鞍山市腫瘤醫(yī)院

腫瘤學(xué)總論：科普1.1類新藥是指在國內(nèi)沒上市的生物或化學(xué)藥物。預(yù)防：中國國家癌癥中心發(fā)布2024年全國癌癥報(bào)告：中國2022年惡性腫瘤新發(fā)病例482.47萬人，總死亡人數(shù)257.42萬人。其中發(fā)病前五位的癌種分別為肺癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、肝癌、胃癌；死亡前五位的惡性腫瘤為肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌。第四級(jí)預(yù)防：在癌癥幸存者照顧中，提到第四級(jí)預(yù)防。指治療性生活方式的改變。（病因；三早；臨床；生活）診斷：1.影像學(xué)MRI：T1W1，T2W1顯示形態(tài)，DWI（彌散加權(quán)成像）提供腫瘤代謝功能。我們醫(yī)院是西門子3.0TVerio磁共振。PET/CT：多數(shù)學(xué)者定義SUV值2.5為惡性腫瘤，正常值＜2.0。SUV值是18F-FDG示蹤劑的攝取值。肺小結(jié)節(jié)＜8mm不推薦PET檢查。2.病理1）液體活檢：檢測循環(huán)血腫瘤細(xì)胞CTC，在腫瘤早期檢測，用藥指導(dǎo)，療效評(píng)估中有重要價(jià)值。（楊朝勇）MRD：minimalresidualdisease?微小殘留病變MRD(minimalresidualdisease),從血液腫瘤到實(shí)體瘤，血ctDNA可作為腫瘤微小殘留病灶（MRD）的指標(biāo)，可預(yù)測CR后癌癥患者的預(yù)后。2）基因檢測：基因檢測方法：FISH檢測：基因擴(kuò)增/融合基因；ARMS—PCR檢測：SNP（單核苷酸多態(tài)性）突變；測序檢測：SNP突變。二代測序技術(shù)高通量測序（NGS）：一次性針對(duì)百萬到數(shù)十億條DNA/RNA進(jìn)行測序。治療：化療劑量強(qiáng)度劑量強(qiáng)度=給藥劑量mg/m2/完成化療時(shí)間（周數(shù)）標(biāo)準(zhǔn)劑量強(qiáng)度=每周期藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量mg/m2/每周期的周數(shù)實(shí)際劑量強(qiáng)度（化療中）=實(shí)際給藥量mg/m2/每周期實(shí)際周數(shù)RDI（相對(duì)劑量強(qiáng)度），RDI=實(shí)際劑量強(qiáng)度/標(biāo)準(zhǔn)劑量強(qiáng)度100%。平均RDI=化療方案中每種藥物RDI的總和/化療方案藥物的種數(shù)說明：RDI＜65%影響乳腺癌的RFS和OS；小于70%降低NHL的OS和PFS。美國的臨床化療RDI也平均下降至85%。有些因素必須降低RDI：年齡、器官損傷、化療毒副作用、其他。免疫靶向治療總論免疫與靶向的比較：兩者都具有劃時(shí)代意義，靶向敏感性高而治愈率低，而免疫相反（于金明2015.9）。針對(duì)大部分實(shí)體瘤，PD-1抗體的有效率大概只有20%。生物標(biāo)志物指導(dǎo)下的腫瘤免疫治療（301醫(yī)院胡毅）：TMB（腫瘤突變負(fù)荷）定義：tumormutationburden，每百萬堿基中被檢測出的體細(xì)胞基因突變的數(shù)目。?吸煙:吸煙標(biāo)簽的免疫治療更能獲益，DNA損傷修復(fù)相關(guān)基因有關(guān)。PD-L1表達(dá)也隨著治療在變化。PD-L1表達(dá)反應(yīng)了腫瘤微環(huán)境的炎癥狀態(tài)。PD-L1表達(dá)：可以22C3免疫組化法檢測。免疫治療不適合的人群：1.肺反復(fù)感染者2.乙肝活動(dòng)。需要小于1023.先天伴免疫腎炎等4.風(fēng)濕疾病不穩(wěn)定期。5.妊娠禁忌用。腫瘤免疫治療的禁忌情況：第一，自身免疫系統(tǒng)的原因臟器移植者不適用。第二，T細(xì)胞淋巴瘤由于本身即是免疫細(xì)胞的病變。第三，嚴(yán)重的自身免疫性疾病者。第四，不可控制的感染性疾病。（結(jié)核、病毒、細(xì)菌等）第五，懷孕或哺乳期婦女。第六，使用過免疫治療出現(xiàn)過4度以上不良反應(yīng)者。第七，器官功能衰竭者。特殊人群的免疫治療：在療效上與普通人群一致。在不良反應(yīng)上要更重。出現(xiàn)irAE處理時(shí)不影響免疫療效。對(duì)于激素治療的疾病患者，PDN≥10mg免疫療效差。未控制的需要激素治療的基礎(chǔ)疾病不推薦免疫治療，尤其神經(jīng)系統(tǒng)的。病毒性疾病治療中，需要免疫治療，建議單抗替代激素。HIV患者要求CD4+T細(xì)胞＞100個(gè)/ul.肝炎要求＜500u/L?？股刂委熡绊懨庖忒熜АＳ绕?0天前曾經(jīng)應(yīng)用廣譜抗生素。各論肺癌：概述：傳統(tǒng)治療各期NSCLC肺癌的5年OS率：（約）Ⅰ80%、Ⅱ40-50%、Ⅲ25-30%、Ⅳ2%。晚期NSCLC化療生存：既往ECOG1594：OS：8m。2000年以后JMDB化療(培美曲塞)：OS11.9m。另外靶向和免疫治療改寫了晚期肺癌的生存期。目前NSCLC生存容易達(dá)到3-5年。傳統(tǒng)治療SCLC-ED平均10-12個(gè)月。SCLC-LD：2年生存35-40%。2021年開始關(guān)注MRD。肺癌診斷：肺CT：磨玻璃結(jié)節(jié)5mm是cutoff標(biāo)準(zhǔn)。如果實(shí)性＞5mm推薦活檢或手術(shù)。如果部分實(shí)性GGO，每3個(gè)月隨訪至1年，然后每年。純GGO如果＜5mm,不需要隨訪；純GGO如果＞5mm每3個(gè)月隨訪。偶發(fā)肺小結(jié)節(jié)關(guān)注的高危因素：吸煙史；肺癌家族史；氡鐳石棉職業(yè)史。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）Electromagneticnavigationbronchoscopy。提高周圍性肺部占位確診率，也有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。熒光支氣管鏡：有局限性，需是大病變；也有假陽性。2024NCCN推薦檢測的靶點(diǎn)（8個(gè)）（3個(gè)一類證據(jù)）：EGFR(I類),???ALK(I類),???PD-L1(I類)ROS1,BRAF,NTRK1/2/3,METex14skipping,RET小細(xì)胞肺癌分子病理亞型可分：A、N、P、I四型，A型占75%，對(duì)Bcl2抑制劑敏感；N型對(duì)Aurki激酶抑制劑敏感；P型對(duì)PARP抑制劑可敏感；P亞型化療療效也差。I型為炎癥型，占17%，對(duì)免疫敏感，鏡下炎癥反應(yīng)及T（CD）細(xì)胞表達(dá)可參考。PD-L1表達(dá)與SCLC的免疫療效OS無法相關(guān)。因?yàn)镾CLC異質(zhì)性導(dǎo)致PD-L1表達(dá)動(dòng)態(tài)在變化。SCLC的EGFR突變率5.2%。大部分SCLC存在TP53及RB1基因突變。Notch通路異常及MYC激活研究也提示可見。肺癌治療：手術(shù)：Ⅰ期Ⅱ期NSCLC首選R0切除手術(shù)，要求至少清掃6組淋巴結(jié)，其中3站要求是縱隔淋巴結(jié)，包括隆突下。無法切除的定義：1.非鱗癌伴N2轉(zhuǎn)移；（N2：同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。2.鱗癌：左：超過第5.6組淋巴結(jié)（肺韌帶旁；主動(dòng)脈旁）的N2轉(zhuǎn)移；右：超過4R組淋巴結(jié)N2轉(zhuǎn)移（右下氣管旁淋巴結(jié)(4R)）。多原發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)有病理者治療的策略：參考2020NCCN指南：多原發(fā)肺癌：同側(cè)同葉T3；同側(cè)不同葉T4；伴對(duì)側(cè)M1a對(duì)待。雙側(cè)均孤立按照雙原發(fā)癌治愈性治療。如果無癥狀小而慢生長的多原發(fā)病灶可以觀察。肺癌放療：III期NSCLC約占1/3。含鉑化療同步放療PFS為8個(gè)月，5年生存率15%。PACIFIC試驗(yàn)：2017年報(bào)告Durvalumab維持治療，用于III期非小細(xì)胞肺（NSCLC）同步放化療后，PFS16.8個(gè)月vs5.6個(gè)月。延長11個(gè)月。I125粒子植入治療是肺癌放療復(fù)發(fā)的挽救手段。利用肺窗勾畫粒子治療的GTV。（大連王若雨）1950年代認(rèn)為心臟是放療抵抗器官；1960s出現(xiàn)放射性心包炎；1970sFajardo&Stewart報(bào)道放射性心臟損傷；1990s出現(xiàn)放射性心臟疾病死亡報(bào)導(dǎo)。（曹璐上海2017于大連）放射性肺炎R(shí)adiationpneumonia(RP)定義：一年內(nèi)受過肺放療，出現(xiàn)持續(xù)3周以上的咳嗽呼吸困難等，同時(shí)肺部影像出現(xiàn)與放射野一致的片狀或條索影。病理：炎性介導(dǎo)的淋巴細(xì)胞性肺泡炎。6個(gè)月以上為肺纖維化。治療：早期霧化激素吸入，強(qiáng)的松1mg/d,但是對(duì)肺纖維化者差。激素：短效：氫化可的松（8-12h）；中：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍。（12-36h）長：地塞米松、倍他米松。（36-54h）治療原則：即時(shí)，足量，足夠時(shí)間。急性期：甲強(qiáng)龍30-60mg/d,或地塞米松16-20mg/d24-48小時(shí)后減量一半，總療程3-8天。甲強(qiáng)龍沖擊療法：20-40mg/d共2周。雖然RP是非感染性的，但常伴肺部感染，沒有感染時(shí)抗生素是預(yù)防用藥。有感染時(shí)藥敏選擇性用藥。對(duì)癥治療包括：吸氧祛痰支氣管擴(kuò)張劑。預(yù)防更重要。氨磷汀減輕放療黏膜反應(yīng)。有預(yù)防RP作用。新輔助治療：CTONG1103吳一龍2019厄洛替尼新輔助治療。R0切除率73％vs10.8％。ESTERN2013年中國韓寶惠：厄洛替尼新輔助靶向治療NSCLC。2019年WCLC會(huì)議，NCT03433469奧希替尼新輔助治療：EGFR突變NSCLC的II期研究，6例患者中，奧希替尼新輔助治療耐受性良好，無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。MPR率為16%（1/6），放射影像學(xué)緩解率為66%（4/6），疾病控制率為100%（6/6)。新輔助免疫：2023LCMC3研究：開放標(biāo)簽的單組試驗(yàn).患者接受2個(gè)周期阿替利珠單抗新輔助治療，159例患者隨后接受了手術(shù)切除。術(shù)后可選擇輔助放療和/或化療，以及12個(gè)月的阿替利珠單抗輔助治療。結(jié)果：接受阿替利珠單抗輔助治療的患者（n=53）的3年DFS率83%，而未接受阿替利珠單抗輔助治療患者的3年DFS率為64%143例可評(píng)估的無EGFR或ALK變異且接受手術(shù)的患者中，MPR率（定義為存活惡性腫瘤細(xì)胞≤10%）為20%（95%CI:14%-28%），達(dá)到了研究的主要終點(diǎn)。此外，3年OS率為80%。2022ASCO：CheckMate-816是一項(xiàng)III期研究，納武利尤單抗+化療NSCLC新輔助治療。358例，術(shù)前接受納武利尤單抗360mg聯(lián)合含鉑雙藥化療（每3周一次，最多3個(gè)周期），或者單用含鉑雙藥化療（每3周一次，最多3個(gè)周期）。術(shù)前接受納武利尤單抗聯(lián)合化療組的pCR率達(dá)到24%，vs2.2%;?納武利尤單抗+化療組的主要病理緩解（MPR）率是單用化療組的4倍（36.9%vs8.9%）AEGEAN研究（NCT03800134）國際多中心III期試驗(yàn)，評(píng)估無EGFR及ALK突變的可切除IIA-IIIB（N2）期NSCLC患者使用度伐利尤單抗+化療進(jìn)行“新輔助免疫治療+手術(shù)切除+術(shù)后輔助免疫治療”方案的療效。試驗(yàn)組和對(duì)照組的pCR率分別為17.2%和4.3%，中位EFS分別為NR和25.9個(gè)月(HR0.68）LAG3是繼CTLA4和PD-1之后的第三個(gè)免疫檢查點(diǎn)。其抑制劑也在肺癌新輔助雙免治療研究中。術(shù)后輔助化療：IB期（T2aN0M0:3--5cm或者）需要輔助化療的高危因素:1低分化包括（神經(jīng)內(nèi)分泌癌）；2脈管侵犯；3切緣陽性；4腫瘤＞4㎝；5胸膜侵犯；6.Nx.（同樣適用于Ibd的輔靶？）輔助化療可將II-IIIA期NSCLC完全切除患者人群的OS提高5%，在IIIA-N2患者中可以提高12%。2023NCCN推薦的肺癌術(shù)后方案：非鱗癌推薦：培美+順鉑；肺鱗癌：順鉑+吉西他濱，順鉑+多西他賽。輔助化療均為4周期。注意RRM1（核苷酸還原酶1）是DNA合成中的限速酶，吉西他濱是RRM1的抑制劑，檢測到RRM1高表達(dá)則耐藥。術(shù)后輔助靶向治療：（醫(yī)保T2b及以上）EGFR+輔助2025醫(yī)保甲磺酸奧希替尼片???口服常釋劑型限：1.IB-IIIA期存在表皮生長因子受體(EGFR)外顯子19缺失或外顯子21(L858R)置換突變的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的治療，患者須既往接受過手術(shù)切除治療，并由醫(yī)生決定接受或不接受輔助化療；（80mgqdpo3年）2025醫(yī)保鹽酸?？颂婺崞诜ａ寗┬拖???3.II-IIIA期伴有表皮生長因子受體(EGFR)基因敏感突變非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)術(shù)后輔助治療。Icotinib?？颂婺幔▌P美納）用法125mgpotid。（3年）ALK+輔助：2025醫(yī)保鹽酸阿來替尼膠囊口服常釋劑型限：間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的IB期至IIIA期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后輔助治療；125mgpotid。（3年）奧西替尼：依據(jù)ADAURA研究。2020年ADAURA研究結(jié)果600多例，2年復(fù)發(fā)率10%vs56%；IB--IIIA期均有差異。（2015年中國吳一龍參與的全球多中心研究）2022NCCN術(shù)后輔助靶向治療：IB期高危-IIIA期（EXRON19或21突變）輔助化療。奧西替尼治療3年。?？颂婺幔篍VIDENCE研究：凱美納術(shù)后輔助治療。2年中位DFS由22.1個(gè)月延長至47.0個(gè)月，3年的DFS率分別為63.9%和32.5%。MRD檢測陰性是未來治療療效及停藥的一個(gè)選擇。（ctDNA）術(shù)后輔助免疫治療：2023NCCN術(shù)后輔助免疫治療：（T2b及以上）IIA期及以上且PDL1≥1%，先前輔助化療后的NSCLC行阿替利珠輔助免疫治療。依據(jù)IMpower010。2024ASCO報(bào)告IMpower010研究輔助免疫治療組DFS為68.5個(gè)月，較對(duì)照組有長達(dá)31.2個(gè)月的提升。在PD-L1TC≥1%的Ⅱ-ⅢA期患者中，5年DFS率達(dá)到了53.2%，而在PD-L1TC≥50%的Ⅱ-ⅢA期患者中，5年DFS率達(dá)到了65.1%，若排除攜帶EGFR/ALK突變的患者，PD-L1TC≥50%的Ⅱ-ⅢA期患者5年DFS率更是提升至68.1%。阿替利珠單抗840mgq2w、1200mgq3w、或1680mgq4w，持續(xù)用藥1年：術(shù)后輔助治療的推薦劑量是：阿替利珠1200mg每次，每3周一次（從前16周期）。阿替利珠單抗用于先前接受了輔助化療的手術(shù)完全切除后的IIB-IIIA期、IIIB期（T3N2）、或高危IIA期PD-L1≥1%且EGFR外顯子19缺失或21外顯子L858R突變或ALK重排陰性的患者。帕博利珠單抗200mgq3w或400mgq6w，持續(xù)1年：帕博利珠單抗適用于先前接受過輔助化療且無使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑禁忌癥的獲得完全切除的IIB-IIIA期、IIIB期（T3、N2）或高危IIA期NSCLC且EGFR外顯子19缺失或外顯子21L858R突變或ALK重排陰性的患者（KEYNOTE-671圍術(shù)期）KEYNOTE-091：帕博利珠單抗輔助治療IBII或IIIA期NSCLC，中位DFS分別為58.7個(gè)月（39.2個(gè)月~NR）和34.9個(gè)月。肺癌晚期治療一線免疫+化學(xué)治療：（很少單化療了，只有PDL-1＜1%時(shí)）2023NCCN推薦PDL-1≥50%：鱗癌：首選：帕博利珠；紫杉醇（白紫）+卡鉑+帕博利珠；阿特珠單抗；西米普利單抗（cemiplimab-rwlc）以上4項(xiàng)均是I類證據(jù)。2023NCCN推薦PDL-1≥50%：腺癌等：首選：帕博利珠；培美曲塞+卡鉑（順鉑）+帕博利珠；阿特珠單抗；西米普利單抗（cemiplimab-rwlc）以上4項(xiàng)均是I類證據(jù)。2023NCCN推薦（腺癌等）PDL-1:1-49%：首選：培美曲塞+卡鉑（順鉑）+帕博利珠。其他：方案：阿特珠+紫杉+卡鉑+貝伐（以上I類證據(jù)）；阿特珠+白蛋白紫杉+卡鉑。等2023NCCN推薦（鱗癌）PDL-1:1-49%：紫杉醇+卡鉑+帕博利珠；白蛋白紫杉+卡鉑+帕博利珠。其他方案：Nivo+IPI+紫杉+卡鉑。（以上I類證據(jù)）等IPSOS：阿替利珠單抗(atezo)對(duì)比單藥化療(chemo)一線(1L)治療不適合含鉑化療方案的NSCLC患者(pts)的3期研究結(jié)果：mOS：10.3vs9.2m.有差異，副作用小。奈達(dá)鉑奈達(dá)鉑規(guī)格10mg；50mg/支。推薦劑量80-100mg/m2。0.9%NS溶解，稀釋至500ml,ivgtt＞1h.需要水化1000ml.WJOG5208L：2015年陸舜報(bào)告。奈達(dá)鉑+多西他賽在晚期肺鱗癌治療可應(yīng)用（NDP常用90mg/m2,單次或分3次，單次反而惡心輕些，分次應(yīng)用于心功能差者?;DOCE60mg/m2d1）Q3W；RR54.5%。國產(chǎn)微管抑制劑普那布林聯(lián)合多西他賽治療。長春瑞濱軟膠囊用于晚期非小細(xì)胞肺癌，不能耐受靜脈化療的患者。60mg/m2W123。NVB軟膠囊50mg/次，W1、3、5，三周為一周期。也是一種節(jié)拍化化療。2025醫(yī)保貝伐珠單抗注射劑注射劑晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌：貝伐珠單抗聯(lián)合鉑類為基礎(chǔ)的化療用于不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗狀細(xì)胞非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療.晚期非鱗狀非小細(xì)胞肺癌：貝伐珠單抗(達(dá)攸同)聯(lián)合信迪利單抗、培美曲塞和順鉑，用于經(jīng)表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)治療失敗的EGFR基因突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的治療。（此條適應(yīng)癥限藥品說明書有此適應(yīng)癥的藥品。）一線靶向治療：2022NCCN推薦NSCLC晚期檢測的靶點(diǎn)（I類3個(gè)）：EGFRmutation(category1)ALK(category1)ROS1KRASBRAFNTRK1/2/3METex14skippingRETPD-L1testing(category1)superARMS法專為血液檢測EGFR開發(fā)的。敏感度大幅度提升。TKI可以急性間質(zhì)性肺炎。干擾素也有間質(zhì)性肺炎反應(yīng)。藥物性間質(zhì)性肺炎：尼達(dá)尼布等需要治療3個(gè)月療程。EGFR+Tyrosinekinaseinhibitors：2025醫(yī)保吉非替尼口服常釋劑型口服常釋劑型本品單藥適用于具有表皮生長因子受體(EGFR)基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的治療(見【注意事項(xiàng)】)。本品單藥適用于表皮生長因子受體(EGFR)基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的一線治療(見【注意事項(xiàng)】)。（此條適應(yīng)癥限藥品說明書有此適應(yīng)癥的藥品。）兩個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：吉非替尼聯(lián)合含鉑化療方案一線治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)未顯示出臨床獲益，所以不推薦此類聯(lián)合方案作為一線治療。（此條適應(yīng)癥限藥品說明書有此適應(yīng)癥的藥品。）本品單藥可試用于治療既往接受過至少一次化學(xué)治療失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)。（此條適應(yīng)癥限藥品說明書有此適應(yīng)癥的藥品。）不推薦本品用于EGFR野生型非小細(xì)胞肺癌患者。（此條適應(yīng)癥限藥品說明書有此適應(yīng)癥的藥品。）吉非替尼：250mg（1片）,一日1次，口服。中國IPASS結(jié)果2008年晚期一線吉非替尼mEGFR的PFS達(dá)9.5個(gè)月。OS17.8m。2025醫(yī)保鹽酸?？颂婺崞诜ａ寗┬拖?1.表皮生長因子受體(EGFR)基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的一線治療;2.既往接受過至少一個(gè)化療方案失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC);3.II-IIIA期伴有表皮生長因子受體(EGFR)基因敏感突變非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)術(shù)后輔助治療。Icotinib?？颂婺幔▌P美納）用法125mgpotid。2025醫(yī)保達(dá)可替尼片片劑限表皮生長因子受體（EGFR）19號(hào)外顯子缺失突變或21號(hào)外顯子L858R置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的一線治療。45mgqd口服?2025醫(yī)保甲磺酸奧希替尼片?口服常釋劑型限：1.IB-IIIA期存在表皮生長因子受體(EGFR)外顯子19缺失或外顯子21(L858R)置換突變的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的治療，患者須既往接受過手術(shù)切除治療，并由醫(yī)生決定接受或不接受輔助化療；2.具有表皮生長因子受體(EGFR)外顯子19缺失或外顯子21(L858R)置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者的一線治療；3.既往經(jīng)EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢測確認(rèn)存在EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者的治療；4.聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療藥物用于具有表皮生長因子受體(EGFR)外顯子19缺失或外顯子21(L858R)置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者的一線治療。80毫克，po每日一片2025醫(yī)保甲磺酸阿美替尼片口服常釋劑型限:1.表皮生長因子受體(EGFR)外顯子19缺失或外顯子21(L858R)置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者的一線治療;2.既往經(jīng)EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢測確認(rèn)存在EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者的治療。110mgqdpo2025醫(yī)保甲磺酸伏美替尼片片劑1.表皮生長因子受體(EGFR)外顯子19缺失或外顯子21（L858R)置換突變局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者的一線治療;2.既往因表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者的治療。甲磺酸伏美替尼片：國產(chǎn)，上海艾力斯，艾弗沙(伏美替尼)Furmonertinib，第3代(EGFR-TKI)。伏美替尼FAVOUR研究中，另對(duì)于EGFRex20ins突變應(yīng)用有效。80mg(2片)QDPO。2025醫(yī)保厄洛替尼口服常釋劑型口服常釋劑型1.厄洛替尼單藥適用于既往接受過至少一個(gè)化療方案失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。2.兩項(xiàng)多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的III期試驗(yàn)中，結(jié)果顯示厄洛替尼聯(lián)合含鉑化療方案（卡鉑+紫杉醇；或者吉西他濱+順鉑）作為局部晚期或轉(zhuǎn)移的NSCLC患者一線治療，相對(duì)單用含鉑化療未增加臨床獲益，因此不推薦用于上述情況的一線治療。3.厄洛替尼單藥可用于經(jīng)4個(gè)周期以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療后處于疾病穩(wěn)定的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌患者的維持治療。該適應(yīng)癥是基于一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究（B018192）結(jié)果[見【臨床試驗(yàn)】]。目前尚未獲得比較一線化療后未進(jìn)展和進(jìn)展后使用厄洛替尼治療的臨床研究數(shù)據(jù)。（此條適應(yīng)癥限藥品說明書有此適應(yīng)癥的藥品。）4.本品用于EGFR突變?nèi)巳阂痪€治療的臨床研究正在進(jìn)行中。建議經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)本品和同類藥物研究進(jìn)展以及患者自身狀況綜合考慮適宜的治療選擇。（此條適應(yīng)癥限藥品說明書有此適應(yīng)癥的藥品。）150mgqdpo2025醫(yī)保阿法替尼口服常釋劑型口服常釋劑型限：1.具有表皮生長因子受體(EGFR)基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，既往未接受過EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)40mg，每日一次po2025醫(yī)保甲磺酸貝福替尼膠囊膠囊限：1.表皮生長因子受體(EGFR)外顯子19缺失或外顯子21(L858R)置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者的一線治療；2.既往經(jīng)表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢測確認(rèn)存在EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者。75mgqdpo至100mgqdpo注意骨髓抑制2025醫(yī)保甲磺酸瑞厄替尼片片劑限既往經(jīng)表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢測確認(rèn)存在EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者的治療。200mgqdpo?2025醫(yī)保甲磺酸瑞齊替尼膠囊膠囊限既往經(jīng)表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢測確認(rèn)存在EGFRT790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者的治療。180mgqdpo?EGFR20in2025醫(yī)保舒沃替尼片片劑限既往經(jīng)含鉑化療治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，或不耐受含鉑化療，并且檢測確認(rèn)存在表皮生長因子受體(EGFR)20號(hào)外顯子插入突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的成人患者。IE:貧血神經(jīng)炎肺炎，腹瀉，皮疹300mgqdpo.2023醫(yī)保中國重組人血管內(nèi)皮抑制素：限晚期NSCLC。IBIO-102研究：貝福替尼（賽美納）。75mgqdpo21d（血小板減少；頭痛二級(jí)）然后100mgqdpo2017年FLAURA研究結(jié)果顯示奧希替尼一線治療mEGFR晚期NSCLC的PFS達(dá)18.9個(gè)月，OS38.6m。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移患者奧希替尼一線治療無進(jìn)展生存期15.2個(gè)月,有效率66%。奧西替尼可溶于水吞服。奧西替尼倍量160mg對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移有效。FLAURA2第三代EGFR-TKI聯(lián)合化療一線治療晚期EGFR敏感突變NSCLC的國際III期臨床研究。557例隨機(jī)接受4個(gè)周期奧希替尼聯(lián)合鉑類/培美曲塞后使用奧希替尼聯(lián)合培美曲塞維持治療或奧希替尼單藥治療。mPFS顯著延長約9個(gè)月（25.5vs.16.7個(gè)月）。L858R突變（24.7vs.13.9個(gè)月;HR=0.63）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移（24.9vs.13.8個(gè)月;HR=0.47）亞組中，mPFS均提升約11個(gè)月。2024年2月16日NCCN批準(zhǔn)了奧希替尼聯(lián)合化療用于EGFR敏感突變NSCLC的一線治療。EGFRTKI獲得性耐藥是指至少6個(gè)月以上的SD，然后繼發(fā)的耐藥。EGFR耐藥：后：一二代耐藥以T790M為主60%，奧西替尼后線耐藥以C797S+未知為主（29+26%）;而奧西替尼一線耐藥后的未知因素占近60%。小眾突變選擇TKI+的雙靶治療。未可知者當(dāng)下選擇四藥治療。依據(jù)IMPOWER150，國內(nèi)ORIENT-31。奧希替尼耐藥問題：而且通常是一個(gè)新的突變（C797S）造成的。第4代TKI藥（JBJ-04-125-02）（TQB3804）正在研究中。正大天晴TQB3804研究中。EXON20插入突變患者,占1-10%。AmivantamabORR36%。（PFS）為8.3個(gè)月。奧希替尼160mg在EGFRexon20ins突變NSCLC患者中表現(xiàn)出臨床活性O(shè)RR為25％。中位PFS為9.7個(gè)月。CLN-081：RR38.4%9（伏美替尼）MARIPOSA研究：amivantamab聯(lián)合lazertinib方案一線應(yīng)用ECFR+，有效克服了高風(fēng)險(xiǎn)特征。埃萬妥單抗同時(shí)靶向EGFR和MET受體的雙靶單抗。