產(chǎn)科

肌瘤常常有，長相不一樣。子宮肌瘤有的大，有的小，有單個，有多個，有漿膜下，有粘膜下，有肌壁間，有宮體部，有闊韌帶，有宮頸部位，有長得快，有長得慢，差異如此之大，不可能有一個統(tǒng)一的處理方案。對于妊娠期的子宮肌瘤，你去看不同的醫(yī)生，可能會有不同的處理建議，這很正常，也不正常，具體的處理方法可能會不一樣，但是處理的大原則不應該有很大的爭議。妊娠合并子宮肌瘤很常見，因為女性最常見的婦科疾病就是子宮肌瘤，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率大約為2-10%。疼痛或腹部不適是妊娠合并子宮肌瘤最常見的癥狀，一些產(chǎn)科并發(fā)癥的風險會略有增加，例如自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常和胎盤早剝等，但是發(fā)生率并不如我們想象的那么高。所以，妊娠合并子宮肌瘤并沒有那么可怕，也根本用不著動不動就躺在床上保胎，甚至住到醫(yī)院去保胎。懷孕以后，雌激素和孕激素水平明顯快速上升，子宮的血供明顯增加，理論上講，子宮肌瘤應該是不斷增大的。但是實際上大約有50-60%的肌瘤的大小是沒有明顯改變的，大約22-32%的肌瘤的體積會增大，還有另外8-27%的肌瘤在孕期反而是縮小的。肌瘤的增大多數(shù)發(fā)生在早孕期，而不是中孕期和晚孕期，大的子宮肌瘤（直徑>5cm）容易增大，小的子宮肌瘤多數(shù)是沒有明顯改變，子宮肌瘤在妊娠期平均體積增大約12%，增大的沒有那么離譜。在產(chǎn)后3-6個月進行復查時，大約有90%女性的肌瘤會比早孕期檢查時的肌瘤體積縮小，只有10%女性的肌瘤依然是增大的。妊娠合并子宮肌瘤的患者很多，因此問題也很多，以下是對常見問題的統(tǒng)一回復。我有子宮肌瘤，懷孕了，需要保胎嗎？有研究發(fā)現(xiàn)，患有子宮肌瘤的患者懷孕以后發(fā)生自然流產(chǎn)的風險略有增加，主要是少數(shù)粘膜下子宮肌瘤可能會影響受精卵的著床和植入，導致流產(chǎn)的發(fā)生。肌壁間肌瘤是否會增加流產(chǎn)率，以及具體機制并不明確。有些研究并沒有發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者的自然流產(chǎn)率增加。在機制不明確和流產(chǎn)發(fā)生率是否增加依然有不同看法的前提下，沒有必要“保胎”，也無法“保胎”，更沒有必要臥床休息。我有子宮肌瘤，能否每個月幫我做個B超，看看肌瘤是否長大了？對于妊娠合并子宮肌瘤的孕婦，沒有必要常規(guī)重復B超隨訪肌瘤大小的改變。一是只有大約22-32%的肌瘤體積會增大，如果增大的話，平均體積增大只有12%；二是即使是增大了，你也無法，也沒有必要在孕期進行處理。不去處理，干嘛老是去檢查，老是去惦記著它呢？當然，如果是出現(xiàn)明顯腹痛，懷疑有子宮肌瘤變性，還是有必要定期隨訪B超的。我有子宮肌瘤，懷孕了，肚子痛怎么辦？妊娠合并子宮肌瘤的女性發(fā)生明顯的腹痛要懷疑肌瘤變性或者是帶蒂肌瘤的扭轉(zhuǎn)。肌瘤變性引起的疼痛一般會發(fā)生在妊娠中期，這是肌瘤生長速度最快的階段，有時候會伴發(fā)白細胞升高，發(fā)熱，甚至惡心和嘔吐。對于肌瘤變性引起的疼痛，建議采用一般的支持療法，可以使用acetaminophen（醋氨酚，又稱撲熱息痛）治療，如果效果不佳，可以使用非甾體類抗炎藥物進行治療。我有子宮肌瘤，能否幫我做剖宮產(chǎn)，順便把子宮肌瘤切了？一般情況下，妊娠合并子宮肌瘤不是剖宮產(chǎn)的指證，千萬不要為了想切除子宮肌瘤而去做剖宮產(chǎn)，因為原則上是不建議在剖宮產(chǎn)的同時行肌瘤剝除術(shù)的，除非是帶蒂的漿膜下子宮肌瘤，所謂的“兩刀并一刀”的說法是不成立的。不建議在剖宮產(chǎn)的同時行肌瘤剝除術(shù)的主要原因有兩點，一是很容易引起大出血，二是術(shù)后發(fā)生感染的風險增加。在妊娠晚期，子宮的血供非常豐富，如果要行肌瘤剝除的話，容易發(fā)生難以控制的快速出血。臨床研究發(fā)現(xiàn)，如果在剖宮產(chǎn)時行子宮肌瘤剝除術(shù)的話，大約會有20-30%的患者因為出血量大而需要輸血，在少數(shù)情況下會因為失血量大，而不得不行子宮切除。懷孕的子宮和非孕期的子宮有很大的不同，即使是成功剝除了肌瘤的瘤核，但是在縫合瘤腔的時候，經(jīng)常會有在瘤腔內(nèi)有積血存在，這會導致感染的風險增加。如果你的醫(yī)生向你打保票，說沒問題，我做到現(xiàn)在是經(jīng)常在剖宮產(chǎn)時剝除肌瘤的，請你當心。這種醫(yī)生往往是“記性不好”，只選擇性地記住自己成功的案例，會把失敗的案例選擇性地忘記的。婆婆媽媽說的對（婆婆媽媽的話有時還是有道理的）：夜路走多了，總會遇到鬼的。小鬼不要緊，遇到大鬼就麻煩了。我有子宮肌瘤，可以順產(chǎn)嗎？如果沒有其他妊娠合并癥或并發(fā)癥的話，多數(shù)有子宮肌瘤的孕婦是可以順產(chǎn)的，但是剖宮產(chǎn)率會比沒有合并子宮肌瘤的患者略高，剖宮產(chǎn)率升高的主要原因有以下幾點。首先是難產(chǎn)，主要是合并有比較大的多發(fā)性子宮肌瘤時，肌瘤會影響宮縮的強度和宮縮的協(xié)調(diào)性；還有當有比較大的宮頸部位肌瘤時，會發(fā)生梗阻性的難產(chǎn)，當然，這些情況發(fā)生的概率并不高。其次是胎盤早剝，但是這種情況發(fā)生的概率比較小。我有子宮肌瘤剝除史，可以順產(chǎn)嗎？雖然沒有大樣本多中心的研究支持，臨床上一般還是采取相對保守的做法，如果上次肌瘤剝除手術(shù)時進入宮腔或幾乎進入宮腔，以及剝除了很多肌瘤時，子宮肌層受破壞的程度就會比較大，一般建議在足月以后行選擇性剖宮產(chǎn)。對于一般的肌瘤剝除術(shù)后的病人，如果肌層沒有受到嚴重的損傷的話，可以參照VBAC（上次剖宮產(chǎn)本次陰道分娩）的處理原則考慮陰道試產(chǎn)，同時進行連續(xù)胎心監(jiān)護，做好緊急剖宮產(chǎn)的準備。如果肌瘤剝除是在腹腔鏡下進行的，需要謹慎對待。一是在腹腔鏡下剝除肌瘤以后肌層的縫合一般不如經(jīng)腹手術(shù)縫合的效果好，另外不少婦科醫(yī)生在腹腔鏡下行肌瘤手術(shù)時喜歡用電燙止血，被電燙過的肌層是壞死的，會留下一個無法愈合的缺陷。在臨床上我們越來越多的看到有不同的個案報道，發(fā)現(xiàn)做過腹腔鏡肌瘤（特別是用過電燙止血的患者）剝除術(shù)的孕婦，在沒有宮縮的情況下，于孕晚期甚至孕中期就發(fā)生了自發(fā)性的子宮破裂。