婦科

你需要知道的背景知識 一、婦女常見的子宮良性病變有哪些？ 排名第一位的即子宮肌瘤，是育齡期女性發(fā)病率最高的良性病變，發(fā)病率高達(dá)20%；其次即為子宮腺肌病，以30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦多見，據(jù)報告發(fā)病率高達(dá)10%-65%；并且近些年發(fā)現(xiàn)隨著女性婚育年齡的推遲，未婚育女性發(fā)病率也在增高。 二、目前常見子宮良性疾病治療手段有哪些？ 1.觀察療法：僅僅適用于無癥狀，非特殊部位肌瘤且肌瘤體積小于5cm。 2.藥物治療：目前多應(yīng)用于年輕有生育要求者，但藥物治療后僅暫時使肌瘤萎縮增加受孕幾率及肌瘤＜5cm、癥狀較輕的圍絕經(jīng)期女性。常用于術(shù)前輔助用藥縮小瘤體，利于手術(shù)操作，還有一些有手術(shù)指征，但合并內(nèi)外科疾病不能耐受手術(shù)的患者。 3.手術(shù)治療：分為開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。方式為剔除病灶或切除子宮，而腹腔鏡手術(shù)雖相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法而言創(chuàng)傷小，提高患者生活質(zhì)量，但仍對子宮本身存在一定程度損傷。尤其使未生育的患者陷入困境 。 4.動脈栓塞：通過導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管插入子宮動脈或髂內(nèi)動脈前干從而切斷肌瘤的血供，使其萎縮、脫落，但近年發(fā)現(xiàn)術(shù)后有卵巢早衰的可能性。 5.熱消融： 目前，主要的熱消融原位滅活肌瘤方法有超聲聚焦刀、射頻消融及微波消融。與其他兩種治療方式相比，微波消融升溫快，可以達(dá)到更高的治療溫度，單針消融范圍較大，治療時間短，受電流阻抗影響小，且可多電極同時消融較大的腫瘤。微波消融治療子宮肌瘤，效率高，患者痛苦小，恢復(fù)快，能保留患者子宮，具有良好的應(yīng)用前景及推廣價值。 三、微波消融術(shù)到底是什么？ 腫瘤微波消融術(shù)就是將一根特制微波針，經(jīng)皮穿刺到腫瘤中心區(qū)域，在微波針的某一點上含有一個1毫米大小的“微型微波爐”，由它釋放的微波磁場可以使周圍的分子高速旋轉(zhuǎn)運動并摩擦升溫，從而使組織凝固、脫水壞死，達(dá)到治療的目的。微波消融術(shù)能有效“燒死”子宮肌瘤，同時對機(jī)體損傷較小，在臨床治療上具有微創(chuàng)、保留子宮、不損傷卵巢功能、住院時間短、痛苦小、恢復(fù)快，皮膚不留疤痕等特點，且治療后當(dāng)月患者月經(jīng)周期正常，不破壞盆腔結(jié)構(gòu)。微波消融技術(shù)臨床應(yīng)用比較成熟，無明顯并發(fā)癥，手術(shù)一年后即可備孕，這對未婚、未育、備孕、待生二胎的患病群體來說是莫大的鼓勵，讓女性人生更“完美”，已被越來越多的女性患者及醫(yī)院作為第一治療選擇。 四、消融治療過程： 1、B超精確定位，術(shù)前造影判斷肌瘤血運，確定穿刺路徑 2、在B超引導(dǎo)下消融針刺人肌瘤內(nèi)部 3、連接微波消融儀，B超實時監(jiān)測下對肌瘤進(jìn)行熱消融，直至肌瘤完全破壞 4、消融結(jié)束后再次造影觀察肌瘤消融的徹底性，必要時可以補(bǔ)充消融不徹底的部分 五、患者術(shù)后需知： 1.治療后 1 周內(nèi)應(yīng)密切觀察若有明顯腹痛或陰道排液量增多伴異味需及時就診。 2. 術(shù)后疼痛:約 30%的患者，尤其是彌漫性子宮腺 肌病患者在治療后 8 h 內(nèi)可出現(xiàn)穿刺點或消融部位疼痛，疼痛程度相當(dāng)于患者本人的痛經(jīng)程度。需要止痛藥物處理，對癥止痛即可不用太過緊張。8 h 內(nèi)疼痛可自行緩解。對于能夠耐受治療后疼痛的患者無需特殊處理。 3. 盆腔積液：少量盆腔積液無需處理可自行吸收。 4. 