相對(duì)奧希替尼組，在攜帶TP53共突變患者中的中位PFS分別為18.2個(gè)月和12.9個(gè)月(HR=0.65，95%CI0.48~0.87，P=0.003)，在野生型TP53患者的中位PFS分別為22.1個(gè)月和19.9個(gè)月(HR=0.75，95%CI0.52~1.07)?；€肝轉(zhuǎn)移的患者中，中位PFS分別為18.2個(gè)月和11.0個(gè)月(HR=0.58，95%CI0.37~0.91，P=0.017)。2023乙磺酸尼達(dá)尼布及吡非尼酮：特發(fā)性肺纖維化。ALK一代：Crizotinib;ROS1有效。持續(xù)靶向治療OS達(dá)114個(gè)月。2025醫(yī)保克唑替尼膠囊口服常釋劑型限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或ROS1陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。250mg，每日兩次；可以減量250mg，每日一次2025醫(yī)保伊魯阿克片片劑限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者。齊魯制藥伊魯阿克片(啟欣可)60mg90片；第1~7天qdpo每次60mg,第8天開始qdpo每次180mg，可以減量至少90mgqdpo2025醫(yī)保布格替尼片片劑限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者。前7天口服90mg，qd;然后180mg間質(zhì)肺炎，高血壓，心動(dòng)過緩。進(jìn)口安伯瑞2025醫(yī)保枸櫞酸依奉阿克膠囊膠囊限未經(jīng)過間變性淋巴瘤激酶(ALK)抑制劑治療的ALK陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者。安洛晴，正大天晴。600mg，口服給藥，每日兩次。比照Alectinib二代:Alectinib;Ceritinib;Brigatinib;恩沙替尼（國產(chǎn)）ESMOASIA2022上公布的最新ALESIA研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過長達(dá)5年的隨訪后，阿來替尼組患者PFS為41.6個(gè)月北京王孟昭（ERS）2024年會(huì)一線接受克唑替尼（250mg，每日兩次）或阿來替尼（600mg，每日兩次）治療.一線阿來替尼治療顯著延長患者的PFS（45.5vs16.6個(gè)月，P<0.001）2025醫(yī)保鹽酸阿來替尼膠囊口服常釋劑型限：1.間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的IB期至IIIA期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后輔助治療；2.間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。阿來替尼150mg/粒，4粒bidpo,不可壓碎、溶解。224粒/盒15000元左右。2025醫(yī)保塞瑞替尼膠囊口服常釋劑型限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療。750mgqdpo有國產(chǎn)？ASCEND-4色瑞替尼vs鉑類為基礎(chǔ)化療。結(jié)果顯示：（PFS）是16.6個(gè)月vs8.1個(gè)月。副作用大。2025醫(yī)保鹽酸恩沙替尼膠囊膠囊（鹽酸恩沙替尼，貝美納）限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)。225mgqdpo?恩沙替尼225mgQD方案；2021eXalt3研究，對(duì)照組為克唑替尼250mgBID方案，（PFS）為31.3個(gè)月vs12.7個(gè)月ALTA-1L研究：布加替尼治療（從90mg開始，7天內(nèi)到達(dá)180mg），對(duì)照138例患者接受每天兩次250mg克唑替尼治療。（mPFS）為24.0個(gè)月vs11.1個(gè)月；3年生存率43%/19%。三代：Lorlatinib?2025醫(yī)保洛拉替尼片片劑限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。100mgqdpo???????2024世界肺癌大會(huì)(WCLC)，CROWN研究，一線洛拉替尼5年P(guān)FS率達(dá)60%，是唯一報(bào)道5年P(guān)FS率。ROS12025醫(yī)?？诉蛱婺崮z囊口服常釋劑型限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或ROS1陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。250mg，每日兩次；可以減量250mg，每日一次2025醫(yī)保瑞普替尼膠囊膠囊限ROS1陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者。160mgqdpo,2w后160mgbid2025醫(yī)保富馬酸安奈克替尼膠囊膠囊限ROS1陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者。300mgbid正大天晴2025醫(yī)保恩曲替尼膠囊膠囊限:1.12歲及以上，經(jīng)充分驗(yàn)證的檢測方法診斷為攜帶神經(jīng)營養(yǎng)酪氨酸受體激酶(NTRK)融合基因且不包括已知獲得性耐藥突變的實(shí)體瘤:患有局部晚期、轉(zhuǎn)移性疾病或手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，或無滿意替代治療或既往治療失敗的患者;2.ROS1陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者。用法600mg，口服，每日一次。恩曲替尼，羅圣全Rozlytrek，NTRK融合基因的實(shí)體瘤；或NSCLC的ROS1陽性。STARTRK-2研究，恩曲替尼治療ROS1融合陽性NSCLC的ORR為77%，mDOR為24.6個(gè)月；具有中樞轉(zhuǎn)移的患者，顱內(nèi)ORR為55%，中位顱內(nèi)DOR為12.9個(gè)月。注意恩曲替尼對(duì)最常見的ROS1耐藥突變：L2026Ｍ、G2032R和D2033N突變，沒有顯示出活性。talectrectinib他雷替尼（浙江葆元）與克唑替尼對(duì)ROS1同樣有效。TRUSTⅡ期研究RET融合RET融合陽性發(fā)生率1.4%：普拉替尼（Pralsetinib）2020WCLC大會(huì)ARROW研究，普拉替尼治療RET融合陽性NSCLC、RET突變型甲狀腺髓樣癌(MTC)等。普拉替尼（Pralsetinib）400mg每日一次?？陀^緩解率(ORR)為56%，包括1例完全緩解和17例部分緩解(PR)，疾病控制率（DCR）為97%。6個(gè)月的DOR率為83%。顱內(nèi)M的QRR也可觀。ARROW研究（NCT03037385）普拉替尼在初治的中國RET融合陽性NSCLC患者（n=30）中ORR達(dá)到80.0%，DCR達(dá)到86.7%2022年7月美國報(bào)道RETTKI治療：乳糜性積液最常見于Selpercatinib治療(7%)，其次是Agerafenib(4%)、卡博替尼(0.3%)和Lenvatinib(0.02%)，在Pralsetinib中未見。賽普替尼：禮來研發(fā)，信達(dá)中國化。80mg/粒，用法:低于50kg：120mg;50kg或以上：160mg口服,每日2次.MET：MET擴(kuò)增?MET擴(kuò)增基本來自三代TKI治療后：AmivantamabCHRYSALIS研究MET14突變有價(jià)值。ESMO2022：Tepotinib+Osimertinib對(duì)奧西后MET+有效。MET外顯子14跳變?nèi)?ALK抑制劑ORR可以60%，PFS5-11個(gè)月。另外Tepotinib,Capmatinib有效。2025醫(yī)保賽沃替尼：限鉑化療后疾病進(jìn)展或不耐受標(biāo)準(zhǔn)含鉑化療的、MET外顯子14跳變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者。賽沃替尼600mg(體重≥50kg)或400mg(體重<50kg)，每天一次po??NCT02897479研究：ORR49.2%，疾病控制率（DCR）為93.4%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）為8.3個(gè)月。2025醫(yī)保谷美替尼片片劑限具有間質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化因子(MET外顯子14跳變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌?？诜?，每日一次，每次300mg。GLORY研究（谷美替尼）：初治ORR為71%、PFS11.7個(gè)月；經(jīng)治ORR為60%、PFS7.6個(gè)月，谷美替尼：上海海和藥物研究開發(fā)股份有限公司研發(fā)。16800/月2025醫(yī)保鹽酸卡馬替尼片片劑限未經(jīng)系統(tǒng)治療的攜帶間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化因子(MET)外顯子14跳躍突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者。Capmatinib400mgbidpo2025醫(yī)保伯瑞替尼腸溶膠囊膠囊限：1.具有間質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化因子(MET)外顯子14跳變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者；200mg，BIDpo天津，?伯瑞替尼：KUNPENG研究，200mg，BIDpo.???ORR為75.0%，（mDoR）為15.9個(gè)月，（mPFS）為14.1個(gè)月，（mOS）20.7個(gè)月。初治ORR為77.1%，經(jīng)治ORR為70.6%。2025醫(yī)保鹽酸特泊替尼片片劑限攜帶間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化因子(MET)外顯子14跳躍突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者。500mgqdpo德國默克公司特泊替尼：VISION研究，DoR為11.1個(gè)月；PFS為8.5個(gè)月；OS為17.1個(gè)月。每日一次，每次500mgBRAFV600突變：2025醫(yī)保甲磺酸達(dá)拉非尼膠囊口服常釋劑型限：3.BRAFV600突變陽性的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌：聯(lián)合曲美替尼適用于治療BRAFV600突變陽性的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。150mgBID2025醫(yī)保曲美替尼片口服常釋劑型限：3.BRAFV600突變陽性的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于治療BRAFV600突變陽性的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。2mgQDBRF113928研究中國張力：達(dá)拉非尼150mgBID+曲美替尼2mgQD的治療方案。ORR高達(dá)75%。HER2HER2在肺癌是突變，不是擴(kuò)增。NET神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2025醫(yī)保索凡替尼膠囊膠囊劑限無法手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性、進(jìn)展期非功能性、分化良好(G1、G2)的胰腺和非胰腺來源的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。2025醫(yī)保依維莫司片口服常釋劑型限:無法手術(shù)切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的分化良好的、進(jìn)展期非功能性胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)成人患者;NTRK2025醫(yī)保硫酸拉羅替尼膠囊膠囊限經(jīng)充分驗(yàn)證的檢測方法診斷為攜帶神經(jīng)營養(yǎng)酪氨酸受體激酶(NTRK)融合基因且不包括已知獲得性耐藥突變的實(shí)體瘤：患有局部晚期、轉(zhuǎn)移性疾病或手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，或無滿意替代治療或既往治療失敗的患者。100mg，每日兩次；可用于兒童（＜1m2:100mg/m2bidpo）2025醫(yī)保硫酸拉羅替尼口服溶液口服液體劑限經(jīng)充分驗(yàn)證的檢測方法診斷為攜帶神經(jīng)營養(yǎng)酪氨酸受體激酶(NTRK)融合基因且不包括已知獲得性耐藥突變的實(shí)體瘤：患有局部晚期、轉(zhuǎn)移性疾病或手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，或無滿意替代治療或既往治療失敗的患者.?口服溶液濃度按20mg/ml計(jì).100mg，每日兩次靶向耐藥轉(zhuǎn)化的SCLC：化療+貝伐治療可行，Bcl2抑制劑可能有效。第四代TKI：EA1045耐藥機(jī)制很復(fù)雜，分offtarget/intarget.KRYSTAL-1試驗(yàn)：靶向：KRASG12C突變的晚期實(shí)體瘤：阿達(dá)格拉西布：每天兩次口服600mgAdagrasib，ORR為43%，顱內(nèi)ORR為33%，中位PFS為6.5個(gè)月中位OS為12.6個(gè)月。。TRAE是腹瀉（63%）、惡心（62%）、發(fā)生了兩例5級(jí)事件：心力衰竭和肺出血。二線奧希替尼耐藥機(jī)制常見的是獲得性EGFR突變、MET、SCLC轉(zhuǎn)化、SqCC轉(zhuǎn)化。而二線伴D19/順C797S/T790M則布加替尼Brigatinib。如果反式C797S則三代加一代治療。對(duì)于Exon20ins:MobocertinibPFS7.3m。而Amivantamab、poziotinib可考慮。一線奧希替尼耐藥機(jī)制常見的是MET擴(kuò)增、C797S突變，少見的是HER2、PI3KCA、RAS等?？朔﨏797S換一代仍然有效。Neratinib泛HER2，對(duì)于exon18ORR36%。DS8201也有應(yīng)用，但是間質(zhì)性肺炎發(fā)生24%。DS1062是NSCLC的ADC藥物。對(duì)PD后線是個(gè)選擇。安羅替尼2025醫(yī)保鹽酸安羅替尼膠囊口服常釋劑型限：1.既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的治療。對(duì)于存在表皮生長因子受體(EGFR)基因突變或間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的患者，在開始本品治療前應(yīng)接受相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)靶向藥物治療后進(jìn)展、且至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)；3.既往至少接受過2種化療方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌患者的治療；12mgqdpo?連續(xù)服藥2周，停藥1周,可下調(diào)至10mg;8mg晚期免疫治療晚期NSCLC治療：晚期NSCLC一線免疫：PD-L1表達(dá)≥50%，且EGFR等無突變。PS評(píng)分要求0~2分。非鱗癌:首選阿特珠(Atezolizumab，Tecentriq，泰圣奇)；阿特珠卡鉑培美；阿特珠卡鉑紫杉貝伐。對(duì)于鱗癌：阿特珠；阿特珠卡鉑紫杉或白紫。（帕博利珠單抗同樣地位）2021年GEMSTONE-301是國產(chǎn)PDL1應(yīng)用于放化療后的維持治療試驗(yàn):舒格利單抗1200mgQ3W24m或安慰劑治療，PFS（9.0個(gè)月VS5.8個(gè)月）。GEMSTONE-302舒格利單抗聯(lián)合化療PACIFIC試驗(yàn)：2017年報(bào)告Durvalumab作為維持治療，用于III期非小細(xì)胞肺（NSCLC）同步放化療后，PFS16.8個(gè)月vs5.6個(gè)月。肺癌如果單藥一線免疫治療，需要PD-L1≥50%。而且僅22%有效。（Keynote598）IMPOWER150是四藥治療，免疫藥物是PD-L1抑制劑。EGFRTKI耐藥后：免疫+貝伐+化療的四藥治療是個(gè)選擇，國外IMPOWER150，國內(nèi)是ORIENT-31:達(dá)伯舒達(dá)攸同+PP：mPFS達(dá)7.2個(gè)月。EGFR耐藥后，未知突變可當(dāng)下選擇四藥治療。依據(jù)IMPOWER150，國內(nèi)ORIENT-31。當(dāng)PD-L1≥50%,阿特+貝伐的chemo-free方案ORR64.1%；PFS15.9m。類似的研究帕博利珠+雷莫如單抗；信迪利+安羅替尼DOR100%，毒性需要掌控。TIGIT與PVR受體通路是另一套免疫靶點(diǎn)，TIGIT抗體Triagolumab，CITYSCCAP研究中，國內(nèi)藥Ociperlimab+PD-1單抗研究AdvanTIG-302進(jìn)行中。對(duì)PD后線是個(gè)選擇。免疫耐藥的后線治療首選是免疫藥物跨線治療聯(lián)合一種化療治療。CTLA4與PD-1不同，所以不良反應(yīng)也有所不同。據(jù)說胸腺瘤應(yīng)用PD-1抑制劑時(shí)極易合并免疫心肌炎而且難以挽救。?2025信迪利單抗注射液：非鱗狀非小細(xì)胞肺癌:(1)表皮生長因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶(ALK）陰性、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的一線治療:(2）表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)治療失敗的EGFR基因突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的治療:3.不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的一線治療;2025醫(yī)保替雷利珠單抗注射液限：3.不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌的一線治療；4.表皮生長因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶(ALK)陰性、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌的一線治療；5.表皮生長因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶(ALK)陰性、既往接受過含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)成人患者，以及EGFR和ALK陰性或未知的，既往接受過含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀NSCLC成人患者；6.聯(lián)合依托泊苷和鉑類化療用于廣泛期小細(xì)胞肺癌(ES-SCLC)的一線治療；2025醫(yī)?？ㄈ鹄閱慰梗ò鹂ǎ┯糜冢篍GFR陰性ALK陰性不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗非小細(xì)胞肺癌的一線治療；局部晚期/復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鱗狀NSCLC的一線治療；2025特瑞普利單抗注射液：表皮生長因子受體(EGFR)基因突變陰性和間變性淋巴瘤激酶(ALK)陰性、不可手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的一線治療；聯(lián)合化療圍手術(shù)期治療，繼之本品單藥作為輔助治療，用于可切除IIIA-IIIB期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的成人患者；聯(lián)合依托泊苷和鉑類用于廣泛期小細(xì)胞肺癌(ES-SCLC)的一線治療；?2025醫(yī)保依沃西單抗注射液注射劑限經(jīng)表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療后進(jìn)展的EGFR基因突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的治療。2025醫(yī)保注射用鹽酸曲拉西利注射劑限既往未接受過系統(tǒng)性化療的廣泛期小細(xì)胞肺癌(在接受含鉑類藥物聯(lián)合依托泊苷方案治療前給藥)患者。CHIOCE-01試驗(yàn)是王潔教授牽頭63家中心400多例，研究的特瑞普利單抗聯(lián)合化療在NSCLC中的大型研究，2022年3月發(fā)布在ASCO進(jìn)展上，療效mpfs8.4vs5.6m,2年OS率51.1%vs33.9%?免疫不良反應(yīng)分級(jí)：5Grade:mild;moderate;severe;life-threatening;deathDrugholiday治療假期，是指那些治療后MRD陰性的（肺癌）患者，停止持續(xù)的靶向或免疫維持治療。什么科研領(lǐng)先，基層醫(yī)院能達(dá)到metoo就不錯(cuò)了，而first-in-class是國家及省市實(shí)驗(yàn)室的任務(wù)。(Ithink.)乳腺癌病理浸潤性微乳頭狀癌：高侵襲轉(zhuǎn)移性，天津病理學(xué)付麗教授研究命名并糾正既往的浸潤性微乳頭狀癌，認(rèn)為其為高侵襲轉(zhuǎn)移性乳腺癌。其在逃避免疫；嗜淋巴轉(zhuǎn)移；促進(jìn)腫瘤血管生成方面體現(xiàn)了高危的特點(diǎn)。臨床正在通過葉酸標(biāo)記等無創(chuàng)的影像檢查來研究如何治療前診斷，為治療提供依據(jù)。新輔助治療Miller-Payne分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估新輔助化療療效，分1-5級(jí)。5級(jí)是PCR。2015GeperSixto和CALGB40603兩項(xiàng)II期臨床提示對(duì)于需要新輔助化療的患者加卡鉑對(duì)于改善EFS和OS有意義。德國2019年GBG69研究提示新輔助白蛋白紫杉醇優(yōu)于溶劑型紫杉醇。THP-EC國內(nèi)PEONY研究及國外NeoSphere研究：均證實(shí)HER2新輔助治療雙靶聯(lián)合多西治療優(yōu)于其他選擇。TRAIN-2研究2018證實(shí)：新輔助雙靶時(shí)代加蒽環(huán)，PCR不優(yōu)于TCbHP方案。TCbHP方案PCR率68%。DB-11；DB-05研究是TDXd在新輔助中的試驗(yàn)，目前正在進(jìn)行之中。醫(yī)大正在進(jìn)行。（DS-8201：TrastuzumabDeruxtecan，簡稱T-DXd）2019年GeparOLA研究早期乳腺癌新輔助治療,BRCA突變胚系及體系突變(g/tBRCA突變)以及同源重組修復(fù)缺陷的HRD高評(píng)分乳腺癌患者。(TNBC占70%)紫杉醇聯(lián)合奧拉帕利vs紫杉醇+卡鉑帶來更高的pCR率，pCR在年輕亞組：52.6%對(duì)20%。HR+患者亞組76.2%對(duì)45.5%。102例患者，接受紫杉醇80mg/m2每周治療，聯(lián)合奧拉帕利100mgbid，治療12周(PwO組，n=65)或紫杉醇每周治療聯(lián)合卡鉑AUC2，每周方案，治療12周(PwCb組，n=37)，兩組均序貫EC治療。年輕患者亞組較對(duì)照組取得了更好的pCR率。CREATE-X試驗(yàn)：日韓新輔助試驗(yàn)：卡培他濱。三陰性新輔助化療未達(dá)到PCR患者：輔助補(bǔ)充卡培他濱6-8周期化療。改善三陰性的5年DFS、OS。新輔助免疫：KEYNOTE-522TNBC新輔助化療TC-EC加帕博利珠單抗200mgQ3W，PCR有優(yōu)勢。停頓于此。三陰性仍然在研究中，在HER2陽性的乳腺癌中新輔助雙靶的強(qiáng)大ADCC效應(yīng)掩蓋了乳癌免疫治療的繼續(xù)進(jìn)行。?新輔助內(nèi)分泌治療在老年低Ki67者嘗試：來曲唑18-23周。有效的繼續(xù)6周以上手術(shù)。PALLET研究：來曲唑加哌柏西利14周。新輔助豁免化療需選取特定患者人群，如HER2（3+）、非基底樣、早期應(yīng)答者。劉彩剛MUKDEN-01研究：新輔助去化療，吡咯替尼+來曲唑+達(dá)爾西利新輔助治療乳腺癌，TPCR達(dá)29%。輔助治療2017年CREATE-X研究，新輔助nonPCR術(shù)后輔助治療后卡培他濱治療1250mg/m2pobid14天，Q21d共6-8周期。5年無復(fù)發(fā)RFS62%vs26%。（除外HER2陽性者，包含HR+及TNBC，術(shù)后可以內(nèi)分泌+卡培他濱）2020年TNBC（中危以上）完成標(biāo)準(zhǔn)治療后，序貫卡培他濱625mg/m2pobid1年。提高5年DFS。83%vs73%。SYSUCC-001研究，中山大學(xué)袁中玉。輔助靶向：2025醫(yī)保曲妥珠單抗注射劑注射劑1、本品適用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌:本品適用于HER2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌:作為單一藥物治療已接受過1個(gè)或多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌;與紫杉醇或者多西他賽聯(lián)合，用于未接受化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。2、乳腺癌輔助治療:本品單藥適用于接受了手術(shù)、含蒽環(huán)類抗生素輔助化療和放療(如果適用)后的HER2過度表達(dá)乳腺癌的輔助治療。HER2過度表達(dá)的定義為使用已驗(yàn)證的檢測方法得到IHC3+或IHC2+/FISH+結(jié)果。2025醫(yī)保帕妥珠單抗限以下治療不超過12個(gè)月。HER2陽性的局部晚期、炎性或早期乳癌患者的新輔助治療。；具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的HER2陽性早期乳癌患者的輔助治療。2025醫(yī)保馬來酸奈拉替尼片片劑限人類表皮生長因子受體2(HER2)陽性的早期乳腺癌成年患者，在接受含曲妥珠單抗輔助治療之后的強(qiáng)化輔助靶向治療。KATHERINE研究（2019）：術(shù)前新輔助雙靶者達(dá)到PCRⅠ級(jí)推薦繼續(xù)雙靶。non-PCR：建議術(shù)后TDM-1治療14周期。（Ⅱ級(jí)推薦是雙靶）。（TDM-1：Ado-trastuzumabemtansine用法：3.6mg/kg，每21天為一個(gè)周期×14周期。）2019KATHERINE研究證實(shí)：單靶H+的新輔助術(shù)后存在病理殘余浸潤病灶，TDM-1治療優(yōu)于H。2015年左右HERA、NCCTGN9831及BCIRG-006等均證實(shí)，術(shù)后在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲妥珠單抗相對(duì)單純化療使HER2陽性患者的生存期明顯改善。HERA、N9831及BCIRG006等術(shù)后單靶10年DFS70%左右。APHYNITY2019：全球6年2019發(fā)布雙靶聯(lián)合化療輔助治療，IDFS優(yōu)于單靶。6年iDFS(90.6%vs.87.8%）。LN陽性更獲益。而且HER2+/ER-者比三陽的更獲益。（赫賽汀首次需要90分鐘ivgtt，次劑需要30分鐘，用后需要觀察2小時(shí)。）輔助內(nèi)分泌治療：2024CSCO指南：絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌選擇：OFS+AI+阿貝西利（或OFS+AI）：淋巴結(jié)陽性≥4個(gè)。選擇OFS+TAM+阿貝西利5年：淋巴結(jié)1-3同時(shí)伴以下之一：G3，T≥5厘米，Ki67≥20%；G2-3；/同時(shí)其他情況選擇OFS+TAM。選擇TAM：淋巴結(jié)陰性，同時(shí)G1，T＜2厘米，低Ki67（20%）絕經(jīng)后輔助內(nèi)分泌選擇：選擇AI+阿貝西利：淋巴結(jié)陽性≥4個(gè)?；蛄馨徒Y(jié)1-3同時(shí)伴以下之一：G3，T≥5厘米，Ki67≥20%；（阿貝西利150mgbidpo2年）選擇AI5年：其他情況。5年后延長AI：淋巴結(jié)陽性；G3；其他化療因素如T＞2厘米，Ki67高:30%；（年輕35歲以下）。2025醫(yī)保阿貝西利片片劑1.聯(lián)合內(nèi)分泌治療(他莫昔芬或芳香化酶抑制劑)用于激素受體(HR)陽性、人表皮生長因子受體2(HER2)陰性、淋巴結(jié)陽性，高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)目Ki-67≧20%的早期乳,腺癌成人患者的輔助治療。2.激素受體(HR)陽性、人表皮生長因子受體2(HER2)陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌:與芳香化酶抑制劑聯(lián)合使用作為絕經(jīng)后女性患者的初始內(nèi)分泌治療:與氟維司群聯(lián)合用于既往曾接受內(nèi)分沙治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者。monarchE研究：阿貝西利（150mg，每日兩次）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)輔助內(nèi)分泌治療組，或單純標(biāo)準(zhǔn)輔助內(nèi)分泌治療組。2020年中期結(jié)果：阿貝西利組患者的2年DRFS率為93.6%，而對(duì)照組為90.3%。（abemaciclib150mgbidpo）(Verzenio?，斘髁?、阿貝西利:abemaciclib150mg14/盒)。阿貝西利片（唯擇），副作用腹瀉骨髓抑制惡心。輔助含阿貝西利：MonarchE有501中國人，治療期為2年。3年iDFS88.8%vs83.4%；4年IDFS率分別為85.8%79.4%。2023SABC對(duì)于輔助治療淋巴結(jié)≥4個(gè)，多數(shù)專家建議阿貝+ET治療。DCIS，乳腺導(dǎo)管原位癌，術(shù)后降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)分泌治療：他莫西芬，AI5年。（也要ER+）早期HR陽性的乳腺癌患者，后續(xù)復(fù)發(fā)是臨床中非常重要的、亟待解決的問題。該人群在完成所有的外科治療以后，后續(xù)每年保持著2%~3%的復(fù)發(fā)率，若存在分期較高、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)等高危因素，其復(fù)發(fā)率更高。絕經(jīng)后E下降及內(nèi)分泌藥物雙重影響，心血管及血脂異常。主要表現(xiàn)為LDL-C升高，理想為＜3.4mmol/L.EXE反而顯示良好的血脂安全性。EXE和TAM同樣降低TC和LDLC，但是阿那曲唑和來曲唑升高以上二者。血脂管理：選擇藥物；控制飲食調(diào)節(jié)生活方式；有慢性病者需要LDLC小于1.8u；無慢性病的＜3.4u。