婦產(chǎn)科

2013 年《歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)指南：子宮內(nèi)膜異位癥診治》指出，各國子宮內(nèi)膜異位癥的診斷均有延遲，從出現(xiàn)癥狀開始，患者一般會(huì)延遲 1 年才去就診，通常從癥狀首次出現(xiàn)延遲 4-10 年才會(huì)做出診斷[1]。 為了更好的了解中國子宮內(nèi)膜異位癥合并不育患者的就診流程，提高診治效率，幫助她們盡早抱嬰，默克公司在 2020 年 3 月至 7 月間在全國范圍內(nèi)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥 40 位婦科專家和 40 位生殖專家就子宮內(nèi)膜異位癥治療策略問題及對(duì)在生殖中心就診的子宮內(nèi)膜異位癥不育的 80 位患者就其治療流程相關(guān)問題進(jìn)行了調(diào)研。 調(diào)研結(jié)果提示：在生殖中心就診的子宮內(nèi)膜異位癥合并不育患者的年齡分布為 35 歲以上占 43%, 30-35 歲占 48%，小于 30 歲患者僅有 9%；患者從癥狀出現(xiàn)到進(jìn)入生殖中心治療需要花費(fèi)的時(shí)間累計(jì)平均約 24.7 個(gè)月。子宮內(nèi)膜異位癥疾病表現(xiàn)多種多樣，對(duì)于合并不育的患者，縮短其治療路徑，提高她們的妊娠率和抱嬰率，是婦科和生殖醫(yī)生共同的目標(biāo)。2020 年 9 月 12 日，召開了「優(yōu)化子宮內(nèi)膜異位癥合并不育治療策略全國專家顧問會(huì)」。 會(huì)議邀請(qǐng)了全國 15 位婦科和生殖領(lǐng)域的專家，參會(huì)專家有（按姓氏拼音順序排序）： 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院方小玲教授 北京協(xié)和醫(yī)院冷金花教授 北京大學(xué)第一醫(yī)院周應(yīng)芳教授 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院張信美教授 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院陳秀娟教授 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院黃薇教授 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院靳鐳教授 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院盧美松教授 北京大學(xué)第三醫(yī)院李蓉教授 北京大學(xué)第三醫(yī)院馬彩虹教授 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院王文軍教授 北京大學(xué)第一醫(yī)院薛晴教授 北京協(xié)和醫(yī)院郁琦教授 武漢大學(xué)人民醫(yī)院楊菁教授 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院朱依敏教授 共同就目前子宮內(nèi)膜異位癥合并不育所面臨的問題進(jìn)行細(xì)致討論。 中國中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組 2015 年發(fā)表了《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[2]，經(jīng)過近 6 年的臨床實(shí)踐，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不育治療策略，臨床專家積累了更多的經(jīng)驗(yàn)。比如：有些觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于有生育要求的患者有必要進(jìn)行生育力評(píng)估；Ⅰ期和Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者行手術(shù)治療生育獲益不如預(yù)期；有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者雖然行手術(shù)治療有利，但手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議；對(duì)于高齡且卵巢儲(chǔ)備下降的患者，行手術(shù)治療后，卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)更加低下，妊娠的機(jī)會(huì)更少。 