神經(jīng)外科

這篇文章從醫(yī)學(xué)的角度告訴大家臨終的過程，希望大家能有所了解，幫助家人和自己坦然面對(duì)。人們關(guān)于臨終的認(rèn)識(shí)普遍有很多誤區(qū)，應(yīng)該好好普及，不要給親人帶來(lái)不必要的痛苦！ 一個(gè)遭遇車禍的22歲男性被送進(jìn)了監(jiān)護(hù)室，此時(shí)的他生命垂危，幾乎不能說(shuō)話。然后，在長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)的時(shí)間里，醫(yī)院不允許家人進(jìn)入病房看望這個(gè)隨時(shí)會(huì)告別人生的親人，在隨后的時(shí)間里，也只允許一個(gè)親人每隔2小時(shí)進(jìn)去看望5分鐘。在漫長(zhǎng)的等待中，沮喪的女友只好回家了，父母也抵不住身心疲憊睡著了，直到護(hù)士通知他們病人已身亡時(shí)才驚醒過來(lái)。由于痛惜沒能在最后時(shí)刻與親人見上一面，說(shuō)上幾句告別的話，家屬的悲痛驟然升溫…… 這還算不上殘忍。在最后的日子里，病人常常得被動(dòng)地接受這樣的“待遇”：一是過度治療。有些病人甚至直到生命的最后一息仍在接受創(chuàng)傷性的治療。另一個(gè)極端是治療不足，也就是說(shuō)，病人受到的痛苦和不適直到死亡也沒有得到充分的解脫。 那么，生命在最后的幾周、幾天、幾小時(shí)里到底處于什么樣的狀態(tài)？一個(gè)人在臨近死亡時(shí)，體內(nèi)出現(xiàn)了什么變化？在想什么？需要什么？我們?cè)撟鍪裁?，不該做什么？怎樣做才能給生命以舒適、寧?kù)o甚至美麗的終結(jié)？ 臨終期一般為10-14天（有時(shí)候可以短到24小時(shí)）。在這一階段，醫(yī)生的工作應(yīng)該從“幫助病人恢復(fù)健康”轉(zhuǎn)向“減輕痛苦”。 臨終病人常處于脫水狀態(tài)，吞咽出現(xiàn)困難，周圍循環(huán)的血液量銳減，所以病人的皮膚又濕又冷，摸上去涼涼的。你不要以為病人是因?yàn)槔洌枰由w被褥以保溫。相反，即使只給他們的手腳加蓋一點(diǎn)點(diǎn)重量的被褥，絕大多數(shù)臨終病人都會(huì)覺得太重，覺得無(wú)法忍受。 呼吸衰竭使臨終病人喘氣困難，給予氧氣似乎是順理成章的事。但他們已失去了利用氧氣的能力，此時(shí)給他們供氧無(wú)法減輕這種“呼吸饑餓”。正確的做法是：打開窗戶和風(fēng)扇，給病床周圍留出足夠的空間。另外，使用嗎啡或其他有類似鴉片制劑的合成麻醉劑是減輕病人喘氣困難和焦慮的最好辦法。 當(dāng)吞咽困難使病人無(wú)法進(jìn)食和飲水時(shí)，有些家屬會(huì)想到用胃管喂食物和水，但瀕死的人常常不會(huì)感到饑餓。相反，脫水的缺乏營(yíng)養(yǎng)的狀態(tài)造成血液內(nèi)的酮體積聚，從而產(chǎn)生一種止痛藥的效應(yīng)，使病人有一種異常歡欣感。這時(shí)即使給病人灌輸一點(diǎn)點(diǎn)葡萄糖，都會(huì)抵消這種異常的欣快感。 而且，此時(shí)給病人喂食還會(huì)造成嘔吐、食物進(jìn)入氣管造成窒息、病人不配合而痛苦掙扎等后果，使病人無(wú)法安靜地走向死亡。靜脈輸液雖然能解決陷入譫妄狀態(tài)病人的脫水問題，但同時(shí)帶給病人的是水腫、惡心和疼痛。 在生命的最后階段，甚至在死前三個(gè)月之久，不少病人與別人的交流減少了，心靈深處的活動(dòng)增多了。不要以為這是拒絕親人的關(guān)愛，這是瀕死的人的一種需要：離開外在世界，與心靈對(duì)話。 一項(xiàng)對(duì)100個(gè)晚期癌癥病人的調(diào)查顯示：死前一周，有56%的病人是清醒的，44%嗜睡，但沒有一個(gè)處于無(wú)法交流的昏迷狀態(tài)。