；阿托伐他汀10-20mgpoqd常規(guī)，可以到40mg。辛伐他丁20-40mg/日OK。對(duì)于伴gBRCA1/2突變，輔助奧拉帕利1年iDFS85.9vs77.1%效果。試驗(yàn)OlympiA；口服OL（300mgBID）1年。3年OS率92.0%vs88.3%，2022FDA批準(zhǔn)輔助化療。CYP2D6（細(xì)胞色素P4502D6）:可將他莫昔芬代謝為臨床活性產(chǎn)物。爭議轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療：經(jīng)過輔助治療后30-40%將會(huì)MBC。MBC中位生存期2-3年，僅5-10%可OS＞5年。內(nèi)臟M的MBC中位生存期(MedianSurvivalTime)7個(gè)月。MBC化療比內(nèi)分泌緩解率高，但OS無差異。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者一定要重新檢查分子分型，為改變治療策略提供依據(jù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)：ER陽轉(zhuǎn)陰11-36%；ER陰轉(zhuǎn)陽7-25%；Her陰轉(zhuǎn)陽5-7%；Her陽轉(zhuǎn)陰3-32%.MBC手術(shù)IV期乳癌手術(shù)的目的：減少局部并發(fā)癥；減少腫瘤干細(xì)胞；減少腫瘤自身種植；減少循環(huán)腫瘤細(xì)胞數(shù)量激活免疫。（自身種植：CTC回到原發(fā)灶生長，符合切除后又復(fù)發(fā)。）IV期乳癌有手術(shù)參加者生存顯著延長。（王中華）MBC放療MBC化療在中國MBC化療指證：1.HR（-）；2.有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，3.內(nèi)分泌耐藥4.年齡小于35歲。重新認(rèn)識(shí)內(nèi)臟危象：凡是內(nèi)臟轉(zhuǎn)移需要快速治療都叫內(nèi)臟危象。因?yàn)閮?nèi)分泌治療起效慢?；烡X-X要比NX-X對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌PFS和DOR更長。(2014徐兵河)乳癌長期化療的毒性：1繼發(fā)血液病2心臟遠(yuǎn)期毒性3記憶力損害4生育功能影響。5.2011年美國研究化療腦的鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的化療藥是5-FU。NVB軟膠囊50mg/次，W1、3、5，三周為一周期。也是一種節(jié)拍化化療。（說明書：60mg/m2，應(yīng)每周1次服用。每3周為1個(gè)療程。規(guī)格20mg/粒916元）白蛋白紫杉醇MBC化療：三組白蛋白紫杉醇劑量對(duì)比多西他賽治療(N=76)：300mg/m2Q3W；100mg/m2QW;150mg/m2QW;及DOCE100mg/m2Q3w.結(jié)果：ORR46%63%74%vs39%。提倡白蛋白紫杉醇用法：ABX100mg/m2d1,8,15Q28d或ABX125mg/m2d1,8,15Q28d白蛋白紫杉醇聯(lián)合卡培他濱方案：ABX125mg/m2d1,8卡培825mg/m2pobidx14d,ORR47.5%艾日布林：全新作用機(jī)制的微管蛋白聚合抑制劑。將殘留腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)椴灰邹D(zhuǎn)移的細(xì)胞。單藥研究優(yōu)于NVB。ORR30.7%vs16.9%（中國304研究）.EMBRACE（305）研究：OS13.1vs10，6m。甲磺酸艾日布林第d1和d8?給予1.4mg/m2，靜脈注射歷時(shí)2-5min.Q21d。優(yōu)替德隆，UTD1（優(yōu)替帝）中國產(chǎn)的埃博霉素類新藥，優(yōu)替德隆+卡培他濱優(yōu)于單藥卡培他濱組（PFS）：8.57vs4.11m。MBC靶向治療：晚期曲妥珠敏感解救，CHAT研究提示TXH優(yōu)于TH。CLEOPATRA研究：Swain教授2019ASCO公布：曲帕雙靶治療組的中位OS57.1個(gè)月vs對(duì)照組40.8個(gè)月，2021年CSCO指南THP為晚期一線IA類證據(jù)I級(jí)推薦方案。同樣還有TXH方案。（中國研究PUFFIN）吡咯替尼+卡培他濱：PHENIX和PHOEBE研究提示二線Ⅰ級(jí)推薦CSCO。PHENIX研究：2019年吡咯替尼+卡培他濱vscap:ORR68.6%vs16%2025醫(yī)保依維莫司片口服常釋劑型6.來曲唑或阿那曲唑治療失敗后的激素受體陽性、表皮生長因子受體-2陰性、絕經(jīng)后晚期女性乳腺癌患者。2025醫(yī)保馬來酸吡咯替尼片口服常釋劑型限:1.表皮生長因子受體2(HER2)陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者;2.表皮生長因子受體2(HER2)陽性早期或局部晚期乳腺癌患者的新輔助治療。2025醫(yī)保伊尼妥單抗注射液限接受過1個(gè)或多個(gè)化療方案的HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。2024醫(yī)保馬來酸奈拉提尼適用于人類HER2陽性的早期乳腺癌的成年患者，在接受含曲妥珠單抗輔助之后的強(qiáng)化輔助治療。2025醫(yī)保注射用恩美曲妥珠單抗注射劑限:1.接受了紫杉烷類聯(lián)合曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的新輔助治療后仍殘存侵襲性病灶的HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療;2.限接受了紫杉烷類和曲妥珠單抗治療的HER2陽性、不可切除局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。赫賽萊TDM1:100mg/瓶；160mg/瓶；3.6mg/kgivgttq3w2025醫(yī)保曲妥珠單抗注射劑注射劑1、本品適用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌:本品適用于HER2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌:作為單一藥物治療已接受過1個(gè)或多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌;與紫杉醇或者多西他賽聯(lián)合，用于未接受化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。2、乳腺癌輔助治療:本品單藥適用于接受了手術(shù)、含蒽環(huán)類抗生素輔助化療和放療(如果適用)后的HER2過度表達(dá)乳腺癌的輔助治療。HER2過度表達(dá)的定義為使用已驗(yàn)證的檢測方法得到IHC3+或IHC2+/FISH+結(jié)果。2025醫(yī)保曲妥珠單抗注射液?(皮下注射)注射劑限:1.HER2陽性的早期乳腺癌患者的輔助和新輔助治療，支付不超過12個(gè)月;2.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。固定劑量5ml=600曲；5ml大腿皮下注射，2-5分鐘，Q3W2025醫(yī)保帕妥珠曲妥珠單抗注射液(皮下注射)注射劑??（雙抗）限：1.HER2陽性、局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者(直徑＞2cm或淋巴結(jié)陽性)的新輔助治療；2.具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療；3.既往未接受過針對(duì)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的抗HER2治療或者化療的HER2陽性、轉(zhuǎn)移性或不可切除的局部復(fù)發(fā)性乳腺癌患者。15ml=1200mg帕及600mg曲;10ml=600mg帕及600mg曲;負(fù)荷劑量15ml,大腿皮下注射，注射時(shí)8分鐘，維持量10ml,注射時(shí)5分鐘，Q3d,觀察30分鐘。2025醫(yī)保注射用德曲妥珠單抗注射劑限：1.既往接受過一種或一種以上抗HER2藥物治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2陽性成人乳腺癌患者；2.既往在轉(zhuǎn)移性疾病階段接受過至少一種系統(tǒng)治療的，或在輔助化療期間或完成輔助化療之后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的，不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2低表達(dá)(IHC1+或IHC2+/ISH-)成人乳腺癌患者。DS8201：溶解后用GS溶解5.4mg/kg,ivgtt,Q3WNALA研究和SOPHIA研究類似：多線靶向治療后，結(jié)果顯示neratinib聯(lián)合卡培他濱優(yōu)于拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱?？笻ER2的二線方案有TDM1：EMILIA研究支持。優(yōu)于拉帕替尼+卡培他濱。多線抗HER后奈拉提尼+卡培他濱是個(gè)選擇（EGF104900；NALA）。二線靶向：（賽普?。?021中國獲批聯(lián)合NVB用于既往曾經(jīng)化療的HER2陽性MBC。伊尼妥單抗+NVB：伊尼妥單抗Inetetamab，首劑4mg/kg，維持劑量每周2mg/kg，靜脈滴注（靜滴），聯(lián)合長春瑞濱（25mg/m2，第1，8，15天/28天，靜滴）。NVB原則上持續(xù)應(yīng)用，（至少6周期）。上海三生。江澤飛HOPES研究：伊尼妥單抗+化療治療既往接受過1個(gè)或多個(gè)化療方案的HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，ORR46.7%和DCR79.7%。中位PFS為39.1周vs14.0周。Fc段改構(gòu)后ADCC效應(yīng)增強(qiáng)。德曲妥珠單抗，Enhertu，商品名：優(yōu)赫得（T-DXd）DS8201是一款HER2靶向抗體偶聯(lián)藥物（ADC）。適應(yīng)癥為：單藥用于治療既往接受過一種或一種以上抗人表皮生長因子受體2（HER2）藥物治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性HER2陽性成人乳腺癌患者。100mg/支，先注射用水10ml溶解，加5%葡萄糖100ml溶解，5.4mg/kg,Q3WDestiny001-Breast01研究：DS8201藥物抗體比8：1；TDM1為3.5：1；2020年公布ORR??61.8%，DCR97.3%，PFS19.4m,1年OS85%，遠(yuǎn)期正在觀察中。DESTINY-Breast03研究T-DXd二線治療成功挑戰(zhàn)T-DM1：德曲妥珠單抗二線治療HER2陽性晚期乳腺癌的PFS達(dá)28.8個(gè)月。DESTINY-Breast09研究T-DXd一線治療中（T-DXd＋帕妥vsTHP）。2022-6月ASCO報(bào)道：HER3的表達(dá)占30-50%針對(duì)HER3的ADC藥物：Patritumab?Deruxtecan，在HR陽HER2陰性中有效率最高30.1%，在三陰也有一定療效。2022-6月ASCO：DS8201療效DESTINY-Breast04研究：HER2-low低表達(dá)療效：PFS9.9vs5.1m;OS23.4vs16.8m2024DESTINY-Breast06研究。兩線內(nèi)分泌治療進(jìn)展后接受T-DXd治療。除HR+HER2低表達(dá)（IHC1+，IHC2+/ISH-）人群外，DB-06研究還納入HR+/HER2IHC＞0＜1+的患者，PFS。13.2個(gè)月vs8.1個(gè)MBC內(nèi)分泌治療：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的Luminal型乳腺癌，有內(nèi)臟危象的行化療。其他以內(nèi)分泌治療首選。2025醫(yī)保羥乙磺酸達(dá)爾西利片片劑限:1.激素受體(HR)陽性、人表皮生長因子受體2(HER2)陰性局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者:2.與芳香化酶抑制劑聯(lián)合使用作為初始內(nèi)分泌治療:3.與氧維司群聯(lián)合用于既往曾接受內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者。2025醫(yī)保氟維司群注射劑注射劑本品可用于在抗雌激素輔助治療后或治療過程中復(fù)發(fā)的,或是在抗雌激素治療中進(jìn)展的絕經(jīng)后(包括自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng))雌激素受體陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。本品與阿貝西利聯(lián)合治療適用于激素受體(HR)陽性、人表皮生長因子受體2(HER2)陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌,用于既往曾接受內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者。2025醫(yī)保阿貝西利片片劑1.聯(lián)合內(nèi)分泌治療(他莫昔芬或芳香化酶抑制劑)用于激素受體(HR)陽性、人表皮生長因子受體2(HER2)陰性、淋巴結(jié)陽性，高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)目Ki-67≧20%的早期乳,腺癌成人患者的輔助治療。2.激素受體(HR)陽性、人表皮生長因子受體2(HER2)陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌:與芳香化酶抑制劑聯(lián)合使用作為絕經(jīng)后女性患者的初始內(nèi)分泌治療:與氟維司群聯(lián)合用于既往曾接受內(nèi)分沙治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者。2025醫(yī)保哌柏西利膠囊膠囊限激素受體(HR)陽性、人表皮生長因子受體2(HER2)陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。125mg，每天一次，連續(xù)服用21天，之后停藥7天2025醫(yī)保琥珀酸瑞波西利片片劑限激素受體(HR)陽性、人表皮生長因子受體2(HER2)陰性局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌，與芳香化酶抑制劑聯(lián)合用藥作為女性患者的初始內(nèi)分泌治療。2024醫(yī)保依維莫司：來曲唑或阿那曲唑治療失敗的激素受陽性，HER2陰性絕經(jīng)后晚期女性乳腺癌患。BOLERO-2研究推薦依西美坦+依維莫司治療。10mg每日一次口服。2020MONARCH+推薦:abemaciclib+AI治療。CDK4/6細(xì)胞周期蛋白D：CDK4/6-cyclinD導(dǎo)致腫瘤活躍。CDK4/6抑制劑則抑制細(xì)胞增殖。MONARCH2研究：abemaciclib（每日兩次，150mg）+氟維司群500mg，另一組則接受安慰劑+氟維司群。延長PFS（16.4個(gè)月對(duì)9.3個(gè)月）；CDK+AI后導(dǎo)致ESR1突變，所以聯(lián)合氟維司群更好些。（阿貝西利在胸膜間皮瘤應(yīng)用研究中。）達(dá)爾西利為恒瑞國產(chǎn)CDK4/6抑制劑，達(dá)爾西利片(艾瑞康、SHR6390、Dalpiciclib、達(dá)匹西利、SHR6390片)。150mg，qd。連續(xù)服用21天，之后停藥7天，28天為一周期。DAWNA-1研究，達(dá)爾西利聯(lián)合氟維司群治療，徐兵河PFS：15.7個(gè)月對(duì)7.2個(gè)月。所有CDK藥物均增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。所有CDK治療在一線效果好，在多線化療后效果不好。CDK治療進(jìn)展后CDK治療進(jìn)展后的選擇：PI3K抑制劑BYLieve研究。mTOR藥物：TRINITI研究。新SERD藥物Elacestrant。CDK7抑制劑：Samuraciclib(TP53野生的好)+FUV。及化療（何時(shí)？）。NGS指導(dǎo)個(gè)體化治療。ACE研究：江澤飛的西達(dá)本胺聯(lián)合依西美坦治療HR陽性晚期乳腺癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，（西達(dá)本胺30mg，每周2次聯(lián)合依西美坦25mg，每天1次）其結(jié)果表明，可顯著延長PFS（9.2個(gè)月vs3.8個(gè)月），目前2021年CSCO建議對(duì)非甾體AI失敗的Ⅰ級(jí)推薦甾體AI+西達(dá)苯胺治療。（國外恩替諾特）MAINTAIN-RCT研究是2022年ASCO發(fā)布的ribociclib在CDK4/6聯(lián)合內(nèi)分泌治療失敗后的再挑戰(zhàn)。方法轉(zhuǎn)換ET聯(lián)合ribociclib，結(jié)果6個(gè)月時(shí)，ribociclib再挑戰(zhàn)組有41.2%患者無進(jìn)展，而安慰劑組僅為23.9%。12個(gè)月時(shí)，ribociclib組有24.6%患者無進(jìn)展，安慰劑組僅為7.4%，也說明ribociclib與其他CDK4/6抑制劑有所不同。2022-6月ASCO報(bào)道5.29vs2.76mTROPiCS-02研究。換ADC，該研究評(píng)估了SG:Trodelvy（sacituzumabgovitecan-hziy）在接受過內(nèi)分泌治療、CDK4/6抑制劑和兩到四線化療方案治療的患者中的療效。結(jié)果：進(jìn)展或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低30%。PI3K/AKT抑制劑：capivasertib（AZD5363）：FAKTION研究capivasertib組的中位無進(jìn)展生存期為10.3個(gè)月，安慰劑組的中位無進(jìn)展生存期為4.8個(gè)月，（HR）為0.58。2022-6ASCO：FAKTION研究：PIK3CA-AKT-PTEN狀態(tài)：Capivasertib（AZD5363）聯(lián)合氟維司群：PFS12.8vs4.6m.OS39.8vs20m卡帕塞替尼。400mg口服，每日兩次三陰性乳癌：2021復(fù)旦分型：根據(jù)免疫組化及治療分4型：BLIS基底細(xì)胞型；IM免疫型；LAR雄激素型；MES干細(xì)胞型。（UC：未可知）。BLIS：鉑治療，PARP治療。IM：免疫治療。LAR：抗雄，CDK治療。MES：抗干細(xì)胞，抗血管。（UC：）。病理特點(diǎn)：LAR：AR陽性。IM：AR陰性，CD8陽性。BLIS：AR陰性，CD8陰性，F(xiàn)OXC1陽性。MES：AR陰性，CD8陰性，F(xiàn)OXC1陰性。DCLK1陽性。（UC：）所以三陰性免疫組化要做：AR，CD8，F(xiàn)OXC1，DCLK1。2020GAP研究：化療：APvsGP有優(yōu)勢PFS9.9vs7.5m。白蛋白紫杉醇（125mg/m2D1;8）DDP75mg/m2?d1。另外增加周期化療及延長維持治療均顯示TNBC有獲益優(yōu)勢。晚期三陰性乳癌免疫治療：2021年NCCN推薦晚期TNBC一線免疫治療：PD-L1檢測表達(dá)≥1%，或TPS≥10分，CPS≥10推薦免疫加化療。中國二線治療：II級(jí)推薦白紫+PD-1/PD-L1抑制劑。后線單免治療療效有限。KN119陰性結(jié)果，僅PDL1大于20%有效果。IMpassion130,KN355CPS?＞10%。2025特瑞普利單抗注射液注射劑：聯(lián)合注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)用于經(jīng)充分驗(yàn)證的檢測評(píng)估PD-L1陽性(CPS≥1)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌(TNBC)的一線治療三陰性乳癌靶向治療：2020年美國FDA批準(zhǔn)sacituzumabgovitecan戈沙妥珠用于轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌（TNBC）三線治療，靶向TROP-2的抗體偶聯(lián)藥物。整體緩解率為33.3%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為7.7個(gè)月。骨髓移植50%及腹瀉反應(yīng)。ASCENT研究。戈沙妥珠，拓達(dá)維，Trodelvy賽妥珠單抗，21天治療周期的第1天和第8天，推薦劑量為每周一次10mg/kg，0.9%氯化鈉溶解緩慢輸注。蘆康沙妥珠單抗：國產(chǎn)TROP2ADC，佳泰萊。2024-12月上市。用于既往至少接受過2種系統(tǒng)治療(其中至少1種治療針對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性階段)的不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌成人患者。2020邵志敏Future-c-plus研究法米替尼20mgpoqdQ28d聯(lián)合卡瑞+白紫治療TNBC免疫型，療效好。DS8201應(yīng)用。2023NCCN晚期三陰乳腺癌PDL1＜1%，存在胚系BRCA12突變一線推薦奧拉帕利治療或鉑類化療。男乳腺癌2020ASCO共識(shí)推薦內(nèi)分泌治療選擇他莫昔芬，如果選擇AI建議聯(lián)合GnRH類似物治療。HR+/HER2-晚期或轉(zhuǎn)移性男性乳腺癌患者的一線治療應(yīng)為內(nèi)分泌治療，內(nèi)臟危象或疾病快速進(jìn)展時(shí)除外?？蛇x擇的藥物包括他莫昔芬、芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑、氟維司群。CDK4/6抑制劑在男性乳腺癌中的應(yīng)用類似于女性乳腺癌。HER2、PD-1、PIK3CA、生殖系BRCA突變介導(dǎo)的靶向治療用于晚期或轉(zhuǎn)移性男性乳腺癌治療時(shí)，其適應(yīng)證和聯(lián)合方式應(yīng)類似于女性患者。結(jié)直腸癌概述：直腸全長12-15厘米，上端在S3水平與乙狀結(jié)腸相接，生物學(xué)行為12厘米以上的直腸歸結(jié)腸，治療學(xué)骶岬水平為直腸的起始。（腹膜反折）肛門保全的概念與保肛不同，后者可能只是保個(gè)形狀，而前者兼顧功能，現(xiàn)有證據(jù)，切除內(nèi)括約肌，保留外括約肌仍然可以保全功能，而Mile`s術(shù)則連性功能都不存在了，排尿也受到影影響。右半結(jié)腸癌特點(diǎn)：發(fā)病上升，年紀(jì)較大；位衛(wèi)星不穩(wěn)定dMMR更高，預(yù)后差。左半結(jié)腸癌發(fā)病率60%左右，更年輕些，微衛(wèi)星穩(wěn)定為主，預(yù)后好些。大約15%的大腸癌患者是dMMR，其中3%是MMR基因胚系突變引起，即林奇綜合征。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（Lynch綜合癥）發(fā)病45歲以前；多右半結(jié)腸，低分化黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌，淋巴細(xì)胞浸潤。常多種癌并存，如胃、卵巢等，常見癌為結(jié)腸和子宮內(nèi)膜。錯(cuò)配修復(fù)蛋白任何一個(gè)蛋白缺失，會(huì)修復(fù)功能缺失，為dMMR。II期dMMR/MSI-H患者有較好的預(yù)后，無法從5-FU類單藥輔助化療獲益。IV期dMMR/MSI-H患者可能從抗PD-1中獲益。2018年ASCO報(bào)導(dǎo)MSI-H發(fā)生率：子宮癌16%；小腸癌25%；結(jié)直腸癌14%；胃癌6%。診斷：結(jié)腸癌的TNM分期需要增強(qiáng)胸腹盆CT。直腸癌的TNM分期需要增強(qiáng)MRI。腸癌的寡轉(zhuǎn)移：2016年ESMO定義：≤2個(gè)部位，≤5個(gè)病灶。CRM（環(huán)周切緣）陽性定義：在MRI檢查中直腸系膜內(nèi)有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)、癌結(jié)節(jié)；直腸壁外有血管侵犯與直腸系膜筋膜相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系距離小于1mm，即為影像的CRM陽性。經(jīng)肛手術(shù)的低位早期直腸癌，術(shù)后病理達(dá)T2或有高危因素者需要二次經(jīng)腹手術(shù)。高危因素為：切緣+；淋巴血管+；低分化+；sm3+。治療：新輔助治療：局部進(jìn)展期直腸癌（LARC）。T4b的結(jié)腸癌考慮新輔助治療。臨床T4b與手術(shù)病理不一致的很多，比術(shù)前預(yù)想的要好。尤其新輔助治療后。局部晚期直腸癌：中低位局部進(jìn)展期直腸癌（T3）或N+，推薦新輔助長程放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療。2023ASCO進(jìn)展LBA2-PROSPECT研究提示直腸癌T2-3N+M0新輔助系統(tǒng)治療6個(gè)周期的mFOLFOX6后，退縮大于20%，直接手術(shù)，小于20%則選擇性放化療，然后手術(shù)，療效一致?；砻庖徊糠址暖?。對(duì)于低位局部晚期直腸癌放化療后獲得臨床完全緩解者可否免手術(shù)治療？中山丁培榮：治療策略有二：第一是標(biāo)準(zhǔn)治療，即根治性手術(shù)，手術(shù)后進(jìn)行輔助治療。約30%造口，性功能、排尿功能會(huì)受到影響。第二是非手術(shù)治療策略。其理論依據(jù)是患者臨床完全緩解后，5年總生存可以超過90%。這種策略非常有前景。但目前還沒有非常有力度的證據(jù)。所以有觀點(diǎn)：非轉(zhuǎn)移性的直腸癌放化療后CCR（依據(jù)肛診、內(nèi)鏡、MRI），判斷CCR可以觀察、等待，2年內(nèi)每1-2個(gè)月復(fù)查。輔助治療：關(guān)于術(shù)后輔助治療：直腸、結(jié)腸癌：Ⅰ期（T1-2N0M0）不化療；Ⅱ期結(jié)腸癌（T3-4N0M0）（2021年開始CSCO分層低危、普危、高危三層）低危：結(jié)腸癌術(shù)后，檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定dMMR（MSI-H）的T3-4N0M0（II期），即使有高危險(xiǎn)因素，與Tis及T1-2N0M0一樣都不需要輔助化療。Ⅱ期MSI-H患者不能從FU化療獲益（MSI-H=dMMR）。普危：結(jié)腸癌術(shù)后，T3N0M0檢測微衛(wèi)星穩(wěn)定pMMR（MSS）型即使無高危因素也要術(shù)后化療。單藥卡培他濱或FU/LV（NCCN觀察或化療）。高危：Ⅱ期pMMR伴高危因素為高危組需要化療，高危因素：T4；分化差；LN取樣＜12；腸梗阻；穿孔；脈管神經(jīng)侵犯；切緣陽性或不確定?？偒@益＜5%；微衛(wèi)星MS(Microsatellite);?MMR?錯(cuò)配修復(fù)（mismatchrepair），系統(tǒng)成員包括MLH1，MSH2，MSH6和PMS2等蛋白;微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability,MSI）;蛋白缺失為dMMR（deficientMMR,?）導(dǎo)致高度MSI（MSI-H），約占CRC的15%。Ⅲ期結(jié)腸癌需要輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌低危（T1-3N1）可考慮減少為3個(gè)月的CAPOX。2017年6月ASCO：IDEA研究10500例Ⅲ期結(jié)腸癌患者。（IDEA研究褒貶不一）IEDA研究結(jié)果：T4N2傾向輔化6個(gè)月。T1-3N1考慮化療3個(gè)月。（1-3個(gè)為N1,≥4個(gè)為N2）其主要原因是奧沙利鉑的毒性。ⅡⅢ期結(jié)腸癌術(shù)后3年的DFS62%，加化療DFS為78%。高峰復(fù)發(fā)在術(shù)后1—1.5年。（劉云鵬）進(jìn)展期直腸癌標(biāo)準(zhǔn)模式：同步放化療+TME全系膜切除術(shù)+術(shù)后輔助化療。術(shù)后輔助治療中，BRAF突變型CRC的無病生存期更短，復(fù)發(fā)后的總生存期更差。復(fù)方氯倍他索乳膏可以試用于FU的手足綜合征。DYNAMIC研究，對(duì)術(shù)后II期結(jié)腸癌患者的前瞻性研究，入組患者按2:1的比例隨機(jī)化分組，分別分配到“ctDNA指導(dǎo)管理組”和標(biāo)準(zhǔn)管理組。兩組患者的2年RFS率分別為93.5%vs92.4%，，3年RFS91.7%vs92.4%，沒有顯著差異。第4、第7周檢出ctDNA，也確實(shí)是不利預(yù)后的因素?；煴壤謩e是15%和28%，減少了化療比例。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌mCRC診治：mCRC盡早基因檢測：晚期大腸癌基因檢測建議RAS、RAF、HER2及MSI。RAS突變導(dǎo)致了不可控制的增殖。建議盡早檢測全RAS。ras基因家族與人類腫瘤相關(guān)的基因有三種——H-ras、K-ras和N-ras。K-ras因編碼21kD的ras蛋白又名p21基因。當(dāng)K-ras基因突變時(shí)，不產(chǎn)生正常的ras蛋白，細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)異常而癌變。CRYSTAL研究(2010年）比利時(shí)vanCutsem，一線治療結(jié)果RAS野生型患者會(huì)從西妥昔單抗+FOLFIRI治療方案明顯獲益。RAS野生者聯(lián)合治療MPFS11.4m/單純化療者8.4m/RAS突變者7.4m。BRAF突變發(fā)生率約15%。BRAF突變型CRC患者的年齡偏大，女性居多，多位于近端結(jié)腸，容易較早轉(zhuǎn)移。BRAF突變預(yù)后極差。BRAF突變型肝轉(zhuǎn)移灶根治性切除后，與野生型患者相比，BRAF突變型的PFS＜6個(gè)月，且總生存較差。若肝轉(zhuǎn)移無法切除則預(yù)后更差。發(fā)生KrasBRAF激活則腫瘤細(xì)胞會(huì)繞過EGFR持續(xù)增殖，這樣作為EGFR抑制劑治療的西妥昔或帕尼單抗療效就很差。較強(qiáng)的化療方案FOLFOXIRI+貝伐珠單抗，可能是BRAF突變型CRC的治療選擇之一，中位OS19個(gè)月，而兩藥方案10.7個(gè)月。發(fā)生PIK3CA基因突變的腸癌，即使RAS、RAF野生，西妥昔療效也差。PI3K多聚蛋白（Phosphoinositide3-kinases）。發(fā)生HER2擴(kuò)增的腸癌，即使RAS、RAF野生，西妥昔療效也差。右半結(jié)腸癌即使RAS野生，抗EGFR治療也差于BEV。CRS評(píng)分：Clinicalriskscore(1999FONG報(bào)告):下五項(xiàng)每項(xiàng)各記1分?1.CEA＞200ng/ml;2.肝轉(zhuǎn)移發(fā)生在1年內(nèi)；3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4.肝轉(zhuǎn)移＞5cm;5.肝轉(zhuǎn)移＞1個(gè)。以上賦分0-2分為低危；3-5分為高危。