因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不育患者在婦科針對(duì)疾病的治療和幫助患者妊娠并達(dá)到早日抱嬰的期望之間，尋找到婦科手術(shù)或藥物治療與生殖中心輔助生殖治療的平衡點(diǎn)非常重要。在這次全國專家顧問會(huì)上，與會(huì)專家基于《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》，結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不育診治流程中的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行了細(xì)致的分析與討論，對(duì)部分問題達(dá)成一致性意見，部分問題還需結(jié)合文獻(xiàn)證據(jù)，進(jìn)行進(jìn)一步的討論，具體專家意見總結(jié)如下。 01 論題1 ：未診斷不育但有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥夫婦在非生殖中心診治時(shí)是否需要生育力評(píng)估？如果需要生育力評(píng)估，最基本的評(píng)估是什么？ 總體意見：建議進(jìn)行生育力評(píng)估，加強(qiáng)患者科普教育 1. 對(duì)于有生育需求的子宮內(nèi)膜異位癥患者，包括未婚患者，建議進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估，評(píng)估后個(gè)體化決定治療策略 *未診斷不育的患者，如果卵巢儲(chǔ)備功能尚可，可積極試孕； *對(duì)于生育力下降的患者，由于子宮內(nèi)膜異位癥本身影響卵巢儲(chǔ)備和輸卵管功能，在生殖與婦科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診后需盡快積極治療。 2. 需對(duì)有子宮內(nèi)膜異位癥的患者進(jìn)行科普教育，使患者明白子宮內(nèi)膜異位癥疾病本身對(duì)生育有不良影響，亟需認(rèn)真評(píng)估，若生育力下降則治療策略需要快速推進(jìn)，但需避免過度醫(yī)療造成患者過度緊張焦慮。 3. 加強(qiáng)基層醫(yī)生教育，使其對(duì)有生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行生育力評(píng)估，可根據(jù)患者個(gè)人情況，相應(yīng)檢查抗繆勒管激素 (AMH) 、竇卵泡計(jì)數(shù) (AFC) 、基礎(chǔ)性激素水平、子宮輸卵管造影以及男方精液常規(guī)分析等。 4. 婦科與生殖中心醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)科室合作，評(píng)估生育力，個(gè)體化制定診療策略 *對(duì)于有生育需求的生育力低下的子宮內(nèi)膜異位癥患者，盡快轉(zhuǎn)到生殖中心接受評(píng)估與治療。 5. 對(duì)已婚或未婚子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行生育力保存的切實(shí)需求，是否可以冷凍卵母細(xì)胞，亟需進(jìn)一步討論并促進(jìn)有關(guān)部門制定相應(yīng)的法律法規(guī)。 02 論題2 ：合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的不育患者個(gè)體化治療選擇 總體意見：同意個(gè)體化制定治療方案 1. 