但當(dāng)進(jìn)入死前最后6小時(shí)，清醒者僅占8%，42%處于嗜睡狀態(tài)，一般人昏迷。所以，家屬應(yīng)抓緊與病人交流的合適時(shí)刻，不要等到最后而措手不及。 隨著死亡的臨近，病人的口腔肌肉變得松弛，呼吸時(shí)，積聚在喉部或肺部的分泌物會(huì)發(fā)出咯咯的響聲，醫(yī)學(xué)上稱為“死亡咆哮聲”，使人聽了很不舒服。但此時(shí)用吸引器吸痰常常會(huì)失敗，并給病人帶來(lái)更大的痛苦。應(yīng)將病人的身體翻向一側(cè)，頭枕的高一些，或用藥物減少呼吸道分泌。 瀕死的人在呼吸時(shí)還常常發(fā)出嗚咽聲或喉鳴聲，不過病人并不一定有痛苦，此時(shí)可用一些止痛劑，使他能繼續(xù)與家屬交談或安安靜靜地走向死亡。記住，沒有證據(jù)表明緩解疼痛的藥物會(huì)促使死亡。 聽覺是最后消失的感覺，所以，不想讓病人聽到的話即便在最后也不該隨便說(shuō)出口。 這幾天，我一再地說(shuō)，我一再地想——為什么，為什么直到現(xiàn)在，我才讀到了這篇文章。現(xiàn)在是什么意思？現(xiàn)在是，我的父母已先后去世，而一直到他們生命的最后時(shí)光，我沒有和這篇文章相遇，所以在無(wú)知中鑄成大錯(cuò)。 所有的誤解都基于一個(gè)前提，我們和臨終者已經(jīng)無(wú)法溝通，我們至親的親人已經(jīng)無(wú)法講出他們的心愿和需求，我們只好一意孤行。而本來(lái)只需要一點(diǎn)點(diǎn)起碼的醫(yī)學(xué)常識(shí)，事情并不復(fù)雜。 我想起我抓著父親的手，他像山泉一樣涼。我命令弟弟說(shuō)：爸爸冷，快拿毯子！現(xiàn)在才知道，他其實(shí)并不冷，只是因?yàn)檠h(huán)的血液量銳減，皮膚才變得又濕又冷。而此時(shí)在他的感覺中，他的身體正在變輕，漸漸地漂浮、飛升……這時(shí)哪怕是一條絲巾，都會(huì)讓他感覺到無(wú)法忍受的重壓，更何況一條毯子！ 我想起直到父親咽氣，醫(yī)生才拔下了連接在他身體上的所有的管子，輸氣管、輸液管、心電圖儀……同時(shí)我們覺得他幾天幾夜沒進(jìn)水進(jìn)食，總是試圖做些哪怕是完全徒勞的嘗試。母親清早送來(lái)現(xiàn)榨的西瓜汁，裝在有刻度的嬰兒奶瓶里，我們姐弟每天都在交流著爸爸今天到底喝了多少水。 現(xiàn)在才知道，他其實(shí)并不餓。那時(shí)候，他已從病痛中解脫出來(lái)，天很藍(lán)風(fēng)很輕，樹很綠花很艷，鳥在鳴水在流，就像藝術(shù)、宗教中描述的那樣……這時(shí)，哪怕給病人輸注一點(diǎn)點(diǎn)葡萄糖，都會(huì)抵消那種異常的欣快感，都會(huì)在他美麗的歸途上，橫出刀槍棍棒。 父親是個(gè)沉默寡言的人，在最后譫妄狀態(tài)中，卻忽然變得喋喋不休，而且是滿口的家鄉(xiāng)話。我擔(dān)心他離我而去，我想喊住他，他毫不理會(huì)?，F(xiàn)在才知道，那個(gè)時(shí)辰，他與外界的交流少了，心靈深處的活動(dòng)卻異常活躍，也許青春，也許童趣，好戲正在一幕幕地上演。我怎可無(wú)端打斷他，將他拖回慘痛現(xiàn)實(shí)？ 我應(yīng)該做的，只是靜靜地守著他，千萬(wàn)千萬(wàn)不要走開。臨終者昏迷再深，也會(huì)有片刻的清醒，大概就是民間傳說(shuō)的回光返照吧，這時(shí)候，他必要找他最牽腸掛肚的人，不能讓他失望而去。 我還記得父親此生表達(dá)的最后愿望，是要拔去他鼻子上的氧氣管。可是我們兩個(gè)不孝子女是怎樣地違拗了他的意愿啊，我和弟弟一人一邊強(qiáng)按住他的手，直到他的手徹底綿軟。 現(xiàn)在才知道，對(duì)于臨終者，最大的仁慈和人道是避免不適當(dāng)?shù)?、?chuàng)傷性的治療。不分青紅皂白地“不惜一切代價(jià)”搶救，是多么的愚蠢和殘忍！ 父親走了。醫(yī)生下了定論，護(hù)士過來(lái)作了最后的處理。一旁看熱鬧的病人和家屬說(shuō)：兒子、女兒都在，快哭，快喊幾聲嘛。可不知為什么，我竟然一點(diǎn)也哭喊不出來(lái)，弟弟也執(zhí)拗地沉默著?，F(xiàn)在才知道，聽覺是人最后消失的感覺，爸爸沒有聽到我們的哭泣，不知道他是高興還是難過？ 生和死都是自然現(xiàn)象，這我明白。只是現(xiàn)在才知道，自然竟然把生命的最后時(shí)光安排得這樣有人情味，這樣合理，這樣好，這樣的——自然而然，是人自作聰明的橫加干涉，死亡的過程才變得痛苦而又漫長(zhǎng)。 一天上午。我突然發(fā)現(xiàn)我對(duì)面的同事淚流滿面，一個(gè)50多歲的男人的失態(tài)讓我詫異。忙問他怎么了，他告訴我看了上面的文章想起了他母親臨終前情形，他說(shuō)就像上文描述的那樣，覺得母親冷了給她穿保暖的衣服，蓋厚厚的被子，覺得母親幾天沒有進(jìn)食，不停給她輸液，他母親想回家，可他堅(jiān)持讓她住在醫(yī)院。他自認(rèn)為盡了孝心，可是沒想到給她帶來(lái)莫大的痛苦。 人總是要死的，帶著輕松、美麗踏進(jìn)另一個(gè)世界，一定會(huì)走得更好。 現(xiàn)在，我讀到了這篇文章。我要保留著它直到最后的時(shí)光，如果有可能，我要求我的孩子照此辦理，任我的靈魂作最后的欣快飛翔。

一 CT和MRI各自都能看到什么？ 1. 首先，最常見的，CT無(wú)法區(qū)分腦梗的新舊病灶： 對(duì)腦實(shí)質(zhì)或靜脈竇的病變，CT也無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分，對(duì)一些部位，如幕下、橋小腦角等部位很難清楚顯示結(jié)構(gòu)，更別提病灶了。尤其對(duì)我們的中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)病變，無(wú)論是多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、血管炎、結(jié)節(jié)病、視神經(jīng)炎、淋巴瘤、膠質(zhì)瘤等的診斷和鑒別診斷具有決定性意義。 當(dāng)MRI平掃不能清晰顯示病灶時(shí)，甚至需要增強(qiáng)MRI。對(duì)一些特殊部位，甚至要做局部的MRI。如視神經(jīng)炎的患者要做視神經(jīng)MRI、三叉神經(jīng)痛的患者必要時(shí)要做可清晰顯示三叉神經(jīng)和血管關(guān)系的MRTA。搞不好CT片子拿來(lái)了還得再做一張MRI。當(dāng)然，特殊情況如鑒別出血、鈣化或懷疑淋巴瘤時(shí)，即使做了MRI還是要做CT的。 2. 我們先以兩張圖片看看CT和磁共振分別能看到什么？ （1）CT 眼眶黑乎乎一片，細(xì)致結(jié)構(gòu)無(wú)法清晰顯示 （2）核磁共振 粗大的眼上直肌可清晰顯示，圖像美美噠！ 二 CT和MRI的區(qū)別 下面我們從成像原理及各自特點(diǎn)看看CT和MRI到底有什么區(qū)別？ 1. CT屬于密度成像：是通過X射線穿透人體后，因?yàn)槿梭w不同組織密度不同，對(duì)射線的吸收率不同，通過后處理系統(tǒng)產(chǎn)生的密度差別的圖像。因此，CT只能辨別有密度差的組織，對(duì)軟組織分辨力不高。 2. MRI是水質(zhì)子成像：利用外加磁場(chǎng)改變水質(zhì)子周圍電子的自旋方向，然后通過這個(gè)原理產(chǎn)生的質(zhì)子成像。它可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面的體層圖像。