保定市第五醫(yī)院

肛瘺的治療方法有哪些？肛瘺治療前的注意事項?預防：建立正常的膳食習慣 因肛瘺的發(fā)生與濕熱有關(guān)，對于油膩飲食，可以內(nèi)生濕熱，所以不宜多吃。應多吃清淡含豐富維生素的食物，如綠豆、蘿卜、冬瓜等新鮮蔬菜、水果。對經(jīng)久不愈的肛瘺多為虛證，飲食上多吃含蛋白質(zhì)類食品，如瘦肉、牛肉、蘑菇等。及時治療肛竇炎、肛乳頭炎 以免發(fā)生肛管直腸周圍膿腫及肛瘺。肛門灼熱不適、肛門下墜者 要及時查清原因，及時治療。防治便秘和腹瀉對預防肛管直腸周圍膿腫有重要意義，因為大便干結(jié)容易擦傷肛竇，再加上細菌侵入而感染。腹瀉者多半有直腸炎和肛竇炎的存在，可使炎癥進一步發(fā)展。積極治療 積極治療可能會引起肛管直腸周圍膿腫的全身性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病等。養(yǎng)成良好的排便習慣 每日排便后坐浴保持肛門清潔，對預防感染有積極作用。積極防治便秘與腹瀉 便秘時積存在直腸內(nèi)的糞塊易堵塞肛隱窩致急性肛隱窩炎，最終將形成肛周膿腫。此外，大便干燥硬結(jié)，在排便時易擦傷肛隱窩引起肛周感染。腹瀉日久，也可刺激肛隱窩發(fā)炎，稀便也易進入肛隱窩，誘發(fā)肛周感染。因此防治便秘和腹瀉對預防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義。如感肛門不適或灼熱感，應立即行肛門坐浴并及時就醫(yī)診治。肛瘺西醫(yī)治療方法手術(shù)治療：肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。手術(shù)治療原則是將瘺管全部切開，必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸愈合。根據(jù)瘺管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術(shù)。少數(shù)可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮。(一)掛線療法這是一種瘺管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用)，使結(jié)扎處組織發(fā)生血運障礙，逐漸壓迫坯 煞費苦心;同時結(jié)扎線可作為瘺管引流物，使瘺道內(nèi)滲液排出，防止急性感染發(fā)生。在表面組織切割的過程中，基底創(chuàng)面同時開始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。本法適用于距離肛門3～5cm以內(nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性直瘺，或作為復雜性肛瘺切開或切除的輔助方法：1、方法⑴側(cè)臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，在肛管齒線附近處找到內(nèi)口;然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從肛門口拉出。注意在插入探針時不能用暴力，以防造成假道。⑵將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進入瘺管。⑶ 提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住;在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡士林紗布，術(shù)后每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，并更換敷料，一般在術(shù)后10d左右，肛瘺組織被橡皮筋切開，2～3周后創(chuàng)口即能愈合。2、本法優(yōu)點是⑴手術(shù)簡單，操作快，出血少。⑵在橡皮筋未能脫落時，皮膚切口一般不會發(fā)生“架橋”。⑶換藥方便。3、保持掛線成功的要點：⑴要準確地找到內(nèi)口，一般在探針穿出內(nèi)口時，如不出血，證明內(nèi)口位置多正確。⑵傷口必須從基底部開始，使肛管內(nèi)傷口先行愈合，防止表面皮膚過早粘連封口。一般橡皮筋在7～10d可以脫落。若10d后還不脫落，說明結(jié)扎橡皮筋的絲線較松，需要再緊一次。(二)肛瘺切開術(shù)手術(shù)原則是將瘺管全部切開，并將切口兩側(cè)邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。操作方法如下。