（其缺點(diǎn)是沒有把MMR和RAS考慮在內(nèi)）用于評(píng)價(jià)肝轉(zhuǎn)移手術(shù)。初始不可切除及潛在可切除的治療策略：轉(zhuǎn)化治療，轉(zhuǎn)化不成者占多數(shù)。仍將并入晚期一線的治療。加靶向治療是轉(zhuǎn)化治療中的常用方法。老年是MCRC不能化療的一個(gè)主要因素。根據(jù)UGT1A128基因檢測選擇伊立替康劑量：避免嚴(yán)重腹瀉、粒細(xì)胞減少風(fēng)險(xiǎn)。野生型：毒性0%，正常劑量；雜合子：毒性12.5%，減少劑量；純合子：毒性50%，減少劑量或換藥。腹瀉處理：洛哌丁胺（易蒙停）、苯乙哌啶；奧曲肽；蒙脫石散。新藥復(fù)方三氟胸苷(三氟胸苷-TIPI嘧啶）用于轉(zhuǎn)移性直腸癌。TAS10235mg/m2pobidW1-52W休2W為1療程。近年的寡轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)NED無瘤狀態(tài)。國產(chǎn)：曲氟尿苷替匹嘧啶片主要適用于既往接受過氟嘧啶類、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過或不適合接受抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療、抗表皮生長因子受體（EGFR）治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者。大腸癌的寡轉(zhuǎn)移：小于五個(gè)轉(zhuǎn)移灶。即使未治療也可以生存一定時(shí)間，局部治療作為全身治療的補(bǔ)充，MDT決定。NCCN專家組觀點(diǎn)：手術(shù)切除無論局部復(fù)發(fā)還是OS都優(yōu)于RFA（腫瘤消融術(shù)）釔90微球動(dòng)脈內(nèi)放射可以治療肝M。單純支持治療OS10個(gè)月，化療OS20個(gè)月，化療加靶向OS30個(gè)月?？寡苤委熕幍膽?yīng)用提高了MCRC的OS。mXELIRI方案（改良XELIRI方案）：2017徐瑞華ESMOASIA上AXEPT試驗(yàn)，可以替代FOLFIRI為mCRC二線治療方案。mXELIRI方案為，伊立替康200mg/m2,第1天；卡培他濱1600mg/m2,第1天-第14天，每3周為1個(gè)周期，±貝伐珠單抗（7.5mg/kg，第1天）650名患者隨訪期為15.8月：PFS未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異8.4月vs.7.2月；TTF也未見差異，不良反應(yīng)輕。2018年mCRC治療NCCN增加mXELIRI±貝伐的方案。維羅非尼:選擇性BRAF-V600E抑制劑vemurafenib對(duì)MCRC療效不好。RR5%。Mypathway研究：Vemurafenib維羅非尼，治療BRAFV600E突變型腫瘤，有效率23%?；@子試驗(yàn)，這種突變<5%西妥昔單抗:限：RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌?？膳cFLOFOXFOLFIRI聯(lián)用，不應(yīng)與含卡培他濱的方案聯(lián)用?（腹瀉？）帕尼單抗用于RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌:日本的TakayukiYoshino博士2022-6月ASCOIII期研究PARADIGM試驗(yàn)的療效：既往未接受治療的RAS野生型mCRC患者823例，1:1隨機(jī)帕尼單抗+mFOLFOX6或貝伐珠單抗+mFOLFOX6治療。左半腫瘤OS為37.9個(gè)月vs34.3個(gè)月。所有腫瘤患者mOS36.2個(gè)月vs31.3個(gè)月。支持帕尼單抗聯(lián)合mFOLFOX6應(yīng)用于RAS野生型左側(cè)mCRC患者的一線治療。2025醫(yī)保西妥昔單抗注射液注射劑限:1.RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌;400mg/m2d1以后250mg/m2QW2025醫(yī)保西妥昔單抗β注射液注射劑限與FOLFIRI方案聯(lián)合用于一線治療RAS/BRAF基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。2025醫(yī)保呋喹替尼膠囊口服常釋劑型限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線治療。2025醫(yī)保貝伐珠單抗注射劑注射劑轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌：貝伐珠單抗聯(lián)合以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療。貝伐單抗雙周方案5mg/kg;三周方案：7.5mg/kg.2025瑞戈非尼片口服常釋劑型2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；瑞格菲尼（Regorafenib）:?靶向血管生成TKI抑制劑。MCRC，80mgQD每3天遞增。爬坡劑量至160mgQD。160mgpod1-21q4w（或Q21d方案）CORRECT：MCRC中位生存期分別為6.4個(gè)月和5.0個(gè)月。亞洲人的CONCUR試驗(yàn)，中位總生存期是8.8個(gè)月。中國醫(yī)保批準(zhǔn)了轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌的三線治療。2024醫(yī)保瑞戈非尼限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的三線治療，胃腸道間質(zhì)瘤的三線治療。肝細(xì)胞癌的二線治療。阿帕替尼：?恒瑞醫(yī)藥自主研發(fā)細(xì)胞內(nèi)VEGFR-2結(jié)合，晚期結(jié)直腸癌OS8.8m,(Regorafenib6.4m)。阿帕替尼禁用：血栓事件者，穿孔，腸梗阻者，肺纖維化者，傷口需要愈合者。呋喹替尼：高選擇性抑制VEGFR123，和記黃埔禮來國產(chǎn)：（愛優(yōu)特）5mgqdpo3w停1w，4w為1周期。2周期評(píng)價(jià)療效。中國2017年FRESCO研究，呋喹替尼用于三線MCRC，OS達(dá)到9.30個(gè)月，較安慰劑組顯著延長2.73個(gè)月。不良反應(yīng)：高血壓、手足皮膚反應(yīng)、蛋白尿、血小板計(jì)數(shù)降低、肝臟功能異常、腹痛、腹瀉、乏力、出血。2024醫(yī)保呋喹替尼限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線治療。DS8201偶連藥:在腸癌治療中不如想象那么好。腸癌的單靶點(diǎn)治療療效差，原因可能是旁路激活多。雷莫如單抗（Ramucirumab）作用于VEGFR-2的胞外區(qū)，抑制VEGF結(jié)合。FDA批準(zhǔn)于aGC（advancedgastriccancer）,mCRC,和NSCLC中。8mg/kgq2w。阿柏西普:（貝伐的二線）?作為VEGF的可溶性受體，與VEGF-A和VEGF-B和PIGF（胎盤生長因子）有很高的親和力。FDA批準(zhǔn)阿柏西普聯(lián)合FOLFIRI用于對(duì)奧沙利鉑無效的MCRC。用法：阿柏西普4mg/kgq2w。免疫治療NICHE-2研究：10%-15%結(jié)腸癌dMMR，化療不敏感。2024ESMO報(bào)告NICHE-2研究納武利尤單抗+伊匹木雙免治療局部晚期dMMR結(jié)腸癌及手術(shù)后3年DFS100%。關(guān)于MSI-H，未轉(zhuǎn)移的CRC占15%，在MCRC僅占3-5%。免疫治療療效ORR62%，胚系突變的MSIH更加建議遺傳學(xué)篩查。從大腸癌推而廣之，消化道腫瘤免疫治療都可以先檢測MSI，MSI-H免疫治療有效。2024ASCO?CheckMate-8HW結(jié)果：YO雙免方案與納武利尤單抗單藥或化療相比，降低79%的疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高TMB的晚期CRC即使MSS型需要積極考慮PD-1治療。尤其伴ras突變。所以術(shù)前及晚期一線的TMB（腫瘤突變負(fù)荷）檢測就更重要了。dMMR強(qiáng)調(diào)免疫治療。dMMR患者的pemb單抗具有很好的活性。pembrolizumab10mg/kg,ivQ2W.而pMMR患者ORR率為0。臨床試驗(yàn)（NCT02375672），每2周給予mFOLFOX6治療，同時(shí)每3周給予200mg派姆單抗（pembrolizumab）靜脈注射治療。美國食品和藥物管理局（FDA）于2017年5月批準(zhǔn)使用派姆單抗（Pembrolizumab）用于dMMR存在的腫瘤。2020年ASCO報(bào)道KN177：MSI-H的MCRC：mPFS16.5vs8.2m.PD-1單抗療效優(yōu)于化療+靶向。dMMR，MSI-H的mCRC,雙免（IN）聯(lián)合治療最強(qiáng)的有效證據(jù)：checkmate142.CHECKMATE142，雙免N+I?vsN:ORR55%vs31%RAF-MEK-ERK通路，MEK抑制劑優(yōu)于單抗K-ras、B-raf的療效。Selumetinib司美替尼。2025醫(yī)保替雷利珠單抗注射液?百澤安（百濟(jì)神州禮來）：不可切除的或轉(zhuǎn)移性MSI-H或dMMR的成人晚期實(shí)體瘤患者：既往接受FU、奧沙利鉑和伊立替康治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的結(jié)直腸癌患者。既往治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展且無滿意替代治療方案的其他晚期實(shí)體瘤患者；一些單抗的產(chǎn)地：Ipi-施貴寶；Nivo-施貴寶；PEM-默沙東；Atezo-羅氏；Durval-阿斯利康?；仡櫡治龊喜⑿呐K病口服鈣拮抗劑和他汀者免疫治療有效。POLE突變者；TMB大于10%者免疫可能獲益。貝伐＋抗PD-L1治療：研究中。國內(nèi)張艷橋發(fā)現(xiàn)：IL-17A單抗可降低IL-17，其聯(lián)合PD1單抗延長MSS腫瘤OS。也發(fā)現(xiàn)IL-17A(Th17)細(xì)胞浸潤少的pMMRmCRCICI治療可獲益。免疫治療的特點(diǎn)：假進(jìn)展，特殊毒性，長期獲益更顯著。療程1年？2年？持續(xù)？沒有定論。imRECIST標(biāo)準(zhǔn)。低劑量糖皮質(zhì)激素（＜7.5mg）對(duì)抗毒性。胃癌：Hp感染后產(chǎn)生尿素酶，會(huì)將尿素分解成氨和CO2，胃腸的CO2吸收由肺排出，C13C14標(biāo)記的尿素，呼氣呼出的標(biāo)記CO2采集，可測定Hp感染。準(zhǔn)確度95%。C13非放射性，需要前后對(duì)比，C14放射性！不需要對(duì)比。都需要口服C膠囊。注意事項(xiàng)：停抗生素，停PPI，停H2I，停胃藥。消化道出血不適合，殘胃不適合。胃癌靶向治療2025醫(yī)保注射用維迪西妥單抗注射劑限:1.至少接受過2個(gè)系統(tǒng)化療的HER2過表達(dá)局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌(包括胃食管結(jié)合部腺癌)2025醫(yī)保曲妥珠單抗注射劑注射劑3、轉(zhuǎn)移性胃癌:本品聯(lián)合卡培他濱或5-氟尿嘧啶和順鉑適用于既往未接受過針對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病治療的HER2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性胃腺癌或胃食管交界腺癌患者。曲妥珠單抗只能用于HER2過度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，HER2過度表達(dá)的定義為使用已驗(yàn)證的檢測方法得到IHC3+或IHC2+/FISH+結(jié)果。效果不理想，因?yàn)槲赴┊愘|(zhì)性高，沒有固定的驅(qū)動(dòng)基因。血管靶向治療有一定前景。胃癌抗HER2治療很少跨線了，因?yàn)橛袕?qiáng)大的ADC藥物。Claudins是細(xì)胞一種跨膜連接蛋白，Claudin18.2在胃癌、食管癌和胰腺癌中表達(dá)。靶向藥ASKB589注射液聯(lián)合奧沙利鉑及卡培他濱及信迪利單抗中國試驗(yàn)進(jìn)行中。維迪西妥單抗（愛地希），Vedotin（Disitamab）：煙臺(tái)榮昌制藥，中國ADC藥物，人源化抗HER2+MMAE組合。Her2過表達(dá)局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌（包括EGJ腺癌）2020年批準(zhǔn)三線治療。RC-48-ADC國產(chǎn)藥：維迪昔妥單抗：沈琳C008研究：RC48-ADCHER2陽性胃癌的后線治療，ORR達(dá)到24.4%，DCR41.7%，mPFS4.1個(gè)月，mOS7.6個(gè)月。2025醫(yī)保甲磺酸阿帕替尼片口服常釋劑型限：1.既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者；患者接受是應(yīng)一般狀況良好。血管靶向治療主要不良反應(yīng)：高血壓、蛋白尿、手足綜合癥、出血傾向。阿帕替尼治療第1個(gè)周期（4W）高血壓、蛋白尿、手足癥反應(yīng)與療效相關(guān)。晚期胃癌免疫治療：免疫治療胃癌，一定要先檢測。MSI-H有效。免疫治療也要求ECOG評(píng)分≤2分。免疫治療長久有效的原因：免疫循環(huán)，免疫記憶。KEYNOTE-059：帕博利珠三線胃癌259例，ORR為11.6%（95%CI,8.0-16.1），其中完全應(yīng)答2.3%（95%CI,0.9-5.0），部分應(yīng)答9.3%（95%Cl，0.9-5.0）。KEYNOTE-012：??2015美國RonaldLevy教授，PD-L1≥1%患者接受每2周10mg/kg的pembrolizumab治療，持續(xù)24個(gè)月?？陀^緩解率是22.2%。(PFS)為1.9個(gè)月。結(jié)論：帕博利珠單抗一般需要檢測結(jié)果符合微衛(wèi)星不穩(wěn)定和PDL1表達(dá)的晚期胃癌。CheckMate-649，該試驗(yàn)（未考慮PD-L1表達(dá)）：納武利尤單抗360mg聯(lián)合CapeOX治療，每3周一次;或納武利尤單抗240mg聯(lián)合FOLFOX，每2周一次。CPS≥5，中位生存期為14.4個(gè)月，而化療組是11.1個(gè)月;全人群中位生存期：13.8個(gè)月vs11.6個(gè)月。傳統(tǒng)化療晚期胃癌OS小于一年。2020年3月，O藥聯(lián)合化療中國上市：晚期胃癌一線治療，且不受PD-L1表達(dá)水平限制。2025醫(yī)保信迪利單抗sintilimab獲批用于不可切除的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃及胃食管結(jié)合部腺癌的一線治療；ORIENT-16研究：信迪利單抗(體重<60kg和≥60kg的患者，劑量分別為3mg/kg和200mg，IVQ3W)或安慰劑加化療(CapeOX：奧沙利鉑130mg/m2IVQ3W，最多6個(gè)周期，卡培他濱1000mg/m2POBidd1~14Q3W)最長24個(gè)月。所有患者均獲益，尤其PDL-1≥5。2025替雷利珠單抗注射液注射劑??聯(lián)合氟尿嘧啶類和鉑類藥物化療用于局部晚期不可切除的或轉(zhuǎn)移性的胃或胃食管結(jié)合部腺癌的一線治療。T細(xì)胞又可分為CD4+和CD8+T細(xì)胞。CD4+活化后主要為Th細(xì)胞（helperTcell）；和CD8+活化后主要分化為CTL，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxiclymphocyte,CTL）。CD4+減少見于惡性腫瘤，CD8+增加見于自身免疫疾病。RATIONALE-305：徐瑞華2023ESMO報(bào)告：替雷利珠單抗(TIS)聯(lián)合化療，全人群OS15m.2年P(guān)FS29.2%,GEMSTONE-303：張小田2023ESMO報(bào)告?要求PDL1≥5%??舒格利單抗+CAPOX?晚期G/GEJ腺癌患者一線治療。PFS7.62個(gè)月vs6.08個(gè)月，PDL1≥10%療效更高。OS15.64個(gè)月vs12.65個(gè)月。佐妥昔單抗：一線聯(lián)合CAPOX治療Claudin18.2陽性（CLDN18.2）、HER2陰性局部晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性胃或胃食管交界處（G/GEJ）腺癌.?GLOW研究：Zolbetuximab+CAPOXPFS（8.21個(gè)月vs6.80個(gè)月）12個(gè)月和24個(gè)月PFS率（35%vs19%，14%vs7%）。中位OS（14.39個(gè)月vs12.16個(gè)月），12個(gè)月和24個(gè)月OS率（58%vs51%，29%vs17%）。ORR和完全緩解（CR）率（53.8%vs48.8%；3.1%vs1.5%），兩組中位DoR分別為6.28個(gè)月和6.18個(gè)月。?????SPOTLIGHT研究：Zolbetuximab+mFOLFOX6：mPFS10.61個(gè)月vs8.67個(gè)月；mOS18.23個(gè)月vs15.54個(gè)月Claudin是上皮和內(nèi)皮跨膜蛋白，維持上皮極性，調(diào)控細(xì)胞通透性。Claudin18具有兩個(gè)異構(gòu)體，即Claudin18.1和Claudin18.2。Claudin18.1是肺泡上皮細(xì)胞表達(dá)。而Claudin18.2的生理狀態(tài)下僅存在胃上皮。病理狀態(tài)，Claudin18.2還在乳腺癌、結(jié)腸癌、肝癌、頭頸癌、非小細(xì)胞肺癌異常激活和過度表達(dá)，尤其消化腫瘤，胃癌（70%）、胰腺癌（50％）和食管癌（30％）。Claudin18.2異常，在腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)供給中起到重要作用。其他治療胃癌出血的血管介入治療效果好。外照射止血，內(nèi)鏡下止血可行。2025醫(yī)保注射用醋酸奧曲肽微球微球注射劑限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤。2025醫(yī)保醋酸蘭瑞肽緩釋注射液(預(yù)充式)注射液限不可切除、高分化或中分化、局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(GEP-NETs)的成人患者；???類癌綜合征成人患者。GIST胃腸道間質(zhì)瘤（GastrointestinalStromalTumors,）胃腸道間葉組織：胃腸道肌間神經(jīng)叢Cajal細(xì)胞。c-kit突變、CD117+。分子靶向藥物主要為伊馬替尼(imatinib)和舒尼替尼(Sunitinib)。舒尼替尼二線治療OS27w。輔助伊馬替尼劑量：國內(nèi)輔助治療標(biāo)準(zhǔn)劑量為400mg/d1年，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)可以調(diào)整延長至3年及5年。2023醫(yī)保伊馬替尼：用于治療不能切除和或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)瘤的成人患者。2025醫(yī)保伊馬替尼口服常釋劑型口服常釋劑型用于治療不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)的成人患者??-用于Kit（CD117）陽性GIST手術(shù)切除后具有明顯復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的成人患者的輔助治療。極低及低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者不應(yīng)該接受該輔助治療。2025醫(yī)保舒尼替尼口服常釋劑型口服常釋劑型2、甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST）舒尼替尼二線治療方案可考慮50mg/d（服藥4周，停藥2周）方案或37.5mg/d連續(xù)服用。2020年GRID研究：瑞戈非尼被推薦用于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的三線治療。中國醫(yī)保批準(zhǔn)胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。2025醫(yī)保瑞戈非尼片口服常釋劑型3.胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。2025醫(yī)保瑞派替尼片片劑限既往接受過3種或以上激酶抑制劑(包括伊馬替尼)的晚期胃腸間質(zhì)瘤（GIST）成人患者。2025醫(yī)保阿伐替尼片片劑限攜帶血小板衍生生長因子受體a(PDGFRA)外顯子18突變(包括PDGFRAD842V突變)的不可切除或轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤(GIST）成人患者。瑞派替尼(Ripretinib)是一臨床開發(fā)階段的KIT/PDGFRα激酶抑制劑，用于治療KIT/PDGFRα驅(qū)動(dòng)的胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)。阿泊替尼（avapritinib）治療不可手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性PDGFRA外顯子18突變GIST病人的總緩解率達(dá)86%。PDGFRα為伊馬替尼原發(fā)耐藥基因。食管癌概述：食管癌先要分清鱗癌及腺癌，治療方向看體質(zhì)及分期。極早期T1a可以ESD治療，而T1b至N+則建議術(shù)前治療+手術(shù)。新輔助可以放療、放化療。+免疫是Keynote正在研究。晚期放化療免疫綜合治療。食管鱗癌包括疣狀癌，基底細(xì)胞癌。PD-L1檢查方法：22C3；SP263；SP142；EIL3。食管碘染色分級(jí)：I級(jí)濃染：糖原棘皮癥。II級(jí)正常。III級(jí)淡染LGIN炎癥。IV級(jí)HGIN原位癌和浸潤癌。碘染色后粉紅色：HGIN（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）癌變。碘染色的缺點(diǎn)：噴灑耗時(shí)，刺激食管炎，過敏，上段嗆，碘染色1個(gè)月后方可ESD。NBI窄帶成像技術(shù)，照射光優(yōu)化為415nm和540nm,觀察食管粘膜毛細(xì)血管網(wǎng)。分型：A、B1、B2、B3（日本2011年）。合并白癜風(fēng)的腫瘤患者免疫治療要慎重，容易加重。晚期免疫（二線）：3大試驗(yàn)奠定了食管癌后線免疫治療的地位。（2018年開始的試驗(yàn)顯示食管癌免疫療效ORR33%左右）2025醫(yī)保信迪利單抗sintilimab獲批用于不可切除的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌的一線治療；不可切除的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃及胃食管結(jié)合部腺癌的一線治療。2025醫(yī)保替雷利珠單抗百澤安（百濟(jì)神州禮來）：既往接受過一線標(biāo)準(zhǔn)化療后進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細(xì)胞癌的治療；?不可切除的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細(xì)胞癌的一線治療；2025醫(yī)保特瑞普利單抗注射液注射劑：不可切除局部晚期/復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌的一線治療；2025醫(yī)?？ㄈ鹄閱慰梗ò鹂ǎ杭韧邮苓^一線化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌；不可切除的局部晚期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌的一線治療。（ESCORT）KEYNOTE-181和180數(shù)據(jù)（2019年ASCO發(fā)布，含中國數(shù)據(jù)）在PD-L1陽性（CPS≥10）的食管癌患者中，pembrolizumab組（n=85）治療的中位總生存期（OS）為10.3個(gè)月，而化療組為6.7個(gè)月，達(dá)到了主要研究終點(diǎn)。2019年FDA批準(zhǔn)pembrolizumab單藥用于一種或多種系統(tǒng)治療失敗、PD-L1陽性（CPS≥10）的局部進(jìn)展復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管鱗狀細(xì)胞癌。（也是二線）食管鱗癌PD-L1陽性率41.4%ATTRACTION-3：NIVO優(yōu)于紫杉醇。阿維單抗（PD-L1）晚期一線免疫：3大試驗(yàn)Keynote590:（2021年ASCO大會(huì)發(fā)布）K藥聯(lián)合PF方案晚期ESO一線：PFS6.3vs5.8m;orr45%vs29%.Checkmate648:Nivo一線os15.4vs9.1m,PFS6.9VS4.4m及N+I雙免的PFS無差異，OS有差異。ESCORT-1st：卡瑞利珠+TP方案ORR達(dá)72.1%，PFS6.9vs5.9m肝癌肝臟分8段：S1尾葉；S2（方葉）左外上段；S3左外下；S4左內(nèi)葉；S5右前下；S6右后下；S7右后上；S8右前上。肝癌發(fā)病容易呈現(xiàn)多中心。2022年樊嘉主編中國原發(fā)性肝癌診療指南提出臨床診斷路線圖。更加強(qiáng)調(diào)影像診斷的特異性，而對(duì)穿刺不再強(qiáng)調(diào)。甲胎蛋白只要大于正常值就為異常。2007年開啟索拉非尼治療肝癌。TKI單藥肝癌治療mPFS一般3-8個(gè)月。在肝癌術(shù)后或消融后應(yīng)用TKI治療，只有風(fēng)險(xiǎn)高者才會(huì)推薦，而且應(yīng)用幾年沒有數(shù)據(jù)，需要不斷監(jiān)測，發(fā)生進(jìn)展就為二線了。2017年REFLECT研究：20個(gè)國家154中心研究：侖伐替尼每日一次12毫克或8毫克vs每日兩次400毫克索拉非尼治療。侖伐替尼組患者的中位OS為13.6個(gè)月，對(duì)照組為12.3個(gè)月；侖伐替尼組的中位PFS為7.4個(gè)月，中位TTP為8.9個(gè)月，而對(duì)照組的中位PFS為3.7個(gè)月，中位TTP為3.7個(gè)月。與索拉非尼相比，侖伐替尼的OS不劣于索拉非尼，但在OS上并沒有優(yōu)勢。侖伐替尼顯示出更高的ORR（24%vs9%）。2021侖伐替尼中國肝癌晚期一線治療。用法：8mg或12mgQdpo。4mg30粒；副作用高血壓疲勞腹瀉。甲狀腺癌24mgqdpoLenvatinib侖伐替尼，E7080/樂伐替尼，日本衛(wèi)才，口服多靶點(diǎn)激酶抑制劑，可抑制VEGFR-1，2，3、FGFR-1，2，3，4、PDGFR、RET和KIT。治療肝細(xì)胞癌、甲狀腺癌和腎癌。腦膠質(zhì)瘤和非小細(xì)胞肺癌研究中。2025醫(yī)保甲磺酸侖伐替尼膠囊膠囊適用于既往未接受過全身系統(tǒng)治療的不可切除的肝細(xì)胞癌患者。甲磺酸侖伐替尼關(guān)鍵研究排除了可接受局部治療的肝細(xì)胞癌患者,此類患者尚無可用的研究數(shù)據(jù)。2025醫(yī)保索拉非尼口服常釋劑型口服常釋劑型2.治療無法手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌目前缺乏在晚期肝細(xì)胞癌患者中索拉非尼與介入治療如肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)比較的隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù),因此尚不能明確本品相對(duì)介入治療的優(yōu)劣,也不能明確對(duì)既往接受過介入治療后患者使用索拉非尼是否有益。建議醫(yī)生根據(jù)患者具體情況綜合考慮,選擇適宜治療手段。0.4bidpo2023醫(yī)保:阿帕替尼用于本品單藥用于既往接受過至少一線系統(tǒng)性治療后失敗或不可耐受的晚期肝細(xì)胞癌患者。2025醫(yī)保甲磺酸阿帕替尼片口服常釋劑型限：2.既往接受過至少一線系統(tǒng)性治療后失敗或不可耐受的晚期肝細(xì)胞癌患者；3.不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌患者的一線治療。2025醫(yī)保甲苯磺酸多納非尼片片劑限:1.既往未接受過全身系統(tǒng)性治療的不可切除肝細(xì)胞癌患者.0.2bidpo2025醫(yī)保信迪利單抗sintilimab獲批用于既往未接受系統(tǒng)治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌的一線治療；2025醫(yī)保貝伐珠單抗注射劑注射劑不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌：貝伐珠單抗（達(dá)攸同）聯(lián)合信迪利單抗，用于既往未接受過系統(tǒng)治療不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌的一線治療。（此條適應(yīng)癥限藥品說明書有此適應(yīng)癥的藥品。）2025醫(yī)保替雷利珠單抗注射液百澤安（百濟(jì)神州禮來）：用于不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌患者的一線治療；至少經(jīng)過一種全身治療的肝細(xì)胞癌的治療；2025醫(yī)?？ㄈ鹄閱慰梗ò鹂ǎ杭韧邮苓^索拉非尼治療和/或奧沙利鉑系統(tǒng)化療的晚期肝細(xì)胞癌的治療；.不可切除或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌患者的一線治療。甲苯磺酸多納非尼片(Donafenib)國產(chǎn)多激酶抑制劑。抑制腫瘤抑制血管雙重作用。ZGDH3研究Donafenib（0.2g，每日兩次口服）vs索拉非尼組（0.4g，每日兩次口服）。中位總生存期（mOS）在多納非尼組達(dá)到了12.1個(gè)月vs10.3個(gè)月.CELESTIAL研究：觀察卡博替尼（Cabozantinib）對(duì)索拉非尼和其他全身治療后疾病進(jìn)展的HCC患者，卡博替尼組的中位OS（10.2個(gè)月對(duì)8.0個(gè)月，P=0.0049）和PFS（5.2個(gè)月對(duì)1.9個(gè)月，P<0.0001）均明顯優(yōu)于安慰劑組，但3~4級(jí)不良事件（主要是3級(jí)）發(fā)生率較高?？ú┨婺崾且环N多靶點(diǎn)的小分子化合物，c-MET是其重要的一個(gè)靶點(diǎn)。2025醫(yī)保瑞戈非尼片口服常釋劑型1.肝細(xì)胞癌二線治療；2017年8月RESOURSE(NCT01774344):瑞戈非尼regorafenib用于肝癌索拉非尼治療后，OS對(duì)比安慰劑：10.6mvs7.8m。中國醫(yī)保批準(zhǔn)肝細(xì)胞癌二線治療。2018年6月美國ASCO：FDA批準(zhǔn)了納武單抗可以用于索拉非尼治療失敗的HCC，開啟肝癌免疫治療。CheckMate040納武單抗用于晚期肝癌，I/II期臨床研究而已?？陀^有效率20%，9個(gè)月生存率74%。（試驗(yàn)除外III期肝癌。）卡瑞麗珠（SHR-1210）聯(lián)合阿帕替尼在晚期肝細(xì)胞癌（HCC）、胃癌、食管胃結(jié)合部癌的應(yīng)用，Ⅰ期臨床試驗(yàn)。