介入醫(yī)學科

肝硬化引起的上消化道大出血往往病情兇險，死亡率高，且內(nèi)外科治療效果均不理想。而TIPS微創(chuàng)手術(shù)既能解決大出血問題，又能降低肝硬化患者的門脈高壓問題，因此在臨床上應用廣泛。但是很多患者由于蛋白丟失過多，消化吸收能力障礙等導致體質(zhì)弱、抵抗力低，因此手術(shù)后經(jīng)常有患者咨詢需要注意什么，下面我就來講解下。 那么肝硬化TIPS術(shù)后注意事項有哪些？1、患者要充分休息，適度運動，潤腸通便。 2、患者需要長期抗血小板治療。服用阿司匹林（100mg/天，一次服用）和或氯吡格雷（75mg/天），這兩種藥的作用是維持肝臟內(nèi)的支架血流持續(xù)通暢，不堵塞。有部分病人服用這兩種藥后會有胃部隱痛不適感，這時可以同時加服一段時間奧美拉唑，比如奧克（40mg/天，分兩次服用），這樣胃部不適會減輕。還有部分病人會有牙齦出血，如果只是少量出血，不用特殊處理；如果出血量較多，可以將阿司匹林和雙嘧達莫改為隔天吃，即停一天，吃一天；如果還是一直出血較多，建議來門診復診。 3、患者應繼續(xù)治療肝臟原發(fā)疾病，如乙肝患者應繼續(xù)抗病毒治療，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者應用優(yōu)思弗，酒精性肝硬化患者應戒酒等等。這樣，可以保護肝臟功能，延緩疾病的進展。 4、患者術(shù)后一段時間內(nèi)，因為手術(shù)將供應肝臟的血流分流一部分出去，部分患者肝功能的各項值可能會較術(shù)前稍微升高點，尤其是膽紅素值，這時不用太擔心，可以服用一段時間的保肝藥。 5、患者出院后應盡量避免各種感染，包括感冒等，因為感染可能會誘發(fā)肝性腦??；但即使有感染存在，也不用太過擔心，到醫(yī)院及時治療便可。 6、患者出院后，在術(shù)后一個月內(nèi)，需注意飲食，飲食盡量以清淡素食為主，葷菜需嚴格控制，因為術(shù)后一個月是肝性腦病（可表現(xiàn)為嗜睡、煩躁、頭暈、雙手抖動、反應力下降、性格改變，嚴重者可表現(xiàn)為意識障礙甚至昏迷）的高發(fā)時間段，而葷菜（如魚、蝦、肉、蛋類）是誘發(fā)肝性腦病的重要因素；術(shù)后過了一個月后，如果沒有并發(fā)肝性腦病，可以開始少量吃點葷菜，吃得量以不讓自己感到頭暈、嗜睡為度，在此基礎上可以每隔一周少量緩慢加量，這個過程需靠患者自己摸索。 7、患者還需注意的是要每天保持大便通暢，因為大便不通暢，也會誘發(fā)肝性腦病，這就要求患者適當多喝水，多吃新鮮蔬果，促進排便。同時，家中可備好通便藥，如“杜秘克”等，萬一哪天沒解大便，需服用通便藥排便。 8、患者術(shù)后應定期至門診復查肝功能、凝血功能、血常規(guī)，以及支架血流彩超，以評估病情，指導后續(xù)治療。如患者術(shù)后一月、三月、六月、以后每隔一年都需至醫(yī)院復診。 9、如患者術(shù)后有明顯肝性腦病表現(xiàn)時（如第6天所述），需及時至醫(yī)院就診。 10、另外，有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)手、腿腫的現(xiàn)象，這時不用太過擔心，可以服用呋塞米（20-40mg/天）利尿消腫，晚上睡覺時腳下墊個枕頭以抬高腳。如果仍然腫的厲害，可以至門診復診治療。