陰道排液:嚴(yán)重的彌漫性子宮腺肌病患者消融范圍較大，或者偏黏膜下肌瘤消融后可出現(xiàn)陰道排液，呈淡粉色或洗肉水樣，持續(xù) 3~10 d 自行消失，個別患者可持續(xù) 30 d 以上，對于陰道排液持續(xù)時間長者需在月經(jīng)期口服常規(guī)廣譜抗生素預(yù)防感染。 5. 惡心:麻醉后極少數(shù)患者可出現(xiàn)惡心，極個別患者可出現(xiàn)嘔吐，可對癥處理。 6. 盆腔感染:發(fā)生率約為 0.1%。消融后可口服抗生素 3 d 預(yù)防感染;治療后2 周內(nèi)要避免性交、盆浴及游泳。 7.個別患者月經(jīng)來潮時可能自陰道排出肉樣組織，可能因為肌瘤腺肌瘤靠近宮腔，消融后肌瘤壞死自宮腔排出，可以保存標(biāo)本，到醫(yī)院進(jìn)行病理檢查。 8、對于很小的肌瘤（小于1厘米）或者位置特殊的肌瘤，術(shù)中消融困難，可以同時給予硬化治療，阻斷肌瘤血供，可以同樣達(dá)到治療效果。 9、對于子宮腺肌癥患者，因為病灶彌漫在子宮肌層，只能將集中病灶腺肌瘤消融，無法將病灶徹底消融，術(shù)后需要結(jié)合藥物治療。 10、消融手術(shù)并沒有把肌瘤去除，術(shù)后需要觀察肌瘤縮小情況，大部分人在術(shù)后一年肌瘤體積會縮小90%。 11、對于有生育要求的患者，可以在術(shù)后3個月復(fù)查肌瘤縮小后積極備孕，據(jù)觀察術(shù)后妊娠期尚沒有發(fā)現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險。 12、對于月經(jīng)量多的患者，手術(shù)中我們可以同時消融破壞部分子宮內(nèi)膜，術(shù)后迅速減少月經(jīng)甚至出現(xiàn)閉經(jīng)，但是不會影響卵巢功能。 13、對于肌瘤生長迅速或者多發(fā)肌瘤患者我們會術(shù)前通過B超和核磁評估，術(shù)中進(jìn)行穿刺活檢排除惡性可能。 總之，希望大家了解子宮肌瘤子宮腺肌瘤的這一精準(zhǔn)微無創(chuàng)的治療方法！我們希望通過這一方法給大家解決問題的同時將創(chuàng)傷降低最低！

子宮肌瘤(hysteromyoma)又稱子宮平滑肌瘤,是女性生殖器官腫瘤中最常見的一種良性腫瘤。多發(fā)于30~50歲的育齡婦女,發(fā)病率為5% ~50%,甚至高達(dá)70%。子宮肌瘤很少像婦科惡性腫瘤那樣危及生命,多數(shù)患者無明顯癥狀,也不影響生活和工作,而且又是激素依賴性疾病,因此并非都需要治療,需要治療者也不一定都選擇手術(shù)。然而,目前卻出現(xiàn)了一些不該治療的子宮肌瘤給予治療,可以采用其他方法治療的卻選擇了手術(shù),甚至切除了器官等過度治療現(xiàn)象,或者為了遵守人性化治療的原則,有治療指征者并未施治,有手術(shù)適應(yīng)證的卻未選擇,或不該保留子宮的卻給予保留等治療不足現(xiàn)象。 1 子宮肌瘤治療方法的選擇子宮肌瘤的處理方法包括:期待隨訪、手術(shù)治療和非手術(shù)治療(包括藥物、射頻、聚焦超聲、子宮動脈栓塞等)。子宮肌瘤是否需要治療、選擇什么樣的方法治療,主要依據(jù)患者的年齡、對生育的要求、肌瘤大小、部位、數(shù)目、有無癥狀、肌瘤增長速度、有無并發(fā)癥以及個人意愿等綜合考慮。事實上,手術(shù)只是治療方法的其中之一,只有當(dāng)病人出現(xiàn)下列情況之一時,才應(yīng)考慮手術(shù)治療: (1)因肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多甚至出現(xiàn)繼發(fā)性貧血,而藥物治療無效。(2)肌瘤導(dǎo)致嚴(yán)重腹痛或性交痛或慢性腹痛、漿膜下肌瘤出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)。(3)出現(xiàn)壓迫癥狀時。(4)確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的原因之一。(5)肌瘤生長速度加快,疑有惡變時。