泌尿外科

腹股溝淋巴結清掃作為治療陰莖癌的重要手段，傳統手術方式以開放手術為主，而自2003年Bishoff等開展腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術以來，越來越多的醫(yī)生開始采用這一手術方式對患者進行治療。 陰莖癌95%以上為鱗狀細胞癌，主要通過淋巴轉移，最早的轉移途徑為腹股溝淋巴結，其次為盆腔淋巴結。闊筋膜以上Scarpa筋膜以下為腹股溝淺組淋巴結，闊筋膜以下為深組淋巴結，深組最大的淋巴結是位于腹股溝韌帶下方股靜脈內側的Cloquet淋巴結，常作為腹股溝區(qū)和盆腔區(qū)的標志。1948年Daseler等最早對有腹股溝淋巴結轉移的患者進行了腹股溝淋巴結清掃術。傳統的腹股溝淋巴結清掃術范圍較大，術后并發(fā)癥及患者恢復時間較長，1985年Fraley等最先對手術進行了改良，保留大隱靜脈以減少術后并發(fā)癥。傳統的手術方式以開放手術為主，清掃范圍外界為髂前上棘向下延長線20cm，內界為恥骨結節(jié)向下15cm，上界為髂前上棘至腹外環(huán)處12cm，下界為內外界下部的連線長11cm，總面積達187cm2。1988年美國Catalona提出了改良腹股溝淋巴結清掃，我院進行的腹股溝淋巴結清掃術均采用改良清掃術范圍，但術中對大隱靜脈于根部實行結扎切斷，改良手術范圍較傳統清掃范圍?。荷?、下界與傳統清掃范圍基本一致，內界為恥骨結節(jié)向下約9cm，外界為髂前上棘向下延長約8cm，總清掃范圍為99.8cm2，不清掃股動脈外側和卵圓窩底部的淋巴結，保留了大隱靜脈和Scarpa筋膜表面的皮下組織，術后結果顯示改良手術在保證淋巴結清掃效果的情況下能夠有效降低腹股溝淋巴結清掃術后并發(fā)癥的發(fā)生率。 隨著技術的進步和手術器械的改進，2003年Bishoff等怛。參考腋下腹腔鏡淋巴結清掃技術，在兩具新鮮的尸體上進行了腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術。之后他又對一例分期為T3N1M0的患者進行了腹腔鏡淋巴結清掃術，術中因粘連嚴重而轉為開放手術。2006年Tobias-Machado等對一例患者進行雙側腹股溝淋巴結清掃術，左側采用開放手術，右側采用腹腔鏡手術，兩側手術均順利完成，術后左側出現皮緣壞死，而右側則無相關手術并發(fā)癥。2008年Tobias-Machado等又對20例腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術和10例開放腹股溝淋巴結清掃術進行了比較，結果顯示腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，并且兩組患者在隨后的平均31.9個月的隨訪中均未出現腫瘤復發(fā)，腹腔鏡手術控瘤效果也值得肯定。2010年有學者舊1對67例112側腹股溝淋巴結清掃的患者進行總結分析，術后并發(fā)癥發(fā)生率12%～25%，主要是皮下蜂窩織炎、血腫和囊腫，并沒有皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。2013年Romanelli等對20例患者進行腹股溝淋巴結清掃術，13例行雙側腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃，7例一側行腹腔鏡腹股溝區(qū)淋巴結清掃術，另一側行開放手術。腹腔鏡組每側平均手術時間為119min，清掃淋巴結數量為8枚，淋巴結陽性率為30.3%，平均住院天數為5d，11例出現術后并發(fā)癥，包括9例淋巴囊腫，2例蜂窩織炎，未出現皮膚壞死等并發(fā)癥。 隨著腹腔鏡手術技術的成熟，越來越多的國家的醫(yī)生開始引用腹腔鏡技術進行腹股溝淋巴結清掃，已經被證實是一種安全、有效的手術技術，相對于開放手術，具有出血量少、皮瓣壞死率低、傷口感染率低等優(yōu)點。我國腹腔鏡行淋巴結清掃術起步較晚，最早多為個案報道，但近年來隨著手術技術的提高越來越多的國內醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡清掃淋巴結。2013年張大宏等對23例陰莖癌患者行腹股溝淋巴結清掃術，其中10例行腹腔鏡手術，13例行開放手術，通過對兩組術中、術后數據分析發(fā)現，與開放手術組相比腹腔鏡組患者手術時間、術中出血量、引流管拔除時間、住院時間均要明顯縮短。邱劍光等在原先手術方式的基礎上又采用了單孔腹腔鏡技術進行腹股溝淺組淋巴結清掃，平均手術時間為142.5min，平均出血量為31.6ml，在術后1～6個月的隨訪中未見復發(fā)和下肢淋巴水腫。 我們根據文獻對19例患者進行腹股溝淋巴結清掃術，所有患者術前均未行腹股溝淋巴結活檢明確病理。19例患者中，9例進行腹股溝淋巴結（淺組+深組）清掃+盆腔淋巴結清掃術，其中腹腔鏡組有2例，開放組有7例。目前盆腔淋巴結清掃的手術指征仍有爭議，我院主要根據術前CT或MRI檢查是否存在盆腔淋巴結腫大或者在清掃腹股溝深組淋巴結的過程中若發(fā)現2個及以上淋巴結腫大或者克氏淋巴結腫大的情況，均進行盆腔淋巴結清掃術。我們將兩種不同術式術中、術后一般資料進行了比較，認為腹腔鏡在控制術中出血量、減少術后并發(fā)癥、縮短傷口愈合時間等方面具備一定的優(yōu)勢，與國內外相關報道基本一致。我們認為主要是因為：①腹腔鏡能夠有效地減少手術切口長度，減少傷口愈合時間；②因為腹腔鏡的放大效果，手術過程中解剖更加清晰，可減少血管損傷等的發(fā)生率；③腹腔鏡術后皮膚張力更小，有助于傷口的愈合。但是由于腔鏡清掃淋巴結均是在股三角頂點2cm處建立套管，置入觀察鏡，并且所有套管操作均建立在大腿，因此在清掃盆腔淋巴結的過程中，需要打斷腹股溝韌帶進入腹膜外，操作者的雙手需要將腹腔鏡器械向下大幅度下壓才能完成對盆腔淋巴結的清掃，造成操作的不適和對髂血管主干部位淋巴結清掃的不徹底。下一步我們將嘗試將套管通道置入下腹部經腹或者腹膜外途徑完成盆腔淋巴結清掃術。 腹腔鏡淋巴結清掃術是一種安全、有效的手術方式，與傳統開放手術相比，在清掃范圍、控制腫瘤進展、手術時間方面效果相當，而且還具有減少術中出血量、減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間等優(yōu)點，可以作為安全有效的手術方式，但目前研究例數相對較少，隨訪時間較短，而且對臨床分期較晚，尤其是TxN2Mx或腫瘤侵犯引起腹股溝區(qū)皮膚破損者我們首選開放手術，因為此類患者通常局部組織粘連嚴重，影響氣腹通道和空間的建立，但此類選擇性的偏倚有可能影響研究結果的準確性。因此，下一步我們還需要對研究資料進行進一步的收集和完善，以得到更加準確的數據。