心內(nèi)科

支架術(shù)后犯心絞痛的現(xiàn)象并不少見，據(jù)研究報(bào)道，在支架術(shù)后1年內(nèi)，20%~40%患者仍有心絞痛。 總結(jié)起來，造成心臟支架術(shù)后再發(fā)心絞痛的可能原因有10種，共兩大類。 原因一：血管狹窄 第一大類仍是因?yàn)楣诿}狹窄引起，可以是殘余狹窄，也可是新發(fā)狹窄。 01 有殘余狹窄 并不是所有狹窄都需要放支架。 例如，狹窄程度不夠放支架標(biāo)準(zhǔn)，又如雖然狹窄程度較重、但是小血管或遠(yuǎn)端血管。 這些情況，我們稱之為支架術(shù)中血管重建不完全，仍有殘余狹窄，這種情況最常見，占支架后心絞痛的30%。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影?！咀笾鞲蓺堄嗒M窄≥50%；或其他血管狹窄≥70%；中度狹窄病變（40%~70%）結(jié)合血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢查（FFR，在造影時(shí)測(cè)定）確定?！? 02 支架又狹窄了！ 裝了支架的地方又發(fā)生了狹窄。第1年發(fā)生率5%。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影。【支架邊緣5mm以內(nèi)的部位狹窄大于70%；中度狹窄病變（40%~70%）結(jié)合FFR確定】 03、支架長(zhǎng)血栓了！ 為什么術(shù)后我們要吃抗血栓藥物？ 就是怕支架手術(shù)操作導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)，引發(fā)血栓生成。 常發(fā)生在支架術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，呈急性血栓形成；也可以是慢性的，第1年發(fā)生率＜1%，以后每年0.2%~0.4%。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：有急性缺血發(fā)作癥狀、心電圖及血心肌損傷標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)演變，并經(jīng)冠脈造影檢查證實(shí)?！局辽僖粋€(gè)及以上表現(xiàn)并證實(shí)支架內(nèi)、支架近端或遠(yuǎn)端5mm以內(nèi)有血栓形成】 04 冠心病又進(jìn)展了！ 冠心病進(jìn)展，出現(xiàn)了新的病變部位——即放支架外的其他部位出現(xiàn)血管狹窄了。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影?！局Ъ芷渌课怀霈F(xiàn)新發(fā)狹窄大于70%；中度狹窄病變（40%~70%）需結(jié)合FFR確定】 05 彌漫性粥樣硬化了！ 即粥樣硬化斑塊不是局限性堆積，而是較廣泛地平鋪在血管壁，不引起血管局部的明顯狹窄，不夠放支架標(biāo)準(zhǔn)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影?！綟FR≤0.8】 06 心肌橋 部分血管長(zhǎng)在了心肌里，血管受到心肌擠壓變狹窄。 嚴(yán)重的可引起心肌梗死，輕中度的配合藥物治療，重度的可以行外科血管松解術(shù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影。【應(yīng)用FFR評(píng)估舒張期血流動(dòng)力學(xué)】 07 血管壁“撕裂”了！ 自發(fā)冠狀動(dòng)脈夾層，動(dòng)脈壁撕裂，出現(xiàn)壁內(nèi)血腫，引起血管狹窄。 原因二：血管“抽筋”了 第二類為冠脈或微循環(huán)功能障礙。 如果有典型心絞痛癥狀，心電圖、查血心肌酶也提示可能有心絞痛、心肌梗死，但做冠脈造影就是沒發(fā)現(xiàn)明顯狹窄！這時(shí)，就要考慮這一類原因了。 微循環(huán)功能障礙的特點(diǎn)是胸痛時(shí)間較長(zhǎng)，硝酸甘油等硝酸酯類藥物治療效果差。 08 大血管“抽筋”了！ 冠脈發(fā)生了痙攣。特點(diǎn)是在安靜時(shí)發(fā)生心絞痛，多于夜間發(fā)作，運(yùn)動(dòng)耐力沒有下降。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：藥物刺激，冠脈造影?！驹煊皶r(shí)醫(yī)生會(huì)給你用藥（乙酰膽堿），激發(fā)局部或彌漫的動(dòng)脈痙攣，如果血管管腔直徑較緩解后減少≥90%，證實(shí)是冠脈痙攣，硝酸甘油可緩解痙攣，癥狀及心電圖改變會(huì)恢復(fù)正常 】 09 小血管“抽筋”了！ 微血管發(fā)生了痙攣。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：藥物刺激，冠脈造影?！踞t(yī)生會(huì)給你用藥（乙酰膽堿或麥角新堿），誘發(fā)典型缺血性ST-T改變及心絞痛，但上面提到的大血管直徑未見明顯減少（≥90%），從而推測(cè)為小血管痙攣引起的。 】 10 微血管擴(kuò)張受損 吸煙、糖尿病是引起微血管功能障礙的常見原因，包括血管內(nèi)皮功能不全、微血管舒張功能障礙。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影【冠脈血流儲(chǔ)備下降（CFR＜2.0-2.5），微血管阻力增加（＞25），充血性心肌阻力增加（>2.5 mmHg/cm/s）?！?怎么辦？ 支架術(shù)后再發(fā)心絞痛怎么辦？明確哪種類型的金標(biāo)準(zhǔn)仍是復(fù)查冠脈造影。但造影是有創(chuàng)檢查，醫(yī)生會(huì)酌情先做無(wú)創(chuàng)檢查來確認(rèn)是否有做造影的必要性。 醫(yī)生處理時(shí)需要明確的地方： 1. 急性胸痛發(fā)作：符合不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死特點(diǎn)，急診做冠脈造影檢查。 2. 慢性穩(wěn)定心絞痛發(fā)作：先做心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、心臟核素顯像等無(wú)創(chuàng)檢查。 ●如果上述檢查無(wú)異常，就需要考慮不是心絞痛，而是非心臟源性病因，如肺部疾病、胃腸道疾病、骨關(guān)節(jié)病、焦慮等。 ●如果上述檢查結(jié)果呈陽(yáng)性，且伴局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（冠心病導(dǎo)致心肌缺血，則心臟超聲可見這一結(jié)果），直接行冠脈造影檢查，重度狹窄者再次支架植入；中度狹窄者行血管內(nèi)超聲、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR等進(jìn)一步檢查評(píng)價(jià)狹窄、血流情況，再?zèng)Q定是否需要植入支架；輕度狹窄者行血管痙攣誘發(fā)試驗(yàn)。 ●如果上述檢查結(jié)果呈陽(yáng)性，但不伴局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，可先嘗試調(diào)整藥物治療，若癥狀不緩解再?gòu)?fù)查冠脈造影

冠心病的飲食選擇低脂飲食，可選用食物有糧食類，豆類及其制品，蔬菜水果、酸牛奶、脫脂牛奶、雞蛋清、魚類、去皮雞肉、小牛肉、野禽及豬瘦肉。多吃鮮蘑菇、香菇、大豆蛋白、豆?jié){、赤豆、綠豆、豌豆、毛豆、菜豆、黃花魚、大蒜、大蔥、韭菜、海帶、芹菜、茄子、黑木耳、核桃仁、芝麻等，這些食物都有降脂作用。 另外，患者還需禁食含動(dòng)物脂肪高的食物，如肥豬肉、肥羊肉、肥鵝、肥鴨、剁碎的肉餡。禁食高膽固醇食物如豬皮、豬爪、帶皮蹄膀、肝、腎、肺、腦、魚子、蟹黃、全脂奶油、臘腸等。禁食含高熱量及高碳水化合物食物，如冰淇淋、巧克力、蔗糖、油酥甜點(diǎn)心、蜂蜜，各種水果糖等。不吃各種刺激性食物，如辣椒、芥茉、胡椒、咖喱、大量酒、濃咖啡等。