對于需要治療又不具備手術(shù)適應(yīng)證者可選擇下列方式:癥狀比較輕、近絕經(jīng)年齡、合并有全身重要臟器功能不全或不能耐受手術(shù),又不具備明確手術(shù)指征者,可選擇藥物治療(如GnRH-a等);已完成生育,由于某些原因不愿手術(shù)并希望保留子宮,瘤體<10cm的肌壁間肌瘤患者,可選擇高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU);無癥狀的子宮肌瘤、不需要保留生育功能又不愿意手術(shù)治療者,可選擇子宮動脈栓塞治療。2 子宮肌瘤手術(shù)范圍(術(shù)式)的選擇 對于有手術(shù)適應(yīng)證的患者,涉及到手術(shù)術(shù)式和手術(shù)途徑選擇的問題。術(shù)式的選擇除在術(shù)前全面檢查,仔細(xì)評估外,還要參考術(shù)中所見。子宮肌瘤手術(shù)的基本術(shù)式是保留子宮的保守性手術(shù)(子宮肌瘤剔除術(shù))和子宮切除術(shù)(全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù))。術(shù)式的選擇依據(jù)病人年齡、對生育的要求、肌瘤的數(shù)目和部、宮頸情況、是否合并其他疾病(如子宮腺肌病)以及病人的意愿綜合考慮。對于年輕、有生育要求的子宮肌瘤患者行子宮切除術(shù)是不恰當(dāng)?shù)?但對于已無生育要求、有多發(fā)子宮肌瘤(甚至數(shù)十個)、圍絕經(jīng)期的患者選擇保留子宮的肌瘤剔除術(shù)或者尚沒有排除宮頸病變者行子宮次全切除也是不合適的,因為日后肌瘤的復(fù)發(fā)、宮頸殘端病變和圍絕經(jīng)期面臨的功血及子宮內(nèi)膜可能發(fā)生的病變等都將成為這一選擇后患。子宮肌瘤剔除術(shù)適合于年輕、尚未生育需保留生育功能的患者。有一部分病人雖無生育需求,但強(qiáng)烈要求保留子宮,此時選擇的子宮肌瘤剔除術(shù)屬于心理因素的考慮,因病人認(rèn)為月經(jīng)是健康、年輕及性生活的基礎(chǔ);如患者有癥狀、無生育要求、肌瘤較大或較多,或疑有惡變者應(yīng)行子宮切除術(shù)。究竟選擇全子宮切除還是次全子宮切除,需考慮病人的年齡、宮頸情況和病人的意愿:如年輕(40歲以下)、病人要求、又能除外宮頸病變,或由于病情復(fù)雜(如盆腔嚴(yán)重粘連),切除宮頸有困難者,可考慮保留宮頸的次全子宮切除術(shù),否則,應(yīng)行全子宮切除。對特殊類型的子宮肌瘤,如宮頸肌瘤保留子宮比較困難,除非年輕、要求生育,否則應(yīng)行全子宮切除。宮頸殘端肌瘤需將宮頸殘端一并切除。闊韌帶肌瘤可根據(jù)上述選擇術(shù)式原則選擇剔除或子宮切除。妊娠合并子宮肌瘤者,如肌瘤較小,一般不需處理,可維持至妊娠足月,如發(fā)生肌瘤紅色變性,最好先保守治療,無效時可考慮手術(shù)治療,根據(jù)具體情況決定是否終止妊娠。妊娠合并子宮肌瘤需行剖宮產(chǎn)者,原則上不同時處理肌瘤,除非一些帶蒂的漿膜下肌瘤可同時摘除。3 子宮肌瘤各種手術(shù)術(shù)式的特點 子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、保留生殖器官、不影響生育及性生活,滿足病人的心理需求,體現(xiàn)了治療的人性化,但容易復(fù)發(fā)。據(jù)報道,此類手術(shù)術(shù)后約有50%的復(fù)發(fā)機(jī)會,其中約1/3患者需再次手術(shù),復(fù)發(fā)的時間與患者的年齡、卵巢功能、前次手術(shù)的方式等因素有關(guān),存在個體差異。此外,保留下來的子宮仍面臨著更年期功血及子宮內(nèi)膜病變的風(fēng)險。全子宮切除術(shù)的優(yōu)點是徹底切除患病的子宮,也避免了宮頸殘端癌的發(fā)生,但卵巢血液循環(huán)可能會受到不同程度的影響,盆底支撐結(jié)構(gòu)的完整性受到破壞,發(fā)生陰道穹窿脫垂的機(jī)會可能會增加。此外,切除了子宮體和宮頸,白帶量會減少,可能會影響性生活質(zhì)量。