害有哪些？ 下肢深靜脈血栓（DVT）是肺栓塞（PE）的主要原因。肺栓塞是造成住院病人死亡的第三大原因，僅次于心腦血管意外。 下肢深靜脈血栓的危害除了肺栓塞以外，還有 （1）股青腫； （2）靜脈血栓后遺癥。 下肢深靜脈血栓的預后取決于：早期診斷和規(guī)范治療。 目前我國在下肢深靜脈血栓診療方面存在以下問題： 誤診、漏診、晚診多； 治療方法缺乏規(guī)范統(tǒng)一； 粗糙醫(yī)療和過度醫(yī)療并存。 * 本規(guī)范依據(jù)國際公認的ACCP指南（2016年版）推薦，結(jié)合張強醫(yī)生血管團隊20多年，兩千多例靜脈血栓的診療經(jīng)驗而制定。本規(guī)范為張強醫(yī)生集團血管外科醫(yī)生統(tǒng)一執(zhí)行標準。 如何早期診斷？ 下肢深靜脈血栓形成的早期可以沒有腫脹等癥狀，只有血栓蔓延堵塞側(cè)枝靜脈的開口，或者迅速蔓延時，才表現(xiàn)出下肢腫脹、疼痛等癥狀。因此，大部分臨床得到明確診斷的深靜脈血栓，往往已經(jīng)病程超過數(shù)天。 擠壓小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以誘發(fā)小腿肌肉疼痛（Homan征），可以提示早期腓腸肌血栓形成。這項檢查，應為門診醫(yī)生必查項目。 一旦懷疑有深靜脈血栓，應立即做下肢深靜脈超聲和血液D二聚體檢測。 早期診斷的價值在于可以啟動早期治療。治療越早期，效果越好。 血液D二聚體的檢測意義 血漿D二聚體測定是了解繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能的一個試驗。 急性深靜脈血栓和肺栓塞時，指標升高。提醒：陳舊性靜脈血栓指標不升高。 其他情況下，指標也可以升高：溶栓過程中、心肌梗塞、腦梗死、重癥肝炎、手術(shù)、腫瘤、腎臟疾病、器官移植排斥反應、感染及組織壞死等。 因此，D2聚體（D-Dimer）指標升高并不能完全診斷靜脈血栓，而指標陰性卻可以排除急性靜脈血栓。 再次提醒：一旦懷疑急性靜脈血栓，必須第一時間做血漿D二聚體測定！否則失去檢查意義。 超聲檢查 超聲已經(jīng)在國際上替代靜脈造影成為下肢深靜脈血栓最常用的檢查手段。 急性靜脈血栓早期在超聲影像上無法直接判斷。臨床上采用間接的方法來診斷： 深靜脈異常擴張； 探頭壓迫后不能完全變癟； 深靜脈血流信號消失； 由于腸道氣體的干擾，超聲無法清晰判斷下腔或者髂靜脈的血栓情況。因此，對于臨床高度懷疑而靜脈超聲結(jié)果正常的患者，應首選CTV（靜脈顯像），進一步排查可選用下肢深靜脈造影。 對于小腿腓腸肌靜脈血栓的診斷，需要高標準的超聲設備和高水準的醫(yī)生仔細檢查，否者容易漏診。 對于臨床懷疑血栓患者，靜脈超聲檢查應該立即實施，不應該預約排隊，以免延誤病情。 靜脈造影 下肢深靜脈造影不應該作為下肢深靜脈血栓患者的首選或常規(guī)的檢查。 下肢深靜脈造影具有以下可能的缺陷和風險： 價格高； 操作時間長； 無法隨時可做； 無法移動到病床旁； 造影劑的腎毒性； 造影劑的過敏反應； 造影劑誘發(fā)血栓； 血管穿刺損傷； 放射線損傷； 造影劑留空效應導致的偽像。 以下情況推薦使用下肢深靜脈造影： CT設備故障，懷疑髂靜脈血栓者； 介入手術(shù)前； B超和CT均不肯定，而臨床高度懷疑者。 禁止給患者實施不必要的下肢深靜脈造影。 CT靜脈顯像 可作為了解下腔靜脈、髂靜脈血栓、髂靜脈壓迫癥（Cockett綜合征）的首選診斷方法。 在做CT前，必須了解患者是否有下腔靜脈或髂靜脈血栓的可疑表現(xiàn)：（１）雙下肢腫脹；（２）腹壁有怒張的淺靜脈。 建議設備為６４排及以上螺旋CT。 檢查范圍應該包括腎靜脈開口水平。 必須由有CT靜脈顯像經(jīng)驗的醫(yī)生來實施，避免檢查結(jié)果無效。 CT靜脈顯像檢查同樣存在造影劑和X射線損害的可能風險。 如何規(guī)范治療？ 一旦診斷明確，先急診檢查血常規(guī)和凝血全套。 如果沒有抗凝禁忌情況存在，盡早使用抗凝藥物（首選低分子肝素皮下注射）或新型口服抗凝藥。 新型口服抗凝藥中，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需使用低分子肝素作為重疊。 華法林、達比加群和依度沙班給藥之前需要給予初始低分子肝素抗凝。 極早期髂股靜脈血栓者，在評估出血風險的前提下，推薦使用置管溶栓。 抗凝治療 抗凝治療應該是目前下肢深靜脈血栓最常用的首選治療方法。 抗凝藥物主要包括：（1）低分子肝素。（2）華法林。（3）新型口服抗凝藥 先采用低分子肝素（皮下注射）快速抗凝，防止血栓蔓延。等待華法林起效并穩(wěn)定后（INR：2.0~3.0）再停用低分子肝素注射。 新型抗Xa口服抗凝劑（如利伐沙班）抗凝效果和華法林相當，但是價格昂貴而且缺乏拮抗藥物。 規(guī)范的抗凝治療要點 低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。 等華法林起效并相對穩(wěn)定時再停用低分子肝素皮下注射。 調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。 抗凝治療的時間在3~6個月。 每次調(diào)整劑量后第三天再復查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增。 影響華法林的因素較多，個體差異大，盡量至少每兩周檢查INR。 不要輕易變更華法林的品種，因為各廠家的產(chǎn)品藥效可能不同。 使用肝素后第三天后要復查血小板，預防肝素誘導的血小板減少癥（又稱HIT）。 對于DVT合并癌癥的患者，低分子肝素治療首選，療程至少3個月。 惡性腫瘤與急性深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓可以是部分惡性腫瘤病人的首發(fā)臨床表現(xiàn)。因此，對于深靜脈血栓患者要常規(guī)做腫瘤篩選檢查，詢問和腫瘤相關的病史。 惡性腫瘤病人是下肢深靜脈血栓的易發(fā)人群。 惡性腫瘤病人并發(fā)深靜脈血栓的特點：高凝狀態(tài)和出血風險并存。 惡性腫瘤并發(fā)深靜脈血栓的治療首選低分子肝素皮下注射三個月以上。如果預計存活超過一年以上，又有抗凝風險者，建議植入腔靜脈濾器預防肺栓塞。永久型濾器首選。 孕婦并發(fā)深靜脈血栓 在規(guī)范的治療下，大部分孕婦的預后良好。 要盡量減少孕婦的焦慮和抑郁情緒。。 低分子肝素皮下注射為治療首選，使用時間持續(xù)到產(chǎn)后6周。 剖腹產(chǎn)、硬膜外置管麻醉或引產(chǎn)時，提前24小時停藥。剖腹產(chǎn)后4小時就可重新啟用低分子肝素。 禁止在孕期使用華法林和新型口服抗凝藥（如利伐沙班）。 哺乳期深靜脈血栓 低分子肝素和華法林都不通過乳汁分泌，可以正常使用?？鼓陂g不必終止哺乳。 禁止使用新型口服抗凝藥（如利伐沙班）。 溶栓治療 “溶栓”兩字更多的是指藥物的機理而非必然的治療結(jié)果。 靜脈血栓形成到出現(xiàn)下肢明顯腫脹等臨床表現(xiàn)，往往已經(jīng)有48小時以上。因此，部分開始機化的血栓對溶栓藥物不敏感。 