胸心外科

美國《循環(huán)》雜志（2007 年10月）刊登了美國心臟病學會（ACC）和美國心臟病協(xié)會（AHA）制定的《非心臟手術圍手術期心血管評估及治療指南》。該指南根據(jù)近5年的新文獻，對 2002年版的指南進行了修訂，提出了一些新的觀點，與上一版指南相比，增加了圍手術期治療的篇幅，對我國心血管病醫(yī)生有很好的指導作用。本文就其主要內容作一簡介。一、指南的目的術前評估的目的不是給出醫(yī)療批準，而是對病人的目前醫(yī)療狀況進行評估。如果病人有足夠多的心血管方面的信息、癥狀穩(wěn)定，進一步的評估不影響圍手術期的處理，可以不必要進行會診。會診的目的是為了給病人最適當?shù)闹委?。除非患者已?jīng)到了必須進行干預的地步，否則術前干預并不能降低非心臟手術的風險。二、流行病學心血管疾病流行隨年齡增大而增加，估計美國65歲以上人口數(shù)在未來30年將增加25%～35%，相應地該年齡組是外科手術數(shù)量最大的人群。因此在年齡較大者中，非心臟手術將從現(xiàn)在的每年6百萬增加到1千2百萬，其中近1/4患者（主要是需要進行腹腔、胸腔、血管和骨科手術者）與圍手術期心血管致殘和致死明顯有關。三、患者一般評估非心臟手術前需要進行評估和治療的患者僅限于那些活動性心臟病患者，例如嚴重或不穩(wěn)定心絞痛、近期發(fā)生過心梗、晚期心力衰竭、嚴重心律失常和重度心瓣膜病。由于年齡或已知患冠心病被列為高風險患者，如果沒有癥狀，同時每天能運動30分鐘，則不需要進一步的評估。相反，對于一個久坐，沒有心血管疾病史但有提示增加圍手術期風險臨床危險因素的患者，應進行更全面的評估，包括病史和體檢。急性心衰患者，肺充血的胸部X光片證據(jù)和肺部羅音與肺靜脈壓升高有很好的相關性。但是對于慢性心衰患者，可能并無上述肺充血的表現(xiàn)。頸靜脈充盈或肝頸回流征陽性是容量負荷過重更可靠的征象。如果無這些體征，周圍性水腫并不是慢性心衰的可靠指標。評估心血管系統(tǒng)時必須考慮到患者的全身健康狀況，一些相關疾病常會加重麻醉風險，使得心臟問題處理復雜化。常見的內科相關疾病有肺部疾患、糖尿病、腎功能損害、貧血等。對于急癥外科手術，術前評估應限于簡單和緊急手術所必需的檢查，例如快速判斷心血管生命征、容量狀態(tài)、紅細胞壓積、電解質、腎功能、尿液分析和心電圖等，更全面的評估可以在外科手術后進行。四、圍手術期心臟逐步評估法第一步判斷非心臟手術的緊急性。如果是緊急手術，立即送入手術室，進行圍手術期監(jiān)護及術后風險分層并處理危險因素（I類推薦C級證據(jù),IC）。擇期手術的術后危險分層常在患者恢復健康后進行，以避免失血、機體失調和其他術后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結果。如果為非緊急手術則入下一步。第二步患者有無活動性心臟病，如果沒有，進入下一步。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴重心律失?；虬昴ぜ膊〕е峦七t或取消手術，直到心臟疾病得到確診和合適的治療。（IB）許多存在這些情況的患者需行冠脈造影評估進一步的治療方案。對計劃手術的患者進行最大限度的藥物治療是恰當?shù)摹５谌交颊哌M行的是低風險手術嗎？如果是低風險手術，進入下一步。即使是高危的患者，其與低風險非心臟手術相關的致殘率和致死率總數(shù)不到1%。低風險手術種類包括內窺鏡治療、皮膚治療、白內障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等。（IB）有研究報道大多數(shù)非心臟急診手術當日死亡率實 際低于術后30天死亡率，表明進行非心臟急診手術增加的風險可以忽略或加以保護。第四步患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當量（METs）來判斷。例如一名40歲，體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下 基礎性氧耗量是3.5ml/kg.min，即為1MET。功能狀態(tài)分為優(yōu)秀（＞10METs），良好（7～10METs），中等（4～7METs）和差 （＜4METs）。如果患者MET≥4，且無癥狀，可按計劃手術（IB）。在大多數(shù)正常的日常生活中無法達到4METs的患者，其圍手期術期心臟和長期風 險增加，如果狀態(tài)功能不好或不明確，則進入下一步。