次全子宮切除術(shù)保留了盆底的完整性,可避免或減少術(shù)后穹窿脫垂的發(fā)生,同時陰道結(jié)構(gòu)保持完整,對患者性功能影響不大。但保留下來的宮頸可能發(fā)生病變,如宮頸殘端肌瘤、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸殘端癌等。據(jù)報道,子宮次全切除術(shù)后宮頸殘端癌的發(fā)生率為1% ~2%,而殘端癌無論手術(shù)還是放療都很困難。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)保留了全子宮和次全子宮切除術(shù)的優(yōu)點,克服了次全子宮切除面臨的宮頸殘端癌和全子宮切除面臨的穹窿脫垂和對性生活質(zhì)量影響等問題,其適應(yīng)證與全子宮切除術(shù)相同。子宮切除后對女性生活質(zhì)量和心理上究竟有無影響,目前說法不一。我們曾對子宮切除的病人術(shù)后進(jìn)行隨訪調(diào)查,結(jié)果顯示,子宮切除對女性卵巢功能及性生活無明顯影響,患者術(shù)后生活質(zhì)量不同程度改善,心理因素對機(jī)體的恢復(fù)有一定作用。子宮次全切與子宮全切患者術(shù)后的性生活各指標(biāo)變化及性生活評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項研究顯示,子宮切除手術(shù)可能嚴(yán)重影響婦女的身體意象、自我價值觀、自尊和性生理功能,保留宮頸可能減少女性的性器官缺失感,保留宮頸、陰道和盆底的完整性可能有助于身體保留良好的性生活印象。因此,對子宮的去留問題應(yīng)權(quán)衡利弊,需與病人充分溝通,在不影響治療的前提下,應(yīng)根據(jù)病人的意愿選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。4 子宮肌瘤手術(shù)途徑的選擇 上述每一種術(shù)式都可以選擇不同的手術(shù)途徑:經(jīng)腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù),究竟選擇哪一種,需根據(jù)肌瘤大小、部位、數(shù)目、盆腔情況、有無手術(shù)史,并在病人充分知情的情況下尊重病人的選擇。4·1 肌瘤剔除術(shù)4·1·1 經(jīng)陰道肌瘤剔除術(shù)( transvaginalmyomectomy, TVM) 適合于帶蒂的黏膜下子宮肌瘤,瘤體突于陰道內(nèi),蒂根位置低,瘤蒂可在頸管內(nèi)觸及;陰道較寬松,無盆腔粘連、子宮活動度好的肌瘤單發(fā)或小于3個漿膜下或肌壁間子宮肌瘤,不伴有卵巢病變;宮頸肌瘤如肌瘤位于宮頸陰道部者。TVM具備陰式手術(shù)微創(chuàng)性的優(yōu)點,而相對于腹腔鏡肌瘤剔除術(shù),TVM又有經(jīng)腹手術(shù)的部分優(yōu)點:即可以觸摸,減少遺漏,縫合時關(guān)閉瘤腔較確切。4·1·2 宮腔鏡肌瘤切除 是治療黏膜下肌瘤的最佳治療方法。當(dāng)肌壁間肌瘤瘤體突向?qū)m腔超過1/2,不伴有其他部位的肌瘤或其他部位小肌瘤可以忽略時,可選擇宮腔鏡手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)可切除肌瘤的大小尚無定論,侵及肌層的深度是最先應(yīng)考慮的因素。對于長徑>5cm、肌瘤位于肌層部分>50%的患者,宮腔鏡手術(shù)切除有一定困難。4·1·3 腹腔鏡肌瘤剔除 適應(yīng)證仍未取得統(tǒng)一意見,與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗關(guān)系密切。目前認(rèn)為:漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤、多發(fā)的3~4個中等大小(≤6cm)的肌壁間子宮肌瘤、直徑7~10cm的單發(fā)肌壁間子宮肌瘤適合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。