術(shù)前夫妻雙方生育力評(píng)估對(duì)于個(gè)體化治療非常重要：需要對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥合并不育患者進(jìn)行分層，建議在手術(shù)前進(jìn)行婦科和生殖聯(lián)合會(huì)診，篩選出需要進(jìn)行手術(shù)和不必要進(jìn)行手術(shù)的患者，主要考慮原因有： *術(shù)前卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估，卵巢儲(chǔ)備功能下降患者的手術(shù)需慎重 *術(shù)前囊腫性質(zhì)評(píng)估：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在曾有或存在組織學(xué)證據(jù)的子宮內(nèi)膜異位癥患者中，卵巢癌的發(fā)病率為 1.90%～18.70%，而在無子宮內(nèi)膜異位癥患者中發(fā)病率為 0.77%～0.89%[3-4]；因此需要對(duì)囊腫進(jìn)行評(píng)估，如：大小、雙側(cè)還是單側(cè)、單房還是多房、有無囊腫破裂史、有無粘連、有無合并子宮腺肌癥等，從而篩選出適合手術(shù)的人群。如果評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)極小、手術(shù)對(duì)懷孕益處不大，不做手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極小，結(jié)合患者的生育力評(píng)估和生育意愿，可以考慮不進(jìn)行手術(shù)。 *另外，還需評(píng)估不做手術(shù)是否會(huì)影響到輔助生殖治療時(shí)的取卵操作，如果有高度風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生取卵困難，有取不到卵細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)，則需手術(shù)。 *對(duì)于囊腫直徑大于 5cm 的患者，在取卵過程中或月經(jīng)以后，發(fā)生盆腔炎癥與膿腫的風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)該納入是否手術(shù)的考慮中。 *部分專家建議子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥患者應(yīng)做手術(shù)同時(shí)明確期別和病理。 2. 對(duì)于有手術(shù)指征的子宮內(nèi)膜異位癥不育的患者，應(yīng)個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī) *有手術(shù)指征且有迫切生育需求的患者，經(jīng)充分評(píng)估囊腫惡性風(fēng)險(xiǎn)極低后，可先行 ART 治療后再進(jìn)行手術(shù)； *對(duì)于無疼痛的患者，若患者要求進(jìn)行手術(shù)剝除囊腫，術(shù)前應(yīng)告知其手術(shù)有會(huì)造成卵巢儲(chǔ)備下降的風(fēng)險(xiǎn)； *對(duì)于有疼痛或嚴(yán)重疼痛，或其他一些情況，如有深部浸潤結(jié)節(jié)的子宮內(nèi)膜異位癥，侵及輸尿管及腸管可能，需要盡快先行手術(shù)。 03 論題3 ：普及子宮內(nèi)膜異位癥不育指數(shù) (EFI) 評(píng)分的必要性與可行性 總體意見： EFI 評(píng)分有意義，但存在局限性，呼吁國內(nèi)制定中國子宮內(nèi)膜異位癥不育指數(shù) 1. 對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不育的患者，EFI 評(píng)分非常有意義，可以指導(dǎo)生育治療。 2. 加強(qiáng) EFI 評(píng)分的介紹和宣傳，建議婦科手術(shù)前進(jìn)行生育力全面評(píng)估，術(shù)中同時(shí)進(jìn)行 r-AFS 及 EFI 評(píng)分。 EFI 評(píng)分是建立在手術(shù)及病史基礎(chǔ)上的評(píng)分。EFI 評(píng)分系統(tǒng)是 2010 年通過對(duì)內(nèi)異癥相關(guān)不孕癥患者的前瞻性研究提出的[5]。對(duì)于 EM 合并不育的患者，建議加強(qiáng)對(duì) EFI 的關(guān)注，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中 EFI 評(píng)分，指導(dǎo)術(shù)后生育策略的制定。