第五步如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚，可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術（IB）。如果患者有1～2個臨床危險因素，或有3個以上臨床危險因素，需進行中等度危險手術（圍手術期死亡率1%～5%）， 用β-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術是合理的（ⅡaB），或考慮非侵入性檢查（ⅡbB）五、具體疾病的評估（一）冠心病許多無心臟癥狀的病人可能有嚴重的雙支或三支血管病變，因為這些病人表現(xiàn)不典型，或由于嚴重關節(jié)炎或周圍血管疾病導致活動功能受限, 不易診斷。對已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術術前病史和體檢的重要目的是要明確：1.處在危險中的心肌數(shù)量；2. 心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負荷量；3. 患者的心室功能如何；4. 患者是否得到最佳的藥物治療，考慮到目前關于非心臟手術前行冠脈血運重建的證據(jù)價值有限，術前檢查僅限于冠脈血運重建的益處獨立于非心臟手術的患者。（二）高血壓許多研究發(fā)現(xiàn)1級或2級高血壓并不是圍手術期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素，降壓治療有利于降低冠心病和卒中的死亡率，但很少患者進行降壓治療，更少患者血壓得到有效的控制。因此圍手術期評估是確定高血壓患者并給予治療的極好機會。高血壓與潛在冠心病相關，術前血壓控制有助于減少圍手術期心肌缺血的趨勢，而這種術中心肌缺血與術后心臟 性死亡率相關。確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術期應繼續(xù)使用。β-受體阻滯劑特別適合術前高血壓的治療。術前應用β-受體阻滯劑可以減少術后房顫的發(fā)生率，可以降低非心臟手術心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。撤離β-受體阻滯和可樂定時應予以特別注意，以避免心率和血壓的反跳。對于無法口服藥物的高血壓患者，可以給予腸道外β-受體阻滯劑和可樂定透皮貼劑。對于3級高血壓，優(yōu)化降壓藥物效果而推遲手術的潛在益處與推遲手術的風險應予以權衡?？焖俚撵o脈注射?？梢栽趲仔r內控制血壓，但缺少隨機試驗證明推遲手術的益處。有報道術前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術中低血壓，而術中低血壓比術中高血壓有更高的圍手術期心臟和腎臟并發(fā) 癥發(fā)生率。特別在使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關，有作者建議手術當天早上應停用ACEI和ARB。（三）心衰多個研究已明確非心臟手術時心衰與預后不良有關。應努力通過仔細的病史詢問和體格檢查發(fā)現(xiàn)未被懷疑的心衰。如果可能，必須找出心衰的原因，因為這可能提供關于圍手術期心衰和死亡風險的線索。例如由高血壓心臟病引起的心衰與冠心病引起的心衰，二者預示的風險不同。（四）心肌病心肌病患者的非心臟手術前評估幾乎沒有資料。目前的術前推薦是基于對心肌病發(fā)生的病理生理全面了解，應盡一切合理的努力在手術前明確心肌病病因，對病因的了解有助于術中和術后靜脈內輸液的處理。有心衰病史或體征的患者，推薦術前應用二維彩超進行左室收縮及舒張功能的評估。（五）瓣膜性心臟病準備行非心臟手術患者中心臟性雜音常見，會診者必須分清功能性雜音或器質性雜音。明確雜音的來源以決定哪些患者需要預防心內膜炎，哪些患者需進一步量化瓣膜病的嚴重性。推薦內科醫(yī)生復習所有的數(shù)據(jù)，運用個人的臨床經(jīng)驗判斷需否建議采取預防性措施。嚴重主動脈瓣狹窄對非心臟手術極度危險，其手術死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術通常應取消或推遲，對于非做不可的非 心臟手術，擇期手術前患者應行主動脈瓣置換術。如果主動脈瓣狹窄嚴重但無癥狀，近1年內未行瓣膜評估者應取消或推遲手術。如果患者不適于瓣膜置換術，經(jīng)皮 穿刺球囊主動脈瓣擴張術可作為血流動力學不穩(wěn)定，其換瓣手術風險大或因嚴重的內科疾病不宜的成人患者的過渡性方法。二尖瓣輕度或中度狹窄時，應保證控制圍手術期心率，因為左室舒張末期充盈的減少伴有心動過速，可導致肺充血。但是非心臟手術前用外科手術糾正二尖瓣狹窄并無指征。除非需改善瓣膜以延長存活，防止并發(fā)癥。當二尖瓣狹窄嚴重時，病人可能從高風險手術前行二尖瓣球囊擴張術或開胸外科修復術中獲益。主動脈瓣返流推薦應注意容量控制和減輕后負荷，與二尖瓣狹窄相反，嚴重主動脈瓣返流不能從減慢心率中獲益，因為延長的舒張期會增加返流量。（六）心律失常和傳導障礙已證明室上性和室性心律失常是圍手術期冠脈事件的獨立危險因素。近期更多的動態(tài)心電圖監(jiān) 測研究發(fā)現(xiàn)無癥狀的室性心律失常，包括成對室早和非持續(xù)性室速并不增加非心臟手術術后心臟并發(fā)癥。盡管如此，應弄清心律失常的原因，如潛在的心肺疾病、心肌缺血或心梗、藥物毒性或代謝紊亂。某些心律失常，盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如房顫和室上性心律失?？梢砸鸸诿}疾病患者心肌需氧量的增加，導致心肌缺血。伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫。室性心律失常無論是單個室早、復雜性異位室早或非持續(xù)性室速，通常不需要治療，除非危及患者血流動力學。盡管頻發(fā)室 早和非持續(xù)室速被認為是術中和術后長期隨訪有發(fā)展為心律失常和室性心律失常的危險因素，但并不增加圍手術期非致命性心?；蛐呐K性死亡的危險。圍手術期發(fā)展為持續(xù)性和/或非持續(xù)性室速的患者，應請心臟專家做進一步評估，包括心室功能、冠心病篩查。完全性房室傳導阻滯，如未發(fā)現(xiàn)會增加手術危險，必須行永久或臨時經(jīng)靜脈起搏。相反，心室傳導延遲，即使存在左或右束支傳導阻滯，如沒有嚴重的心臟阻滯病史或癥狀，圍手術期極少發(fā)展為完全性心臟阻滯。對裝有起搏器患者的評估包括：1. 明確起搏器的類型；2. 患者對抗心動過緩起搏器是否有依賴；3. 明確起搏器的程控調整和電池狀態(tài)。如有起搏器依賴，應將起搏器預先程控為非同步模式（VOO或DOO），或手術時將磁鐵置于起搏器上。埋藏或心律轉復除顫 器（ICD）應在手術前關閉快速心律失常治療程控模式，術后再將其恢復，以免手術中誤放電。六、圍手術期治療（一）非心臟手術前冠脈血管重建（CABG或PCI）是有益的（I類推薦 A級證據(jù)），如下：1．嚴重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者。2．三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大。3．二支血管病變（左前降支近端嚴重狹窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者。4．高風險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗。5．急性ST抬高的心梗。除上述患者，非心臟手術前行PCI對預防圍手術期心臟事件并無價值。（二）2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學委員會共同認為過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導致死亡的支架內血栓風險。因此，植入支架前應討論需否雙重抗血小板治療?；颊呷绮荒苣褪?2個月的噻酚吡啶（氯吡格雷或抵克力得）治療，不管是由于經(jīng)濟的或其它的原因，都應避免使用藥物洗脫支架（DES）。如患者可能在PCI后12個月內行外科手術，應考慮給予植入金屬裸支架（BMS），或僅給予球囊擴張，而不是常規(guī)植入DES。盡管植入BMS發(fā)生再狹窄的風險高于DES，但再狹窄病變通常不致命。即使發(fā)生，可能表現(xiàn)為急性冠脈綜合征，如有必要?？梢灾貜蚉CI治療。在植入DES的患者出院前醫(yī)生就應當給予適當而充分的指導，不應過早停用雙重抗血小板治療。如果患者行外科手術停用噻酚吡啶治療，要盡可能繼續(xù)應用阿司匹林，并在外科手術后盡早恢復雙重抗血小板治療，以防止晚期血栓形成。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗小板治療與單用阿司匹林比較，增大出血絕對風險為0.4%～1.0%。有些手術出血風險低，例如牙科手術，不必停止雙重抗血小板治療。選擇性非心臟手術，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用。（三）圍手術期β-受體阻滯劑治療，Ⅰ類推薦有：1.正在接受β-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它ACC/AHA指南I類推薦指征的患者，如果進行外科手術應繼續(xù)使用β-受體阻滯劑（C級證據(jù)）。2. 術前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風險患者，行血管外科手術應給予β-受體阻滯劑（B級證據(jù)）。盡管已有多項薈萃分析，但其中一些結論互相矛盾，在β-受體阻滯劑有效性問題上，仍只有為數(shù)極少的隨機試驗。不多的研究比較了不同的β-受體阻 滯劑，但確定合適的目標人群，術前滴定時間以及給藥途徑等都不夠。越來越多的證據(jù)表明用β-受體阻滯劑，有效的心率控制目標值應至少＜65bpm。（四）圍手術期他汀類治療指南認為目前正在服用他汀并計劃行非心臟手術的患者，應繼續(xù)使用他汀類藥物（IB）。有或沒有臨床危險因素，擬行血管手術的患者，使用他汀是合理的（ⅡaB）。至少有1個臨床危險因素，將行中度風險手術的患者，他汀可以考慮使用（ⅡaC）。迄今獲得的證據(jù)表明非心臟手術圍手術期他汀應用對心臟并發(fā)癥有保護作用，但大多數(shù)數(shù)據(jù)是觀察性的，患者開始服用他汀的時間及療程還不清楚，而且他汀的劑量、目標值（降低LDL-C水平）和他汀治療和適應征大多也不清楚，需要有足夠說服力的隨機試驗來明確圍手術期他汀類藥的治療。

冠脈搭橋手術對于心絞痛，特別是不穩(wěn)定型心絞痛患者，以及經(jīng)系統(tǒng)藥物治療無效的患者均適用。還適用于冠脈造影提示有左主干或多支病變，或有左主干的高位前降支和高位回旋支狹窄；主要冠脈局限性狹窄，管徑狹窄達50%以上，狹窄遠端通暢，且直徑大于1.5 mm者。對于經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內成形術（PTCA）失敗或術后發(fā)生再狹窄者，PTCA時穿破冠狀動脈導致出血，或斑塊剝脫堵塞遠端管腔，或急性心肌梗死 溶栓術后動脈仍有明顯狹窄者，均應采取冠脈搭橋術。對于有心絞痛癥狀的心肌橋、冠脈起源異常和冠狀動脈瘺患者也適合采取冠脈搭橋術。 冠脈搭橋術也有禁忌證，如冠狀動脈彌漫性病變，病變遠端血管腔直徑小于1 mm或不通暢者，有慢性心衰、嚴重肺功能不全、左心室功能低下（EF<25%），全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全，藥物不能控制癥狀者。 合理選擇術式 當嚴重心絞痛持續(xù)發(fā)作和患者出現(xiàn)嚴重的抗心肌缺血藥物不良反應時，必須造影明確冠狀動脈病變部位以便選擇適當?shù)难\重建方法。 當患者心絞痛得到控制后，需接受無創(chuàng)檢查，結果屬“高?！闭邞M行冠狀動脈造影。冠狀動脈解剖病變明確后，按 如下原則選擇血運重建方法較為合理：1.單支血管病變：對已明確需要血運重建的單支病變而且病變部位合適的患者，選擇腔內血管成形術或其他導管介入技術或 微創(chuàng)搭橋手術為宜。2.多支血管病變：雙支病變而且沒有左心功能不全的患者，腔內血管成形術和冠脈搭橋術的遠期死亡率和心肌梗死發(fā)生率相近，只要患者能夠接受將來有可能癥狀復發(fā)并需要再次手術的現(xiàn)實，首次治療選擇血管成形術是可行的。 手術的遠期療效 冠脈搭橋手術在緩解患者心絞痛癥狀，改善心功能狀況方面是非常有效的，大多數(shù)患者術后有比較滿意的生活質量。一些研究證明，術后2-3年有50%的患者能從事中等量或劇烈的活動。 冠脈搭橋手術后血管橋中，靜脈橋10年通暢率約為50%-60%，乳內動脈10年通暢率約為90%.美國心臟 病學會統(tǒng)計患者術后1個月、1年、5年、10 年、15年生存率分別為96.5%、95%、88%、75%、60%。影響術后生存率的原因主要是由于移植的血管閉塞及本身冠狀動脈病變進展所致，還與患者術前心絞痛的程度、類型、冠脈病變的程度、范圍，心功能狀況、是否存在糖尿病、肺功能不全等相關。本文系李可志醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。