2018年，307醫(yī)院徐建明教授NCT02942329研究：國產(chǎn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑：SHR-1210200毫克，每2周1次的治療方案，阿帕替尼250毫克/天，在晚期肝細(xì)胞癌中客觀緩解率達(dá)54.5%。POSTER4082是雙艾新輔助肝癌治療中。IMBRAVE150是阿替利珠+貝伐用于晚期肝癌一線的研究，2020年，臨床Ⅲ期研究獲成功。IMbrave050研究2023結(jié)果：HCC根治后（術(shù)后、消融），輔助靶向免疫：根治性治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的HCC患者，高危特征包括：1)腫瘤大小>5cm;2)腫瘤個(gè)數(shù)>3;3)存在微血管或大血管侵犯;4)病理腫瘤低分化(3~4級(jí))。12個(gè)月RFS率分別為78%和65%，兩組的12個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率分別為20%和34%，T+A方案輔助治療使HCC患者的疾病復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降了28%(HR=0.72)，研究達(dá)到陽性結(jié)果。（HAIC）肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)，可以動(dòng)脈置管。TACE經(jīng)皮股動(dòng)脈，介入治療，全稱叫做經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療。射頻消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU）.乙醇化學(xué)消融PEIFisogatinib是FGFR4抑制劑。ORIENT32是雙達(dá)（信迪利+達(dá)攸同）一線研究中?？蓸贩桨福篕+L但是K藥中國未獲批肝癌治療。IMH免疫介導(dǎo)的肝炎。IMC免疫介導(dǎo)的膽管炎。IMC治療難，病程長。IMC激素治療3個(gè)月足夠。PD-1相關(guān)肝炎是小葉性炎癥浸潤為主。AIH免疫介導(dǎo)的肝病與IMH不同。治療需要時(shí)間長。肝功能受損ALT及AST異常，當(dāng)合并膽紅素異常時(shí)是加重表現(xiàn)；當(dāng)合并凝血酶及低蛋白時(shí)異常時(shí)更嚴(yán)重了。DILI：藥物性肝損害(drug-inducedliverinjury）,藥物性肝病雙環(huán)醇口服，一次25mg或50mg（2片），一日3次，長期應(yīng)用需減量停藥。不良反應(yīng)少見：皮疹，頭暈。用于治療慢性肝炎所致的氨基轉(zhuǎn)移酶升高。機(jī)制：抑制炎癥因子；抑制自由基；保護(hù)肝細(xì)胞膜改善線粒體；保護(hù)肝細(xì)胞核。膽管癌膽管腫瘤異質(zhì)性明顯。TP53突變化療耐藥，效果不好。NTRK、HER2、FGFR2為小樣本研究。梗阻性黃疸時(shí)CA199可以異常升高，梗阻解除后就下降了。不能以腫瘤標(biāo)志物異常來確診膽管癌。晚期推薦方案：GS、GP、GEMOX、XELOX均為一級(jí)推薦。晚期一線的研究方案GP+nabPTX的PFS11.8m，OS19.2mRR45%。不耐受強(qiáng)烈化療，選擇GEM單藥。晚期二線nal-IPI(脂質(zhì)體伊立替康)的nal-FOLFIRI?ORR14.8%。BraF600E突變者達(dá)拉+曲美ORR47%，OS14m。晚期膽管癌GP優(yōu)于GEM單藥。Nivo單藥DCR60%。侖伐+K藥DCR68%，其實(shí)ORR僅10%。免疫地位不優(yōu)秀。2021ASCO：GEMOX+特瑞普利+侖伐，一線的肝內(nèi)膽管ORR達(dá)80%，AE20%，III級(jí)AE15%包括膽瘺，敗血癥等。（侖伐8mgqdpo;特240mgivq3w,奧8omg/m2d1;GEM1g/m2d1,8以上化療q3w6）四藥Ⅱ期臨床有效：侖伐替尼+特瑞普利+吉西他濱+奧沙利鉑。DCR93%NCCN2022推薦的晚期一線聯(lián)合免疫為度伐利尤單抗+GP。NCCN2022推薦Infigratinib英非格拉替尼用于FGFR2融合重排突變的TKI。PFS7.3m；OS12.2m??FutibatinibNCCN2022推薦RET融合陽性推薦塞普替尼。胰腺癌基礎(chǔ)：CA199升高不一定都是腫瘤。膽道感染、炎癥或梗阻、良性病變都可引起CA199升高。早期內(nèi)科：術(shù)后化療：有以下因素考慮術(shù)后化療：消瘦；T＞5厘米；疼痛；淋巴結(jié)陽性。2019NCCN輔助首選方案：modifiedFOLFIRINOX；GEM+CAP；（I類）：(mFOLFIRINOX:OXA60mg/m2;IRI160mg/m2;FU400mg/m2,FU2400mg/m2civ.)體質(zhì)差選單藥：S1單藥或GEM。晚期內(nèi)科：2025醫(yī)保索凡替尼膠囊膠囊劑限無法手術(shù)切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性、進(jìn)展期非功能性、分化良好(G1、G2)的胰腺和非胰腺來源的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。2025醫(yī)保舒尼替尼口服常釋劑型口服常釋劑型3、不可切除的，轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成年患者晚期治療前四大評(píng)估：PS；疼痛；體重營養(yǎng)；梗阻。晚期胰腺癌推薦檢測：包括融合（ALK、NGR1、NTRK、ROS1）；突變（BRAF、BRCA1/2、Her2/KRAS、PALB2）和錯(cuò)配修復(fù)（MMR）缺陷。晚期一線方案：GoodPS:?FOLFIRINOX（FFX方案）/modifiedFOLFIRINOX;GEM+alb-PTX。poorPS,建議GEM單藥等。PEMbro用于MSI-H或dMMR。勞拉替尼，恩曲替尼用于NTRK融合突變情況。2018法國AG（白紫杉醇+GEM）方案與FOLFIRINOX方案序貫。用于晚期胰腺癌一線治療。（每個(gè)AG周期跟隨2個(gè)FOLFIRINOX周期治療。）ORR高達(dá)63.2%。92例KRAS野生型局部晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（尼妥珠單抗+吉西他濱，n=46）與對(duì)照組（安慰劑+吉西他濱，n=46）mOS：10.9月vs8.5月，PFS：4.2月vs3.6月。晚期二線治療建議參加臨床試驗(yàn)。脂質(zhì)體伊立替康+FU。納米刀消融治療。凡是靶向免疫治療，建議先行檢測。新藥：2025醫(yī)保奧曲肽微球：限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥。????注射用醋酸奧曲肽微球20mg，臀部肌肉注射。胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤伴有功能性胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)癥狀的患者，已經(jīng)用皮下注射善寧治療得到充分控制。初始劑量為20mg，每隔4周給藥1次。從未使用的患者：建議應(yīng)短期（約2周）每日3次皮下注射善寧0.1mg，以評(píng)估奧曲肽治療反應(yīng)和全身耐受性。使用本品3個(gè)月，已完全控制的患者，本品劑量應(yīng)當(dāng)降至10mg，每隔4周給藥1次。使用3個(gè)月癥狀僅部分控制者，劑量應(yīng)當(dāng)增至30mg，每隔4周給藥1次。2023醫(yī)保依維莫司：不可切除局部晚期或轉(zhuǎn)移性分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。CXCR4抑制劑：BL-8040（1.25mg/kg）。SDF-1/CXCR4通路。2019年BL-8040和PD-1抑制劑帕博利珠單抗治療。2023醫(yī)保索凡替尼膠囊：本品單藥用于無法手術(shù)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性、進(jìn)展期非功能性、分化良好G1G2級(jí)胰腺及非胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。索凡替尼膠囊是中國和黃原研的泛瘤種的抗血管藥物。索凡替尼抗腫瘤機(jī)制：抗血管生成;抗腫瘤免疫逃逸;克服抗血管耐藥。用于無法手術(shù)切除的G1-2級(jí)胰腺和非胰腺的NET。卵巢癌卵巢癌達(dá)CR者30%將復(fù)發(fā)，晚期則70%會(huì)復(fù)發(fā)。PARP之前70%生存小于5年。鉑類耐藥進(jìn)展最后表現(xiàn)腸梗阻。2025醫(yī)保貝伐珠單抗注射劑注射劑上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌：貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇用于初次手術(shù)切除后的III期或初次手術(shù)切除后的IV期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者的一線治療。一般人群BRCA1/2突變只占0.3%，乳腺癌的突變率5—10%，卵巢癌的突變率15%，HRD一半左右。70歲如果BRCA突變，患乳癌50%，患卵巢癌40%。SOLO-1研究2018在BRCA基因突變，對(duì)于BRCA突變卵巢癌，奧拉帕利維持治療可明顯延長PFS，?56.0mvs13.8m。中國人群200mgPO.QD.延長42.2個(gè)月。當(dāng)然有偶發(fā)髓樣白血病等副作用。(國外300mgPO.BID.?)SOLO1研究：gBRCA突變卵巢癌患者奧拉帕利一線維持治療。SOLO2研究：鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌奧拉帕利二線維持治療?BRCA突變SOLO3研究：gBRCA突變的晚期鉑敏感復(fù)發(fā)的卵巢癌3線單藥奧拉帕利治療vs化療的可替代性研究。（之前未用過parpi）ORR結(jié)果為72.2%vs51.4%。OS無顯著性差異。2025醫(yī)保奧拉帕利片口服常釋劑型限:1.攜帶環(huán)系或體細(xì)胞BRCA突變的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌初治成人患者在一線含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療:2.同源重組修復(fù)缺陷(HRD)陽性的晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在一線含鉑化療聯(lián)合貝代珠單抗治療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療;3.鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療2025醫(yī)保甲苯磺酸尼拉帕利膠囊膠囊限：1.晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者對(duì)一線含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；2.鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。2025醫(yī)保氟唑帕利膠囊膠囊限：1.既往經(jīng)過二線及以上化療的伴有胚系BRCA突變(gBRCAm)的鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌的患者；2.鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療；3.晚期上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌成人患者在一線含鉑化療達(dá)到完全緩解或部分緩解后的維持治療。2025醫(yī)保帕米帕利膠囊膠囊劑限既往經(jīng)過二線及以上化療的伴有環(huán)系BRCA(gBRCA)突變的復(fù)發(fā)性晚期卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。PRIMA研究：2019ESMO尼拉帕利晚期卵巢癌一線維持治療：整體人群，中位PFS為13.8m和8.2m。HRD(homologousrecombinationdeficienc)，尼拉帕利較安慰劑中位PFS分別為21.9m和10.4m.PAOLA-1研究：ESMO2019，奧拉帕利+貝伐珠單抗或貝伐珠單抗單藥一線維持治療的PFS分別為37.2個(gè)月和17.7個(gè)月，而HRD陽性且BRCA突變陰性者：PFS分別為28.1個(gè)月和16.6個(gè)月。氟唑帕利國產(chǎn)(PARP)抑制劑，靶向聚ADP核糖聚合酶。抑制腫瘤細(xì)胞增殖。用法：Fluzoparib150mg，一日2次(早晚各一次)，應(yīng)整粒吞服。試驗(yàn)中是28天分為一療程。（50mg36/盒）副作用骨髓抑制。FZOCUS系列臨床研究：mPFS12個(gè)月。單藥治療gBRCAm二線卵巢癌的ORR高達(dá)69.9%。FZOCUS-3研究：113例三線及以上胚系BRCA突變、鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌，氟唑帕利單藥ORR69.9%，mPFS12.0個(gè)月，18個(gè)月OS為89.2%。（三線單藥）FZOCUS-2:對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌維持治療Ⅲ期研究，252例，氟唑帕利顯著延長鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者中位PFS，降低75%(HR0.25)的疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)。氟唑帕利安全性更好。氟唑帕利不良事件以1~2級(jí)為主，≥3級(jí)非血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生率低。（二線維持）FZOCUS-1探索中：晚期卵巢癌一線含鉑化療后維持治療。維持3組分別給予氟唑帕利單藥、氟唑帕利聯(lián)合阿帕替尼或安慰劑治療。它將證明氟唑帕利在卵巢癌一線維持治療中的療效。（一線維持）BRCA1/2基因在卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌有意義。BRCA1/2突變患者能通過合成致死效應(yīng)從PARP抑制劑中獲益。百濟(jì)神州PARP抑制劑帕米帕利膠囊，血液副作用大些。60mg每日兩次口服。20mg60粒。II期BGB-290-102研究。ORR64.6%。sBRCA1/2突變僅存在腫瘤細(xì)胞中，gBRCA1/2突變起源于生殖細(xì)胞，存在機(jī)體的每一個(gè)細(xì)胞中。參與人體DNA損傷修復(fù)的2種機(jī)制是，聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）、BACA1/2。當(dāng)BACA1/2突變時(shí)PARP代償修復(fù)，這時(shí)加入PARP抑制劑就產(chǎn)生合成致死效應(yīng)，抗腫瘤。鉑敏感更能體現(xiàn)修復(fù)缺陷。宮頸癌IB-IIA期宮頸癌術(shù)后2年復(fù)發(fā)10-20%，中晚期則20-60%復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。綜合治療提供生存有線。PD-1對(duì)高表達(dá)有效ORR14.6%，NCCN推薦用于二線治療。2025醫(yī)保貝伐珠單抗注射劑注射劑宮頸癌：貝伐珠單抗聯(lián)合紫杉醇和順鉑或紫杉醇和托泊替康用于持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的治療。2025醫(yī)保恩朗蘇拜單抗注射液注射劑限既往接受含鉑化療治療失敗的PD-L1表達(dá)陽性(CPS≥1)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者。2025醫(yī)保賽帕利單抗注射液注射劑限：1.既往接受含鉑化療治療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性且PD-L1表達(dá)陽性(CPS≥1)的宮頸癌患者；國產(chǎn)，120mg/4ml,可以240mgQ2W?2025醫(yī)?？ǘ饶崂麊慰棺⑸湟鹤⑸鋭┘韧邮芎K化療治療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的治療。腎癌晚期腎癌治療已經(jīng)進(jìn)展到免疫時(shí)代2019年KN426是K藥+阿昔替尼vs舒尼替尼ORR60%，PFS15.7vs11.1m,OS45.7vs40.1mCLEAR研究侖伐替尼+K藥vs舒尼替尼中高危及低危均有優(yōu)勢。ORR可以72.4m。晚期腎癌一線治療KN426：帕博利珠+阿昔替尼，PFS15.7vs11.1m,os45.7vs40.1m（都不少）；Checkmate9ER:NIVO+卡博替尼。（一線選擇免疫+TKI是主流）2025醫(yī)保舒尼替尼口服常釋劑型口服常釋劑型1、不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌（RCC）2025醫(yī)保索拉非尼口服常釋劑型口服常釋劑型1.治療不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌2025醫(yī)保依維莫司片口服常釋劑型限:1.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌成人患者;2025醫(yī)保伏羅尼布片片劑限與依維莫司聯(lián)合，用于既往接受過酪氨酸激酶抑制劑治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌(RCC)患者。2025培唑帕尼片口服常釋劑型限晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。2025特瑞普利單抗注射液：聯(lián)合阿昔替尼用于中高危的不可切除或轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者的一線治療；2025醫(yī)保阿昔替尼片口服常釋劑型本品用于既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌(RCC)的成人患者。培唑帕尼（維全特）：RCC和STS患者建議800mgqdpo從低劑量開始每200mg增量。注意副作用。肝代謝，不受腎功能影響。培唑帕尼，帕唑帕尼?Pazopanib，Votrient?血管內(nèi)皮生長因子受體：(VEGFR)-1、VEGFR-2、VEGFR-3、血小板衍生生長因子受體(PDGFR)-和-、纖維母細(xì)胞生長因子受體(FGFR)-1和-3、細(xì)胞因子受體(Kit)、白介素-2受體可誘導(dǎo)T細(xì)胞激酶(Itk)、白細(xì)胞-特異性蛋白酪氨酸激酶(Lck)、和穿膜糖蛋白受體酪氨酸激酶(c-Fms)的一種多酪氨酸激酶抑制劑。主要抑制VEGFR-2、Kit和PDGFR-受體。用于晚期腎癌和軟組織肉瘤。晚期腎癌二線治療：阿昔替尼（Axitinib），別名阿西替尼，英立達(dá)/Inlyta,德國輝瑞。TKI抑制劑，選擇性抑制VEGFR-1、2和3。口服5mgbid?？梢詼p量至2mgbid。副作用高血壓。既往用過TKI或細(xì)胞因子治療的失敗的晚期RCC患者，晚期腎細(xì)胞癌的二線治療。當(dāng)前一線治療晚期腎透明細(xì)胞癌，已經(jīng)進(jìn)展到以阿昔替尼+帕博利珠的免疫靶向時(shí)代，KEYNOTE-564研究。聯(lián)合優(yōu)于單藥阿昔替尼。二線治療代表的是卡博替尼，或侖伐替尼+依維莫司等，二線選擇TKI+MTOR常見。選擇單藥阿昔替尼、舒尼替尼還不如卡博替尼，PFS9.3個(gè)月。二線ORR約65%，大部分是SD。HIF抑制劑聯(lián)合治療進(jìn)行時(shí)。卡博替尼所致嚴(yán)重不良反應(yīng)有：出血、胃腸道穿孔和瘺管、血栓性事件、高血壓危象。（盛錫楠）阿昔替尼葛蘭素史克，800mg(200mg肝損傷的)poqd????VEG105192，III期結(jié)果PFS為9.2個(gè)月v.s.4.2個(gè)月；ORR為30%v.s.3%。不良反應(yīng)腹瀉、高血壓等。前列腺癌Gleason分級(jí)1級(jí)：密集排列相互分離腺體構(gòu)成腫瘤結(jié)節(jié)。2級(jí)：微浸潤3級(jí)：腺體大小不等，明顯浸潤4級(jí)：腺體融合無腺腔。5級(jí)：低分化癌表現(xiàn)，已無腺管。病理：主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)2個(gè)分值相加。得到Gleason總評(píng)分是其分化程度。前列腺癌分級(jí)分組系統(tǒng)（GradingGroups）:（疾病危險(xiǎn)度）分級(jí)分組1：Gleason≤6分分級(jí)分組2：Gleason7分分級(jí)分組3：Gleason7分分級(jí)分組4：Gleason8分分級(jí)分組5：缺乏腺體結(jié)構(gòu)?！傲邢侔┰\斷分期包含TNM外還包括分級(jí)分組級(jí)別和PSA值（10；20；≥20）PSA大于2時(shí)就進(jìn)入篩查階段。前列腺健康指數(shù)是3個(gè)PSA的匯總。游離psa指的游離狀態(tài)的前列腺特異性抗原，（psa是前列腺特異性抗原的縮寫，前列腺特異性抗原具有組織特異性，一般是在前列腺上皮細(xì)胞內(nèi)合成的。）PSA：游離狀態(tài)的psa占總psa的10%--20%左右，沒有與血清中的蛋白酶抑制劑結(jié)合。當(dāng)血清總的psa在臨界值時(shí)，可以根據(jù)游離psa診斷前列腺癌的可能性。mHSPC轉(zhuǎn)移性激素敏感型前列腺癌中國特點(diǎn)：多數(shù)骨轉(zhuǎn)移，多數(shù)疼痛，多數(shù)PFS大于100，多數(shù)Gleason≥8分。多西他賽年代OS18.9m,阿比特龍年代OS34.7m.ADT指雄激素剝奪治療，三種方法:??去世；抗雄激素治療：比卡、恩扎、阿比；合并治療CAB完全性剝奪：去世+抗雄。2025醫(yī)保瑞維魯胺片片劑限轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌(mhspc)患者。2025醫(yī)保達(dá)羅他胺片片劑限:1.治療有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)成年患者;2.聯(lián)合多西他賽治療轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)成年患者。2025醫(yī)保阿帕他胺片片劑1.轉(zhuǎn)移性內(nèi)分泌治療敏感性前列腺癌（mHSPC）成年患者。2.有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）成年患者。2025醫(yī)保恩扎盧胺軟膠囊口服常釋劑型有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)成年患者;雄激素剝奪治療(ADT)失敗后無癥狀或有輕微癥狀且未接受化療的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(CRPC)成年患者的治療。2025醫(yī)保阿比特龍口服常釋劑型口服常釋劑型本品與潑尼松或潑尼松龍合用，治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(mCRPC);新診斷的高危轉(zhuǎn)移性內(nèi)分泌治療敏感性前列腺癌(mHSPC)，包括未接受過內(nèi)分泌治療或接受內(nèi)分泌治療最長不超過3個(gè)月。阿比特龍：空腹口服給予1000mg每天1次；與潑尼松5mg口服每天2次聯(lián)用。副作用高血壓、低血鉀等。4片250mg?0.25120/合2025醫(yī)保奧拉帕利片口服常釋劑型4.攜帶環(huán)系或體細(xì)胞BRCA突變(gBRCAm或SBRCAm)且既往治療(包括一種新型內(nèi)分泌藥物)失敗的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌成人患者的治療。Darolutamide?達(dá)羅他胺或達(dá)洛魯胺，（一種非甾體雄激素受體抑制劑）將患者出現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了59%。ARAMIS試驗(yàn)：無轉(zhuǎn)移生存時(shí)間（MFS）：40.4個(gè)月VS18.4個(gè)月。LU177核素治療是個(gè)方法。奧拉帕利：profound研究奧拉帕利有效，前提是BRCA突變。propel研究：奧拉帕利+阿比特龍聯(lián)合效果好。免疫治療O藥，K藥都在聯(lián)合其他進(jìn)行中。三項(xiàng)同時(shí)進(jìn)展才停mCRPC治療：臨床進(jìn)展；影像進(jìn)展；PSA進(jìn)展。膀胱癌：QUILT3.032研究，2022ASCO報(bào)告膀胱內(nèi)灌注BCG+N-803在BCG無反應(yīng)高級(jí)別NMIBC原位癌（CIS）隊(duì)列和乳頭狀病灶的療效。N-803（IL-15激動(dòng)劑）?+BCG安全且耐受性良好，治療相關(guān)或免疫相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為0%。CR率為72%，12個(gè)月無病生存率為57%。膀胱保留率為92%，24個(gè)月腫瘤特異性生存率為99.5%。N-803可作為BCG無反應(yīng)NMIBC患者（CIS、乳頭狀病灶）的新選擇。2025醫(yī)保注射用維迪西妥單抗注射劑2.既往接受過含鉑化療且HER2過表達(dá)局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌。維迪西妥單抗RC-482025醫(yī)保特瑞普利（君實(shí)拓益）：本品適用于含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。2025醫(yī)保替雷利珠單抗注射液百澤安（百濟(jì)神州禮來）：PD-L1高表達(dá)的含鉑化療失敗包括新輔助或輔助化療12個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療：不可切除的或轉(zhuǎn)移性MSI-H或dMMR的成人晚期實(shí)體瘤患者：既往治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展且無滿意替代治療方案的其他晚期實(shí)體瘤患者。頭頸部腫瘤原發(fā)不明的頭頸癌，口腔癌原發(fā)的可能性很小，因?yàn)椴浑[匿。根據(jù)口咽或鼻咽分期，檢測P16和EBV很重要，前者口咽原發(fā)可能大，后者鼻咽癌可能大，據(jù)此可以決定選擇手術(shù)或放療。誘導(dǎo)和同期化療作用不大。原發(fā)不明的頭頸癌（CUP）：依據(jù)淋巴引流區(qū)尋找原發(fā)灶：Ia,b:口腔鼻竇頜下腺等，IIa,b，III，IV區(qū):鼻咽口咽甲狀腺腮腺喉；Vab:bo鼻咽甲狀腺。VI區(qū)甲狀腺喉下咽食管。（口腔一般指舌根、扁桃體）國外口咽癌隱匿高，國內(nèi)鼻咽癌隱匿高?？谇话┑男g(shù)前誘導(dǎo)化療未能改善預(yù)后。預(yù)防性頸清掃和治療性頸清掃爭議。神經(jīng)侵犯是個(gè)獨(dú)立的預(yù)后不良因素。下咽癌是預(yù)后最差的頭頸癌，誘導(dǎo)方案通常采用改良的TPF方案。誘導(dǎo)方案加信迪利僅可改善PFS。頭頸部鱗癌新輔助化療研究方案首推TPF（Doce30mg/m2d1,8,22,29;?DDP40mg/m2d1;?FU2000mg/m2d1,8以上Q3W，有效2-3周期手術(shù)，無應(yīng)答1周期就手術(shù)。結(jié)果是部分患者可用。）新輔助免疫對(duì)于PDL1陰性的效果不好。研究中。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的頭頸鱗癌（HNSCC）中國頭頸癌死亡率占第七位，60%患者將復(fù)發(fā)，而且80%的生存＜1年。2008年以前單純化療復(fù)發(fā)者的OS一般6個(gè)月。2025醫(yī)保西妥昔單抗限：頭頸部鱗狀細(xì)胞癌。400mg/m2d1以后250mg/m2QW一線治療：2008年EXTREME國際，西妥+PF對(duì)比PF：OS10.1vs7.4m。（西妥昔想當(dāng)年）CHANGEII：（中國人群的西妥+PF對(duì)比PF：有效率50%vs26%，中國人劑量減少了25%）建議西妥昔+PF方案治療。2018年K藥初始驗(yàn)證，KENOTE-040:帕博利珠對(duì)比化療的OS：8.4個(gè)月vs6.9個(gè)月。2018年KENOTE048：K+PF總?cè)巳悍橇有в贓XTREME（西妥化療），OS13.0m。陽性人群（CPS＞1）更是優(yōu)于西妥化療。而陽性人群（CPS＞20%）單藥更是優(yōu)于西妥化療。K藥治療中止率12%。所以PDL1陰性（CPS＜1）選擇西妥昔+化療。CPS1-19的老年及拒絕化療者選擇K藥單藥不錯(cuò)，CPS＞20選擇K單藥或K+PF均可，后者的快速縮瘤更好。另外K藥+西妥昔治療研究中效果相當(dāng)不錯(cuò)，有6周期可達(dá)CR者。晚期頭頸部癌HPV陰性I+C治療療效優(yōu)于HPV陽性。研究提示晚期頭頸部癌二線O藥+C225有效（ABSTRACT）。CHECKMATE-141，Nivo對(duì)比化療+西妥昔OS7.7mvs5.1m.鼻咽癌2020年中國NPC發(fā)病6.2萬，死亡3.4萬。占世界一半。WHO病理分3型，高分化角化型鱗癌；低分化非角化型鱗癌；未分化癌。后兩者占95%。流行區(qū)的NPC與EBV密切。治療根據(jù)病期選擇：放療，放化療，誘導(dǎo)化療+放療。晚期一線聯(lián)合化療。晚期二線：單藥化療II級(jí)推薦；K，O，C，T?作為III級(jí)推薦。2025醫(yī)保尼妥珠單抗注射液：1.與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達(dá)陽性的III/IV期鼻咽癌；2.與同步放化療聯(lián)合治療局部晚期頭頸部鱗癌。IMRT局控率90%。放療后局部復(fù)發(fā)的鼻咽癌常規(guī)設(shè)備再放療損傷重，容易大出血；但是質(zhì)子重離子加速器再放療劑量分布得好。（上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院）復(fù)發(fā)鼻咽癌開放手術(shù)的并發(fā)癥包括：牙關(guān)緊閉；腭瘺，腭裂；骨壞死；神經(jīng)損傷；腦脊液瘺；吞咽困難。吸入性肺炎；皮瓣壞死及頸動(dòng)脈破裂出血事件。復(fù)發(fā)鼻咽癌鼻內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥包括：分泌性中耳炎；骨壞死；鼻出血；鼻咽感染；吞吐困難；肺炎；舌下神經(jīng)麻痹；頸椎膿腫；軟腭穿孔。鼻咽癌大出血，上海第六醫(yī)院付杰OK。晚期一線GP仍然為優(yōu)選方案。但PFS也就7個(gè)月。免疫+GP。中國CAPTAIN1ST：卡瑞麗珠+GP的一線PFS：10.8vs6.9m。中國JUPITOR02:特瑞普利+GP的一線治療PFS可以11.7個(gè)月vs8.0m。而二線單藥免疫治療ORR28.0%.所以目前卡瑞和特瑞分別獲批NPC適應(yīng)癥。目前國際的K藥及O藥二線ORR26.3%，20.5%。K+C225的ORR42.8%，單K16%，單C225的13%。