MRI由不同的掃描序列可形成各種圖像，如T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、質(zhì)子密度像等，還有水成像、水抑制成像、脂肪抑制、彌散成像、波譜成像、功能成像等。 MRI在神經(jīng)系統(tǒng)病變方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)有高度的軟組織分辨能力，可敏感地檢出組織成份中水含量的變化，不需使用對(duì)比劑即可顯示血管結(jié)構(gòu)等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。不用血管造影劑，對(duì)顱腦和脊髓的各種實(shí)質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性病變以及血管可較清楚地顯示，利于診斷和鑒別診斷。有較強(qiáng)的軟組織分辨能力。MRI檢查主要用于以下疾病的診斷比如：顱腦和脊髓、臂叢、骶叢神經(jīng)和肌肉等部位的病變。 所以CT與MRI是完全不同的成像原理。 三 CT和MRI的優(yōu)缺點(diǎn) 1. CT 優(yōu)點(diǎn)：檢查速度快，密度分辨力好。在觀察頸椎骨刺、韌帶鈣化及椎管狹窄等骨組織的退變時(shí)，CT更清楚。 缺點(diǎn)：射線對(duì)人體有一定害處。 2. MRI 優(yōu)點(diǎn)：核磁共振除了上述優(yōu)點(diǎn)外，還有不需注射造影劑；無(wú)電離輻射的優(yōu)點(diǎn)。 缺點(diǎn):目前認(rèn)為對(duì)人體沒有明確的傷害，有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間的處于1.5T高磁場(chǎng)環(huán)境下，人體的質(zhì)子處在有磁矩狀態(tài)，對(duì)身體內(nèi)的細(xì)胞，組織，器官的正常的新陳代謝將產(chǎn)生影響，長(zhǎng)此以往就會(huì)出現(xiàn)癥狀，目前還無(wú)確切結(jié)論。當(dāng)然，已有研究認(rèn)為MRI造影劑可能會(huì)沉積在腦中對(duì)人體造成一些長(zhǎng)期的影響，具體還在研究中。 四 MRI檢查注意事項(xiàng) MRI由于其特殊的工作原理，做檢查時(shí)有一些注意事項(xiàng)： 1. 須取下一切含金屬的物品，如金屬手表、眼鏡、項(xiàng)鏈、義齒、義眼、鈕扣、皮帶、助聽器等； 2. 裝有心臟起搏器的患者禁止做MRI檢查； 3. 有金屬節(jié)育環(huán)者須取出才能進(jìn)行； 4. 體內(nèi)有彈片殘留者，一般不能做MRI； 5. 由于做MRI實(shí)在一個(gè)密閉的空間，且周圍的噪聲較大，有幽閉恐懼癥的人可能難以完成此項(xiàng)檢查，在必須做此項(xiàng)檢查時(shí)有些患者需要一定的鎮(zhèn)靜措施后才能配合完成； 6. MRI采集數(shù)據(jù)時(shí)間較CT長(zhǎng)，需要患者的安靜配合，有些意識(shí)不清、煩躁不安的患者也難以配合完成檢查，這是可能需要必要的鎮(zhèn)靜，另臨床醫(yī)生可與放射科技師間進(jìn)行溝通，挑選最重要的序列優(yōu)先完成以便獲取對(duì)臨床幫助最大的信息。 五 MRI能取代CT嗎？ 答案是肯定的，不能。 MRI在氫質(zhì)子缺乏或含量很少的組織如致密的骨骼、鈣化、含氣的肺部等，皆無(wú)法成像。由于MRI成像時(shí)間較長(zhǎng)，昏迷、躁動(dòng)病人不能獲得清晰的圖像，當(dāng)然體內(nèi)有金屬異物的患者不能進(jìn)入磁場(chǎng)，無(wú)法進(jìn)行檢查，退而求次只能選擇CT。 所以MRI不能取代CT，CT也不能取代MRI，兩者可以相輔相成，這就是為什么有時(shí)做了MRI還要做CT，或做了CT還要做MRI的原因。 不知您看后是否理解了為什么我要你做核磁共振而不是CT？