臨夏州人民醫(yī)院

1、結(jié)節(jié)鈣化：?微鈣化：描述后方帶或不帶聲影的點狀強(qiáng)回聲，40%-60%的甲狀腺癌有此表現(xiàn)。?粗鈣化：描述單個粗大鈣化灶，鈣化區(qū)域超聲未顯示甲狀腺結(jié)節(jié)，多為良性病變，多出現(xiàn)在甲狀腺腫、甲亢等甲狀腺彌漫性病變中。?邊緣鈣化：位于甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣部位的鈣化，光滑的邊緣鈣化出現(xiàn)在甲狀腺腫、良性結(jié)節(jié)中；不光滑的邊緣鈣化則多為惡性結(jié)節(jié)。2、結(jié)節(jié)邊界：?清晰：多良性。?模糊：多惡性。3、結(jié)節(jié)縱橫比：?縱徑：是指結(jié)節(jié)與皮膚垂直的最大前后徑；橫徑：是指結(jié)節(jié)與皮膚平行的最大徑。?縱橫比<1：多為良性。反之多為惡性；4、結(jié)節(jié)邊緣：?光整：多良性。?不光整：多惡性。5、結(jié)節(jié)回聲：?極低：絕大多數(shù)為惡性，還有可能有亞急性甲狀腺炎icon。?低回聲：大多為惡性。?等回聲：大多為良性。?高回聲：幾乎為良性。6、結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊實性）：?良性結(jié)節(jié)：囊性、以囊性為主混合性結(jié)節(jié)、海綿狀結(jié)節(jié)，以及大部分實性結(jié)節(jié)。?惡性結(jié)節(jié)：實性結(jié)節(jié)、以實性為主的混合結(jié)節(jié)，還有13-26%的惡性結(jié)節(jié)也是含有囊性成分的，切記不可大意。7、回聲均勻性：?回聲均勻：一旦B超顯示回聲均勻，幾乎100%為良性，注：有2/3的良性結(jié)節(jié)的回聲不均。?回聲不均勻：>90%的惡性回聲都不均勻。8、結(jié)節(jié)包膜：?良性：包膜完整。表現(xiàn)為膨脹性生長．包膜可局部隆起，連續(xù)性好。?惡性：包膜不完整。表現(xiàn)為靠近包膜浸潤性生長者，包膜受到侵犯，連續(xù)性有中斷。9、結(jié)節(jié)內(nèi)血流表現(xiàn)（彩色多普勒血流信號）：?良性：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見血流在結(jié)節(jié)間穿行、繞行；而腺瘤的內(nèi)部血流信號呈點狀或條束狀分布；腺瘤周邊血流信號較豐富時，一般為囊腺瘤。結(jié)節(jié)無血流多為良性（出血囊變、膠質(zhì)儲留）。?惡性：結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富且紊亂，中央存在血流信號，但邊緣無或少許血流信號。#教你如何來看病##憶果緣1971##醫(yī)學(xué)科普#