對于直徑>10cm的肌壁間肌瘤、數(shù)量多于4個或靠近黏膜下的肌瘤、宮頸肌瘤的患者,腹腔鏡肌瘤剔除有一定困難。4·1·4 經(jīng)腹肌瘤切除術(shù)( transabdominalmyomectomy,TAM) 適應(yīng)證廣泛,適于所有年輕希望生育、具有手術(shù)指征的肌瘤患者,不受肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制,尤其是多發(fā)肌瘤估計其他方法難以切凈、盆腔有多次手術(shù)史、粘連較重、子宮體積大于孕12周的子宮肌瘤以及各種途徑剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤。上述每種術(shù)式都有各自的優(yōu)缺點,經(jīng)陰道肌瘤剔除腹部無瘢痕,腹腔干擾小,并發(fā)癥少,但操作空間有限,難以發(fā)現(xiàn)盆腔的其他問題,肌瘤容易被遺漏,尤其是后壁肌瘤,操作難度大,容易造成出血和損傷,需具備良好的陰式手術(shù)技術(shù);宮腔鏡只能切除黏膜下肌瘤,適應(yīng)證有限;腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)因沒有觸摸感,容易遺漏,靠近黏膜下時,容易進(jìn)入宮腔;經(jīng)腹肌瘤剔除術(shù)術(shù)野廣,觸摸感好,不容易遺漏,對靠近宮腔的肌壁間肌瘤如小心,可以避免進(jìn)入宮腔,但為非微創(chuàng)手術(shù)。4·2 子宮切除途徑的選擇4·2·1 經(jīng)陰道子宮切除手術(shù) 適合于無盆腔多次手術(shù)史,盆腔無粘連及炎癥;附件無腫塊或不需探查或切除附件;個別腹部肥胖者;子宮體積不超過3個月妊娠大小;伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肥胖等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)者;陰式途徑子宮切除術(shù)的優(yōu)點同上,處理附件問題有一定難度。術(shù)前需要評估子宮的大小、活動度、陰道的彈性和容量,及有無附件病變。4·2·2 腹腔鏡子宮切除 適合于除瘤體太大(子宮體積大于孕14周)、盆腔重度粘連、生殖道可疑惡性腫瘤及一般的腹腔鏡手術(shù)禁忌不宜選擇腹腔鏡以外的病例。具備微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。4·2·3 經(jīng)腹子宮切除 視野暴露好、有利于處理難度較大的手術(shù),可以完成經(jīng)陰道和腹腔鏡所不能完成的子宮切除,尤其是肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)、疑有惡變、盆腔粘連較重者。其缺點在于腹部創(chuàng)傷大,對腹腔干擾多,術(shù)后患者恢復(fù)較慢。4·2·4 腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH) 可克服陰式手術(shù)視野窄、不利于附件處理和分離盆腔粘連的不足,又具備微創(chuàng)特點,但隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練和提高, LAVH也隨之減少,逐漸被腹腔鏡子宮切除替代。4·3 特殊類型的肌瘤 宮頸肌瘤:如選擇剔除,腹腔鏡和經(jīng)陰道較困難,經(jīng)腹并發(fā)癥相對小;如選擇全子宮切除,可根據(jù)術(shù)者能否承擔(dān)此類復(fù)雜手術(shù)的能力選擇手術(shù)途徑。宮頸殘端肌瘤因有手術(shù)史,加之此手術(shù)復(fù)雜,容易出現(xiàn)副損傷,故行經(jīng)腹手術(shù)相對安全。闊韌帶肌瘤:經(jīng)陰道手術(shù)風(fēng)險較大,多選擇腹腔鏡或開腹,依術(shù)者具體而定。 事實上,每種途徑都有其各自的適應(yīng)證,有些可能僅適合于一種途徑,當(dāng)經(jīng)陰道、經(jīng)腹及腹腔鏡三種途徑均能完成肌瘤手術(shù)時,首選應(yīng)是經(jīng)陰道,其次是腹腔鏡,最后是開腹。