但由于現(xiàn)行 EFI 評(píng)分相對(duì)復(fù)雜，且只有年齡的分級(jí)，缺乏一些其他卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估，專家建議可以制定更簡(jiǎn)單、實(shí)用、完善的評(píng)分系統(tǒng)，比如：修改現(xiàn)有 EFI 評(píng)分中的「年齡」等條件，加入 AMH 等生育力評(píng)估的指標(biāo)等。 04 論題4 ：子宮腺肌癥合并不育患者個(gè)體化診療策略：有指征的子宮腺肌癥手術(shù)的路徑選擇及腺肌癥患者 ART 時(shí)機(jī)探討 總體意見：需個(gè)體化選擇方案 1. 對(duì)于彌漫性的子宮腺肌癥，需使用 GnRH 激動(dòng)劑 (GnRHa) 的治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) GnRHa 治療效果，個(gè)體化評(píng)估用藥時(shí)間，如果用藥期間病灶縮小，子宮體積縮小， CA125 下降，說明病灶對(duì) GnRHa 有反應(yīng)，反向添加治療的同時(shí)，可以延長 GnRHa 用藥時(shí)間。 2. 子宮腺肌癥需進(jìn)行手術(shù)的患者，建議先行 ART ，全胚冷凍后再行手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)患者子宮大小給予 GnRHa 治療，再行人工內(nèi)膜準(zhǔn)備，調(diào)整移植環(huán)境后解凍胚胎移植。 05 論題5 ：子宮內(nèi)膜異位癥合并不育患者宮腔鏡和腹腔鏡術(shù)后 GnRHa 用藥時(shí)長及 ART 時(shí)機(jī)選擇？術(shù)后期待妊娠時(shí)長及是否需要誘導(dǎo)排卵 (OI) /宮腔內(nèi)人工授精 (IUI) ? 總體意見：需個(gè)體化選擇 GnRHa 治療，根據(jù)患者病情和生育力評(píng)估確定術(shù)后期待妊娠治療的時(shí)間，不宜過長， OI/IUI 并無必要。 1. 根據(jù)患者生育需求，個(gè)體化選擇 GnRHa 治療 *對(duì)于有生育需求的患者，建議術(shù)后將患者轉(zhuǎn)至生殖中心，對(duì)夫妻生育力評(píng)估后決定是否使用 GnRHa 等藥物治療及治療時(shí)長。文獻(xiàn)顯示以及臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者 GnRHa 治療對(duì) ART 結(jié)局無明顯獲益[6-7]，且會(huì)延長患者治療時(shí)間。 *輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者，術(shù)后可期待半年，給予自然妊娠的機(jī)會(huì)；若未自然妊娠，則需轉(zhuǎn)入生殖中心，在行 IVF 前醫(yī)生可根據(jù)患者情況，監(jiān)排卵指導(dǎo)同房或立即行 IVF。 2. 對(duì)于重度子宮內(nèi)膜異位癥，有嚴(yán)重的盆腔粘連，手術(shù)有較大創(chuàng)面的患者，可以術(shù)后使用 1-2 針 GnRHa ，控制疾病發(fā)展并給予創(chuàng)面愈合的時(shí)間，之后開始輔助生殖治療。 3. 術(shù)后 OI/IUI 無明顯獲益，且會(huì)延遲 IVF 治療的時(shí)間，因此，不建議 OI/IUI 治療，可直接行 IVF 。 06 論題6 ：子宮內(nèi)膜異位癥合并不育患者的 ART 方案選擇 總體意見：需個(gè)體化選擇方案 1. 需要根據(jù)患者的卵巢儲(chǔ)備功能等綜合決定 *在超長方案上意見并不統(tǒng)一。部分專家認(rèn)為超長方案會(huì)導(dǎo)致降調(diào)過深，所以不建議使用；但有些中心仍將長方案及超長方案作為最常用的 ART 方案?？筛鶕?jù)病情進(jìn)行選擇； *卵巢儲(chǔ)備功能較好的患者，建議選擇卵泡期 GnRHa 長方案或黃體期 GnRHa 長方案以及拮抗劑方案后行鮮胚移植。因拮抗劑方案存在學(xué)習(xí)曲線，可在拮抗劑方案促排后行全胚凍胚，再復(fù)蘇移植以提高成功率； *卵巢儲(chǔ)備功能較差的患者，建議先獲胚胎行全胚冷凍，改善盆腔環(huán)境后，再復(fù)蘇移植。 *如果使用激動(dòng)劑長方案，需延后促性腺激素啟動(dòng)時(shí)間，恢復(fù)垂體功能后再啟動(dòng) GnRH。 *關(guān)于 GnRHa 激動(dòng)劑長方案使用時(shí)長的問題。有專家認(rèn)為對(duì)于診斷明確的Ⅲ期和Ⅳ期的子宮內(nèi)膜異位癥患者，使用 2 個(gè)周期的 GnRHa 是足夠的；使用時(shí)長 3 個(gè)月并沒有比 2 個(gè)月結(jié)果更優(yōu)。