2025醫(yī)保特瑞普利（君實(shí)拓益）：局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的一線治療；既往接受過二線及以上系統(tǒng)治療失敗的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的治療；3mg/kgQ2W2025醫(yī)保替雷利珠單抗注射液?百澤安（百濟(jì)神州禮來）：復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的一線治療。200mgQ3W2025醫(yī)?？ㄈ鹄閱慰梗ò鹂ǎ杭韧邮苓^二線及以上化療疾病進(jìn)展或不可耐受的晚期鼻咽癌的治療；局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者的一線治療。200mgQ2W或Q3W甲狀腺癌超聲30-50%人有甲狀腺結(jié)節(jié)。兒童FNA如果可疑，選擇手術(shù)優(yōu)于再FNA，也不主張分子檢測補(bǔ)充FNA。?乳頭狀癌可以生存15-20年。未分化癌差，濾泡性癌介于二者之間。病因：1.缺碘、高碘。2.放射線。3.TSH誘發(fā)。4.性激素？5.甲狀腺炎6.結(jié)甲7.腺瘤（不密切）8.甲亢，伴結(jié)節(jié)要警惕。病理：乳頭狀癌：占60%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，但是預(yù)后好。濾泡狀腺癌：占20%，生長快，中度惡性。未分化癌預(yù)后差，平均存活3-6個(gè)月。TSH刺激甲狀腺產(chǎn)生T4同時(shí)也產(chǎn)生Tg，Tg是T4的前體。DXWBS診斷性全身碘顯像檢查。治療：LT4左旋甲狀腺素片：亞臨床甲減1.2ug/kg/d,TSH4.2-10的SCH為1.42ug/kg/d；顯性甲減2.33ug/kg/d乳頭狀癌化療不如I131，消融。?濾泡癌，手術(shù)。分化型甲狀腺癌（DTC）占70%，術(shù)后TSH抑制首選LT4口服制劑50mg/d,微波治療甲狀腺結(jié)節(jié)副作用也聲嘶。分化甲狀腺癌術(shù)后評(píng)估：根據(jù)淋巴結(jié)大小數(shù)目區(qū)分高危因素：2015年ATA指南≤5個(gè)的微小LN為低風(fēng)險(xiǎn)；大于5個(gè)或直徑小于3厘米為中危險(xiǎn)。I131治療導(dǎo)致第二癌增多。2023醫(yī)保?酪氨酸激酶抑制劑-索拉非尼：治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性分化型甲狀腺癌。2025醫(yī)保索拉非尼口服常釋劑型口服常釋劑型3.治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性分化型甲狀腺癌。2025醫(yī)保甲苯磺酸多納非尼片.進(jìn)展性、局部晚期或轉(zhuǎn)移性放射性碘難治性分化型甲狀腺癌患者。0.3bidpo2025醫(yī)保鹽酸安羅替尼膠囊口服常釋劑型限：4.具有臨床癥狀或明確疾病進(jìn)展的、不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌患者的治療；5.進(jìn)展性、局部晚期或轉(zhuǎn)移性放射性碘難治性分化型甲狀腺癌患者。　說明書適應(yīng)癥：侖伐替尼(lenvatinib)治療甲狀腺癌，用于治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的、晚期的、放射性碘抵抗的分化型甲狀腺癌劑量為：一天24mg（2片10mg+1片4mg）；每日一次。樂伐替尼+帕博利珠顯示療效。試驗(yàn)中甲狀旁腺癌DTIC5FUCTX；未分化癌：單藥紫杉醇，酪氨酸激酶抑制劑-多吉美甲旁亢伴頻繁嘔吐注意高鈣危象，甲旁癌放化療不敏感，應(yīng)選手術(shù)治療。骨肉瘤對(duì)于ⅡA期一級(jí)推薦是直接手術(shù)。對(duì)于ⅡB—Ⅲ期推薦先化療2-3個(gè)月。再手術(shù)。是I級(jí)推薦。聯(lián)合恩度是2A類證據(jù)。骨肉瘤術(shù)前化療的優(yōu)點(diǎn)：1.有效提高保肢率。2.有足夠時(shí)間設(shè)計(jì)保肢手術(shù)。3.化療后手術(shù)邊界清晰有利于手術(shù)。4.個(gè)體化的在體藥敏試驗(yàn)。術(shù)前化療的要求：選用2種以上的藥物，并保證足夠劑量強(qiáng)度，動(dòng)脈或靜脈化療（MTX及IFO不適合A給藥）。單藥劑量一般是MTX8-12g/m2（需要檢測血藥濃度）IFO12-15g/m2;ADM90mg/m2;DDP120-140mg/m2,聯(lián)合用藥酌減。用藥時(shí)間2-3個(gè)月。術(shù)前推薦AP，MAP等。5年生存率已經(jīng)從10-20%提高到60-80%。（ADM推薦24小時(shí)CIV，不推薦EADM代替）。術(shù)后化療凡是壞死率大于90%，術(shù)后AP繼續(xù)4周期。壞死率小于90%，術(shù)后修改加MTX方案。HDMTX化療初次化療Ⅳ度骨髓抑制建議下次長效生白（ⅠA類證據(jù)）；ADM、IFO預(yù)防性長效生白是ⅠA類證據(jù)。。PEG-rhGCSF化療后24h6mgih.骨肉瘤的影像讀片一定要看年齡。1歲：神經(jīng)母細(xì)胞瘤。2-10歲：尤文氏（管狀骨）。10-30歲骨肉瘤，尤文氏（扁骨）。30-40歲纖維肉瘤等。40歲以上轉(zhuǎn)移癌、MM、軟骨肉瘤多見。二線化療（黃真）GEM+DOCE；CTX+VP-16.加貝伐驗(yàn)證中。培美曲塞500mg/m2d1Q21d可以考慮。軟組織腫瘤發(fā)病率低，但是占15歲以下兒童腫瘤的6.5%。為了追求再手術(shù)或RR宜選擇AI方案：阿霉素25mg/m2d1-3;IFO2.5g/m2d1-4??pegFilgrastin（長效GCSF）6mgd5?Q21d.?or?Doxorubincin75mg/m2d172hciv吉西他濱+多西他塞為二線方案。與安慰劑相比pazopanib改善3個(gè)月OS2019年開始靶向治療：腺泡S：舒尼替尼、西地尼布。??皮膚隆突性纖維肉瘤：伊馬替尼。??炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：克唑替尼。黏液脂肪肉瘤：曲貝替定。惡性血管周上皮樣瘤：依維莫司。安羅替尼對(duì)比DTIC療效好。聯(lián)合免疫治療中。阿帕替尼在化療二線療效ORR18.7%。K藥ORR23%（SARC028），罕見肉瘤更好。2025醫(yī)保伊馬替尼口服常釋劑型口服常釋劑型用于治療不能切除，復(fù)發(fā)的或發(fā)生轉(zhuǎn)移的隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）。2025醫(yī)保鹽酸安羅替尼膠囊口服常釋劑型限：腺泡狀軟組織肉瘤、透明細(xì)胞肉瘤以及既往至少接受過含蒽環(huán)類化療方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的其他晚期軟組織肉瘤患者的治療；副神經(jīng)節(jié)瘤副神經(jīng)節(jié)瘤是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，多數(shù)良性，少數(shù)惡性。分嗜鉻細(xì)胞瘤和非嗜鉻細(xì)胞瘤，可以伴其他APUD腫瘤，如垂體瘤、甲旁瘤、類癌、胰島瘤等，有功能的產(chǎn)去甲腎上腺素。惡性轉(zhuǎn)移在肺、骨、淋巴結(jié)、腦。表現(xiàn)：陣發(fā)性高血壓；陣發(fā)性心悸氣短，緊張。尿兒茶酚胺有助于診斷。治療：手術(shù)，放療，消融，骨轉(zhuǎn)移的化療，舒尼替尼慎用。注意內(nèi)分泌家族史。惡性多近期死亡。惡性黑色素瘤：發(fā)病高峰為45～60歲。交界痣：表皮和真皮之間。皮內(nèi)痣：在真皮層內(nèi),大，一般不癌變?；旌现虨橐陨匣旌稀evus痣:疣狀痣（Verrucousnevus）也稱表皮痣。壞痣的位置：白人軀干；黃人肢端。診斷要素;臨床表現(xiàn)注意：Asymmetry不對(duì)稱;Colour顏色;Elevation厚度;Border邊緣;Diameter直徑.手術(shù)：yes!.激光冷凍No!治療MDT等。注意Breslow厚度；Clark分級(jí)基因檢測：BRAF，Nras,cKIT突變。我國BRAF突變25.9%。BRAF，cKIT突變是獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素。根據(jù)病灶深度，及區(qū)域淋巴結(jié)決定TNM分期，N+為III期以上，M1為IV期?？赏耆谐腎V期惡黑I級(jí)推薦原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶完全切除，術(shù)后推薦PD-1治療。N+需要輔助放療。皮膚IIa前手術(shù)無需輔助治療。IIB-IIC期術(shù)后輔助治療：干擾素治療1年。術(shù)后III期BRAF600E突變建議輔助治療，達(dá)拉非尼+曲美替尼輔助治療。目前PD-1免疫治療1年和干擾素為II級(jí)推薦。單藥維莫非尼1年是II級(jí)推薦。用于晚期二線.EORTC18991，E1684，E1690和E1694試驗(yàn)高劑量干擾素（IFN-α2b）可延長患者的無復(fù)發(fā)生存和總生存，北腫經(jīng)驗(yàn)：Ⅱb-Ⅲa期的高危肢端黑色素瘤患者，可1個(gè)月方案。Ⅲb-Ⅲc期和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥3個(gè)的極高危肢端黑色素瘤患者，建議選擇1年高劑量干擾素治療方案。中山周強(qiáng)：中國惡黑可耐受高劑量干擾素治療，副作用：粒細(xì)胞減少，發(fā)熱，肝功異常。治療前口服西樂葆和洛賽克。（文獻(xiàn)一般900MU以下可皮下注射，1200MU及以上需要靜脈滴注。國產(chǎn)重組干擾素α2b說明書僅皮下和肌肉注射。）過敏史、心臟病、抑郁癥都需要小心應(yīng)用。2013年NCCN伊馬替尼用于C-kit突變的進(jìn)展期黑色素瘤，北腫正在輔助中。（北腫斯璐）MAPK通路關(guān)鍵BRAF基因突變?cè)冢?0%的黑色素瘤細(xì)胞中存在。BRAF抑制劑：vemurafenib以及darafenib聯(lián)合trametinib的輔助治療正在Ⅲ期和高危Ⅱ期患者中。維莫非尼，威羅菲尼，vemurafenib佐博伏，口服（羅氏）片劑：240mg。960mg（四片，不能少于三片），每日2次口服。副作用：皮膚鱗癌，關(guān)節(jié)痛，皮疹，脫發(fā)。2011年美國上市，2017年中國上市，Trial1試驗(yàn)2025醫(yī)保維莫非尼片口服常釋劑型限BRAFV600突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。2025醫(yī)保甲磺酸達(dá)拉非尼膠囊口服常釋劑型限：1.BRAFV600突變陽性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤：聯(lián)合曲美替尼適用于治療BRAFV600突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者；2.BRAFV600突變陽性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療：聯(lián)合曲美替尼適用于BRAFV600突變陽性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療；2025醫(yī)保曲美替尼片口服常釋劑型限：1.BRAFV600突變陽性不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于治療BRAFV600突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者；2.BRAFV600突變陽性黑色素瘤的術(shù)后輔助治療：聯(lián)合甲磺酸達(dá)拉非尼適用于BRAFV600突變陽性的III期黑色素瘤患者完全切除后的輔助治療；澳大利亞悉尼大學(xué)Long等單中心Ⅱ期研究(NeoCombi)，Ⅲ期黑色素瘤新輔助治療：Dabrafenib150mgbid，口服Trametinib2mgqd，共12周;術(shù)后再輔助治療40周。CR46%；PR40%；SD14%；DCR100%?？汕谐矢?，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高。Ipilimumab晚期OK，輔助中（18071）。PD-1單抗Checkmate283中。美國MDAnderson高危Ⅲ期黑色素瘤患者，Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab術(shù)前新輔助治療帶來較高的緩解率，73%有效；45%PCR，但是副作用大。輔助放療可提高局部控制率但無法延長生存。高危復(fù)發(fā)患者可考慮替莫唑胺+順鉑輔助化療。中國黏膜惡黑輔助治療：TMZ+DDP可能優(yōu)于干擾素治療。轉(zhuǎn)移性惡黑O+I是標(biāo)準(zhǔn)治療Checkmate067，聯(lián)合的5年OS52%，BRAF突變者雙免優(yōu)于單藥。AE3-4級(jí)59%；中斷31%；相關(guān)死亡率1%。5年后再活5年可能性85%。新雙免組合：LAG-3+PD1共同阻斷（RELATIVITY-047）。協(xié)同作用，優(yōu)于O單藥，PFS10.1vs4.6m,心肌炎1.7%,該方法用于新輔助CR59%（2021ASCO）中國惡黑不同于國外，難治！因?yàn)橥蛔兩?。中國惡黑亞型不同于高加索人，中國肢端和黏膜型比例高，國外皮膚原發(fā)高。中國惡黑BRAF突變低，PD-L1表達(dá)低，所以免疫治療效果不好，靶向治療機(jī)會(huì)低。晚期皮膚惡黑I級(jí)推薦：BRAF600E突變建議：達(dá)拉非尼+曲美替尼治療。無突變：達(dá)卡巴嗪+鉑+恩度。郭軍研究中國惡黑晚期方案：化療+靶向+免疫療效達(dá)到66.7%PFS18.4個(gè)月。特瑞普利+阿昔替尼在新輔助和晚期黏膜惡黑治療中療效良好。二級(jí)推薦帕博利珠；特瑞普利。C-kit突變伊馬替尼。2025醫(yī)保特瑞普利注射液（君實(shí)拓益）：適用于既往接受全身系統(tǒng)治療失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療；2025醫(yī)保妥拉美替尼膠囊膠囊限含抗PD-1/PD-L1治療失敗的NRAS基因突變的晚期黑色素瘤患者。Nivo治療后二線選擇：來那度胺+K藥；ATR抑制劑+Duvalu;HDAC+K藥；阿特珠+貝伐；阿帕替尼+卡瑞麗珠。阿帕替尼+卡瑞麗珠ORR22.2%3-4級(jí)AE33.3%，永久停藥率13.3%，相關(guān)死亡率0，1年緩解率83.3%。基底細(xì)胞癌2025醫(yī)保磷酸索立德吉膠囊膠囊限不宜手術(shù)或放療，以及手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)的局部晚期基底細(xì)胞癌(BCC)成年患者?？缒さ鞍譙MO抑制劑，Odmozo200mgqdpo?腦膠質(zhì)瘤：手術(shù)+放療+TMZ治療。中位復(fù)發(fā)6.9個(gè)月?；熕帲阂亮⑻婵?、卡莫司汀/洛莫司汀，TMZ，卡鉑/順鉑等。其他療法抗PD-1等很活躍。Checkmate143:與貝伐單抗相比，PD-1單抗（Nivolumab）單藥治療并不能使復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者在總生存時(shí)間OS上顯著獲益。2023貝伐珠批準(zhǔn)：用于成人復(fù)發(fā)性膠母的治療。2025醫(yī)保貝伐珠單抗注射劑注射劑復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：貝伐珠單抗用于成人復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的治療。2025醫(yī)保伯瑞替尼腸溶膠囊膠囊限：2.既往治療失敗的具有PTPRZ1-MET融合基因的IDH突變型星形細(xì)胞瘤(WHO4級(jí))或有低級(jí)別病史的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤成人患者。VEGF的TKI：培唑帕尼、索拉非尼。癲癇發(fā)作：NS50ml+丙戊酸鈉0.4，泵入12h,循環(huán)。胸膜間皮瘤中國每年發(fā)病3000例，石棉致病潛伏期長從2003年開始一線化療采用PEM+DDP。間皮瘤組織分型上皮型；肉瘤樣；雙相型；結(jié)締組織增生型。2020年CHECKMATE743證實(shí)N+I雙免優(yōu)于PC化療。日本Nivo單藥治療作為二線推薦。PC化療聯(lián)合電場治療也在中國推薦?？筕EGFR也在推薦中。骨轉(zhuǎn)移瘤2025醫(yī)保1017地舒單抗注射液注射劑限規(guī)格120mg（骨巨細(xì)胞瘤；實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移；多發(fā)性骨髓瘤）120mgQ28d,ih骨掃描檢查陽性的病變可能是：骨折、骨關(guān)節(jié)炎；派杰氏病、骨腫瘤；骨感染、骨軟化癥、佝僂病；纖維異常增殖癥；缺血性骨壞死；無名骨痛；放射性骨病等。骨轉(zhuǎn)移癌病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：（123分）一部位：上肢下肢大小轉(zhuǎn)子；二疼痛：輕中重；三表現(xiàn)：成骨混合溶骨；四、累積范圍：1/31/3-2/3?2/3。大于8分需要手術(shù)。ECT成骨病灶敏感；PET：溶骨代謝旺盛。核素治療成骨更敏感。溶骨性轉(zhuǎn)移漸進(jìn)次序：前列腺癌＜乳腺癌＜肺癌＜甲狀腺癌＜膀胱癌＜黑色素瘤＜腎癌骨相關(guān)事件(skeletalrelatedevent,SRE)明顯縮短生存期。唑來膦酸可以阻礙腫瘤細(xì)胞與骨基質(zhì)的粘附結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡。惡性淋巴瘤概述1997年美國德國批準(zhǔn)利妥昔應(yīng)用臨床。2010年美國CarlJune教授應(yīng)用CAR-T治療。2019年簽約武漢，同濟(jì)醫(yī)院（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）。中國CART靶向CD19最多，肺癌EGFR-CART技術(shù)最高上海，廣州，（第五代）CAR-NK治療進(jìn)展中。應(yīng)用MD安德森進(jìn)行NHL、CLL臨床試驗(yàn)，效果良好。皮膚淋巴瘤和CLL分期采用EORTC分期，大多數(shù)淋巴瘤采用Lugano分期。病理類型比臨床分期的預(yù)后更重要。評(píng)效時(shí)，CTMRI建議治療4周后，PET則建議6-8周后檢查。放療建議12周后檢查。如果兩周期影像CR，ctDNA仍然在，則容易復(fù)發(fā)。HL霍奇金惡性淋巴瘤：局限期（預(yù)后良好組）：ABVD2-4周期聯(lián)合累積野放療30GY?；駻BVD2→BEACOPP2聯(lián)合累積野放療。不適合放療者可以化療6-8周期ABVD局限期（預(yù)后不良組）：治療基本同上（4個(gè)高危因素：＞50歲，B癥狀，大包塊，血沉快，累積＞3個(gè)區(qū)域）廣泛期：ABVD6周期；或BEACOPP方案4-6周期。+放療。早期預(yù)后良好建議減少化療放療強(qiáng)度。早期10%，晚期30%將進(jìn)入難治行列。HD傳統(tǒng)治療方法療效60%可CR。2020年NIVAHL研究：早期不良者Nivo+AVD2年P(guān)FS、OS均100%。2025醫(yī)保信迪利單抗sintilimab獲批用于至少二線系統(tǒng)化療后的復(fù)發(fā)難治的經(jīng)典HL的治療。200mgQ3WORIENT-1研究：2019年（ASCO）年會(huì)中國專家蘇航，單臂II期：96名入組患者，每3周給予信迪利單抗200mg靜脈注射，治療周期的中位數(shù)為20，ORR為85.4%，最常見的治療相關(guān)不良事件是發(fā)熱（40.6%，39/96），92.3％是1級(jí)或2級(jí)。最常見的3級(jí)或4級(jí)TRAE是發(fā)熱（3.1%）和貧血（3.1%）。2025醫(yī)保替雷利珠單抗注射液?百澤安（百濟(jì)神州禮來）：限至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的治療。200mgQ3W?ivgtt2025醫(yī)?？ㄈ鹄閱慰梗ò鹂ǎ河糜谥辽俳?jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤患者的治療；醫(yī)保2025:注射用維布妥昔單抗注射劑（BV）限以下CD30陽性淋巴瘤：復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(R/RcHL);（CD30+NCCN）2025醫(yī)保賽帕利單抗注射液注射劑2.至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤成人患者。廣州PD-1抑制劑,國產(chǎn)，120mg/4ml,可以240mgQ2W?2025醫(yī)保注射用維布妥昔單抗注射劑,限復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典HL。BV2020年ECHELON-1研究：BV+AVD治療III、IV期HL5年OS增加。82%vs73%.神經(jīng)血液毒性增加。（BV維布妥昔單抗）：靶向CD30的抗體藕聯(lián)藥。Brentuximab，BV，維布妥昔單抗，商品名Adcetris安適利。中國適應(yīng)癥：復(fù)發(fā)性/難治性CD30陽性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）和系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤（sALCL）。BV副作用包括高血糖、發(fā)熱性粒缺、ALT升高、AST升高、機(jī)會(huì)性感染、腦白質(zhì)病、間質(zhì)性肺病、急性呼吸窘迫綜合征、非感染肺炎、急性胰腺炎、Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥。SGN35-015研究：老年難治更推薦BV+NIVO或BV+DTIC。2020年SWOGS1826對(duì)比Nivo+AVD、BV+AVD研究中。二線化療GDP。爭取CR然后ASCT是標(biāo)準(zhǔn)選擇。不適合移植可以GEMOX+BV維持。KN204研究K藥vsCD30單抗PFS17.2vs8.3m。BV+ICE也不錯(cuò)二線療效。DLBCL局限期：短程化療+累積野放療。原發(fā)縱隔大B及雙打擊可以選擇R-DA-EPOCH方案。復(fù)發(fā)或難治型患者的治療：DHAP?/ICE?/ESHAP?/GDP?。挽救獲得緩解者建議自體干細(xì)胞移植。2025醫(yī)保利妥昔單抗注射劑注射劑CD20陽性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤(DLBCL)應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)CHOP化療(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強(qiáng)的松)8個(gè)周期聯(lián)合治療。375mg/m2,d1,Q3W2025醫(yī)保西達(dá)本胺片口服常釋劑型限：1.既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)患者；2.聯(lián)合R-CHOP(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和強(qiáng)的松)用于MYC和BCL2表達(dá)陽性的既往未經(jīng)治療的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)患者。30mg（6片），BIW，PO2025醫(yī)保澤貝妥單抗注射液注射劑限CD20陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指性(DLBCL，NOS)成人患者。浙江，安瑞昔，100mg/10ml2025醫(yī)保瑞帕妥單抗注射液注射劑限國際預(yù)后指數(shù)(IPI)為0~2分的新診斷CD20陽性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤(DLBCL)成人患者。500mg/50ml北京神州，安平昔，2025醫(yī)保塞利尼索片片劑限：2.既往接受過至少兩線系統(tǒng)性治療的復(fù)發(fā)或難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)成人患者。塞利尼索片通過阻斷蛋白激酶B抗腫瘤。希維奧，PI3Kδ+PI3Kγ抑制劑80mgpoBIW+地塞米松，治療MM及DLBCL。2025醫(yī)保注射用維泊妥珠單抗注射劑限：1.既往未經(jīng)治療的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)成人患者；2.不適合接受造血干細(xì)胞移植的復(fù)發(fā)或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)成人患者。羅氏，優(yōu)羅華，30mg/瓶，140mg/瓶；抗CD79B單抗偶連藥，（聯(lián)合美羅華），1.8mg/kgivgttQ21d2022年意大利StradaProvinciale教授關(guān)于DLBCL的MET分析綜述：仍然有30-40%的DLBCL為R/R型。為提高R/R型的療效采?。?.提高強(qiáng)度的R-CHOP-14未能改善PFS和OS。2.LNH03-2B研究DLBCL：雙周強(qiáng)化，毒性增加限制其廣泛使用。3.大劑量化療(HDC)和自體干細(xì)胞移植(ASCT)?DLCL04研究中，該研究達(dá)到了改善的2年無失敗生存率。然而由于復(fù)發(fā)或進(jìn)展患者接受了HDC聯(lián)合ASCT的有效挽救治療，這兩組之間未觀察到5年OS差異(78%vs77%，HR=0.98)。也就是說后續(xù)ASCT也來得及。4.Alliance/CALGB50303研究DA-EPOCH-R與標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP一線治療。未顯示PFS（2年P(guān)FS率78.9%vs75.5%）和OS（2年OS率86.5%vs85.7%）改善，且毒性發(fā)生率增加。事后分析發(fā)現(xiàn)與R-CHOP組相比，IPI評(píng)分為3-5分的患者接受DA-EPOCH-R后PFS更優(yōu)但OS無獲益。雙表達(dá)DLBCL（即MYC和BLC2蛋白過表達(dá)）<65歲的患者中DA-EPOCH-R方案2年P(guān)FS為82%，顯著優(yōu)于R-CHOP。5.GOYA研究二代抗CD20單抗奧妥珠單抗，與濾泡性淋巴瘤不同，DLBCL使用奧妥珠單抗不提高生存。6.R-CHOP+X的想法：來那度胺；硼替佐米；伊布替尼未見提高生存。R-CHOP+阿可替尼治療研究中。?POLARIX研究：?神經(jīng)毒性的原因，長春新堿被Polatuzumabvedotin取代的(pola-R-CHP)方案。pola-R-CHP降低了既往未經(jīng)治療的中/高危DLBCL（IPI評(píng)分≥2）患者的進(jìn)展、復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，2年P(guān)FS為76.7%vs70.2%(HR=0.73)。以CD79b為靶點(diǎn)的ADC孤兒藥，與BR組相比，Pola+BR組患者中位PFS（9.2個(gè)月vs3.7個(gè)月）和中位OS（12.4個(gè)月vs4.7個(gè)月）顯著延長。LoncastuximabTesirine（Lonca）：人源化抗CD19的ADC。2021年Lonca用于治療接受過2線或以上治療的R/RDLBCL。Lonca單藥治療的客觀緩解率（ORR）可達(dá)48.3%、中位緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）為10.3個(gè)月、中位PFS為4.9個(gè)月、中位OS為9.9個(gè)月；LOTIS-3研究，Lonca+伊布替尼在R/RDLBCL患者中ORR達(dá)到57.1%，?CAVALLI?II期?研究BCL-2抑制劑維奈克拉加入R-CHOP，尤其是在BCL-2過表達(dá)。有效。但是血液學(xué)毒性和感染率升高。仍然研究中。?維持治療：R-CHOP后維持治療但結(jié)果并不令人滿意。在NHL13研究中，利妥昔單抗維持治療未延長EFS、PFS或OS，在Prelude研究中PKCβ抑制劑Enzastaurin和PILLAR-2研究中使用依維莫司陰性。但在REMARC研究中，來那度胺維持治療24個(gè)月可顯著延長老年患者的PFS但未見OS改善。?在PET時(shí)代，多項(xiàng)研究表明移植前未達(dá)到PET陰性狀態(tài)的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。然而診斷后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者與移植時(shí)未達(dá)到PET陰性CR的患者一樣，需要新的策略。總而言之，ASCT在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和化療敏感R/RDLBCL患者的治療中仍具有主要作用。目前認(rèn)為CAR-T是R/RDLBCL三線治療的金標(biāo)準(zhǔn)。療效高，但是CRS和神經(jīng)毒性也很顯著。（細(xì)胞因子釋放綜合征(Cytokinereleasesyndrome)和細(xì)胞因子風(fēng)暴(cytokinestorm)是不同的。）異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)，是ASCT后的選擇。感染率和移植物抗宿主病(GVHD)可影響allo-HSCT后的NRM和生活質(zhì)量。tafasitamab+來那度胺(tafa+LEN)聯(lián)合治療；雙特異性抗體(BsAb)?對(duì)于DLBCL，8R+6-8RCHOP21±受累部位放療是標(biāo)準(zhǔn)治療。RCEOP70與RCHOP50療效相當(dāng)，年輕可從CEOP90獲益。加其他靶向的RCHOP需要個(gè)體化。如加伊布替尼用于雙表達(dá)。RCHOP仍然有40%達(dá)不到CR。2016年分型GCB、ABC、PMBL。到2020年分子分型出現(xiàn)6個(gè)亞型：能覆蓋63%的DLBCL。包括MCD、NB2、N1、EZB、A53、ST2型。EZB包含cmyc+和cmyc-型。MYD88和CD79B突變是DLBCL重要的治療靶標(biāo)。伊布替尼對(duì)此應(yīng)答率94%。FISH基因檢測5-15%的DLBCL伴MYC重排，同時(shí)伴BCL2和或BCL6，稱雙打擊或三打擊。WHO歸類為高級(jí)別B淋巴瘤伴重排。常伴骨髓和中樞侵犯，預(yù)后不良。而免疫組化的雙表達(dá)則占30-35%。原發(fā)乳腺和原發(fā)睪丸的DLBCL均易發(fā)生中樞侵犯，需要配合MRI及腦脊液檢查。需要配合中樞預(yù)防。維泊妥珠單抗（PolatuzumabVedotin，簡稱Pola），是一種以MC-Val-Cit-PAB為連接子、將有效載荷單甲基奧瑞他汀E（MMAE）偶聯(lián)到抗CD79b單克隆抗體上的ADC，Pola是第3代ADC藥物，應(yīng)用于DLBCL。有效載荷藥物MMAE通過旁觀者效應(yīng)攻克腫瘤異質(zhì)性的難題；作用于CD79b靶點(diǎn)。對(duì)于老年/虛弱人群因合并癥多、化療耐受力差更提高療效。