1、正確探查內(nèi)口尋找內(nèi)口的操作與掛線療法相同，探得內(nèi)口后，將探針拉出肛門外，如瘺管彎曲或有分支，探針不能探入內(nèi)口，則由外口注入1%美藍色素溶液少許，以確定內(nèi)口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開，探查，直至探到內(nèi)口為止。如仔細探查仍不能找到內(nèi)口，可將疑有病變的肛竇作為內(nèi)口處理。2、切開瘺管并充分切除邊緣組織切開瘺管的全部表淺組織，由外口到內(nèi)口及相應的肛管括約肌纖維。瘺管切開后應檢查有無支管，如發(fā)現(xiàn)也應切開。瘺管全部切開后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈，一般不需要將整個瘺管切除，以免創(chuàng)面過大。最后修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便于傷口深部先行愈合。3、肛管括約肌切斷，術(shù)中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，如探針在肛管直腸環(huán)下方進入，雖全部切開瘺管及大部外括約肌及相應內(nèi)括約肌，由于保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁，如探針在肛管直腸環(huán)上方進入直腸(如括約肌上肛瘺，括約肌外肛瘺)，則不可做瘺管切開術(shù)，應做掛線療法或掛線分期手術(shù)。第一期將環(huán)下方的瘺管切開或切除，環(huán)上方瘺管掛上粗絲淺，并扎緊。第二期手術(shù)俟大部分外部傷口愈合后，肛管直腸環(huán)已有粘連固定，再沿掛線處切開肛管直腸環(huán)。瘺管切開后，其后壁肉芽組織可用刮匙刮去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除瘺管組織應送病理檢查。4、傷口處理，術(shù)后傷口的處理往往關(guān)系到手術(shù)的成敗，關(guān)鍵在于保持傷口由基底部逐漸向表面愈合。每日更換敷料一次，最好在排便后進行，傷口內(nèi)填充敷料逐漸減少，直到肛管內(nèi)創(chuàng)口愈合為止。每隔數(shù)日做直腸指檢可以擴張肛管，更可防止橋形粘連，避免假愈合。(三) 肛瘺切除術(shù)，與切開術(shù)不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛瘺。方法：先從瘺管外口注入1%美藍，繼用探針從外口輕輕插入，經(jīng)內(nèi)口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚，切開瘺管外口周圍的皮膚和皮下組織，再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍的管壁、內(nèi)口和瘺管周圍的所有瘢痕組織，使創(chuàng)口完全敞開。仔細止血后，創(chuàng)口內(nèi)填以碘仿紗條或凡士林紗布。(四)肛瘺切除一期縫合，本法始于 Tuttle(1903)，但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足;手術(shù)結(jié)果不滿意;許多肛腸外科專家反對。至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果較滿意，才得以推廣。本法僅適用于單純性或復雜性低位直型肛瘺，如觸到瘺管呈硬索狀，則效果更好。手術(shù)要點：①術(shù)前腸道要準備，手術(shù)前后應用抗生素，手術(shù)后大便要控制5～6d。②瘺管要全部切除，留下新鮮創(chuàng)面，保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③皮膚及皮下脂肪不能切除過多，便于傷口縫合。因此，高位彎型肛瘺不宜縫合，因其分支較多，常需切除過多的組織才能切凈其分支。④各層傷口要完全縫合對齊，不留死腔。⑤術(shù)中嚴格無菌操作，防止污染，如切破瘺管等。綜合國內(nèi)文獻報道的肛瘺切除縫合術(shù)1064例，一期愈合率為73.4%～97.6%，傷口愈合時間為20～22d，一期愈合較低的多為復雜性高位肛瘺。(五)肛瘺切除后植皮，肛瘺切除后，若創(chuàng)面過大、表淺而又無特殊并發(fā)癥者，可考慮游離植皮。手術(shù)前后要求同肛瘺切除一期縫合術(shù)。手術(shù)要點：①創(chuàng)面應平坦，止血要完全。②游離植皮區(qū)皮膚縫合要完全，并要加壓固定包扎，防止創(chuàng)面下存留氣體或血液，這是手術(shù)成功的重要措施之一。