精神心理科

抑郁的分類你了解多少（1）抑郁癥也稱“心境障礙抑郁發(fā)作”。抑郁癥是一種常見(jiàn)的精神心理疾病，被稱為精神科的“感冒”。多數(shù)患者由負(fù)性事件引起，主要表現(xiàn)為:情緒低落、高興不起來(lái)、愁眉苦臉、唉聲嘆氣，甚至傷心落淚或悲痛欲絕；對(duì)周圍事物興趣降低，失去了往日快樂(lè)的體驗(yàn)，精力減退或缺乏。還可以伴有焦慮、失眠、食欲下降、反應(yīng)遲鈍或疲勞感等?；颊呖梢蛞钟羟榫w的影響出現(xiàn)無(wú)助、無(wú)用、無(wú)望感；認(rèn)為自己給家庭帶來(lái)了麻煩和負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)自責(zé)、自罪、厭世觀念、甚至自殺。約有15%的患者最終走向自殺的結(jié)局。如我們熟悉的著名歌手張國(guó)榮就是先例。抑郁癥嚴(yán)重影響患者的工作和生活。持續(xù)時(shí)間達(dá)到兩周以上即可診斷本病。(2）抑郁癥患者除了上述主要癥狀外，還可能具有下列某些特定的臨床特征。1.焦慮性抑郁抑郁發(fā)作的同時(shí)還存在顯著地緊張、忐忑不安、擔(dān)心失控或發(fā)生意外等。2.混合型抑郁?抑郁心境狀態(tài)背景下，患者出現(xiàn)激越煩躁、易沖動(dòng)等興奮表現(xiàn)。3.內(nèi)源性抑郁?抑郁發(fā)作最嚴(yán)重階段：愉快感完全喪失，對(duì)日常愉快事件刺激缺乏反應(yīng)，癥狀晨重晝輕。同時(shí)伴顯著的精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯、早醒、明顯的厭食或體重減輕癥狀，這種情況往往嚴(yán)重，自殺風(fēng)險(xiǎn)高，需要住院治療。4.非典型抑郁如有正性事件（使人高興的事情）時(shí)心境可以變得愉快并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間;沒(méi)有典型抑郁癥的入睡困難，而是睡眠增加或過(guò)度睡眠；沒(méi)有食欲下降，而是食欲大增，甚至體重增加；沒(méi)有明顯的情緒低落，而有全身沉重、肢體有灌鉛樣感覺(jué)；對(duì)外界評(píng)價(jià)比較敏感，人際關(guān)系緊張。5.精神病性抑郁?抑郁心境的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的幻覺(jué)或妄想等精神病性癥狀。6.緊張癥性抑郁不語(yǔ)不動(dòng)（有亞木僵或木僵證據(jù))，極度激惹，極度抗拒，怪異的自主運(yùn)動(dòng)等表現(xiàn)。7.孕產(chǎn)期抑郁是在整個(gè)懷孕期間至產(chǎn)后4周內(nèi)出現(xiàn)的抑郁，孕產(chǎn)期婦女由于神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，孕產(chǎn)過(guò)程帶來(lái)的心理、社會(huì)因素的變化對(duì)情緒的影響，3%-6%的女性會(huì)在妊娠期或產(chǎn)后數(shù)周或數(shù)月里患有抑郁發(fā)作。8.季節(jié)性抑郁以季節(jié)性、反復(fù)發(fā)作的抑郁癥為特征。??要想改變抑郁狀態(tài)，就要疏導(dǎo)負(fù)面情緒，建立正確的價(jià)值觀，這樣才能有足夠的心理能量走出抑郁，必要時(shí)可以尋求專業(yè)的心理幫助。

很多患者對(duì)藥物治療的期望值過(guò)高，錯(cuò)誤地相信藥物能解決他們生活中所有的問(wèn)題及痛苦。有必要與患者討論他/她對(duì)治療的期望值，并強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性，包括減壓、鍛煉、心理治療、健康生活方式等。 盡管SSRIs的總體安全性較好，但在啟動(dòng)SSRIs治療前仍應(yīng)系統(tǒng)地排查軀體疾病，并充分評(píng)估患者當(dāng)前用藥、生活應(yīng)激源、激素變化、物質(zhì)使用/濫用等情況。對(duì)于輕中度患者，應(yīng)首先考慮心理治療的可行性。 