可裂解連接子能夠快速裂解以釋放有效載荷，發(fā)揮殺傷作用。vc-MMAE的新型ADC藥物，包括維布妥昔單抗（抗CD30的ADC）、維迪西妥單抗（抗HER2的ADC）、Tisotumabvedotin（抗組織因子[TF]的ADC）、Enfortumabvedotin（抗Nectin-4的ADC）等。PMBL占DLBCL10%，起源于胸腺髓質(zhì)B細(xì)胞，基因譜反而與cHL相似。RCHOP6+累積野放療。DA-EPOCH-R6±放療均為I級(jí)專家2A類推薦。CR后不推薦ASCT。關(guān)于復(fù)查PET/CT建議化療后4-6周或放療后2-3個(gè)月再行檢查。以除外假陽性。二線PEM的ORR41%。凡是DCR均有獲益。BV+Nivo6個(gè)月的OS80%。CLL從瘤可寧進(jìn)步至靶向時(shí)代，靶向藥物有BTK抑制劑，BCL-2抑制劑、PI3K抑制劑。中國晚期及高危比例多。TP53突變是高危因素。CLL-IPI評(píng)分可判斷預(yù)后指導(dǎo)治療。治療指征：①符合臨床入組②巨脾③巨塊型④具其一癥狀：消瘦/疲乏/發(fā)熱/盜汗⑤自免貧；ITP⑥器官功能損失⑦進(jìn)行性骨髓衰竭無治療指征的每3至6個(gè)月隨訪。需要治療者：抗CD20+苯丁酸氮芥。伊布替尼。FCR方案等。2025醫(yī)保利妥昔單抗批準(zhǔn)：利妥昔單抗與福達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療CLL治療。2025醫(yī)保澤布替尼膠囊口服常釋劑型限：1.既往至少接受過一種治療的成人套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)患者；2.成人慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)患者；3.成人華氏巨球蛋白血癥(WM)患者；4.聯(lián)合奧妥珠單抗用于既往接受過至少二線系統(tǒng)性治療的復(fù)發(fā)或難治性濾泡性淋巴瘤(FL)成人患者。80mg/粒；2粒bidpo；2025醫(yī)保伊布替尼膠囊口服常釋劑型限1.既往至少接受過一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者的治療；2.慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療；3.華氏巨球蛋白血癥患者的治療，按說明書用藥。140mg/粒；聯(lián)合3粒QD；單藥4粒QD2025醫(yī)保奧布替尼片片劑限:2.既往至少接受過一種治療的成人慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)患者;150mgqdpo2025醫(yī)保阿可替尼膠囊膠囊限：1.既往至少接受過一種治療的成人慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)患者。康可期，1粒bidpo.BTK抑制劑BTK抑制劑（布魯頓氏酪氨酸激酶抑制劑），參與B細(xì)胞的增殖、分化與凋亡過程。澤布替尼（國產(chǎn)：百悅澤）、伊布替尼，奧布替尼2020年澤布替尼中國上市，?用于既往至少接受過一種治療的成人套細(xì)胞淋巴瘤（MCL），以及既往接受過一種治療的成人慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）。160mg，口服，每日2次。每盒64粒，6336元，月治療費(fèi)用11880元。BGB-3111-206研究，百悅澤單藥治療R/RMCL的總緩解率ORR達(dá)84%，完全緩解率達(dá)69%。中國BGB-3111-205研究R/RCLL/SLL，百悅澤治療的總緩解率達(dá)到62.6%，完全緩解率達(dá)3.3%，部分緩解率達(dá)59.3%。中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月。CLL/SLL容易CNS侵犯，腦實(shí)質(zhì)50%；腦膜33%；兩者同時(shí)17%，預(yù)防鞘注沒有降低CNS復(fù)發(fā)率。HDMTX預(yù)防治療也沒能延遲中樞的復(fù)發(fā)率。但高危的建議中樞預(yù)防。手術(shù)僅僅是獲得病理。套細(xì)胞淋巴瘤?MCL多為III、IV期，伴脾腫大，伴骨髓侵犯。染色體t(11:14)易位及cyclinD1陽性是MCL診斷的關(guān)鍵。有經(jīng)典型，惰性，侵襲型。Ki67大于30是預(yù)后不良。MIPI評(píng)分，其中TP53突變是不良型?，F(xiàn)有方案即使aSCT和強(qiáng)烈化療療效也差。一般選擇RHyperCVAD/MA治療。也有RCHOP/RDHAP→ASCT治療。老年患者BR治療；RCHOP治療。R2治療。伊布替尼+Venetoclax(BCL2抑制劑)CR達(dá)62%研究中。2023醫(yī)保硼替佐米（萬可）聯(lián)合利妥昔單抗+CTX+ADM+PDN用藥既往未治療并且不適合接受移植的MCL成人患者；或用于復(fù)發(fā)難治的MCL至少接受過一種治療。2025醫(yī)保硼替佐米注射劑注射劑單藥用于至少接受過一種或一種以上治療后復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤患者的治療套細(xì)胞淋巴瘤本品可聯(lián)合利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星和潑尼松,用于既往未經(jīng)治療的并且不適合接受造血干細(xì)胞移植的套細(xì)胞淋巴瘤成人患者;???或用于復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤患者的治療,患者在使用本品前至少接是過一種治療。2025伊布替尼醫(yī)保：既往至少接受一種治療的MCL；用于CLL和MCL；華氏巨球蛋白血癥。2025醫(yī)保奧布替尼片片劑限:1.既往至少接受過一種治療的成人套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)患者;??宜諾凱(奧布替尼片)規(guī)格為50mg30片/瓶/瓶/盒，價(jià)格為￥3560元/。150mgQDPO直至進(jìn)展。2025醫(yī)保阿可替尼膠囊膠囊限：2.既往至少接受過一種治療的成人套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)患者。奧布替尼用于:既往至少接受過一種治療的成人套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者；既往至少接受過一種治療的CLL/SLL患者。2020ASH大會(huì)，NCT03493217臨床研究80例難治或復(fù)發(fā)CLL/SLL中國患者,經(jīng)過至少12個(gè)周期治療后，患者ORR達(dá)91.3%，其中有10%達(dá)到CR.宜諾凱(奧布替尼片)規(guī)格為50mg30片/瓶/瓶/盒，價(jià)格為￥3560元/。150mgQDPO直至進(jìn)展。中國百濟(jì)神州的澤布替尼:強(qiáng)效BTK抑制劑。推薦百悅澤每次兩粒80mg膠囊，口服，每日兩次。伊魯替尼（Ibrutinib）是一種小分子BTK抑制劑，它改變了復(fù)發(fā)/難治性（R/R）MCL患者的治療，在初次復(fù)發(fā)的MCL患者中療效良好。+苯達(dá)莫司?。═reanda）+利妥昔單抗（RituximabInjection）聯(lián)合使用治療初治的套細(xì)胞淋巴瘤老年患者，之后再進(jìn)行利妥昔單抗維持治療時(shí)，具有臨床益處。安德森癌癥中心MichaelL.Wang依魯替尼（560mg，qdpo，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性作用）再外加6個(gè)周期的苯達(dá)莫司?。?0mg/m2）和利妥昔單抗（375mg/m2）。CRPR的患者接受利妥昔單抗維持治療，每8周給藥一次，最多12次。MPFSB為80.6個(gè)月vs52.9個(gè)月，超出了27.2個(gè)月。CR為65.5%vs57.6%。MZL惰性多見，注意治療指征。老年比例高，抗原慢性刺激相關(guān)，胃、眼、脾、皮膚。常伴自身免疫疾病。結(jié)外粘膜相關(guān)70%；脾20%，結(jié)內(nèi)10%。原發(fā)胃MZL又叫胃黏膜相關(guān)淋巴瘤（MALT）治療：抗HP及放療。局限期非胃MZL：放療及利妥昔治療。脾MZL：抗HCV抗CD20或脾切除。廣泛期患者全身治療，同濾泡型原則。MALT治療包括抗HP；放療；RB；RCHOP；ASCT。2025醫(yī)保奧布替尼片片劑?.既往至少接受過一種治療的成人邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)患者。FL高瘤負(fù)荷FL的標(biāo)準(zhǔn)（需要治療）1受累淋巴結(jié)區(qū)≥3個(gè)；2任何淋巴結(jié)或者瘤塊直徑≥7cm；3B癥狀；4脾大；5胸腔積液，腹腔積液；6WBC<1.010~9/L；和血小板<10010~9/L；7白血病iNHL惰性淋巴瘤一種，t(14,18)易位，R+CH10年OS80%，注意治療指征，注意治療相關(guān)死亡17%。。?FL患者，治療前應(yīng)精準(zhǔn)分層，患者可帶瘤生存；低危MOS25年，中危為5年左右。局限期：局部放療+利妥昔±化療廣泛期治療指征：1臨床試驗(yàn)；2有癥狀；3終末器官功能受損；4侵及骨髓；5巨塊型；6進(jìn)展快。7患者意愿。廣泛期治療方案：R-CHOP??R-CVP??R-B。中高危者繼續(xù)維持治療。發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化者參考DLBCL治療。I期如需要，放療或化療。II期治療指征：符合臨床試驗(yàn)；有癥狀；終末器官功能受損；繼發(fā)血細(xì)胞減少癥；巨塊型病變；持續(xù)進(jìn)展；FL治療原則：直徑<7cm的I-II期FL患者，可采用放療等局部治療。后續(xù)可選擇含CD20單抗的方案維持治療，對(duì)于Ⅲ~Ⅳ期的患者，如出現(xiàn)B癥狀；以及脾臟腫大、胸腔積液、腹水等，需及時(shí)抗腫瘤治療。初始治療時(shí)選用的為R-CHOP方案，復(fù)發(fā)后則可采用BR方案；若初始方案未聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑，后續(xù)可選擇苯達(dá)莫司汀聯(lián)合R2。2025醫(yī)保利妥昔單抗注射劑注射劑非霍奇金淋巴瘤:先前未經(jīng)治療的CD20陽性III-IV期濾泡性非霍奇金淋巴瘤患者，應(yīng)與化療聯(lián)合使用;初治濾泡性淋巴瘤患者經(jīng)美羅華聯(lián)合化療后達(dá)完全或部分緩解后的單藥維持治療;復(fù)發(fā)或化療耐藥的濾泡性淋巴瘤;2025醫(yī)保奧妥珠單抗注射液：本品與化療聯(lián)合用于初治II期巨大腫塊、III期或IV期FL成人患者，及達(dá)到PR以上隨后的維持治療。每2個(gè)月1000毫克，維持最長為2年。2025醫(yī)保來那度胺口服常釋劑型口服常釋3.與利妥昔單抗合用，治療既往接受過治療的濾泡性淋巴瘤(1-3a級(jí))成年患者。）2025醫(yī)保澤布替尼膠囊口服常釋劑型4.聯(lián)合奧妥珠單抗用于既往接受過至少二線系統(tǒng)性治療的復(fù)發(fā)或難治性濾泡性淋巴瘤(FL)成人患者。2025醫(yī)保林普利塞片片劑限既往接受過至少兩種系統(tǒng)性治療的復(fù)發(fā)或難治性濾泡性淋巴瘤成人患者。PI3Kδ抑制劑，80mgqdpo,可減量2025醫(yī)保度維利塞膠囊膠囊限既往接受過至少兩種系統(tǒng)性治療的復(fù)發(fā)或難治性濾泡性淋巴瘤成人患者。PI3Kδ抑制劑，25mgbidpo,Q28d,克必妥奧妥珠單抗Obinutuzumab?（Gazyva，佳羅華）抗CD20單抗，奧比妥珠單抗奧濱尤妥珠單抗，佳羅華(奧妥珠單抗注射液)，規(guī)格為1000mg：40ml/瓶，約2萬元。每2個(gè)月1000毫克，維持最長為2年。GALLIUM研究1202名患者，評(píng)估奧妥珠單抗聯(lián)合化療方案（G-chemo）對(duì)比現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療（R-chemo），用于FL一線治療的療效。最新5年隨訪結(jié)果顯示，G-chemo組比R-chemo組發(fā)生POD24風(fēng)險(xiǎn)降低了47.6%，5年P(guān)FS率：70.5%vs63.2%。奧妥珠單抗（G）和來那度胺（Len）協(xié)同增強(qiáng)天然免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。2019年，ASH大會(huì)報(bào)道了G-Len聯(lián)合方案在初治FL患者中的療效。入組90例高腫瘤負(fù)荷的初治FL患者，，2年P(guān)FS率96%，ORR98%，92%的患者在首次療效評(píng)估時(shí)達(dá)到了CR。Mosunetuzumab是一種CD20、CD3T細(xì)胞結(jié)合型雙特異性單克隆抗體，可重新靶向T細(xì)胞以消除惡性B細(xì)胞。歐洲藥品管理局已于2022年4月批準(zhǔn)Mosunetuzumab三線治療FL。Kymriah是全球首個(gè)獲批的靶向CD19抗原的CAR-T細(xì)胞療法，ELARA國際試驗(yàn)結(jié)果顯示：Kymriah在復(fù)發(fā)/難治性濾泡性淋巴瘤患者中達(dá)到了完全緩解率的主要終點(diǎn)，具有臨床意義的獲益。有望獲批FL第三線適應(yīng)癥。BL（Burkitt’sLymphoma）1958年DenisBurkitt發(fā)現(xiàn)，非州兒童中發(fā)病率高，故名伯基特氏淋巴瘤(Burkitt’sLymphoma,BL)，又稱非州淋巴瘤。典型的免疫表型：sIg+,CD10+,Cd20+,TdT-,Ki-67+(≥95%),BCL2-,BCL6+,細(xì)胞遺傳學(xué)或FISH檢測確認(rèn)MYC重排短程強(qiáng)烈化療：HyperCVAD/MA方案聯(lián)合利妥昔。PCNS-L：95%是DLBCL，手術(shù)活檢比立體定向活檢控制出血要好，既往體現(xiàn)了嗜血管性，叫嗜血管肉瘤。目前病理進(jìn)展到細(xì)胞因子輔助診斷。腦脊液或房水IL6IL10異常。腦脊液CTDNA有助于診斷。Thi-P透過血腦屏障。PCNSL自然生存2個(gè)月。HD-MTX是首選誘導(dǎo)方案，7年P(guān)FS可56%老年治療澤布替尼+來那度胺CR可40%，RLZT：利妥昔+來那度胺+TMZ+替尼DCR91.7%，鞏固可來那度胺5-10mg/d維持。CART不常用。因?yàn)樯窠?jīng)毒性綜合征。?T細(xì)胞淋巴瘤PTCL?2025醫(yī)保西達(dá)本胺片口服常釋劑型限：1.既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)患者；2.聯(lián)合R-CHOP(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和強(qiáng)的松)用于MYC和BCL2表達(dá)陽性的既往未經(jīng)治療的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)患者。30mg（6片），BIW，PO2025醫(yī)保戈利昔替尼膠囊膠囊限既往至少接受過一線系統(tǒng)性治療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤(r/rPTCL)成人患者。高瑞哲150mgqdpo,JAK/STAT抑制劑西達(dá)本胺30mg（6片），每周2次BIW，持續(xù)服藥。根據(jù)骨髓抑制停藥。治療前要求血常規(guī)正常。如果是緩解后的維持治療可以減低劑量為20mg。用法同前，療程為6-12個(gè)月。對(duì)于復(fù)發(fā)難治的PTCL西達(dá)本胺可以聯(lián)合治療?；谑h(yuǎn)凱等國內(nèi)單臂II期試驗(yàn)，臨床獲益率近50%，生存期明顯延長。2025醫(yī)保注射用維布妥昔單抗注射劑限以下CD30陽性淋巴瘤成人患者:1.復(fù)發(fā)或難治性系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤(R/RsALCL);3.既往接受過系統(tǒng)性治療的原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤(pcALCL)或藍(lán)樣真菌病(MF）。BVCastleman病2025醫(yī)保注射用司妥昔單抗注射劑限人體免疫缺陷病毒(HIV)陰性和人皰疹病毒8型(HHV-8)陰性的多中心Castleman病(MCD)成人患者。多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤危害：瘤細(xì)胞骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重的瘤細(xì)胞導(dǎo)致漿細(xì)胞白血病。異常蛋白（本周氏蛋白）導(dǎo)致腎功能衰竭。病因?qū)W說HPV8感染。單株蛋白導(dǎo)致免疫紊亂感染是主要死因。血清β2蛋白（漿細(xì)胞分泌）與骨髓瘤細(xì)胞數(shù)相關(guān)，與腎功能相關(guān)。BCMA靶點(diǎn)是Bcellmaturationantigen（YNFRSF17腫瘤壞死家族成員17），它的活化，骨髓瘤增殖。硼替佐米蛋白酶體抑制劑。2025醫(yī)保硼替佐米注射劑注射劑（萬可）多發(fā)性骨髓瘤本品可聯(lián)合美法侖和潑尼松(MP方案)用于既往未經(jīng)治療的且不適合大劑量化療和骨髓移植的多發(fā)性骨髓瘤患者的治療;1.3mg/m2iv,d1,4,8,11.Q21d2025醫(yī)保注射用卡非佐米注射劑限與地塞米松聯(lián)合適用于治療復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤成人患者，患者既往至少接受過2種治療，包括蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑。20mg/m2,d1,2,8,9,15,16,22,23Q28d.低2針可以27mg/m22025醫(yī)保枸櫞酸伊沙佐米膠囊膠囊限治療已接受過至少一種既往治療的多發(fā)性骨髓瘤成人患者。4mgd1,8,15poQ4W2025醫(yī)保注射用埃普奈明注射劑限既往接受過至少2種系統(tǒng)性治療方案的復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤成人患者，既往含免疫調(diào)節(jié)劑方案難治的患者不宜接受本聯(lián)合方案治療。沙艾特100mg/支；腫瘤壞死因子調(diào)節(jié)，10mg/kgQ28d,(用過免疫抑制劑者不宜)BRD比RD方案延長OS11個(gè)月。BRD75個(gè)月。干擾素可用于化療后的維持治療。其他的有放療、雙磷酸鹽、核素治療。關(guān)于化療：適合移植者，誘導(dǎo)化療避免烷化劑。初診VAD方案2-4周期→auto-HSCT；不移植者：初診MPT方案（馬法蘭+強(qiáng)的松+沙利度胺）。馬法蘭4mg/m2?7天；+強(qiáng)的松40mg/m2?7天?+沙利度胺100mg/dqd半年。還有MPB方案。難治復(fù)發(fā)R/RMM,治療先是來那度胺+地塞米松PFS17.5m；同樣加Daratumnmab（CD38單抗達(dá)雷妥尤單抗）PFS44.5m;而Bortezomab+Dara+DXM?PFS27.0m等,在這一方向繼續(xù)發(fā)展：Cafilzonib,pomolidomide等。2025醫(yī)保來那度胺口服常釋劑型口服常釋2024年如此：（限:1.與地塞米松合用，治療此前未經(jīng)治療且不適合接受移植的多發(fā)性骨髓瘤成年患者;2.與地塞米松合用，治療曾接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者。25mgpod1-21dQ28d.配合地塞米松40mgQW2025醫(yī)保：達(dá)雷妥尤單抗注射液(皮下注射)注射劑限：1.與來那度胺和地塞米松聯(lián)合用藥或與硼替佐米、美法侖和潑尼松聯(lián)合用藥治療不適合自體干細(xì)胞移植的新診斷的多發(fā)性骨髓瘤成年患者；2.與來那度胺和地塞米松聯(lián)合用藥或與硼替佐米和地塞米松聯(lián)合用藥治療既往至少接受過一線治療的多發(fā)性骨髓瘤成年患者；3.與泊馬度胺和地塞米松聯(lián)合用藥治療既往接受過至少一線治療(包括來那度胺和蛋白酶體抑制劑)的多發(fā)性骨髓瘤患者；4.單藥治療復(fù)發(fā)和難治性多發(fā)性骨髓瘤成年患者，患者既往接受過包括蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑的治療且最后一次治療時(shí)出現(xiàn)疾病進(jìn)展；5.新診斷的原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變患者。本方案不適合也不推薦用于患有NYHAIIIB級(jí)或IV級(jí)心臟疾病或MayoIIIB期的原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變患者。1800mgsc,需要抗過敏及搶救條件進(jìn)行?？笴D38，BV達(dá)雷妥尤單抗用于單藥治療R/RMM成年患者，符合既往接受過一種蛋白酶體抑制劑和一種免疫調(diào)節(jié)劑且最后一次治療時(shí)出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者。400mg規(guī)格價(jià)格8500元左右。16mg/kg，靜脈輸注，4周為一個(gè)周期。MAIA及ALCYONE實(shí)驗(yàn)為聯(lián)合化療治療試驗(yàn)，療效好。2025醫(yī)保膠囊泊馬度胺膠囊劑限既往接受過至少兩種治療(包括來那度胺和一種蛋白酶體抑制劑)，且在最后一次治療期間或治療結(jié)束后60天內(nèi)發(fā)生疾病進(jìn)展的成年多發(fā)性骨髓瘤患者。4mgqdpod1-21,poQ28d2025醫(yī)保塞利尼索片片劑限：1.既往接受過治療且對(duì)至少一種蛋白酶體抑制劑，一種免疫調(diào)節(jié)劑以及一種抗CD38單抗難治的復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤成人患者；泊馬度胺（Pomalidomide、Pomalyst）繼沙利度胺、來那度胺后的新三代免疫調(diào)節(jié)劑類藥物，低劑量就有效治療多發(fā)性骨髓瘤（MM）大大降低AE。對(duì)來那度胺和硼替佐米均難治的患者仍然有效。正大天晴。3mg/dpo.多線耐藥的思路：靶向BCMA的MM療法主要有三：抗體藥物偶聯(lián)物（antibody-drugconjugate，ADC）、雙特異性抗體（bispecificantibody，BsAb）和嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法（chimericantigenreceptorT-cells，CAR-T）。ADC藥物：BelantamabMafodotin（馬法蘭偶連）臨床研究中。其他腫瘤2025醫(yī)保注射用司妥昔單抗，限HIV陰性和HHV-8陰性的多中心Castleman病成人患者。?11mg/kgivgttq21d,（淋巴結(jié)增生性疾病伴系統(tǒng)損害。）抗腫瘤藥心臟毒性蒽環(huán)最大累積量：柔紅：＜25mg/kg,單次40-60mg/m2;伊達(dá)比星：＜290mg/m2,單次8-12mg/m2;阿霉素：＜550mg/m2,單次45-50mg/m2;表柔：＜900mg/m2,單次60-80mg/m2;?吡柔：＜900mg/m2,單次50-60mg/m2;脂質(zhì)體阿霉素：＜1500mg/m2,單次40-50mg/m2;蒽環(huán)類心臟毒性分類：急性：數(shù)小時(shí)。心電異常。/亞急：數(shù)天，數(shù)周，左心衰、心肌炎、心包炎。/慢性：1年內(nèi)，充血性心力衰竭；心肌病。/遲發(fā)性：一年，幾年，隱匿的心室功能障礙。充血性心力衰竭，心律失常。充血性心力衰竭相關(guān)體征：如第三心音，奔馬律，心動(dòng)過速等。心力衰竭分ABCD四期。各類藥物心臟毒性反應(yīng)：蒽環(huán)、CB1348、IL-2：房顫，監(jiān)測心律，蒽環(huán)心毒性在于預(yù)防。5-FU：心律失常包括室速、多數(shù)在缺血后冠脈痙攣下發(fā)生。鉑類：可誘發(fā)高血壓，增加心臟負(fù)荷。最常見的是AS綜合癥。DDP漿膜腔注射Af發(fā)生率高。紫杉類：少見，可以心律失常，竇緩，I度AVR，心肌炎心包炎，急性心梗。靶向類赫塞汀：LVEF下降，非累積性，可逆。烷化劑CTX：大劑量時(shí)心包炎心肌炎。所有化療藥物導(dǎo)致猝死罕見。（301郭豫濤）免疫治療對(duì)心肌細(xì)胞有影響。BTK抑制劑：Ibrutinib相關(guān)性房顫，發(fā)生9/105，糖尿病尤其高發(fā)。哪些易發(fā)心臟風(fēng)險(xiǎn):高齡≥60歲；有心臟?。惠飙h(huán)+曲妥者。心臟毒性臨床表現(xiàn)：心律失常；心臟衰竭；心肌缺血。心臟毒性的檢測：超聲：超聲心動(dòng)LEVF下線為50%，腫瘤患者LVEF正常值規(guī)定大于50%，如果下降＞10%也認(rèn)為異常。預(yù)防心衰治療：ACEI（或ARBS）β-blocker（萬爽力）。核素檢查；生化檢查：高敏肌鈣蛋白或鈉尿肽；MRI；CT；心內(nèi)膜活檢?？鼓[瘤藥物心臟損傷分2型：以阿霉素為主的一型，和以曲妥珠單抗為主的二型。I型表現(xiàn)為：細(xì)胞死亡/累及劑量相關(guān)/永久性傷害/發(fā)生在治療后/活檢為蒽環(huán)性病理改變。II型表現(xiàn)為：細(xì)胞功能不全/非累積性，無劑量相關(guān)/通?？赡?發(fā)生在治療期間/非蒽環(huán)病理表現(xiàn)。治療重在預(yù)防更換脂質(zhì)體阿霉素類藥物預(yù)防：右丙亞胺（右雷佐生）/βI/ACEI或ARB/螺內(nèi)酯/他汀βI：指卡維地洛，奈比洛爾而非美托洛爾。表現(xiàn)出有益的心臟毒性預(yù)防作用。依那普利，坎地沙坦有心臟毒性預(yù)防作用。螺內(nèi)酯保護(hù)LVEF作用。腫瘤患者LVEF正常值規(guī)定大于50%磷酸肌酸可能保護(hù)心肌纖維及膜穩(wěn)定性。蒽環(huán)類化療藥物的心臟保護(hù)策略：1.蒽環(huán)和蒽烯二酮類似物。2.延長持續(xù)滴注時(shí)間?；每周低劑量。3.聚乙二醇脂質(zhì)體包裹4.天然抗氧化劑5.鈣離子拮抗劑6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑7.右丙亞胺——奪取Fe3+++,從而抑制自由基。輔助用藥：生血針副作用：化療針與生血針的間隔要在24-48小時(shí)以上。4個(gè)不良反應(yīng)：1）骨痛。萘普生口服。2）sweet綜合癥：高熱皮疹、嗜中性粒細(xì)胞皮炎。3）第2腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。4）脾臟破裂（干細(xì)胞動(dòng)員時(shí)發(fā)生）。預(yù)防性應(yīng)用G-CSF方法：（化療1周期粒缺伴發(fā)熱后評(píng)估）第二周期化療結(jié)束后24-72小時(shí)開始應(yīng)用：短效GCSF每日劑量2μg／kg直至低點(diǎn)過后恢復(fù)?；蜷L效GCSF1次。24-48小時(shí)開始應(yīng)用。胃復(fù)安禁用于消化道出血，因?yàn)镈2拮抗劑，同時(shí)5-HT4激動(dòng)劑。其作用是阻止逆流并促進(jìn)胃向下蠕動(dòng)，促進(jìn)幽門排空。內(nèi)臟出血時(shí)最好別搬運(yùn)；消化道出血宜頭高位。禁止用于乳腺癌，癲癇，兒童，嗜鉻細(xì)胞瘤。解熱劑不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用會(huì)高溫速降、血壓下降及休克?；熕卵“鍦p少癥（CIT）分度：Ⅰ75-100；Ⅱ50-70；Ⅲ25-50；Ⅳ≤25根據(jù)是否出血決定治療：是：輸血小板;?輸血小板+rhTPO。否：＜10，預(yù)防性輸血小板+TPO。10-75：rhTPOorrhIL-11。75-100，密切觀察。用法：TPO劑量為300u/每日每公斤體重14天，說明書為低于50且醫(yī)生認(rèn)為有必要升血小板時(shí)。?化療藥如MMC與GEM可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可以發(fā)生化療相關(guān)血栓性微血管病，而致溶血性尿毒綜合癥。TPO受體激動(dòng)劑預(yù)防在上次Pt＜50x10~9時(shí)才應(yīng)用。阿伐曲泊帕減少了肝毒性的分子結(jié)構(gòu)。用藥3-5天起效。肝病相關(guān)的CLD-ITT阿伐曲泊帕20mgqdpo3個(gè)月才考慮停藥，先減頻次再減劑量。阿伐曲泊帕：蘇可欣，20mg/T;初始PLT:40-50:40mgqdpo5d，PLT:＜40時(shí)60mgqdpo5d，與食物同服。用于肝病ITP手術(shù)前。醫(yī)保高值藥見限制內(nèi)容。免疫ITP及化療ITP試驗(yàn)數(shù)據(jù)中。艾曲泊帕：瑞弗蘭，Elobopa,用法25mgx28T;初始25mgqdpo，達(dá)到PLT5010~9即可。醫(yī)保高值藥見限制內(nèi)容。海曲泊帕：恒曲，2.5mgx14T;初始2.5mgqdpo，達(dá)到PLT5010~9即可。醫(yī)保高值藥見限制內(nèi)容。2025醫(yī)保海曲泊帕乙醇胺片片劑限:1.既往對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等治療反應(yīng)不佳的慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)成人患者;2.對(duì)免疫抑制治療(IST)療效不佳的重型再生障礙性貧血(SAA)成人者。2.5mgqdpo2025醫(yī)保艾曲泊帕乙醇胺片片劑限:1.既往對(duì)糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等治療反應(yīng)不佳的成人和6歲及以上兒童慢性免疫性(特發(fā)性)血小板減少癥(ITP)患者;2.既往對(duì)免疫抑制治療緩解不充分的重型再生障礙性貧血(SAA)患者。25mgqdpo2025醫(yī)保馬來酸阿伐曲泊帕片片劑限擇期行診斷性操作或者手術(shù)的慢性肝病相關(guān)血小板減少癥的成年患者。蘇可欣，20mg/片，40mgqdpo5d腫瘤貧血：腫瘤相關(guān)貧血包括：腫瘤本身——消耗、失血、骨髓侵犯。腫瘤治療——放化療，免疫治療所致貧血。中度貧血應(yīng)盡早藥物治療，否則只能等待輸血。癌癥患者鐵蛋白假性升高。輸血可以發(fā)生鐵過載。鐵過載治療：去鐵螯合劑，(SF＞1000mg/L除外肝炎肝病溶血酗酒)EPO治療須注意高危血栓患者風(fēng)險(xiǎn)！骨髓保護(hù)劑曲拉西利：短暫性CDK4/6抑制劑，半衰期36小時(shí)。用于小細(xì)胞肺癌廣泛期患者化療的全譜系骨髓保護(hù)。減輕化療所致的骨髓毒性。TRACES研究，用法：240mg/m2.化療前4小時(shí)，靜滴。先聲藥業(yè)。腫瘤血栓病腫瘤血栓髙凝機(jī)制：凝血因子Ⅶ增多——高纖維蛋白原血癥；血小板數(shù)量增多——血小板聚集功能亢進(jìn)；纖維蛋白溶解——f降解產(chǎn)物增多；化療損傷血管內(nèi)皮——啟動(dòng)凝血；腫瘤壓迫血管狹窄。Wbc＞11000，Pt＞350，Hb＜10易發(fā)生血栓。預(yù)防性抗凝；抗血栓藥物類型；抗血小板藥：阿司匹林75-100qdpo、氯吡格雷75mgqd、普格瑞羅；抗凝藥：華法林，肝素、利伐沙班…;溶栓藥：尿激酶。(日本老人不建議阿司匹林一級(jí)預(yù)防因?yàn)槲匆姭@益)高鈣血癥高鈣血癥：（＞3.75）4個(gè)方法：1，水化利尿2，雙磷酸鹽，3降鈣素鮭魚降鈣素，4地諾單抗（也會(huì)低鈣也會(huì)下頜骨壞死）。