③若創(chuàng)面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創(chuàng)面敷以凡士林紗布，2～3d后再做游離植皮。Hughes(1953)報道40例，有30例植皮完全成功，其余大部成活。Goligher(1975)報告22例，均為低位肛瘺，效果較差，僅13例完全成活。(六)蹄鐵型肛瘺的治療應采用瘺管切開加掛線療法。如后蹄鐵型肛瘺，先用有槽探針從兩側(cè)外口插入，逐步切開瘺管，直到兩側(cè)管道在接近后中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內(nèi)口。內(nèi)口多在肛管后中線附近的齒線處，如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過，可一次全部切開瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內(nèi)口過高，瘺管通過肛管直腸環(huán)的上方，須采用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，經(jīng)內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這可避免因一次切斷肛管直腸環(huán)而造成肛門失禁。然后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開，并刮除瘺管壁的肉芽組織。創(chuàng)面填以碘仿或凡士林紗條。(七)滑動性粘膜瓣前移閉合內(nèi)口完整切除瘺管和內(nèi)口后，應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損，該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。本法優(yōu)點：①保留了大部分括約肌，適用直腸陰道瘺及高位經(jīng)括約肌肛瘺;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④ 不需要做保護性腸造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經(jīng)括約肌肛瘺，效果良好，復發(fā)率僅2%，但污染內(nèi)褲及狹窄為8%，輕度排氣失禁為7%，液便失禁為6%。Wedell等(1987)報告30例，29例有良好效果。Jones等(1987)應用此法治療因克隆病所致肛瘺成功率僅為57%，而無克隆病者成功率較高。但也有作者采用直接縫合內(nèi)口的方法。

肛竇炎—各種肛腸疾病的感染源之首一、概述肛隱窩炎是肛竇、肛門瓣發(fā)生急慢性的炎癥性疾病，又稱肛竇炎。由于炎癥的慢性刺激，常并發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大。其臨床特點是肛門部不適、潮濕、疼痛、有分泌物。由于癥狀較輕，又處在肛管內(nèi)部，易被病人和醫(yī)生所忽視。肛隱窩炎是引起肛腸疾患的主要感染灶，據(jù)統(tǒng)計約85％的肛癰、肛漏、肛裂、肛乳頭瘤等是由肛竇感染所引起的，因此對本病進行早期診斷、治療有積極意義。保定市第五醫(yī)院肛腸外科石造計二、病因病機1.濕熱下注 多因飲食不節(jié)，過食醇酒厚味，辛辣炙煿；或蟲積騷擾，濕熱內(nèi)生，下注肛部；或因腸燥便秘，破損染毒而成。2.陰虛內(nèi)熱 因郁熱邪毒灼傷津液，陰津虧損而成。西醫(yī)認為肛隱窩炎的病因是由于肛門的解剖特點引起肛竇容易發(fā)生炎癥。肛竇的結(jié)構(gòu)呈杯狀，開口朝上，不僅引流差，而且易于積存糞渣，使肛腺分泌受阻。易細菌繁殖，細菌從其底部侵入到肛腺，造成肛竇的炎癥，繼而發(fā)生其他肛腸疾患。三、診斷(一)臨床表現(xiàn)本病可以發(fā)生于任何年齡，以青壯年為主，女性多于男性。1.肛門部不適 病人初期無明顯癥狀，但往往有排便不盡感、肛內(nèi)異物感和下墜感，嚴重者伴有里急后重感。2.疼痛 可有刺痛，排便時因糞便壓迫肛竇，可感覺肛門疼痛加重，—般不甚劇烈，數(shù)分鐘內(nèi)消失。若括約肌受炎癥刺激而攣縮則疼痛加劇，?？沙霈F(xiàn)短時間陣發(fā)性刺痛，或疼痛持續(xù)數(shù)小時，嚴重者可波及臀部和股后側(cè)。3.潮濕、分泌物 由于肛竇、肛門瓣的炎癥致分泌物增加；周圍組織炎性水腫，產(chǎn)生肛門閉鎖不全性滲出。使肛門潮濕瘙癢。急性期常伴發(fā)便秘，糞便常帶少許粘液，此粘液在糞便前流出，有時混有血絲。若并發(fā)乳頭肥大，并從肛門脫出，可使肛門潮濕瘙癢加重。4.直腸指檢 可發(fā)現(xiàn)肛口緊縮感，肛內(nèi)有灼熱感．