隨著人類壽命的延長(zhǎng)和老齡化社會(huì)的到來，骨質(zhì)疏松發(fā)病率逐年增加，已成為人類的重要公共健康問題。骨質(zhì)疏松患者在使用抗骨質(zhì)疏松藥物的同時(shí)，還要根據(jù)維生素 D 水平?jīng)Q定是否需要補(bǔ)充維生素 D。 補(bǔ)充維生素 D 有兩種途徑，一種是口服含有維生素 D 成分的藥物，另一種是曬太陽(yáng)。 很多就診于骨質(zhì)疏松?？崎T診的患者都會(huì)聽到醫(yī)生讓吃口服藥物的同時(shí)還要多曬曬太陽(yáng)的建議?？苫颊呔陀幸蓡柫?，曬太陽(yáng)能補(bǔ)充維生素 D 嗎？應(yīng)該曬幾點(diǎn)鐘的太陽(yáng)、哪些部位、多長(zhǎng)時(shí)間才有效等問題。今天我們就一一解答這些疑問。 曬太陽(yáng)能補(bǔ)充維生素 D 嗎？ 人體內(nèi)源性維生素 D 約 80% 在皮膚表皮合成，僅 20% 從食物中攝取，在中波紫外線 UVB 的作用下，皮膚中 7-脫氫膽固醇經(jīng)非酶光解反應(yīng)轉(zhuǎn)化為維生素 D，由皮膚進(jìn)入血循環(huán)，維生素 D 在肝臟 25-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為 25-(OH)D3，進(jìn)而在腎臟 1α-羥化酶的催化作用下，生成 1，25-(OH)2D3，其為維生素 D3 的活化形式。 另外，我們吃的谷物含有一種叫做麥角固醇的物質(zhì)，被人體吸收后也要經(jīng)過紫外線的照射轉(zhuǎn)變成維生素 D2。 由于維生素 D3 和維生素 D2 是骨骼代謝的重要物質(zhì)，能夠促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收并促使骨骼的形成，所以說曬太陽(yáng)能補(bǔ)充維生素 D，還可以補(bǔ)鈣，預(yù)防和改善骨質(zhì)疏松。 曬幾點(diǎn)鐘的太陽(yáng)、哪些部位、多長(zhǎng)時(shí)間才有效呢？ 1. 曬太陽(yáng)的時(shí)間 曬太陽(yáng)的時(shí)間有講究，一天之中，有兩個(gè)時(shí)間段最適合曬太陽(yáng)，第一個(gè)時(shí)段是上午 9 時(shí)到 10 時(shí)，第二個(gè)時(shí)段是下午 4 時(shí)到 5 時(shí)。 不過，「最佳日曬時(shí)段」的概念并不完全可靠，用「影子原則」來選擇曬太陽(yáng)的時(shí)間段更簡(jiǎn)單、有效。 當(dāng)影子的長(zhǎng)度短于身高時(shí)不宜出來曬太陽(yáng)，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候的太陽(yáng)比較毒。上午 9 時(shí)到 10 時(shí)和下午 4 時(shí)到 5 時(shí)，在這兩個(gè)時(shí)間段，紫外線中的 A 光束較多，這時(shí)是儲(chǔ)備體內(nèi)維生素 D 的大好時(shí)間。夏季時(shí)因紫外線較強(qiáng)，選擇清晨或者傍晚陽(yáng)光不太強(qiáng)烈的時(shí)候進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)。 2. 曬太陽(yáng)的部位 有專家指出，軀干部皮膚對(duì)日曬的敏感性高于四肢，上肢皮膚的敏感性高于下肢，肢體屈側(cè)皮膚的敏感性高于伸側(cè)，頭、面、頸部及手、足部對(duì)紫外線最不敏感。 因此，我們可以選擇敏感性差的部位充分暴露，夏季穿短袖短褲，冬季暴露頭面頸部即可，而敏感性高的部位適