溶栓藥物的出血風險較大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；置管溶栓可以降低出血風險。 大多數(shù)病例的溶栓治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。 溶栓治療首選局部置管溶栓，全身應用會增加出血風險。 置管溶栓的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進一步的經(jīng)驗積累中。從目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀，但要嚴格掌握指證。 對于急性髂靜脈血栓或下腔靜脈血栓，如果發(fā)病時間在一周內(nèi)而且沒有出血的風險因素存在，在考慮患者全身狀況和經(jīng)濟承受能力的前提下，可以積極介入溶栓治療。 阿司匹林的應用 阿司匹林屬于抗血小板藥物，主要用于動脈血栓，不作為靜脈血栓的常規(guī)用藥。 對于抗凝結(jié)束后的患者，長期口服阿司匹林或可降低靜脈血栓的復發(fā)率。 腔靜脈濾器 濾器的植入指征： 以下情況，必須植入腔靜脈濾器： 抗凝禁忌者； 在規(guī)范抗凝的情況下，仍發(fā)生血栓栓塞事件（VTE）者； 在規(guī)范抗凝過程中出現(xiàn)大出血而終止抗凝者。 以下情況，可以酌情考慮植入腔靜脈濾器： 急性深靜脈取栓或溶栓時配合使用； 惡性腫瘤患者預計存活能超過2年者以上； 髂靜脈或下腔靜脈內(nèi)存在漂浮血栓者； 抗凝狀態(tài)下血栓繼續(xù)蔓延； 病人有跌倒或碰撞的高風險； 病人缺乏看護或監(jiān)測INR條件。 除上述情況，禁止過度使用濾器植入。 選擇哪種濾器 如果血栓風險不是持續(xù)性，建議選擇可選濾器（retrievable）。 若有血栓蔓延，或濾器下方有明顯血栓者，或取出安全性難以保證時，可以考慮留置濾器在體內(nèi)不予取出。 血栓復發(fā)風險較大，年齡較大、全身狀況不良者，首先考慮永久性濾器（permanent ）。 臨時濾器的植入指證除了上述以外，還有：嚴重的多發(fā)性創(chuàng)傷。 濾器植入可能的并發(fā)癥 包括： 健側(cè)股靜脈穿刺所帶來的并發(fā)癥，如血腫、血栓等； 誤傷動脈、神經(jīng)等； 造影劑帶來的并發(fā)癥，如過敏、靜脈炎等； 釋放濾器失誤時的并發(fā)癥，如濾器倒置、濾器移位、濾器錯位等； 其他少見的并發(fā)癥還有腔靜脈穿孔、濾器堵塞肺動脈等。 嚴格把握指證，禁止常規(guī)使用濾器用于肺栓塞預防。 濾器置入手術(shù)必須由操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施。 不便運送的危重病人、造影劑過敏者、腎功能不全者，避免常規(guī)濾器植入手術(shù)方式，應該選擇超聲引導下經(jīng)大隱靜脈腔靜脈濾器植入術(shù)。 靜脈血栓患者的下地行走 無論急性或者慢性血栓患者，應鼓勵早期步行鍛煉。 早期下床活動可使患者的疼痛和腫脹癥狀改善，而不會增加肺栓塞的風險。 靜脈血栓 & 彈力襪 急性靜脈血栓患者在急性癥狀（腫痛）控制后穿醫(yī)用彈力襪。 慢性靜脈血栓患者盡早使用彈力襪，以預防深靜脈血栓后遺癥。 彈力襪的作用是提高小腿肌肉泵的效率，膝上和膝下型壓力襪的效果沒有區(qū)別，建議首選膝下型壓力襪。

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