球無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，嬰兒精神和食欲良好，無(wú)發(fā)燒、嘔吐等腹瀉常有的伴隨癥狀，體重增長(zhǎng)正常。此時(shí)不必?fù)?dān)心，也不必用藥，更無(wú)需為改變大便性狀而改吃牛奶。一般在添加輔食后生理性腹瀉自然痊愈。8.活菌制劑與抗生素同用：培菲康、媽咪愛(ài)、金雙岐等都是活菌制劑，進(jìn)入腸道后，直接補(bǔ)充正常生理活菌，調(diào)整腸道菌群，對(duì)因抗生素或其他原因化學(xué)導(dǎo)致的菌群失調(diào)癥有顯著療效。但不少小兒家長(zhǎng)，甚至有些醫(yī)生，常在應(yīng)用這寫(xiě)藥的同時(shí)使用抗生素，以為“雙管齊下”效果更佳。其實(shí)，抗生素在殺滅腸道致病菌的同時(shí)，也殺滅了這些有用的活菌。二者同時(shí)用不僅不能加強(qiáng)療效，反而會(huì)降低療效，貽誤患兒治療，所以一定要隔開(kāi)開(kāi)時(shí)間吃。9.思密達(dá)沖水喝：臨床中發(fā)現(xiàn)該藥治療一些腹瀉效果比較好。本品的主要成分為雙八面體蒙脫石。口服本品后，藥物可均勻地覆蓋在整個(gè)腸腔表面，并維持6小時(shí)之久。思密達(dá)可吸附多種病原體，將其固定在腸腔表面，而后隨腸蠕動(dòng)排出體外，從而避免腸細(xì)胞被病原體損傷。 主要用于急、慢性腹瀉，尤以對(duì)兒童急性腹瀉療效為佳。但是一定要按照說(shuō)明配藥，而且一定要空腹喝，效果好。一般來(lái)說(shuō)是50毫升水沖一包。一些家長(zhǎng)不看說(shuō)明，沖大量水給孩子喂，甚至和奶一起用，都是沒(méi)有效果的。10.小孩子可用氟哌酸：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明該藥對(duì)小孩的軟骨發(fā)育有影響，所以臨床上輕易不給18歲以下孩子用。丁氨卡那也廢除用了，因?yàn)橛卸拘?。臨床上如果考慮侵襲性細(xì)菌感染，一般用第三代頭孢菌素，具體請(qǐng)根據(jù)?？拼蠓虻慕ㄗh選用。

患者：我兒子今年5周歲,從小開(kāi)始,早晨一吃稀飯,就易嘔吐,中午\晚上很少,無(wú)其它不適,不知是何因? 無(wú) 請(qǐng)問(wèn)專家是何因,該如何治療? 無(wú)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科陳飛波：你好！你小孩早晨嘔吐，可能和胃食道返流有關(guān)。建議：1、先調(diào)整飲食生活習(xí)慣，臨睡前不要進(jìn)食，睡時(shí)頭位略高，盡量避免酸辣刺激食物、碳酸飲料、油炸食物、巧克力、濃茶等；2、如癥狀反復(fù)，可考慮行胃腸吞鋇造影檢查助診，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

一、慢性便秘的定義小兒慢性便秘是由多種因素引起的臨床癥狀，表現(xiàn)為大便次數(shù)減少、便質(zhì)干硬，且排便困難或不暢。可由許多因素引起，如平滑肌源性、神經(jīng)源性，代謝性或內(nèi)分泌疾患等，稱繼發(fā)性便秘；當(dāng)排除了這些因素后的便秘稱為功能性便秘。國(guó)外資料表明小兒便秘發(fā)生率3%-8%，其中90%-95%為功能性便秘。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，2-14歲小兒功能性便秘的發(fā)病率為3.8%，城區(qū)高于農(nóng)村，女童高于男童。功能性便秘是影響小兒生活質(zhì)量及身心發(fā)育的胃腸動(dòng)力障礙性疾病，經(jīng)常困擾患兒及其家長(zhǎng)。二、慢性便秘的常見(jiàn)原因：1. 膳食結(jié)構(gòu)不合理：蛋白質(zhì)食物攝入偏多，如肉類、蛋、奶；含碳水化合物食物（主食）攝入少且過(guò)于精細(xì)（粗糧少）；含膳食纖維食物攝入不足，如蔬菜、豆類、水果。此外，飲水少亦為重要原因。2. 腸道菌群失調(diào)：腸道內(nèi)有益菌減少，如雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌和糞鏈球菌等，而有害菌增多，如革蘭氏陰性桿菌、梭狀芽孢桿菌及其它腐敗菌，而產(chǎn)生大量腸毒素和有害物質(zhì)，使腸蠕動(dòng)減慢，腸功能紊亂。