陰式、腹腔鏡子宮切除術(shù)均具有微創(chuàng)的特點,恢復(fù)快,腹腔鏡比經(jīng)陰道更能清楚地了解盆腔情況,術(shù)野清晰。然而腹腔鏡及陰式子宮切除都有一定的局限性,尤其是對于較困難的子宮切除術(shù),經(jīng)腹手術(shù)仍為明智的選擇。誠然,選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)途徑是治療中的人性化體現(xiàn),但手術(shù)途徑的選擇應(yīng)根據(jù)病情及術(shù)者的技術(shù)水平個體化考慮。如有些病例雖適合微創(chuàng)手術(shù),但如術(shù)者不具備嫻熟的技術(shù),則可使微創(chuàng)變成巨創(chuàng)。相反的,有些不完全具備微創(chuàng)手術(shù)的病例,但對經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)生,選擇微創(chuàng)途徑可最大限度地減少病人創(chuàng)傷。5 子宮切除時卵巢的取舍問題 卵巢具有生殖與內(nèi)分泌雙重功能,對于一個尚未絕經(jīng),卵巢功能正常的子宮肌瘤患者切除子宮的同時切除卵巢是不符合治療規(guī)范的。但對無生育要求和(或)功能的更年期甚至絕經(jīng)婦女,其內(nèi)分泌功能對身心健康依然很重要。絕經(jīng)后卵巢雖不排卵,但其內(nèi)分泌功能仍可保持?jǐn)?shù)年。絕經(jīng)后,卵巢分泌雌激素的部位、種類及量與絕經(jīng)前有所不同,絕經(jīng)后卵巢產(chǎn)生極少的雌二醇,體內(nèi)的雌激素主要來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的雄烯二酮在脂肪組織中轉(zhuǎn)化為的雌酮,可以穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)節(jié)機(jī)體代謝。顯然,自然絕經(jīng)并不意味著卵巢功能的完全喪失,因此主張,子宮肌瘤切除子宮時,對50歲以下者,如雙側(cè)卵巢均正常,應(yīng)盡量保留; 50歲以上的婦女如尚未絕經(jīng)或雖然絕經(jīng),但卵巢未見萎縮者,也可以考慮保留雙側(cè)卵巢或保留一側(cè);如已絕經(jīng),卵巢明顯萎縮者,則可行雙側(cè)切除,但仍需尊重病人的意愿,取得病人知情同意。6 子宮肌瘤治療方法選擇應(yīng)注意的問題 子宮肌瘤不同的手術(shù)途徑各具優(yōu)點和局限性,因而各有其適應(yīng)證和禁忌證,因此,手術(shù)途徑的選擇應(yīng)該從手術(shù)的有效性、安全性和創(chuàng)傷性等方面綜合考慮。目前尚無任何一種手術(shù)途徑可以完全代替其他所有手術(shù)途徑。因此,我們在選擇手術(shù)途徑時,除考慮到該途徑本身的優(yōu)、缺點以外,還要結(jié)合自身的技術(shù)熟練程度、設(shè)備及條件、患者病變的特點和意愿及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題等綜合考慮。在子宮肌瘤手術(shù)范圍的選擇上也同樣關(guān)注患者的生活質(zhì)量。子宮肌瘤為良性腫瘤,其惡變?yōu)槿饬龅陌l(fā)生率僅為0·4% ~0·8%，其治療方法選擇更應(yīng)關(guān)注患者的生活質(zhì)量。既能解除患者的痛苦,又能提高生活質(zhì)量為目的。目前,子宮切除已成為治療子宮肌瘤的主要方法之一。然而,子宮切除術(shù)是一個器官破壞性手術(shù),從解剖學(xué)角度來說,全子宮切除、次全子宮切除和筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)無論選擇哪一種術(shù)式,均切斷來自子宮動靜脈的卵巢支,子宮切除后供應(yīng)卵巢的血液減少,或保留的卵巢發(fā)生扭曲、粘連,使卵巢血供減少,從而降低卵巢激素的分泌,可能影響卵巢功能。