肛竇發(fā)炎處有明顯壓痛、硬結(jié)或凹陷，可觸摸到腫大、壓痛的肛乳頭。(二)其他輔助檢查1.肛門鏡 可見到發(fā)炎的肛竇及肛門瓣充血、水腫，肛乳頭腫大，隱窩口有膿性分泌液或有紅色肉芽腫脹。2.探針檢查 用探針探查肛竇時，可探入肛竇較深部位，并有膿液排出。四、治療早期宜清利濕熱，瀉火解毒為主，必要時可加用抗生素。如本病反復發(fā)作，形成局部膿腫時，應采用手術(shù)方能治愈。(一)內(nèi)治法1.濕熱下注 證候：肛門墜脹不適，或可出現(xiàn)灼熱刺痛，便時加劇，糞夾粘凍，可伴里急后重，肛門濕癢，伴口干，便秘；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱利濕，活血止痛。方藥：止痛如神湯加減。便干加大黃、火麻仁、桃仁等。2.陰虛內(nèi)熱 證候：肛門不適，隱隱作痛，便時加重，肛門粘液溢出；盜汗，口干，大便秘結(jié)；舌紅，苔黃或少苔，脈細數(shù)。治法：滋陰清熱、涼血止痛。方藥：涼血地黃湯加減。(二)外治法1.熏洗 用苦參湯、祛毒湯、荊芥方等煎湯，先熏后洗，每日2次。2.塞藥 各種痔瘡栓如消炎痛栓（吲哚美辛）、痔瘡寧栓（美辛唑酮）、普濟痔瘡栓、太寧栓（角菜酸脂）、馬應龍痔瘡栓、肛泰栓等，每日坐浴后塞入肛內(nèi)，每日2次，或用紅油膏、九華膏、紫草膏(紫草、血竭、白芷、當歸等制成油膏)、肛泰軟膏、太寧乳膏（角菜酸脂）、馬應龍麝香痔瘡膏、龍珠軟膏、濕潤燒傷膏等，每日1～2次，搽入肛內(nèi)。(三)手術(shù)療法肛竇內(nèi)已成膿者，或伴有乳頭肥大、隱性瘺管者，宜手術(shù)治療。1.切開引流法 適用于單純肛隱窩炎成膿者；或有隱性瘺管。2.切除法 適用于肛隱窩炎伴有肛乳頭肥大者。(四)其他療法1.抗生素 肛隱窩炎一般多為大腸桿菌感染所致，也有變形桿菌、結(jié)核桿菌等。可根據(jù)感染的細菌不同的種類，給相應的藥物，必要時可做藥敏試驗。2.中藥保留灌腸 以臨床醫(yī)生在長期的臨床實踐中篩選出有效的方劑為基礎(chǔ)，臨證隨證加減運用，如加味黃連解毒湯、自擬苦參地榆槐角湯、自擬紅冰湯等灌腸治療肛竇炎，療效滿意。中藥保留灌腸，可避免胃腸吸收不良所致藥效下降及藥物對胃腸刺激的不良反應，比口腔至胃腸吸收更為迅速，使藥物直達病所，達到恢復目的。3.針灸 推拿等 取長強、旁腰俞(腰俞穴旁開1寸，兩側(cè)各一穴)、次髎、承山、大腸俞針刺治療肛竇炎，先針長強穴，針尖與骶尾骨平行刺入1.5-2寸，須有麻脹感向直腸部放射。旁腰俞針刺得氣后將2cm艾條插于針柄上溫灸1-2壯，其余俞穴針刺得氣后5分鐘行針1次，留針40分鐘。起針后在次髎、旁腰俞穴上刺絡(luò)拔罐，留罐10分鐘，治療隔日1次，10次為1療程。也可采用推拿療法治療肛竇炎，患者取側(cè)臥位，液狀石蠟作潤滑劑，左、右手大拇指交替進行肛門局部環(huán)形揉動，手法由輕至重，隨揉隨向肛內(nèi)輕推，手法輕重程度以病人舒適感或能忍受為度。每次30min，5d為1療程，一般治療1-3個療程。4.物理療法 采用康特CW—Ⅱ微波治療儀(深圳市麥克曼醫(yī)療儀器有限公司)治療：將涂上石臘油的微波探頭插入肛門約6-7cm，功率為25W，30min/次，1次/d，1周為1個療程。理療頭要固定適當位置，調(diào)節(jié)劑量使患者感覺溫熱舒適為宜，不應有燒灼感。也可采用2GZ-直型智能肛腸治療機(合肥微機所產(chǎn))治療，40min/次，1次/d，設(shè)定溫度44℃，治療后肛內(nèi)納入自制九華膏。1次/d，10次為1個療程。五、預防與調(diào)護本病初期治療得當，多可痊愈。若早期未能及時治療，或治療不當，炎癥未得到控制可繼發(fā)肛癰、肛漏、肛裂、肛乳頭瘤等疾病。預防與調(diào)護：1.保持排便通暢及肛門清潔。2.及時治療便秘、腹瀉等疾病。3.肛門有痔瘡、肛裂、肛漏病變時應及時治療。

患者： 我媽直腸癌術(shù)后14年了，當時在襄樊市中心醫(yī)院做的肛門挖除后在左側(cè)腹壁造瘺的手術(shù)，術(shù)后化療一次，因反應劇烈沒有繼續(xù)?，F(xiàn)在肛門總是有墜脹感，而且部位不固定，會從原肛門內(nèi)上方逐漸下移，有時感覺像有小蟲爬動。頭痛，睡眠不好。 多處求醫(yī)，且所做MRI檢查及腫標檢查都正常，盆腔彩超示少量積液。余未見異常。有腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生說是復發(fā)的先兆。查血常規(guī)白細胞下降。 根據(jù)您的經(jīng)驗考慮可能是哪方面的疾病？或者是哪些原因造成？保定市第五醫(yī)院肛腸外科石造計：麥式手術(shù)后14年還是不錯的，本次不是復發(fā)，因為這種手術(shù)根除性強，建議你做派特爾CT。石造計