女性朋友在經(jīng)期是需要非常小心謹(jǐn)慎的，因?yàn)樵诮?jīng)期的女性朋友身體的免疫功能和消化能力要比平時(shí)下降很多，所以身體容易出現(xiàn)這樣那樣的癥狀，所以要引起我們對(duì)于經(jīng)期的重視，在經(jīng)期也要做好保養(yǎng)，預(yù)防經(jīng)期出現(xiàn)不適。其中有人問女性來月經(jīng)頭疼怎么辦呢？ 1、推拿 　　不斷用尖頭梳子梳理頭皮，可改善腦部供血。 2、熱敷 　　用一盆熱水浸泡雙手，并用熱毛巾敷于頭部，每次30分鐘。 3、適量的運(yùn)動(dòng) 　　經(jīng)前做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可以幫助人們排解緊張與壓力，是預(yù)防輕度經(jīng)期偏頭痛的有效方法之一。如果經(jīng)期偏頭痛劇烈，則不宜運(yùn)動(dòng)，否則會(huì)加劇疼痛。 4、多攝取鎂 　　研究發(fā)現(xiàn)，因食物導(dǎo)致偏頭痛的人血液中鎂的含量極低。因此，可以多攝取一些富含鎂的食物，如豆類、香蕉、海產(chǎn)品、堅(jiān)果等。 5、保持愉悅心情 　　經(jīng)期若情志內(nèi)傷，則肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，阻滯腦絡(luò)，則可隨經(jīng)期而出現(xiàn)偏頭痛。因此，經(jīng)期應(yīng)學(xué)會(huì)控制自己的情緒，保持愉悅的心情。 6、適當(dāng)食甜 　　糖分可以很好的擴(kuò)張人體中血糖容量，有助于緩解心腦血管的高度緊張，壓迫神經(jīng)等癥狀，為此在經(jīng)期適當(dāng)?shù)氖秤靡恍┖穷惖氖澄?，可以有效的緩解偏頭痛。 7、經(jīng)期飲食清淡 　　經(jīng)期選擇食物盡量以清淡為主，避免辛辣刺激之品，不飲用含酒精和咖啡因的飲料，如酒類、咖啡、可樂和茶等，以避免此類飲料引起血管擴(kuò)張而誘發(fā)經(jīng)期頭痛。 8、保證充足睡眠 　　經(jīng)期應(yīng)注意休息好，防止過度勞累，這對(duì)預(yù)防經(jīng)期頭痛是很有幫助的。若頭痛較劇烈，并出現(xiàn)了煩躁、失眠，可適當(dāng)服用止痛藥。 9、適度曬太陽 　　陽光對(duì)預(yù)防或消除經(jīng)期偏頭痛有很好的效果。那是因?yàn)槿梭w吸收食物中鈣質(zhì)的能力與維生素D有關(guān)，而維生素D是皮膚吸收陽光自然形成的。只要每天照射10分鐘的陽光，所產(chǎn)生的維生素D就足夠身體所需。這雖然是一種連帶因素，但它確實(shí)可以克服經(jīng)期偏頭痛。 10、疏肝養(yǎng)血 　　在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)進(jìn)行調(diào)理。常用的緩解經(jīng)期頭痛的藥物有柴胡、川芎、白芍、甘草、當(dāng)歸、茯苓等。 　　另外，也可以在經(jīng)期前至行經(jīng)期每天按摩兩側(cè)太陽穴和頭頂百會(huì)穴2~5分鐘，或者到醫(yī)院進(jìn)行穴位針灸，這種手法按摩和針刺可改變氣血循行系統(tǒng)，使機(jī)體氣血充盈、經(jīng)脈通暢，從而達(dá)到有效地預(yù)防和緩解經(jīng)期頭痛的效果。 11、經(jīng)期做好預(yù)防措施 　　(1)、最好不要洗頭，萬一要洗頭，洗頭的時(shí)間不要太長，洗完頭馬上吹干。 　　(2)、患有經(jīng)期頭痛，有4類食物經(jīng)期應(yīng)該避免食用。 　　a、巧克力：巧克力不僅容易發(fā)胖，它含有的干酪氨，還是引起偏頭痛的主要可疑物。 　　b、肉類：包括牛肉、豬肉、魚肉及火雞肉等。 c、水果：包括柑橘、蘋果、香蕉。 　　d、飲料：某些飲料及其添加物也可能引起經(jīng)期偏頭痛。含酒精的飲料如各種高濃度白酒及紅葡萄酒；含咖啡因的飲料如咖啡、可樂和濃茶；酒精和咖啡因，會(huì)使人的血管擴(kuò)張，容易引起經(jīng)期偏頭痛。 　　(3)、一定要避免游泳池游泳以及盆浴，也不能淋雨，否則可能造成寒濕滯留及血液循環(huán)障礙，加重頭痛。