一、診斷及輔助檢查（1）CT檢查 忽然頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性的病人都要懷疑SAH?；颊咧髟V"一生中最嚴(yán)峻的頭痛"，應(yīng)考慮到SAH。確診方法是CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔有高密度和／或腦脊液均勻一致血性，一般在12小時內(nèi)只作CT。超過12小時，如果CT陰性，必須加作腦脊液檢查。SAH的CT診斷率為90%以上，特別是腦干四周的基底池、側(cè)裂池、縱裂池。若出血極少或出血后數(shù)天，CT檢查可能是陰性。此時，腰穿發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血或CSF黃變提示最近有出血。（2）腦脊液檢查 用傳統(tǒng)方法不能確定是SAH還是誤穿出血時，一定作腦脊液分光光度檢查。（3）利用CT上血液濃縮區(qū)判斷動脈瘤的部位： ①出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。 ②鞍上池不對稱出血提示頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的動脈瘤。 ③外側(cè)裂出血提示大腦中動脈動脈瘤。 ④額葉半球間裂基底部出血提示前交通動脈的動脈瘤。（4）腦血管造影明確病因 腦血管造影是確診動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，一般選在發(fā)病后三天內(nèi)或三周后。二、一般治療建議：蛛網(wǎng)膜下腔出血數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行一般治療三、抗血管痙攣治療腦血管痙攣是在SAH后，顱底容量大血管遲發(fā)性收縮，常在血管造影或腦血流上表現(xiàn)為受累血管遠(yuǎn)端區(qū)域的灌注減少。造影上血管痙攣有典型的短暫過程--出血后3-5天開始，5-14天狹窄到最大，2-4周后逐漸恢復(fù)。約半數(shù)病例血管痙攣表現(xiàn)為遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)缺損，可緩解或發(fā)展為腦梗死。15%-20%的患者標(biāo)準(zhǔn)治療后發(fā)生腦卒中或死于血管痙攣。建議：盡早應(yīng)用尼莫地平以減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。 尼莫地平可減少SAH相關(guān)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，臨床狀況良好的患者（Hunt&Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）應(yīng)盡早給藥（10mg～20mg，靜點1mg/h，連續(xù)14天），此期最易因血管痙攣導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。最近的研究表明：尼莫地平還能降低Ⅳ、Ⅴ級患者的死亡率和致殘率。在上述劑量下，一些患者會出現(xiàn)低血壓，可減慢速度或減量。經(jīng)回顧性研究還未有其它專門針對SAH有效的治療藥物。四、抗纖溶治療 最常用的抗纖溶劑是6－氨基己酸，通常天天24克，連用3天。3天后改為8克/日，一天一次，維持3周或維持到手術(shù)前 （I-V證據(jù)水平，A級推薦）。然而，必須注重抗纖溶治療可能會并發(fā)腦缺血，需同時聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。五、腦脊液置換術(shù) SAH患者出現(xiàn)急性腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放液10-20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。但需留意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。六、外科手術(shù)治療 建議：臨床狀況良好（Hunt&Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）的患者應(yīng)盡早手術(shù)（最好發(fā)病后3天內(nèi)或3周后）。 需明確動脈瘤的部位、引起出血的動脈瘤、患者臨床分級。動脈瘤手術(shù)可及且無影響手術(shù)的內(nèi)科疾病，臨床狀況良好（Hunt&Hess分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）的患者應(yīng)盡早手術(shù)（最好入院后24小時以內(nèi)）。對于不適合手術(shù)的病例，可考慮血管內(nèi)治療。Hunt&Hess分級Ⅳ、Ⅴ級別的腦積水患者需急診腦室引流。腦內(nèi)血腫的Ⅳ、Ⅴ級患者，應(yīng)手術(shù)清除血腫、急診夾閉動脈瘤以拯救生命。而對此類患者手術(shù)治療出血源，預(yù)后將更差。若出現(xiàn)嚴(yán)重的血管痙攣伴梗死，應(yīng)推遲手術(shù)。七、蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥及其處理（一）腦積水 建議：（1）SAH后約20%的病例并發(fā)急性（梗阻性）腦積水（72小時內(nèi)腦室擴(kuò)大）。推薦腦室引流術(shù)，盡管會增加再出血和感染（IV-V級證據(jù)，C級推薦）。處置方法：①觀察24小時；②腦脊液置換；③腦室引流。（2）SAH后常發(fā)生慢性（交通性）腦積水。推薦對癥狀性患者行暫時或永久性腦脊液引流（IV-V級證據(jù)，C級推薦）。SAH后常發(fā)生腦室擴(kuò)大，病因通常為腦室內(nèi)出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；SAH急性腦積水更多地發(fā)生在臨床癥狀重的患者。診斷依靠于影象，許多患者無癥狀，只有一部分病例需分流術(shù)改善臨床狀態(tài)。對于SAH后急性腦積水和意識水平減退的患者，一般推薦腦室引流術(shù)；約50%-80%的此類病例引流術(shù)后有不同程度的改善。（二）再出血減少可能引起再出血的因素。病人需臥床，減少刺激。使用止痛藥控制疼痛。使用鎮(zhèn)定劑。規(guī)律使用大便軟化劑和緩瀉劑。這些措施目的是避免血壓升高，以免顱內(nèi)壓升高引起再出血。如果可能，手術(shù)是最好的防備再出血的方法。（三）低鈉血癥建議：（1）SAH后低血鈉的治療應(yīng)包括血管內(nèi)輸注等滲液體（III-IV證據(jù)，C級推薦）。（2）對最近發(fā)生SAH患者監(jiān)測中央靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、液體平衡、體重，以評估容量狀態(tài)。出現(xiàn)容量量下降的趨勢應(yīng)補(bǔ)液糾正（III-IV級證據(jù)，C級推薦）。（3）避免使用低滲液體，因其會導(dǎo)致低血鈉；不要通過限制液體治療低血鈉 （IV-V級證據(jù)， C級推薦）。文獻(xiàn)報道，SAH后低血鈉的發(fā)生率為10%-34%。一般在出血后數(shù)天發(fā)生，常與血管痙攣的時間相平行。低血鈉更多見于臨床癥狀重的腦積水患者，是預(yù)后差的獨立危險因素。限制液體治療低血鈉會增加遲發(fā)缺血性神經(jīng)功能缺損。低血鈉通常稍微不足以產(chǎn)生癥狀。

治療前 91歲，男性，因頭痛，頭昏，行走不穩(wěn)1月，住院前已不能獨立行走，反應(yīng)遲鈍，小便失禁，意識間歇性模糊。診斷為慢性硬膜下血腫(大量)。入院第二天行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流。 治療中 入院第二天行微創(chuàng)血腫穿刺術(shù) 治療后 治療后4天 術(shù)后4天血腫除，頭痛、頭昏癥狀消失，認(rèn)知正常，行走正常，住院7完全康復(fù)出院。