3. 環(huán)境、生活習(xí)慣改變：入幼兒園后，由于環(huán)境陌生，生活方式變化大，部分兒童因?yàn)楹ε?，盡量避免在幼兒園解大便；學(xué)齡期兒童由于上課等因素，經(jīng)常試圖抑制排便。糞便往往儲(chǔ)留于直腸，久而久之，盆底肌疲勞而致收縮無(wú)力，肛門(mén)括約肌松弛。液態(tài)糞汁自糞塊周圍滲漏，而使糞便污染內(nèi)褲或大便失禁。有時(shí)伴有腹痛、食欲下降等。4. 活動(dòng)量少：現(xiàn)今社會(huì)生活內(nèi)容及節(jié)奏變化，兒童每天活動(dòng)量亦受影響，特別是7歲以上兒童，白天大部分時(shí)間上課學(xué)習(xí)，回家后做作業(yè)、看電視、操作電腦等，使活動(dòng)量大為下降。5. 缺乏正規(guī)排便習(xí)慣訓(xùn)練：排便習(xí)慣訓(xùn)練是指在餐后半小時(shí)內(nèi)胃結(jié)腸反射最活躍期間，有目的地使小兒入廁（或坐便盆等），逐漸養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，使其由反射性排便過(guò)渡到規(guī)律性排便以適應(yīng)社會(huì)秩序，防止功能性便秘發(fā)生的良好生活訓(xùn)練方式。以18個(gè)月左右開(kāi)始為宜。6. 精神因素 20%的患兒有精神因素，有學(xué)者稱之為精神性便秘。在發(fā)生便秘前遇到突發(fā)事件，如家庭不合、父母離異，搬遷新居、轉(zhuǎn)學(xué)、面臨考試或升學(xué)等，患兒情緒差、焦慮或抑郁，影響正常排便。三、功能性便秘分型：以結(jié)腸和直腸肛門(mén)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，把功能性便秘分為3型1. 慢通過(guò)型：系指由于結(jié)腸動(dòng)力障礙，使內(nèi)容物滯留于結(jié)腸或結(jié)腸通過(guò)緩慢的便秘。病人癥狀多為排便次數(shù)少、糞便質(zhì)地堅(jiān)硬、無(wú)便意。2. 出口梗阻型：可能由于感覺(jué)或直腸、肛門(mén)的功能異常所致，具有正常的結(jié)腸傳輸功能。臨床表現(xiàn)為排便困難、肛門(mén)直腸阻塞感，排便時(shí)需要用手協(xié)助。3. 混合型：同時(shí)具備上述兩型的特點(diǎn)，或兩者均不典型。 四、慢性便秘的診斷1.為了排除繼發(fā)性便秘，對(duì)患兒進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)非常必要。主要是觀察有無(wú)器質(zhì)性的損傷、有無(wú)代謝和系統(tǒng)性疾病，有必要時(shí)還要了解結(jié)腸和盆底肌的運(yùn)動(dòng)功能情況。首先應(yīng)該從病史和一般檢查開(kāi)始尋找繼發(fā)的原因。如未發(fā)現(xiàn)明顯的病因，可以有針對(duì)地選擇特殊的檢查方法來(lái)診斷功能性便秘。2. 癥狀和體征：排便次數(shù)減少，糞便堅(jiān)硬，可有排便困難和肛門(mén)疼痛。自覺(jué)腹脹及下腹部隱痛、腸鳴及排氣多。長(zhǎng)期便秘可繼發(fā)痔瘡或直腸脫垂。糞便在直腸停留過(guò)久可因局部炎癥而有下墜感和排便不盡感?？捎芯袷秤徽瘛⒎α?、頭暈、頭痛等全身癥狀。長(zhǎng)期攝食不足，可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步加重便秘。嚴(yán)重便秘者可在干糞的周圍不自覺(jué)地流出腸分泌液或未成形的糞便弄臟內(nèi)褲，酷似大便失禁，稱之為“失禁溢出”，而小兒可能因大便次數(shù)多甚至“腹瀉”來(lái)就診。常規(guī)體格檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)?？捎懈共棵洑?，左下腹可觸到存留在乙狀結(jié)腸的糞塊，經(jīng)洗腸后糞塊自然消失。肛門(mén)指診，在出口梗阻者可觸到粗而堅(jiān)硬的糞塊，若直腸空虛則為結(jié)腸無(wú)力型便秘。有時(shí)指檢后隨著肛門(mén)擴(kuò)張而排出大量糞便及氣體，癥狀也隨之消失，器質(zhì)性腸梗阻即可排除。較大患兒可要求做排便的動(dòng)作，可以感覺(jué)外括約肌的松弛和會(huì)陰的下降，如沒(méi)有則提示盆底肌群協(xié)調(diào)障礙。注意有無(wú)痔瘡、肛裂，肛門(mén)周圍有無(wú)尿布疹、皮膚感染等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查血電解質(zhì)、腎功能、甲狀腺功能、血糖和尿糖，鋇劑灌腸造影、直腸活檢、下消化道動(dòng)力、肛管直腸感覺(jué)等檢查幫助明確便秘的病因，排除器質(zhì)性疾病。1.一般治療：（1）保持良好的精神及心理狀態(tài)，解除父母急躁、過(guò)分關(guān)注等情緒，對(duì)兒童的教育包括消除排便訓(xùn)練挫敗心理，排除突發(fā)事件引起的精神影響。（2）注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多食富含纖維的食物，足量飲水，母乳喂養(yǎng)的嬰兒便秘時(shí)，可加菜湯、棗汁、橘子汁，清晨可喂適量的蜂蜜水；人工喂養(yǎng)兒可在牛奶中加8%的糖；應(yīng)及時(shí)添加輔食，由細(xì)到粗、由少到多；年長(zhǎng)兒應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食纖維素含量高的蔬菜、水果和雜糧，避免偏食挑食。（3）加強(qiáng)科學(xué)的生活管理，養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，應(yīng)從8-12個(gè)月開(kāi)始訓(xùn)練排便習(xí)慣，一是定時(shí)排便，每天晨起或飯后15分鐘為宜；二是限時(shí)排便，一般10-15分鐘，長(zhǎng)期蹲坐可引起脫肛反而加重便秘；三是教育年長(zhǎng)兒學(xué)會(huì)正確的排便用力方法，在排便過(guò)程中松弛盆底肌及屏住呼吸，以增加腹壓。（4）參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛練。2.藥物治療：（1）對(duì)結(jié)腸無(wú)力患兒，選用選擇性作用于結(jié)腸平滑肌的促動(dòng)力藥，如5-HT4受體激動(dòng)劑。（2） 嚴(yán)重便秘和有大便失禁者，首先需清除嵌塞的大便?？蛇x用生理鹽水或高滲性電解質(zhì)溶液灌腸。（3） 常用瀉劑：容量性瀉劑（硫酸鎂、硫酸鈉等），刺激性瀉劑（番瀉葉等），糞便軟化劑（液體石蠟、乳果糖等），直腸內(nèi)給藥（開(kāi)塞露等）。應(yīng)避免長(zhǎng)期濫用瀉劑導(dǎo)致瀉劑性腸病。3.生物反饋療法：是一種糾正不協(xié)調(diào)排便行為的訓(xùn)練法，有報(bào)道其療效可達(dá)96%，具有無(wú)藥物副作用、成本低、非創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)。4.微生態(tài)療法：便秘患兒的腸道微生態(tài)平衡受到破壞，微生態(tài)制劑可以分解食物中的乳糖為低分子酸，使大便酸化，大便的滲透壓提高，軟化大便，還可以加快腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。5.中醫(yī)辨證治療：燥熱便秘用大承氣湯或小承氣湯；食滯便秘用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減；氣虛津虧便秘用麻仁丸與黃芪湯加減。也可用杭菊花、金銀花、蒲公英各10g，每日一劑，開(kāi)水沖泡。6. 繼發(fā)性便秘積極治療原發(fā)病。7. 手術(shù)治療：對(duì)嚴(yán)重慢性便秘經(jīng)上述治療無(wú)效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至營(yíng)養(yǎng)障礙者，可采取手術(shù)治療。必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。