惡性腸梗阻：目的是控制癥狀，糖皮質(zhì)激素具止吐效果，及減輕病灶周圍水腫?？梢栽黾幼园l(fā)緩解率。常見模式：多學(xué)科治療+糖皮質(zhì)激素+止痛強(qiáng)阿片（羥考酮及芬太尼帖等，Κ受體作用）+止吐劑+抑酸藥。?伴腸源性感染。?姑息治療癌痛治療：2022關(guān)于癌痛耐受的治療進(jìn)展：大麻制劑可以改善癌痛的耐受；鞘內(nèi)給藥也可改善癌痛患者的耐受；PCA泵藥物的選擇也改善患者的耐受。如氯胺酮、利多卡因等。但反對(duì)皮下注射。他賁他多：M受體激動(dòng)劑，曾經(jīng)用于糖尿病的周圍神經(jīng)痛，日本用于癌痛伴神經(jīng)病理性疼痛?？诜行遗c是否用過阿片無關(guān)。（上海交大武思尹的一篇2022年綜述。）2019年北京中醫(yī)藥大學(xué)張金華提出四階梯給藥：癌痛介入治療。即晚期頑固疼痛者以PCA等介入治療為代表的第四階梯給藥治療。減輕不良反應(yīng)，提高療效。1979年，國際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）將疼痛定義為“Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage，ordescribedintermsofsuchdamage”。即：“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷（或描述的類似損傷）相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情緒體驗(yàn)”。1982年WHO意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌痛治療方案。疼痛的定義：目前IASP提出的疼痛新定義為“Painisadistressingexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamagewithsensory，emotional，cognitive，andsocialcomponents”。即疼痛的新定義為：“疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)”。癌痛原因：A軀體因素。B社會(huì)心理因素：恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)。癌痛分類：持續(xù)痛(backgroundpain)；爆發(fā)痛（breakthroughpain）癌痛的機(jī)制：1.神經(jīng)纖維浸潤。2.化學(xué)因子：5-HT；緩激肽；組織胺；刺激疼痛。3.營養(yǎng)神經(jīng)的血管堵塞。（可以針對(duì)這些方面治療）化療痛包括：肝動(dòng)脈灌注-彌漫腹痛；化療后靜脈炎疼痛，出血性膀胱炎疼痛，部分藥物（VCRTaxelDDP）的多發(fā)神經(jīng)炎等。癌痛綜合癥：多指骨病灶引起的疼痛：原因：①骨膜傷害；②腫瘤生長；③浸潤神經(jīng)；④骨質(zhì)疏松塌陷；⑤釋放致痛介質(zhì)；⑥肌肉痙攣；⑦骨折。癌痛治療：鎮(zhèn)痛的目標(biāo)：NCCN5A鎮(zhèn)痛目標(biāo)：Analgesia（最佳鎮(zhèn)痛）、Adverseeffects（最小副作用）、Activites（最優(yōu)日?；顒?dòng)）、Aberrantdrugtaking（避免異常用藥）、Affect（重視疼痛與情緒間的關(guān)系）（即最大止痛最小副作用）。WHO三階梯止痛原則：1口服給藥；2按時(shí)給藥；3按階梯給藥；4個(gè)體化；5注意細(xì)節(jié)。癌痛評(píng)估原則：1常規(guī)：（入院篩查）（QOL）2量化：（強(qiáng)度）；3全面：（包括部位、性質(zhì)、持續(xù)，爆發(fā)痛、干預(yù)、伴隨；結(jié)果。功能評(píng)估。）；4動(dòng)態(tài)：??量化分級(jí)法：主訴分級(jí)法VAS、數(shù)字分級(jí)法NRS、視覺模擬法、W-B臉評(píng)法。階梯藥物：一階梯：布洛芬Ibuprofeno。二階梯：可待因、曲馬多（Tramadol），低劑量強(qiáng)阿片（≤30mg嗎啡。）三階梯：強(qiáng)阿片類（鹽酸嗎啡，硫酸嗎啡緩釋片等）NSAIDS類包括：甲酸類：阿司匹林；乙酸類：吲哚美辛；丙酸類：布洛芬、萘普生。苯乙酸類：雙氯酚酸鈉；昔康類：吡羅昔康（炎痛喜康）；非酸類：尼美舒利；環(huán)氧化酶2抑制劑：塞來昔布、羅非昔布；解熱止痛類：對(duì)乙酰氨基酚。日限劑量：布洛芬2.4g/d對(duì)乙酰氨基酚2g/d.塞來昔布0.4g/d。曲馬多是人工合成的非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥：50-200mg/次；小于400mg/日?？纱蜴?zhèn)痛僅為嗎啡的1/12。芬太尼貼的滴定治療：12.5ug/h,Q72h,每3天調(diào)整，期間規(guī)范處理爆發(fā)痛。（韓國用于中重度阿片未耐受的疼痛）銳樞安（4.125mg）多瑞吉(8.4mg)芬太尼貼，腸梗阻慢性便秘仍然可以應(yīng)用。國家麻醉藥品共121種；精神I類68種：代表氯胺酮；哌醋甲酯；三唑侖。二類精神藥品81種：代表阿普唑侖片；地西泮；艾司唑侖；曲馬多。麻醉藥品管理相關(guān)法律：《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》癌痛留存資料:1.二級(jí)醫(yī)院以上的診斷證明。2.戶籍身份證或其他有效證明文件。3.代辦人身份證明文件。麻醉與精神I類藥物管理：門診即釋不超過7日；緩釋不超過15日。住院逐日開具。在病歷中記錄。注射劑與貼劑回收空安瓿和廢貼。剩余藥品交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定銷毀處理。阿片耐受定義：總量/日大于：口服日嗎啡大于60mg；羥考酮日大于30mg；芬太尼貼大于25mg/h.（基礎(chǔ)劑量的2倍×1周）至少一周以上。硫酸嗎啡緩釋片：用法：整片吞服，成人每隔12小時(shí)按時(shí)服用一次，最初應(yīng)用本品者，宜從每12小時(shí)服用10mg(10mg規(guī)格1片)或20mg(10mg規(guī)格2片)開始。禁忌：1已知對(duì)嗎啡過敏者、2呼吸抑制已顯示紫紺、3顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷、4支氣管哮喘、5肺源性心臟病代償失調(diào)、5甲狀腺功能減退、6皮質(zhì)功能不全、7前列腺肥大、8排尿困難及9嚴(yán)重肝功能不全、10休克尚未糾正控制前、11麻痹性腸梗阻等患者禁用。鹽酸羥考酮緩釋片：整片吞服，每12小時(shí)服用一次。初始用藥劑量一般為5mg，每12小時(shí)服用一次。大多數(shù)患者的最高用藥劑量為200mg/12h。禁忌癥：1缺氧性呼吸抑制、2顱腦損傷、3麻痹性腸梗阻、4急腹癥、5胃排空延遲、6慢性阻塞性呼吸道疾病、7肺源性心臟病、8急性或嚴(yán)重支氣管哮喘、9高碳酸血癥、10已知對(duì)羥考酮過敏、11中重度肝功能障礙、12重度腎功能障礙（肌酐清除率[10ml/分鐘）、13慢性便秘、14同時(shí)服用單胺氧化酶抑制劑，15停用單胺氧化酶抑制劑小于2周。16孕婦或哺乳期婦女禁用。17手術(shù)前或手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不宜使用。芬太尼透皮貼劑：未使用過阿片類藥物的患者應(yīng)以芬太尼透皮貼劑的最低劑量25μg/小時(shí)為起始劑量。禁用于：1對(duì)芬太尼或?qū)Ρ举N劑中粘附劑敏感的患者。2不應(yīng)用于急性或手術(shù)后疼痛的治療，3禁用于40歲以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病與截癱病人不受年齡限制)。阿片滴定的目的：1.充分迅速的疼痛控制；2.確定合理劑量；3.確保不同劑量的轉(zhuǎn)換；4.全程掌握疼痛的解救量。直接使用緩釋劑型滴定可以簡化治療程序。減少依從性差。鹽酸羥考酮1917年應(yīng)用于臨床，激動(dòng)μ、κ受體，代謝產(chǎn)物影響可以忽略。奧施康定簡化滴定：（鹽酸羥考酮緩釋片含有38%的即釋成分和62%的緩釋成分）（OxycodoneHydrochlorideProlonged-releaseTablets?）未耐受者：口服奧施康定10mg；或20mg，（12小時(shí)后重復(fù)相同劑量。）一小時(shí)后及24小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)評(píng)估：爆發(fā)痛4-6分，25-50%速效嗎啡，爆發(fā)痛7—10分，50-100%的速效嗎啡治療。第二天，總結(jié)總量除2，繼續(xù)奧施康定滴定......動(dòng)態(tài)評(píng)估：爆發(fā)痛解救；終末痛加量；疼痛影響睡眠，加量50%。減量原則：如需減少和停用阿片類藥物，應(yīng)該采用逐漸減量法，一般可按照10-25%/天劑量減少，直到相當(dāng)30mg/天，再繼續(xù)服藥2天后停用。阿片換算：10mg嗎啡針劑=30mg嗎啡片；20mg奧施康定=30mg嗎啡片=200mg可待因；8.4mg芬太尼（72小時(shí)）=60mg奧施康定/天；4.2mg芬太尼（72小時(shí)）=30mg奧施康定/天；對(duì)乙酰氨基酚每日限量國內(nèi)2g,；美國3g.（6片）。有肝毒性。氨酚羥考酮成分：羥考酮5mg,對(duì)乙酰氨基酚0.325g，所以每日最大量氨酚羥考酮（6片，9片）。日限劑量：布洛芬2.4g/d;塞來昔布400mg/d;對(duì)乙酰氨基酚2g/d.NSAIDS特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱、免疫調(diào)節(jié)。癌痛輔助用藥：卡馬西平：多用于三叉神經(jīng)痛。氯硝西泮：偏頭痛，顱神經(jīng)痛，面神經(jīng)痛。阿片類藥物輪替，品種及給藥方式的改變。在難治性癌痛治療中有意義，提高獲益和降低危害。癌癥病人中有超過一半經(jīng)歷疼痛，38.0%的癌痛病人中重度疼痛。疼痛加重或爆發(fā)，與腫瘤所致疼痛結(jié)構(gòu)改變相關(guān)，如腫瘤侵犯骨骼、神經(jīng)，空腔梗阻，器官包膜擴(kuò)張，血管畸形或閉塞，浸潤?quán)徑浗M織等。難治性癌痛中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC2017年專家共識(shí)）：難治性癌痛定義：癌痛治療1-2周無效或不良反應(yīng)不可耐受。難治性癌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：1，持續(xù)性疼痛≥4分或爆發(fā)痛次數(shù)≥3次/天c。2，遵循癌痛指南，單獨(dú)使用阿片和或聯(lián)合輔助藥物治療1-2周患者疼痛緩解仍然不滿意或出現(xiàn)不可耐受不良反應(yīng)。難治性癌痛機(jī)制類型：1，局部持續(xù)進(jìn)展破壞損傷。2，癌性神經(jīng)病理性疼痛。3，骨轉(zhuǎn)移疼痛。4，癌性爆發(fā)痛。5，癌性內(nèi)臟痛。6，心因性疼痛。難治性癌痛治療遵循個(gè)體化原則，早期微創(chuàng)等，終末期可采用臨終鎮(zhèn)靜，心因性疼痛可轉(zhuǎn)至精神科。一般不建議2種以上阿片類聯(lián)合使用，以下情況建議轉(zhuǎn)換阿片用藥方式或類型：1，副作用不耐受，2，加大劑量，仍然不能止痛且不良反應(yīng)增加。PCA是患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)，是微創(chuàng)止痛治療的一種，適用于：1，阿片類滴定。2，爆發(fā)痛頻繁者。3，吞咽困難或胃腸障礙。4，臨終鎮(zhèn)痛。急性疼痛未完全控制，可能發(fā)展成慢性疼痛，慢性疼痛若不及早治療，會(huì)發(fā)展成神經(jīng)敏化，形成記憶，導(dǎo)致難治性疼痛。如何預(yù)防？要求弱化二階梯。各大指南均強(qiáng)調(diào)低劑量強(qiáng)阿片可以作為弱阿片的替代藥物。頑固疼痛10-20%需要微創(chuàng)介入，放射治療，物理療法，心理療法等。阿片耐受者的簡單定義：口服嗎啡60mg/日，1周以上。藥效降低，增加藥物劑量或縮短治療時(shí)間仍然有效的。2016年開始NCCN提出了以患者感覺最為舒適的給藥方式為原則，除口服外可以采取其他途徑給藥：如靜脈、皮下、經(jīng)皮、經(jīng)黏膜、經(jīng)直腸。難治性癌痛治療基本思路：祛除來源（治療腫瘤）、中樞鎮(zhèn)痛(阿片類藥物首選)、改變傳導(dǎo)遞質(zhì)（離子通道阻滯劑:加巴噴丁、普瑞巴林、阿米替林、文拉法辛；MNDA阻斷：氯胺酮）、介入神經(jīng)阻滯毀損技術(shù)。NMDA受體(N-methyl-D-aspartatereceptor)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)一類重要的興奮性氨基酸受體。在突觸傳導(dǎo)中起作用。難治性癌痛的微創(chuàng)介入方法有哪些：PCA病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)：patient-controlledanalgesia目的是個(gè)體化精確給藥，提高療效和滿意度，/PCA的參數(shù)有：負(fù)荷量、背景量（持續(xù)量）、PCA量（bolus量）、極限量(安全系數(shù))、鎖定時(shí)間(安全系數(shù))。給藥途徑：靜脈PCA、皮下PCA、硬膜外PCA。藥物的選擇：嗎啡、氫嗎啡酮、舒芬太尼。換算：1帖4.2芬太尼or60mg嗎啡or40mg羥考酮=20mg嗎啡皮下or2.5mg氫嗎啡酮or?20ug舒芬太尼=200mg曲馬多=200mg哌替啶給藥計(jì)算公式（略）神經(jīng)毀損技術(shù)經(jīng)皮椎體成型技術(shù)放射粒子植入技術(shù)鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)抑郁患者除情歌癥狀外，胃腸道表現(xiàn)為胃腸休克，西酞普蘭有綜合獲益的趨勢。神經(jīng)病理性疼痛：（唐麗麗）原理：由于情緒和神經(jīng)病理性疼痛共享神經(jīng)遞質(zhì)，所以神經(jīng)病理性疼痛與情緒異常交織在一起。治療（足量阿片+抗驚厥、抗抑郁）運(yùn)用認(rèn)知療法、放松訓(xùn)練、集體心理治療和精神藥物等方法和技術(shù)治療腫瘤患者因疾病及其治療而引起的焦慮、抑郁、疲勞、失眠、疼痛、譫妄等問題。2011年定義：由身體感覺系統(tǒng)的損傷和疾病引起的疼痛。經(jīng)常為混合性疼痛。癥狀為自發(fā)性感覺異常疼痛（兩個(gè)極端：麻木痛過敏痛）常見原因：創(chuàng)傷：截肢（幻肢痛）、神經(jīng)壓迫、手術(shù)并發(fā)癥。代謝紊亂：糖尿病、尿毒癥。感染：帶狀皰疹HIV。中毒、化療、飲酒、血管病、營養(yǎng)障礙、腫瘤轉(zhuǎn)移灶浸潤灶。中樞性神經(jīng)病理性疼痛：卒中痛丘腦痛HIV脊髓痛神經(jīng)病理性疼痛治療藥物：A.抗抑郁藥三環(huán)類（TCAS）：阿米替林12.5mgpoqn.能夠改變痛域。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors）,（鎮(zhèn)痛效果不如TCAs明顯）：文拉法辛37.5-75mg餐前po；度洛西汀20mg/dB.抗驚厥藥（抗癲癇藥：）：加巴噴丁0.3QN→第2天0.3BID→第3天0.3TID（劑量范圍0.9-1.8/日）普瑞巴林，卡馬西平NMDA受體拮抗劑：氯胺酮、加巴噴丁增加嗎啡的療效。關(guān)于GPM病房：建立目的：規(guī)范癌痛診療；完善重大疾病診療體系；提高癌痛診治水平；改善QOL；保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建設(shè)制度：醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度；麻醉精藥管理制度；癌痛患者診療知情同意制度；阿片類藥物知情同意制度；鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度；癌痛患者評(píng)估制度；癌痛患者宣教制度；疑難癌痛會(huì)診制度；阿片類患者隨訪制度；癌痛病例書寫規(guī)范制度。必備流程：嗎啡滴定流程。新增加內(nèi)容：及早止痛，弱化二階梯，及早應(yīng)用阿片藥物，短效阿片僅僅用于滴定和處理爆發(fā)痛。新進(jìn)展：專家發(fā)現(xiàn)醋酸奧曲肽注射液在胃腸腫瘤疼痛中具有突出鎮(zhèn)痛作用。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵能體現(xiàn)嚴(yán)格鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)，是癌痛精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的體現(xiàn)。癌痛居家使用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA），是安全、有效的，可行的。骨癌痛的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制多元、復(fù)雜。水溶性阿片類藥物嗎啡、氫嗎啡酮起效相對(duì)慢，維持時(shí)間長，腦脊液溶解度高，可在鞘內(nèi)擴(kuò)散較長距離，并隨著腦脊液作用于中樞而全身鎮(zhèn)痛。是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛一線藥物。腫瘤營養(yǎng)療法（石漢平）比較概括的：男性1500卡---1300卡女性1200卡---1000卡四個(gè)需要：液體、熱卡、蛋白質(zhì)、微量營養(yǎng)素。靜態(tài)能量消耗值」(RestingEnergyExpenditure，簡稱REE)，簡易式：男生=體重241女生=體重240.9保守估計(jì)：體重X25老年腫瘤專題：綜合評(píng)估：衰老高度個(gè)體化，老年綜合評(píng)估CGA:1.高齡，2.可能存在老年癥：糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管意外、痛風(fēng)。3.需住院反復(fù)住院4.出現(xiàn)骨折惡病質(zhì)肺炎壓瘡等5.衰弱跌倒6.實(shí)體腫瘤7.擬行外科手術(shù)者。目前大于65歲腫瘤患者占60%，將來70%。2.營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良預(yù)示者預(yù)后變差，耐受性差。3.社會(huì)經(jīng)濟(jì)：經(jīng)濟(jì)來源、監(jiān)護(hù)人、交通等。評(píng)估結(jié)果分型：功能良好型功能部分受損型虛弱型：≥85歲，3級(jí)以上合并癥。老年?duì)I養(yǎng)專家共識(shí)建議微型營養(yǎng)評(píng)估簡表（MNA?SF）篩查評(píng)估是否營養(yǎng)不良及分級(jí)。腫瘤心理治療學(xué)健康的一半是心理：84.9%癌癥存在重度抑郁；87.1%存在重度焦慮；48%的家屬存在抑郁焦慮。心理痛苦：癌癥治療過程中均容易發(fā)生抑郁、焦慮。癌癥心靈創(chuàng)傷：1.迅速進(jìn)入絕癥災(zāi)難的心理休克狀態(tài)。可能因此衰竭死亡；非?？謶?，聲音眼神都充滿恐懼；焦慮，還沒開始就被壓垮了；迷茫不知所措，無法面對(duì)，今后痛不欲生；憤怒不公平，遷怒內(nèi)心不滿，會(huì)發(fā)泄tosonmeone。2.抗腫瘤后心理痛苦：兩種：A慶幸、升華、發(fā)奮；B封閉、焦慮、懷疑今后成功、復(fù)發(fā)。都要不得：平和、正念才是真。馬克思說一種美好的心情比十副良藥更能解除生理上的疲憊和痛苦。不要輕信看到的，不一定都是真的。（冰山）心理社會(huì)腫瘤學(xué)：白熊效應(yīng)：抑制反彈效應(yīng)。勸說不要想病情，反而起反作用。（失眠者）。不如其他轉(zhuǎn)移方式（遠(yuǎn)離和代替）。心理師：幫助患者最大限度改善因腫瘤及治療所導(dǎo)致的軀體和心理功能障礙、社會(huì)屬性和職業(yè)能力下降等。紓緩醫(yī)學(xué)與安寧療護(hù)：hospice的三大核心理念：以人為本；控制癥狀；積極的生死觀?知情權(quán)，尊嚴(yán)死，承認(rèn)死亡是生命的終點(diǎn):?不加速也不延緩。反對(duì)安樂死。反對(duì)過度治療。生前預(yù)囑。概述：紓緩療護(hù)，安寧療護(hù)定義：WHO?Definition:Palliativecareisanapproachthatimprovesthequalityoflifeofpatientsandtheirfamiliesfacingtheproblemassociatedwithlife-threateningillness,throughthepreventionandreliefofsufferingbymeansofearlyidentificationandimpeccableassessmentandtreatmentofpainandotherproblems,physical,psychosocialandspiritual.2001年1月李嘉誠每年捐資2000萬在全國20多所重點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立寧養(yǎng)院（包括北京，上海，南寧等）。死亡教育：從來就沒有能教育死亡的老師，死亡教育應(yīng)改為：let's認(rèn)識(shí)死亡。生物學(xué)死亡：生命體征消失說文解字：死澌也，人之所離也。心理學(xué)家：認(rèn)知和情緒問題。哲學(xué)家：生死是一體兩面的事，死亡問題即是生死問題。死亡學(xué)家：個(gè)人身份的結(jié)束，關(guān)系的結(jié)束。死亡學(xué)家：是個(gè)人身份的結(jié)束，關(guān)系的結(jié)束。在生命個(gè)體終結(jié)時(shí)，會(huì)考慮自己過去的存在是否真正的存在。這是靈性痛苦的層面。死亡概念的4要素：不可逆性；普遍性；停止性；因果性。無機(jī)能。隨著科學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對(duì)死亡的精確定義反而變得更加問題重重。吳階平：醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的一個(gè)必要的標(biāo)志就是：醫(yī)學(xué)活動(dòng)本身是否具有對(duì)生命的終極關(guān)懷的精神心理體現(xiàn)。死亡教育是為了更好地生活。西方宗教，從死悟生，所以更能坦然地討論死亡。以人為本：（關(guān)懷）五全整體觀：全人，全程，全家，全隊(duì)，全社會(huì)。安寧療護(hù)的對(duì)象：晚期癌癥：34%，非惡性重大疾病39%，晚期AIDS6%。紓緩治療團(tuán)隊(duì)：臨床各科、精神心理、營養(yǎng)膳食、功能康復(fù)、神職人員、社會(huì)工作者、藝術(shù)治療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。腫瘤康復(fù)及團(tuán)隊(duì)中醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者（醫(yī)務(wù)社工）：不是義工，協(xié)調(diào)改善因疾病的個(gè)人社區(qū)等問題。協(xié)和袁鐘教授說：無論多么痛苦，無論多少艱難，靈魂不能跪下，更不能匍匐，緩和醫(yī)療扶起跪著的靈魂，讓靈魂得到尊嚴(yán)。感謝扶起跪著靈魂的緩和醫(yī)療。感謝給予靈魂尊嚴(yán)的緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。紓緩治療：癥狀控制，然后探討交流超生理的東西。精神方面的認(rèn)可度，靈性的探討。生活質(zhì)量：QOL量表；PRO患者報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)(PatientReportedOutcomes);國際量表：EORTCQLQ系列量表。住院模式：日間模式：家庭病房：（家居服務(wù)）家居服務(wù)病歷；家居服務(wù)病志首程；家居服務(wù)醫(yī)囑；家居服務(wù)護(hù)理；家居服務(wù)來院取藥記錄。（wherebetter?）即使醫(yī)患雙方都認(rèn)為清楚了，仍有半數(shù)家庭沒聽明白醫(yī)生的意思。家庭會(huì)議的簡單程序：會(huì)前會(huì)，準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)內(nèi)容，圍繞患者是照顧中心進(jìn)行溝通、回應(yīng)和處理問題。結(jié)束，小結(jié)簽字。家庭會(huì)議。真正的愛心是以病人的最大福祉為考量。接受現(xiàn)狀（患癌，癌末）的痛苦遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于身體的那點(diǎn)痛苦。（得知腦轉(zhuǎn)移的痛苦比頭痛要大多倍?。?jù)調(diào)查醫(yī)生76%缺乏同理心：1.沒有認(rèn)識(shí)到2.缺乏培訓(xùn)3.工作忙，4.同理心疲勞重要的是傳遞出我們?nèi)匀魂P(guān)心他。哀傷輔導(dǎo)面對(duì)哀傷我們從來不是堅(jiān)強(qiáng)，而是全心全意地去哀傷。悲傷是一個(gè)健康的表現(xiàn)，是愛的一部分，是自然的流露。悲傷的長度和強(qiáng)度會(huì)不同，是終其一生的調(diào)試過程。風(fēng)的電話。古波斯詩人莫拉維賈拉魯丁魯來：任何時(shí)候，當(dāng)悲傷來臨，請(qǐng)善待他，因?yàn)樯系墼缫言诒瘋氖中睦锓派狭艘活w珍珠。死亡、末期話題需要主動(dòng)迎接。多人分擔(dān)喪親痛苦；遺物紀(jì)念。通過回顧有價(jià)值的物，來對(duì)抗悲傷，失去的東西。正念：享受每天發(fā)生的那些微不足道的事。正念療法。病者需要四全照護(hù)：身：軀體癥狀；心：心理擔(dān)憂;社:社會(huì)家庭；靈：靈性照顧生死觀。特蕾莎修女，她把一生奉獻(xiàn)給世界窮人。建構(gòu)抗逆力模型，激發(fā)和發(fā)現(xiàn)抗逆力！腫瘤襲擊患者，各種表現(xiàn)尤其消極和絕望多見，從其本人及家屬中發(fā)現(xiàn)抗逆力優(yōu)勢因素或人群，提煉后繼發(fā)抗腫瘤心理治療?？鼓媪Ω叩娜四苷_對(duì)待逆境。并具有影響和感染力。控制癥狀（技術(shù)）末期癥狀：鏡面舌，舌內(nèi)縮。（不能伸舌）。荔枝眼。陳氏呼吸，血常規(guī)淋巴分類不斷減少。多慮平既是抗抑郁藥，又是抗消化潰瘍藥?？梢灾委煼暖熆谇谎?。積極的生死觀：（觀念）意義：直面人生，讓癌末病人有尊嚴(yán)地離去。讓死亡回歸家庭。臨終關(guān)懷與靈性照顧：對(duì)于臨終患者，不要被病人的表象所迷惑，即使他豁達(dá)，樂觀。也必須從他或他怕死得要命為基點(diǎn)來照顧和護(hù)理。60歲孩子死在90歲老媽的懷里，是前所未有的幸福?Who?末期患者的靈性模式：（趙可式）有人性才可以談靈性，靈性是人性中的神性。薩古魯：當(dāng)你曾經(jīng)執(zhí)著、渴望和珍貴的東西變得微不足道時(shí)，就是靈性升起的時(shí)候。臨終病人的精神要求：尋找意義的要求；寬恕與和好的需求；宗教信仰的需要。靈性照顧的意義：對(duì)個(gè)體的生活質(zhì)量有積極的意義；提升一個(gè)人處理疼痛壓力及痛苦的能力；靈性照顧提高挨過痛苦的能力。靈性照顧師的常用工具：時(shí)間：/傾聽敘述/找到意義，不一定給出答案。/病案分析時(shí)的方式：可以采用身心社靈的層面來分層分析。（可以積累出版典型病例）尊嚴(yán)治療問題：給我敘述一點(diǎn)你認(rèn)為最重要的部分。中國死亡觀：一個(gè)理智的人在死亡降臨的時(shí)候是無法舍棄求生欲望的。1.與西方悲劇文化比，永遠(yuǎn)期待更樂觀的情緒。（還能好，不會(huì)死）2.對(duì)死亡采取回避態(tài)度（不吉利）。中國更喜歡稱為生命教育、生死教育、善終教育。3.國人死亡態(tài)度：每個(gè)人的死亡觀都不一樣，而且都認(rèn)為自己是對(duì)的，別人是錯(cuò)的。小善終：無意外橫禍，無病痛而終。中善終：不但沒有病苦，而且心中沒有怨氣和內(nèi)疚，安心地逝世。大善終：自己知道臨終時(shí)間，而且身心無掛，甚至見到菩薩迎接?？夏岬戏蛉肆馨土鐾砥诓l(fā)敗血癥，教主說：這是你去天國的通行證，你就用這張吧，別老申請(qǐng)了?；颊叩纳烙^：開始不甘心、焦慮?！\治期間信心殆盡?！M頭：物質(zhì)權(quán)利毫無意義，（大悲寺苦行僧）擁有的少，死亡痛苦就小。如果能達(dá)到說出謝謝你，對(duì)不起再見！為善終成功。（是挖掘不是干預(yù)）死亡有靈性痛苦，但靈性方式也能治愈痛苦。共產(chǎn)黨員的死亡觀：享年80歲的于泮池是典范，他的死亡觀：贊同追悼會(huì)，反對(duì)遺體告別，提倡生時(shí)告別會(huì)。

在當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代，免疫組化（IHC）在腫瘤的診斷中具有極其重要的意義。在常規(guī)腫瘤病理診斷中，5%-10%的病例單靠H.E.染色難以作出明確的形態(tài)學(xué)診斷。利用好腫瘤IHC，將使腫瘤的診斷與治療輕松許多。 近年來，隨著免疫組織化學(xué)技術(shù)的發(fā)展和各種特異性抗體的出現(xiàn)，許多疑難腫瘤得到了明確診斷。尤其是免疫組化在腫瘤診斷和鑒別診斷中的實(shí)用價(jià)值受到了普遍的認(rèn)可，其在低分化或未分化腫瘤的鑒別診斷中的準(zhǔn)確率可達(dá)50%-75%。 免疫組化（IHC）是免疫學(xué)與組織化學(xué)兩種技術(shù)的結(jié)合，基本原理是應(yīng)用抗原與抗體的特異性結(jié)合，再用顯色劑顯色以達(dá)到標(biāo)記細(xì)胞的某種抗原物質(zhì)的定性／定位檢測技術(shù)。 （1）上皮性腫瘤標(biāo)記 表皮角蛋白（EK）：鱗狀上皮或高分化鱗癌 細(xì)胞角蛋白（CK）： CK5/6表達(dá)于多種基底細(xì)胞（前列腺、支氣管）肌上皮細(xì)胞（乳腺、涎腺），多數(shù)的鱗癌、肺大細(xì)胞癌、尿路上皮、皮膚基底細(xì)胞癌、間皮及間皮瘤。在鱗癌中角化性鱗癌 在腺癌中的表達(dá)率低 CK7 ／ CK18 標(biāo)記腺上皮，通常在腺癌中表達(dá)。 CK19 分布于單層上皮和間皮，常用于腺癌診斷，膽管（＋）。 上皮膜抗原（EMA）：低／未分化上皮高表達(dá)；常存在于間變大細(xì)胞／惡性橫紋肌樣瘤。 P504：前列腺癌的敏感性為97％，特異性為100％。 HMB45：存在于惡性黑色素瘤。 （2）間葉源性腫瘤標(biāo)記 波紋蛋白（Vimentin, Vim）：細(xì)胞中間死蛋白抗體，多數(shù)軟組織腫瘤均可表達(dá)，但肌纖維較明顯，在一些上皮性腫瘤也有陽性反應(yīng)，作為間葉與上皮源性鑒別一線抗體。 結(jié)蛋白（Desmin, Des）：存在于平滑肌／橫紋肌 肌動(dòng)蛋白（Actin）：平滑?。軆?nèi)皮／肌上皮 肌球蛋白（Myotlobin）／肌紅蛋白（myosin）：橫紋肌 CD34：血管內(nèi)皮，通常用于血管源性腫瘤的診斷。 （3）神經(jīng)細(xì)胞／神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記： S-100：周圍神經(jīng)雪旺氏細(xì)胞特異性標(biāo)記 膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：腦膠質(zhì)細(xì)胞特異性標(biāo)記抗體 神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）：主要用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷 