消化內(nèi)科

打破傳統(tǒng)觀點，注意！十二指腸球部潰瘍也有癌變可能從十二指腸球部潰瘍到十二指腸癌，需要多長時間？與胃潰瘍不同，既往教科書或文獻認為，十二指腸球部潰瘍一般不會癌變。但今天我們要分享的這個病例，患者確實從十二指腸球部潰瘍發(fā)展為十二指腸癌……這提醒臨床醫(yī)生，患者不是按著教科書生病，醫(yī)生要有自己的判斷，遇到十二指腸球部潰瘍患者，千萬不要掉以輕心。病例特點韓某，男，77歲。以“間斷上腹痛2年，再發(fā)2月?！睘橹髟V，于2021-5-2709:03:58入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，無惡心、嘔吐、納差等不適，疼痛多于饑餓時發(fā)作，進食后好轉(zhuǎn)，曾于我科住院治療，明確診斷為十二指腸球部潰瘍，給予抑酸治療，好轉(zhuǎn)后出院。2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，空腹及進食后明顯，伴腹脹，無燒心、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、發(fā)熱、胸痛、胸悶等不適，于我院行胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍，于我科住院治療，腹痛、腹脹癥狀明顯減輕后出院，院外規(guī)律用藥?，F(xiàn)患者仍間斷發(fā)作上腹痛，為進一步治療，門診以“十二指腸球部潰瘍”為診斷收住院?；疾砩裰厩濉⒕窨?、飲食可，大小便無異常，體重無下降。既往史：高血壓病史10余年，未使用降壓藥物，近半年血壓正常。無糖尿病、冠心病、結(jié)核、肝炎史，無重大手術(shù)、外傷史，無輸血及獻血史，無藥物及食物過敏史，預防接種史隨當?shù)?。入院查體：神志清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：（2019-12-18，我院）胃鏡檢查：1、食管炎；2、疣狀胃炎；3、十二指腸球部多發(fā)潰瘍（A1期）。病理結(jié)果為：1、（食管活檢）慢性炎癥。2、（胃竇、球部活檢）慢性活動性炎癥。（2019-12-18，我院）胃鏡：1、食管炎；2、疣狀胃炎；3、十二指腸球部多發(fā)潰瘍（A1期）（2021-03-20，我院）胃鏡檢查：1、食管低級別上皮內(nèi)瘤變；2、紅斑滲出性胃炎；3、十二指腸球部潰瘍（A1期）。病理結(jié)果（2021-03-23，我院）1、（食管活檢組織）鱗狀上皮灶性低級別上皮內(nèi)瘤變；2、（十二指腸球部活檢組織）腺上皮小灶性低級別上皮內(nèi)瘤變，因病變組織較少，請結(jié)合內(nèi)鏡大體所見。2021-3-20，我院胃鏡初步診斷：十二指腸球部潰瘍，高血壓病，食管低級別上皮內(nèi)瘤變。入院后完善相關(guān)檢查，暫給予抑酸、補液等治療?；颊叻磸褪改c球部潰瘍，多次住院治療，不除外幽門梗阻、癌變，該患者無惡心、嘔吐等不適，幽門梗阻的可能性不大。課本上雖說十二指腸球部潰瘍不會癌變，但看著潰瘍面不好，癌始終不能除外。距離上次胃鏡，剛剛過去兩月，患者及家屬起初不太愿意復查胃鏡。反復與家屬及患者溝通，終于同意復查胃鏡。（2021-05-28，我院）1、紅斑滲出性胃炎伴糜爛；2、賁門黏膜撕裂癥；3、十二指腸癌（潰瘍浸潤型）。病理結(jié)果（2021-05-30）（十二指腸活檢）腺上皮高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生，局灶癌變（腺癌）。2021-3-20，我院內(nèi)鏡行腹部增強CT檢查為：1、十二指腸球占位伴腹腔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)，考慮惡性（T3NxMx）；2、胃賁門處金屬影；3、前列腺增大伴鈣化。至此十二指腸癌診斷明確，請胃腸肝膽外科醫(yī)師會診，建議手術(shù)治療，家屬商議后同意手術(shù)，于2021-06-01日轉(zhuǎn)入胃腸肝膽外科。于2021-06-04日行手術(shù)治療。術(shù)中見腫物位于十二指腸球部，大小約3cm×2.5cm×2cm，質(zhì)硬，活動。術(shù)后病理結(jié)果：部分胰腺、十二指腸及膽囊切除標本：1、十二指腸球部隆起型中分化腺癌，腫物大小3.5cm×3cm×1.5cm，癌侵及腸壁全層，局部侵及胰腺組織，未見明顯脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯；一切端、胃切端、胰腺實質(zhì)斷端、膽囊頸切緣、膽總管及十二指腸大乳頭均未見癌浸潤。2、（淋巴結(jié)）未見癌轉(zhuǎn)移0/16，其中（胰周淋巴結(jié)0/2）、（幽門周圍淋巴結(jié)0/14）。3、（膽囊）慢性炎，未見癌浸潤。免疫組化：（2021-06-12）（十二指腸球部）隆起型中分化腺癌，免疫組化標記：MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)，顯示錯配修復表達完整；HER-2(1+，陰性)。十二指腸球部潰瘍，一般不會癌變啊，內(nèi)科書上專門有句話是：消化性潰瘍可并發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。反復發(fā)作、病程持續(xù)時間長的胃潰瘍癌變風險高，十二指腸潰瘍一般不發(fā)生癌變。偏偏這個患者怎么就是十二指腸癌呢？我們從中能不能得到點經(jīng)驗教訓呢？下面簡單了解一下十二指腸癌：原發(fā)性十二指腸癌占整個胃腸道惡性腫瘤的0.04%-0.5%。目前，對本病的確切病因尚缺乏統(tǒng)一認識。一般認為，十二指腸癌的發(fā)病可能與膽酸降解的致癌產(chǎn)物、十二指腸液酸堿度及胃液、膽汁、胰液的分泌紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)復雜多樣，缺乏特異性，黃疸、上腹疼痛、腹脹、消瘦為主要臨床表現(xiàn)。內(nèi)境檢查為十二指腸惡性腫瘤的主要診斷手段，內(nèi)境檢查的主要優(yōu)點是可以在直視下觀察病變的部位、大小、外觀，且可以進行活檢，對本病的確診及指導手術(shù)都有重要意義。在內(nèi)鏡檢查過程中，病灶部位的活檢應(yīng)采取多點位深挖取材；可配合上消化道造影檢查，以彌補內(nèi)鏡難以達到十二指腸升部的不足。原發(fā)性十二指腸癌首選的治療方法仍然是手術(shù)切除，根治性手術(shù)切除主要包括胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）和十二指腸節(jié)段切除術(shù)，但其預后并不樂觀。經(jīng)驗教訓：1、十二指腸球部潰瘍也可以發(fā)生癌變，患者生病不是按著課本生??；醫(yī)生要有自己的直覺，并相信自己的直覺。2、如遇到十二指腸球部潰瘍的患者，需多次復查胃鏡，直至潰瘍愈合。很多醫(yī)生應(yīng)該都是這樣做的：發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍，完善幽門螺桿菌檢查，給以抑酸、抗幽門螺桿菌治療，就結(jié)束了。如潰瘍反復不愈合，我們不能掉以輕心，需要定期復查胃鏡及多次取病理。參考文獻?共3篇[1]劉彥合,李慧,葉曉誼,等.原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的診治及預后分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2019,27(17):3074-7.[2]史玉雪,陳衛(wèi)昌.原發(fā)性十二指腸腺癌診治進展[J].胃腸病學,2018,23(6):370-3.[3]高明、項和平原發(fā)性十二指腸癌130例臨床分析山東醫(yī)藥，1002-266X(2010)10-0052．-02.

鋁碳酸鎂、硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀都可保護胃黏膜，有何區(qū)別？轉(zhuǎn)發(fā)胃黏膜保護劑具有保護胃黏膜，促進組織修復和潰瘍愈合作用，是治療慢性胃炎、消化性潰瘍、胃食管反流病的常用藥物[1-5]。鋁碳酸鎂、硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀是臨床常用的胃黏膜保護劑，保護胃黏膜效果都不錯。那么，三者有何區(qū)別呢？請接著往下看。01作用機制有差異▎鋁碳酸鎂：鋁碳酸鎂可增加胃黏膜上皮細胞內(nèi)源性前列腺素合成、增加胃黏膜血流量、抗脂質(zhì)過氧化、清除氧自由基的氧化、吸附膽汁等，作用迅速、溫和、持久[5-6]。▎硫糖鋁：硫糖鋁在酸性條件下，在受損胃黏膜表面形成保護性屏障，從而抵御胃酸對胃黏膜的侵襲，起到保護胃黏膜的作用。此外，還能吸附胃蛋白酶以及中和胃酸、膽汁酸等[5-6]。▎枸櫞酸鉍鉀：枸櫞酸鉍鉀可阻止胃酸、酶的侵襲，促進糖蛋白、磷脂合成，增加胃黏膜血流，增強胃黏膜表面疏水性。另外，還具有殺滅幽門螺桿菌作用[5-8]。02適宜人群不相同▎鋁碳酸鎂：用于急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍，反流性食管炎，膽汁反流性胃炎，與胃酸有關(guān)的胃部不適癥狀，如胃痛、胃灼燒、酸性噯氣、飽脹等，可預防非甾體抗炎藥引起的胃黏膜損傷[9]。▎硫糖鋁：用于慢性胃炎、膽汁反流性胃炎及緩解胃酸過多引起的胃痛、胃灼熱感（燒心）、反酸[9]。▎枸櫞酸鉍鉀：用于胃潰瘍和十二指腸潰瘍，也用于復合性潰瘍、多發(fā)性潰瘍、吻合口潰瘍、糜爛性胃炎、慢性淺表性胃炎以及伴有幽門螺桿菌感染[7-9]。03用法用量各不同▎鋁碳酸鎂：1次0.5～1g，1日3～4次，餐后1～2h、睡前或胃部不適時口服。▎硫糖鋁：1次1g，1日4次，餐前1h及睡前嚼碎后口服。▎枸櫞酸鉍鉀：1次0.3g（相當于含鉍110mg），1日4次，三餐前0.5h及晚餐后2h口服。根除幽門螺桿菌：1次220mg，1日2次，早、晚餐前0.5h口服。04不良反應(yīng)有區(qū)別▎鋁碳酸鎂：不良反應(yīng)小，安全性好。不良反應(yīng)主要集中表現(xiàn)在胃腸道，如軟糊狀便和大便次數(shù)增多，偶見便秘[5]。▎硫糖鋁：安全、耐受性好。較常見的不良反應(yīng)是便秘，少見和偶見的有口干、腹部不適、惡心、嘔吐等。長期大劑量服用可能會造成體液中磷的缺乏[5]。▎枸櫞酸鉍鉀：服藥期間口內(nèi)可能帶有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色；偶見惡心、便秘等。枸櫞酸鉍鉀長期服用可能引起腎臟毒性。鉍鹽具有一定的細胞毒性和神經(jīng)毒性，當血鉍濃度大于0.1μg/ml時，有發(fā)生神經(jīng)毒性的危險，可能導致鉍性腦病。如發(fā)生鉍性腦病須立即停藥[5]。05注意事項大不同▎鋁碳酸鎂：鋁碳酸鎂口服后2h內(nèi)應(yīng)避免服用其他藥物。服藥后2h內(nèi)也不要進食酸性藥物，如果汁等，避免鋁吸收增加。低磷血癥、嚴重腎功能損傷（肌酐清除率＜30ml/min）及重癥肌無力患者禁用。妊娠期頭3個月，嚴重心、腎功能不全者，高鎂血癥、高鈣血癥者慎用[10]。▎硫糖鋁：硫糖鋁與四環(huán)素類、西咪替丁、苯妥英鈉、華法林、各種維生素、氟喹諾酮或地高辛同時服用，可減少這些藥物的吸收，影響療效，故不應(yīng)同服，需間隔至少2h服用。硫糖鋁的隔離作用與胃內(nèi)pH有密切關(guān)系，在pH為2～3時其黏附作用最強，當pH＞4時，這種黏附作用減弱，因此硫糖鋁不宜與堿性藥物及抑酸藥物同時應(yīng)用。妊娠期及哺乳期婦女慎用。習慣性便秘、肝腎功能不全患者慎用[10]。▎枸櫞酸鉍鉀：枸櫞酸鉍鉀在酸性環(huán)境中，形成不溶性膠沉淀，其最佳的沉淀條件是pH3.5，因此不宜與抗酸藥及其他堿性藥物同時服用。牛奶可干擾枸櫞酸鉍鉀作用，不宜同時進服。不宜長期大劑量服用枸櫞酸鉍鉀，不宜同服其他含鉍藥物。腎功能減退患者及妊娠期婦女禁用[10]。小結(jié)鋁碳酸鎂、硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀在作用機制、適應(yīng)人群、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項等方面均有差異，有時不能相互代替。枸櫞酸鉍鉀與質(zhì)子泵抑制劑、兩種抗生素合用，可根除幽門螺桿菌感染；鋁碳酸鎂、硫糖鋁可用于膽汁反流性胃炎；鋁碳酸鎂可預防非甾體抗炎藥引起的胃黏膜損傷。低磷血癥、嚴重腎功能損傷（肌酐清除率＜30ml/min）及重癥肌無力患者禁用鋁碳酸鎂；腎功能減退患者及妊娠期婦女禁用枸櫞酸鉍鉀；對于習慣性便秘的患者，不建議使用硫糖鋁。鋁碳酸鎂、硫糖鋁口服后2h內(nèi)應(yīng)避免服用其他藥物。三者的區(qū)別，小編都總結(jié)在表格里啦，快點擊收藏吧~參考文獻?共10篇[1]中華醫(yī)學會，中華醫(yī)學會雜志社，中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會，中華醫(yī)學會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會，消化系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組.慢性胃炎基層診療指南（2019年）[J].中華全科醫(yī)師雜志，2020，19(9)：768-773.