因此,對于子宮的取舍應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證,既要避免追求手術(shù)徹底性的過度治療,又要避免因過分強(qiáng)調(diào)保留性器官和人性化治療造成的治療不足。 當(dāng)今,隨著醫(yī)療模式的改變,子宮肌瘤手術(shù)的術(shù)式也發(fā)生著適應(yīng)性改變,諸如半腹膜外子宮切除術(shù)、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)、保留子宮動脈上行支的筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(三角形子宮切除術(shù))及保留子宮內(nèi)膜的子宮切除術(shù)(高位子宮切除術(shù))等術(shù)式的提出,體現(xiàn)了以人為本的治療理念,將為子宮肌瘤個體化、人性化、微創(chuàng)化治療的實現(xiàn)提供良好的前景。

圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)過渡期（即從出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時起）和絕經(jīng)后的的第一年。婦女絕經(jīng)年齡大約是五十歲左右。這一時期是婦女處在動蕩的、變更的關(guān)鍵階段，為了女性的健康，為了家庭的幸福，還有社會的和諧，大家都來關(guān)注四五十歲處在圍絕經(jīng)期的婦女。圍絕經(jīng)期是正常的生理變化，大多數(shù)婦女沒有任何不適，也有些人有某些不適。主要表現(xiàn)為： １、月經(jīng)改變：大多數(shù)婦女月經(jīng)變化從40歲左右開始，絕經(jīng)年齡平均為49.5歲。少數(shù)婦女出現(xiàn)功能性子宮出血，甚至造成嚴(yán)重貧血。 ２、泌尿生殖道改變：生殖器官開始萎縮，粘膜變薄，易發(fā)生老年性陰道炎及性交疼痛，憋不住尿等。 ３、神經(jīng)精神癥狀：主要為潮紅、陣陣發(fā)熱、出汗等血管舒張癥狀。情緒不穩(wěn)定、激動易怒、抑郁多煩、記憶力減退、工作能力下降等。 ４、皮膚皺紋逐漸增多，有的出現(xiàn)瘙癢、毛發(fā)開始變白脫落。腹部和臀部脂肪增多，容易發(fā)胖。 ５、心血管系統(tǒng)變化：血壓易波動，常出現(xiàn)高血壓、心前區(qū)悶痛不適、心悸、氣短，動脈硬化發(fā)生率增加，冠心病發(fā)病率也上升。６、骨質(zhì)疏松：從40歲左右起，女性骨質(zhì)開始脫鈣，每年鈣喪失1％，如不補(bǔ)鈣，可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。其后果是脊柱的壓縮，身材變矮，脊柱后突和行走困難，嚴(yán)重時產(chǎn)生脊柱壓縮性骨折，容易發(fā)生骨折，常見于上肢橈骨遠(yuǎn)端及下肢股骨。女性骨折的發(fā)生率為男性的6～10倍。面對這些的問題怎么解決呢?一個是圍絕經(jīng)期的保健，再一個就是圍絕經(jīng)期的激素治療問題。 圍絕經(jīng)期的保健，首先要學(xué)會情緒調(diào)理，有好的心情，這個時候要學(xué)會交朋友，培養(yǎng)自己的愛好。這個時候還學(xué)會修飾自己，打扮自己，各個年齡段都有各個年齡段的魅力。這樣就會增加自己的自信。經(jīng)常和年青人在一起，也是保持青春狀態(tài)的好辦法。還有善于安排生活，有勞有逸，適當(dāng)?shù)腻憻捝眢w也很重要。這個年齡段是多事之秋，還要定期做身體檢查。其次要注意飲食調(diào)理，多喝牛奶補(bǔ)充鈣，多吃水果和蔬菜。 還要一個熱點問題：圍絕經(jīng)期需不需要激素治療？需要。因為女性激素低下或者不穩(wěn)定，所以在這個時期出現(xiàn)一系列癥狀和問題，包括月經(jīng)失調(diào)，更年期綜合征。在圍絕經(jīng)期激素治療可以有效改善這些癥狀，可以提高婦女的生活質(zhì)量。