風(fēng)濕病科

在對全球13個國家939名患有強(qiáng)直性脊柱炎孕婦的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，40％患者在妊娠過程中病情減輕，30％病情無變化，30％出現(xiàn)病情加重；90％孕婦能夠足月分娩，其中，70％成功自然分娩；高達(dá)98％的新生兒，都是健康孩子。從以上數(shù)據(jù)可以看出，大部分女性強(qiáng)直患者懷孕是沒問題的，且絕大多數(shù)能安全地生出健康寶寶。 問題1 強(qiáng)直是否對懷孕有影響？ 事實是：不用擔(dān)心！強(qiáng)直性脊柱炎疾病本身對病友們的生殖系統(tǒng)和生殖功能均不會產(chǎn)生不良影響。女性可正常受孕、妊娠和分娩，男性可正常授精，尤其在疾病早期未發(fā)生關(guān)節(jié)或脊柱畸形的患者。對病友懷孕造成影響的一般有兩種情況： 1 病友們服用的部分藥物，可能會對胎兒造成一定不良影響。 強(qiáng)直治療藥物中的柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤對性腺有一定影響，但均是可逆的。也有報道稱，甲氨蝶呤有致胎兒畸形的副作用，但多是用量較大后出現(xiàn)。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥如服用量過大、時間過久，因其可抑制前列腺素合成，故對性功能有時有些不良影響，通過調(diào)整或停藥后可恢復(fù)正常。 所以，在計劃要寶寶前，男方應(yīng)停止用藥3~4個月以上。女性強(qiáng)直炎患者最好停藥半年以上再決定生育。 但是為了病情著想，患者絕對不能擅自停藥，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，逐步調(diào)整用藥劑量，否則容易導(dǎo)致病情的加重。 2 強(qiáng)直病情已經(jīng)進(jìn)展到中晚期，已發(fā)生嚴(yán)重關(guān)節(jié)或脊柱畸形及生活不能自理的病友，不排除在妊娠、分娩過程中有加重病情的可能。這些病友就應(yīng)接受醫(yī)生指導(dǎo)及忠告并慎重考慮是否生育。 問題2 強(qiáng)直會不會遺傳給下一代？ 專家表示，遺傳只是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的一個病因，并不是影響本病的唯一因素。一些強(qiáng)直性脊柱炎患者，即使HLA—B27抗原陽性者，其子女也并不都是陽性，即使其子女是陽性也不一定患病，因為正常人中約有5%HLA—B27抗原可為陽性。在疾病得到有效控制的情況下，除HLA-B27陽性外，其他免疫指標(biāo)在正常之內(nèi)，此時是可以生育的，也有利于提高生育質(zhì)量。 強(qiáng)直性脊柱炎家族人群只有少數(shù)人會發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎，大部分人終身不發(fā)病。強(qiáng)直性脊柱炎只是與遺傳有密切關(guān)系，但并未被證實是遺傳病。著名華語男歌手周杰倫也是強(qiáng)直性脊柱炎患者，此前他結(jié)婚的消息被廣泛知曉后，粉絲也非常擔(dān)心其小孩會否遺傳到強(qiáng)直。然而，周董現(xiàn)在都已經(jīng)快要迎來二胎寶寶的出生啦。 注意事項 那么應(yīng)該注意哪些問題呢？ 1--用藥需謹(jǐn)慎。 女性強(qiáng)直患者孕期用藥治療需謹(jǐn)慎不少患者想著藥物會孩子有影響寧愿自己忍痛也不愿服用藥物，專家稱如果病情加重可以使用少量激素治療，這不僅可以對病情起到控制作用，還可以懷孕后期促進(jìn)胎兒肺成熟。但要注意的是非甾體類抗炎藥（如雙氯芬酸、布洛芬）可能提高流產(chǎn)率，影響胎兒肺發(fā)育；而甲氨蝶呤可以導(dǎo)致胎兒畸形，因此患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。 專家建議：非甾體抗炎藥物，應(yīng)遵照孕早期慎用、孕中期可用、孕晚期不用的原則。常見的改善病情的抗風(fēng)濕藥羥氯喹在孕期可用，其他常用的止痛藥、抗風(fēng)濕藥和生物制劑，應(yīng)根據(jù)不同病程階段，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 2--保持樂觀積極心態(tài)。 患病后不能每天只是思考疾病會不會發(fā)展，會不會致畸形，以后怎么辦，這種情緒十分不利于疾病的康復(fù)，還會導(dǎo)致抵抗力下降，加重病情或者是容易引起其他疾病。病友們一定要調(diào)整好心態(tài)，正確地安排生活、學(xué)習(xí)、治療、鍛煉的時間，以良好的情緒對待疾病。 3--保持適度功能鍛煉。 如做擴(kuò)胸、體操、游泳運(yùn)動，切忌運(yùn)動過度。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。 4--保持良好姿勢。 站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢；坐位也應(yīng)保持胸部直立；應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位；枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。 一般來說強(qiáng)直不會影響孕婦的分娩，但如果髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，分娩時一般建議采用剖腹產(chǎn)。 5--注意寶寶的身體狀況。 一旦孩子出現(xiàn)了腰背部、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)疼痛，尤其是早晨起床后僵硬感而活動后減輕、或腰部活動不靈活等癥狀就應(yīng)及時上醫(yī)院檢查和治療。以免強(qiáng)直來犯，錯過最佳治療時期。 記住一個點 強(qiáng)直性脊柱炎并不可怕，治療控制得當(dāng)，病友們一樣可以享受幸福的家庭生活，我們建議，懷孕最好在關(guān)節(jié)無疼痛、壓痛，關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查顯示無炎癥加重，抽血檢查顯示炎性指標(biāo)已轉(zhuǎn)陰，以及停用甲氨蝶呤等藥物后，病情沒有出現(xiàn)反復(fù)的情況下實施。至于年齡，與懷孕并沒有直接關(guān)系。需要記住的是，一定要和醫(yī)生進(jìn)行溝通，評估目前病情是否適合懷孕，并且在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療藥物的調(diào)整。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是因為人體內(nèi)免疫系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，導(dǎo)致全身大大小小的關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，尤其是雙手的關(guān)節(jié)會出現(xiàn)腫脹、疼痛、僵硬，一般來說左右兩邊側(cè)肢體發(fā)生關(guān)節(jié)炎的部位是對稱的。在過去，80%以上患者因關(guān)節(jié)畸形而殘疾，喪失勞動能力甚至生活自理能力。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)生對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有了更深入的認(rèn)識，以及新型治療藥物尤其是生物制劑的問世，極大地改善了這種疾病的預(yù)后，使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎獲得完全緩解(即治愈)成為可能。但國內(nèi)有許多患者因為在思想認(rèn)識上存在誤區(qū)，沒有接受積極的、正規(guī)的治療，最后發(fā)生關(guān)節(jié)畸形。而且我們在日常工作中發(fā)現(xiàn)，文化程度較高的患者因為“一知半解”更容易發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，令人非常痛心。 誤區(qū)一“藥物有毒”。 針對患者體內(nèi)的免疫紊亂，醫(yī)生常常用“甲氨蝶呤”、“來氟米特”等抑制異常免疫反應(yīng)，但部分患者讀了藥品說明書后就不敢服用或擅自減量，尤其不敢服用甲氨蝶呤因為它原來是抗腫瘤藥，過分擔(dān)心這些藥物會傷肝傷腎，而錯過治療機(jī)會。熟話說“是藥三分毒，無毒不是藥”，一個藥物在能夠用于臨床治病之前，需經(jīng)過嚴(yán)格的動物試驗和臨床試驗，只有治療效果好而毒副作用小的藥物才能通過審批。也就是說，只有對絕大多數(shù)病人是安全有效的藥物才能用于治病，而且在治療過程中出現(xiàn)副作用的機(jī)率就象是買彩票中獎一樣，與大多數(shù)人無緣。如果能夠在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥，其安全性是有保障的。 誤區(qū)二“西藥副作用大，中藥副作用小”。 這種認(rèn)識也是不全面的，值得警惕的是，一些江湖游醫(yī)就是利用患者這種心理，以所謂祖?zhèn)髅胤?、偏方來迷惑患者，上?dāng)者甚多，結(jié)果是化了冤枉錢，還耽誤了疾病的治療。其實“凡藥皆有毒”，不論中藥、西藥都是如此，例如對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有很好效果的雷公藤，雖然屬于中藥，其毒副作用甚至高于西藥甲氨蝶呤。相反，毒副作用特別低的中藥對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效也很低。因此患者需謹(jǐn)記，利益與風(fēng)險永遠(yuǎn)是成正比的。 誤區(qū)三“拒絕止痛藥”。 因為關(guān)節(jié)里面有炎癥，必然會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，有部分患者認(rèn)為“這點痛我掮得住”而拒絕服用消炎止痛藥，其實這類藥物不僅有止痛作用還有抗炎作用，對血沉和C反應(yīng)蛋白等也有降低作用，因此在醫(yī)學(xué)上我們稱這類藥物為“非甾體類抗炎藥”，以區(qū)別于甾體類抗炎藥即糖皮質(zhì)激素(大家俗稱為“激素”)。而且單純就止痛而言，對治療也是非常有幫助的，因為緩解關(guān)節(jié)疼痛有助于患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉從而保護(hù)關(guān)節(jié)功能。 誤區(qū)四“拒絕激素”。 這里提到的“激素”準(zhǔn)確而言是指糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松、地塞米松。一部分患者過分擔(dān)心其副作用，另一部分患者則害怕“上癮”。在上世紀(jì)八十年代以前，確實因為濫用強(qiáng)的松導(dǎo)致患者發(fā)生許多“得不償失”的不良反應(yīng)。但許多證據(jù)表明小劑量激素(如每日服用強(qiáng)的松不超過2片)長期應(yīng)用是“百利一弊”，即有利于快速控制關(guān)節(jié)炎癥、防止關(guān)節(jié)變形，而無嚴(yán)重副作用。因此，對于一些關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重，服用非甾體類抗炎藥仍不能緩解癥狀，或伴有明顯全身癥狀或內(nèi)臟器官受累時，仍需要采用激素治療，待病情得到有效控制后，再一點一點地緩慢減少強(qiáng)的松的用量，而不會“上癮”?；颊卟槐亍巴に囟贰?。 誤區(qū)五：老年人才會患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 不單是老年人，所有不同年齡的人包括兒童都會患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但主要是30-50歲的女性容易得。 誤區(qū)六：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是因為在潮濕環(huán)境中生活、工作所致。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在各種氣候環(huán)境中，主要是與免疫系統(tǒng)異常相關(guān)。在天氣環(huán)境發(fā)生改變時會引起免疫系統(tǒng)的應(yīng)答改變，因而患者在天氣改變時候可能會覺得病情加重. 誤區(qū)七：關(guān)節(jié)痛患者類風(fēng)濕因子陽性就可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕因子陰性就可排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 類風(fēng)濕因子并非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異性診斷指標(biāo)，除了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外，其它一些常見的風(fēng)濕病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等也常常出現(xiàn)，另外一些感染性疾病比如感染性心內(nèi)膜炎，慢性肝炎等也可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性，甚至正常人也有4%陽性，因此，類風(fēng)濕因子陽性者不一定就是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，類風(fēng)濕因子陽性率為60%左右，所以類風(fēng)濕因子陰性也不能排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。是否診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一定要綜合患者的臨床癥狀，不能僅憑類風(fēng)濕因子。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性疾病，好發(fā)于女性。近年來，RA在18-45歲人群中的發(fā)病率逐漸上升，隨著風(fēng)濕病診療水平的不斷提升，越來越多的育齡期RA女性提出了希望健康生育、安全生育的要求。 1.提問：與其他群體（如老年人、青年男性等）相比，育齡期女性的RA有何特點？在診治過程中有哪些需要特別注意的地方？ 回答：與老年RA相比，育齡期女性RA患者的小關(guān)節(jié)受累率高，肩關(guān)節(jié)受累率低，不伴風(fēng)濕性多肌痛癥狀，預(yù)后差。與男性RA相比，育齡女性RA患者的平均握力差，繼發(fā)干燥綜合征較多，而男性主要為肺部受累較多。 診治過程中，需要注意的是：（1）與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）容易混淆，很多女性患者臨床表現(xiàn)為多個小關(guān)節(jié)炎受累，最后確診是SLE。因此診斷時，除進(jìn)行RA相關(guān)檢查，一定同時檢查SLE相關(guān)特異性抗體。（2）詢問患者是否近期有懷孕需求，如果有，很多藥物在孕前和孕中不能使用，如來氟米特和甲氨蝶呤，需要洗脫或間隔較長時間。 2.提問： 考慮到育齡期女性可能有妊娠的需求，在為育齡期RA患者選擇用藥時，有哪些需要注意的地方？哪些藥物是相對比較安全的？ 回答：育齡期女性考慮到生育問題，所以在選擇藥物時，盡量避免使用對生育和胎兒有影響的藥物。甲氨蝶呤會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼及心臟異常，需在妊娠前3個月停藥，妊娠前及妊娠時需用葉酸，妊娠及哺乳期禁用；環(huán)磷酰胺、雷公藤片會引起閉經(jīng)，導(dǎo)致不孕，故不建議用；來氟米特有胚胎毒性，需在妊娠前2年停藥，或經(jīng)消膽胺8g tid治療11天洗脫，兩次測試（每次測試間隔至少7天）血漿濃度低于0.02mg/L后備孕，妊娠期及哺乳期禁用；雙磷酸鹽可導(dǎo)致胎兒低鈣血癥，一旦懷孕就應(yīng)停用；霉酚酸酯應(yīng)在停藥6周后備孕，妊娠期、哺乳期均不建議使用。 氯喹、羥氯喹常規(guī)劑量不增加風(fēng)險，妊娠及哺乳期可持續(xù)安全使用；柳氮磺砒啶常規(guī)劑量不增加風(fēng)險，孕前及孕期需補(bǔ)充葉酸，妊娠期可安全使用，哺乳期可安全使用，但在早產(chǎn)兒、高膽紅素及G6PD缺乏（蠶豆病，遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥，因抗氧化作用缺失，導(dǎo)致有氧化作用的藥物如柳氮磺砒啶、磺胺甲基異惡唑和羥氯喹等引起紅細(xì)胞貧血）情況下避免使用；硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司在整個妊娠中均可使用。 大劑量激素在懷孕第1-3個月用藥可發(fā)生唇腭裂風(fēng)險，建議妊娠期使用最小劑量維持使用。非甾體抗炎藥在備孕期及哺乳期可安全使用，妊娠早期慎用，因其抑制排卵和胚胎著床，增加胎兒畸形風(fēng)險，孕晚期也要避免使用，可能引發(fā)動脈導(dǎo)管及腎功能受損。生物制劑中，抗TNF融合蛋白類（如依那西普）和賽妥珠單抗可用于整個妊娠，阿達(dá)木單抗可用到孕24周，英夫利昔單抗可用到孕16周。 3.提問： RA患者在治療過程中如何避免意外懷孕？有哪些合理的避孕措施？ 回答：各種避孕措施均可以，最常用的是避孕套和節(jié)育環(huán)（長期大劑量使用免疫抑制劑，為防止感染，需禁用節(jié)育環(huán)），其次是性激素避孕藥（分為2類，包括僅含孕激素和含雌孕激素的復(fù)方制劑）. 臨床多推薦用短效雌孕激素復(fù)方口服制劑，尤其痛經(jīng)、月經(jīng)量多、年齡40歲以內(nèi)者。與第一代（炔諾酮和甲地孕酮）和第二代（炔諾酮和左炔諾孕酮）復(fù)方口服制劑相比，第三代復(fù)方口服制劑（去氧孕烯+炔雌醇）的雌激素更低，明顯減少血栓形成、惡心、乳房脹痛和嘔吐等不良反應(yīng)，但可能引起水鈉儲留導(dǎo)致浮腫。第四代短效口服避孕藥含屈螺酮，價錢相對高，最接近人體孕酮的孕激素，可控制體重，改善經(jīng)前不適，對皮膚有好處，對女性生育能力和后代健康發(fā)育無不良影響，停藥后即可懷孕。另外，對有痤瘡、多囊卵巢綜合征應(yīng)選擇特殊類型的避孕藥，如炔雌醇+環(huán)丙孕酮片，有抗雄激素活性。 RA患者用第三代和第四代產(chǎn)品比較好，月經(jīng)出血第一天服用第1片，每天1片，服用21天，停藥7天。緊急避孕藥在房事后3天內(nèi)服1片，12小時后再服1片（也可只服第1片），每年不超過3次，每月最多1次。 4.提問： RA患者如何選擇合適的備孕時機(jī)？臨床上如何評估患者是否適合備孕？ 回答：RA患者最好在病情緩解持續(xù)半年，停用對妊娠或胚胎有害的藥物足夠時間后方可考慮備孕。臨床上晨僵時間小于15min，無乏力感、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛或活動時無關(guān)節(jié)疼痛，無關(guān)節(jié)腫脹，ESR小于30mm/h，連續(xù)2個月。 5.提問： RA患者在妊娠期、生產(chǎn)和產(chǎn)后的過程中，通常RA疾病會有何變化？ 回答：妊娠期間，RA的癥狀和體征可出現(xiàn)不同程度改善，緩解率為54%-90%，多出現(xiàn)在孕早期，一旦出現(xiàn)，便可持續(xù)存在，孕7-9個月達(dá)最高。因此可停用二線抗風(fēng)濕藥，部分停用一線藥，但這部分患者，約90%在臨產(chǎn)前幾天或在產(chǎn)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀加重，即病情復(fù)發(fā)。 不過，無論孕期有無病情緩解，產(chǎn)后均可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎病情活動或加重，通常出現(xiàn)在產(chǎn)后1-4個月內(nèi)，幾乎所有的患者均在產(chǎn)后6-8個月內(nèi)復(fù)發(fā)，這可能與哺乳和高泌乳素血癥有關(guān)。 另外，多數(shù)女性患者如果在第一次妊娠中癥狀得到改善，在以后妊娠過程中同樣能獲得癥狀緩解。妊娠期間新發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很少，產(chǎn)后新發(fā)類風(fēng)濕的機(jī)會是否增加也無定論。 6.提問： 妊娠期如果出現(xiàn)RA病情活動，會對母體和胎兒造成哪些影響？ 劉湘源： 如果RA孕婦出現(xiàn)病情活動，自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和新生兒異常的發(fā)生率均無增加，除非合并抗磷脂綜合征。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，RA女性生產(chǎn)的新生兒體重偏低，可能由于血管炎導(dǎo)致子宮和胎盤供血不足所致。 此外，某些骨盆關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重者，可能被迫放棄陰道分娩而采取剖腹產(chǎn)方式。 7.提問： 目前已有不少生物制劑能夠用于臨床，您能否介紹一下目前最常用的生物制劑種類有哪些？它們各自有何特點？ 回答：第一，以TNFα為靶點的生物制劑。TNFα抑制劑通過阻斷或減弱TNFα與其受體結(jié)合、抑制信號通路激活而發(fā)揮作用。目前常用的包括依那西普、英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗。這類藥物主要用于炎性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病，還可用于白塞病葡萄膜炎，可引起心衰、藥物性狼瘡、感染風(fēng)險增加等不良反應(yīng)。賽妥珠單抗是最近生產(chǎn)的TNFα抑制劑，由于其不通過胎盤屏障，在乳汁中難以監(jiān)測到，且口服不易吸收，故對生育女性尤為適用。 第二，IL-6受體拮抗劑，有托珠單抗。IL-6受體拮抗劑是抗IL-6受體的重組人源單克隆抗體，通過抑制IL-6與跨膜或可溶性IL-6受體的結(jié)合，阻斷IL-6介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制炎癥反應(yīng)。 第三，針對B細(xì)胞的利妥昔單抗，它是一種人鼠嵌合型抗體，能特異性與跨膜抗原CD20結(jié)合，啟動介導(dǎo)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)而發(fā)揮作用。 第四，針對T細(xì)胞的阿巴西普，可選擇性抑制T細(xì)胞活化及之后的炎癥相關(guān)級聯(lián)反應(yīng)，起到抑制炎癥反應(yīng)的作用，用于中重度RA。 8.提問： 生物制劑的應(yīng)用指征是什么？臨床上是選擇單用還是與DMARDs藥物單獨使用？ 回答：生物制劑越早使用越好，尤其是重度活動RA，經(jīng)DMARDs藥治療無效的患者。生物制劑與DMARDs聯(lián)用效果優(yōu)于單獨使用任一種。 9.提問： TNFα抑制劑是常用的生物制劑之一，包括依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗等，請問這些生物制劑在妊娠期和哺乳期應(yīng)該如何規(guī)范應(yīng)用？ 回答：英夫利昔單抗可以用到孕16周，依那西普可整個孕期使用，阿達(dá)木單抗可用到孕24周。賽妥珠單抗不含F(xiàn)c段，不易透過胎盤，在乳汁中很難檢測到，故可安全用于整個孕期和哺乳期。 如果這些藥物使用超過該期限，則出生的嬰兒在7個月后才能接種減毒活疫苗（減毒活疫苗包括脊髓灰質(zhì)炎糖丸、卡介苗、乙腦、麻疹、麻風(fēng)、麻腮、麻腮風(fēng)、水痘、輪狀病毒疫苗。滅活疫苗則是百白破、流行性感冒、狂犬病、甲肝、乙肝疫苗等）。 10.提問： TNFα抑制劑可能引起感染等副作用，臨床上應(yīng)該如何評估和預(yù)防，尤其對于重癥感染、結(jié)核感染等？對于疫苗接種（如流感疫苗、乙肝疫苗），您有何推薦意見？ 回答：接受抗TNFα抑制劑治療前，需對各種感染進(jìn)行評估，必要時進(jìn)行預(yù)防。所做的檢查包括結(jié)核相關(guān)，乙肝病毒、巨細(xì)胞病毒等病毒感染相關(guān)。 患者發(fā)生結(jié)核感染，大部分是由潛伏性感染被激活導(dǎo)致，因此治療前篩查尤為重要。目前大部分地區(qū)，仍選用結(jié)核菌素試驗篩查，對潛伏結(jié)核的篩查診斷效能并不太高，硬結(jié)≥10mm的患者，應(yīng)予以警惕。結(jié)核干擾素釋放試驗（T-SPOT）的應(yīng)用可大大提高潛伏結(jié)核的篩查診斷效能。 潛在結(jié)核患者應(yīng)預(yù)防性抗結(jié)核治療至少4周后，再開始使用TNFα抑制劑。抗結(jié)核治療推薦聯(lián)合治療（我國服藥不規(guī)律或單一用藥，耐藥率較高）。 為發(fā)現(xiàn)病毒感染，可進(jìn)行TORCH和術(shù)前免疫八項的檢查，如果有感染，需要抗病毒治療后才用TNFα抑制劑。 對于用免疫抑制劑而病情穩(wěn)定的風(fēng)濕病患者，接種滅活疫苗是安全的。使用TNFα抑制劑的患者，如果接種疫苗，建議在接受治療前4周，或在最后一次用藥后3周使用；如果是英夫利昔單抗，建議在最后一次輸注半年后使用。 11.提問： 賽妥珠單抗為不含F(xiàn)c片段的TNFα抑制劑，在英國風(fēng)濕學(xué)會（BSR）的指南中被列為是唯一在妊娠全程和哺乳期都可以安全使用的TNFα抑制劑，請問您對該藥物有何印象？您認(rèn)為妊娠期是否可以安全應(yīng)用此藥物？ 回答：賽妥珠單抗是最近生產(chǎn)的TNFα抑制劑，國內(nèi)尚未上市。從國外報道看，由于其不通過胎盤屏障，在乳汁中難以監(jiān)測到，且口服不易吸收，故對生育女性尤為適用，可安全用于整個孕期和哺乳期。