SSRIs治療并非始于患者首次將藥物服下，而應(yīng)始于首張?zhí)幏街暗尼t(yī)患溝通。有必要讓患者本人積極成為治療的參與者/協(xié)作者。新出現(xiàn)的或持續(xù)存在的社會(huì)心理應(yīng)激源也應(yīng)加以討論。 氟西汀半衰期較長(zhǎng)，通常不需要逐漸減停；半衰期中等的SSRIs，如艾司西酞普蘭、氟伏沙明，可考慮在2周內(nèi)逐漸減停；半衰期較短的SSRIs，如舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭，減停過(guò)程應(yīng)至少持續(xù)4周。然而，即便緩慢減停藥物，也不能徹底預(yù)防撤藥癥狀的發(fā)生。 ? 評(píng)估 相比于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，SSRIs擁有副作用更少、過(guò)量安全性更好、使用方便（如每天僅需服藥一次）等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)而在臨床中得到了廣泛的使用。對(duì)于很多患者而言，長(zhǎng)期使用SSRIs利大于弊。 盡管如此，啟動(dòng)SSRIs治療前仍應(yīng)開(kāi)展全面的診斷性評(píng)估，以排除潛在軀體疾病，如特定種類的腫瘤、血液病、感染、甲狀腺疾病、心血管疾病等；當(dāng)前患者的不合理用藥及藥物副作用、生活應(yīng)激源、激素變化、物質(zhì)使用/濫用的情況也需加以考慮。 除了定性診斷之外，初始評(píng)估還應(yīng)明確患者病情的嚴(yán)重程度。對(duì)于輕中度患者，使用抗抑郁藥前應(yīng)首先考慮開(kāi)展心理治療的可行性。 關(guān)注患者的期望值 此外至關(guān)重要的一點(diǎn)是，有必要與患者討論他/她對(duì)藥物治療的期望值。很多患者相信，藥物能解決他們?cè)谏钪杏龅降乃袉?wèn)題，只要服藥就能萬(wàn)事大吉；對(duì)于緩解癥狀而言，藥物是唯一必需的干預(yù)措施。 事實(shí)上，雖然精神疾病的某些核心癥狀，如失眠、心境、精力方面的問(wèn)題，的確可以通過(guò)用藥加以改善，但指望藥片去消滅人生中全方位的痛苦是不現(xiàn)實(shí)的。 因此，臨床有必要了解患者希望從SSRIs治療中獲得什么，并強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性，包括減壓，令人身心愉悅的鍛煉，心理治療（如認(rèn)知行為治療、人際治療），以及更健康的生活方式。 長(zhǎng)期監(jiān)測(cè) 對(duì)于那些使用SSRIs后病情顯著改善的抑郁焦慮患者而言，過(guò)早減停藥物是復(fù)發(fā)重要的高危因素。那么，用藥多長(zhǎng)時(shí)間才算足夠？換言之，使用SSRIs多長(zhǎng)時(shí)間后，獲益風(fēng)險(xiǎn)的天平開(kāi)始逐漸向停藥傾斜？ 首先，SSRIs治療并非始于患者首次將藥物服下，而應(yīng)始于首張?zhí)幏街暗尼t(yī)患溝通。例如，應(yīng)首先告知患者大致的療效及潛在副作用，充分起效所需要的時(shí)間（如，3-5周），預(yù)計(jì)的治療時(shí)長(zhǎng)，其他干預(yù)手段（如心理治療、減壓、健康生活方式）的價(jià)值，以及持續(xù)監(jiān)測(cè)療效的必要性。此外，應(yīng)教育患者監(jiān)測(cè)軀體疾病的征象，使用保健品或其他新的處方藥也應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以避免潛在的藥物相互作用，而不要讓醫(yī)生蒙在鼓里。 醫(yī)生不應(yīng)默認(rèn)患者在用藥期間「一切順利」。從生物-心理-社會(huì)角度出發(fā)，新出現(xiàn)的或持續(xù)存在的社會(huì)心理應(yīng)激源會(huì)干擾抑郁的康復(fù)，有必要加以討論。這也凸顯了藥物治療之外的心理干預(yù)的重要性。 SSRIs治療的一個(gè)首要目標(biāo)在于，讓患者本人積極成為治療的參與者/協(xié)作者，而不是被醫(yī)生單方面推著走。這種模式下，患者會(huì)感覺(jué)自己獲得了很多有用的信息，對(duì)自己生活及治療的掌控感也更強(qiáng)。 最后，醫(yī)生應(yīng)開(kāi)誠(chéng)布公地告知患者，關(guān)于SSRIs治療應(yīng)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，目前并無(wú)明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。此時(shí)，很多患者可能會(huì)出于對(duì)停藥后不良轉(zhuǎn)歸的擔(dān)心，而最終選擇長(zhǎng)期維持治療。 快速耐藥的管理 懷疑使用SSRIs的患者出現(xiàn)快速耐藥時(shí)： ? 首先需要確認(rèn)，患者真正理解并遵循了有關(guān)服藥的醫(yī)囑； ? 回顧患者的用藥及軀體狀況，以排除藥代動(dòng)力學(xué)原因?qū)е炉熜軗p的可能性； ? 社會(huì)心理應(yīng)激及物質(zhì)濫用可以將一名病情原本穩(wěn)定的患者重新推入抑郁的泥淖，應(yīng)加以評(píng)估； ? 認(rèn)真審視患者的癥狀及精神狀態(tài)，尋找躁狂或輕躁狂發(fā)作的蛛絲馬跡。 上述可能性均排除后，則可考慮抗抑郁藥加量、換藥或聯(lián)用另一種抗抑郁藥。至于哪種方法療效更優(yōu)，目前尚缺乏明確證據(jù)，需根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化處理。 停用SSRIs 停用SSRIs的決策需要醫(yī)生和患者共同做出。之所以這樣說(shuō)，是因?yàn)榻?jīng)常有患者在未告知醫(yī)生的情況下自行驟停藥物，并遭遇了痛苦的撤藥癥狀。對(duì)于醫(yī)生而言，最好能在處方SSRIs之前，趁患者還在眼前，及時(shí)開(kāi)展停藥相關(guān)的宣教。 如果醫(yī)患已共同決定停用SSRIs，則醫(yī)生有必要圍繞停藥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)展患者宣教，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者抑郁、焦慮、自殺觀念的波動(dòng)情況。一些客觀工具，如停藥體征與癥狀量表（DESS），有助于發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)撤藥癥狀及其時(shí)程特點(diǎn)。 SSRIs撤藥癥狀的管理應(yīng)始于治療前的患者宣教，包括避免自行驟停藥物或無(wú)意中忘記服藥。停用SSRIs的一個(gè)普遍性的共識(shí)是，如果患者用藥時(shí)間≤4周，可以考慮直接停用而無(wú)需逐漸減停；然而，如果用藥時(shí)間更長(zhǎng)，則應(yīng)在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)緩慢減停，避免驟停。 輕度的SSRIs撤藥癥狀可以保守治療；如果撤藥癥狀較嚴(yán)重，則可能需要重新使用抗抑郁藥，并嘗試以更緩慢的速度減停。換用另一種半衰期更長(zhǎng)的藥物，如氟西汀，可能有助于降低撤藥癥狀的發(fā)生率及嚴(yán)重度；聯(lián)用認(rèn)知行為治療也有助于減輕患者的痛苦。嚴(yán)重及遷延不愈的撤藥癥狀容易被誤診為復(fù)發(fā)，須注意。 就具體SSRIs而言： 氟西汀半衰期較長(zhǎng)，通常不需要逐漸減停； 半衰期中等的SSRIs，如艾司西酞普蘭、氟伏沙明，減停藥物的過(guò)程應(yīng)持續(xù)2周； 半衰期較短的SSRIs，如舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭，減停藥物的過(guò)程應(yīng)至少持續(xù)4周。 除藥代動(dòng)力學(xué)因素之外，確定減藥周期時(shí)，其他臨床因素也應(yīng)納入考慮。需要指出的是，較長(zhǎng)的減藥過(guò)程可能有助于監(jiān)測(cè)癥狀波動(dòng)，但并不能100%預(yù)防撤藥癥狀的發(fā)生。