研究也表明在這個時候激素治療可以預(yù)防一些跟絕經(jīng)相關(guān)的疾病，除了更年期癥狀以外，還有骨質(zhì)疏松，還有盆底肌肉松馳等等都可以通過補(bǔ)充激素來治療。但是有沒有風(fēng)險呢？絕經(jīng)婦女激素治療有風(fēng)險，風(fēng)險和受益需要權(quán)衡利弊?，F(xiàn)在比較公認(rèn)的激素補(bǔ)充治療的益處包括：可以改善更年期癥狀，改善泌尿生殖道萎縮，骨質(zhì)疏松，還有一些研究說可以預(yù)防老年癡呆。在風(fēng)險方面有有中風(fēng)的危險，還有血栓栓塞、乳腺癌的風(fēng)險，但是不大。但是為了想安全用它，把風(fēng)險減到最小怎么辦？我們應(yīng)該明白并不是所有的婦女都需要用。我雖然說是需要，但是并不百分之百的婦女都需要用。一定要科學(xué)合理用才能安全。圍絕經(jīng)期女性激素治療目標(biāo)：1、短期治療目標(biāo)：改善更年期癥狀（潮熱、易怒、性欲減退、失眠、皮膚晦暗）；改善泌尿生殖道功能；改善不規(guī)則陰道出血，提高生活質(zhì)量。2、長期治療目標(biāo)：預(yù)防女性骨質(zhì)疏松癥，降低骨折發(fā)生率；預(yù)防血脂異常及心腦血管相關(guān)疾病的發(fā)生；提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)。關(guān)于圍絕經(jīng)期激素治療的困惑和誤區(qū)。一個是濫用，一個是怕用。這個年齡段的婦女最大的特點就是心理障礙怕衰老，自己的月經(jīng)沒有了，出現(xiàn)紊亂，往老年期走，非常怕自己衰老。非常希望能夠有讓自己不老的辦法。有些人提出，我提前就用，40歲以后就用一些激素，這個是不是可以留住青春。還有一些藥品的廣告，能夠延緩卵巢的衰老，推遲絕經(jīng)。大家要明白，不是所有的40歲卵巢都衰退，也不是所有人都需要補(bǔ)充激素，也不是所有人都能用。有沒有辦法能夠延緩卵巢衰老，告訴大家，至今科學(xué)上還沒有一個明確的方法可以把卵巢的衰退功能延緩或者阻止，這是不可能的。我們只能說改善卵巢衰退帶來的一些問題，但是我們不能阻止這個衰退，如果人100歲都不絕經(jīng)是不可能的。還有人認(rèn)為女性的脾氣變壞就是更年期。更年期我們已經(jīng)有標(biāo)準(zhǔn)了，有一定的指標(biāo)來判斷你是卵巢功能衰退引起的問題才可能是更年期。正因為有這些誤區(qū)及濫用，增加了各種風(fēng)險。 第二個誤區(qū)就是怕用。這種也非常普遍，拒絕激素，認(rèn)為用激素就會發(fā)胖。女性激素是維持女性一生的功能和各個器官必須的激素，它不是我們平常所說的糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致發(fā)胖，女性激素不會的。年輕女孩體內(nèi)女性激素比老太太高多了，但是老太太比女孩要胖。有人說用了激素就不能停，就會依賴。這也是錯誤的說法，激素沒有依賴，它是你的需要，當(dāng)你需要的時候就用，不需要的時候，或者不能用的時候就不用。它停了也沒有什么像糖皮質(zhì)激素那么大的風(fēng)險。當(dāng)你需要用的時候就用。 還有人說絕經(jīng)是自然生理過程，應(yīng)用激素違反自然規(guī)律。絕經(jīng)是自然的，而且是每個婦女必經(jīng)的，絕經(jīng)本身不是病，衰老也是自然的。但是絕經(jīng)會引起一些絕經(jīng)的相關(guān)疾病，月經(jīng)不調(diào)，骨質(zhì)疏松等等相關(guān)疾病。還有衰老會引起衰老的相關(guān)疾病，到老了以后關(guān)節(jié)炎、高血壓、心臟病等發(fā)病率明顯升高。激素治療我們的目的不是為了阻止絕經(jīng)，用藥物治療也不是為了防止衰老。但是我們用這些藥是為了治療絕經(jīng)相關(guān)的疾病。所以說不是違反規(guī)律，而是說我們需要預(yù)防因為絕經(jīng)或者衰老帶來的疾病。在這個時候激素缺乏又是老年疾病埋下隱患的時期，通過綜合調(diào)理，各種保健措施加上藥物治療，就會使你克服這些問題，創(chuàng)造一個和諧的老年生活。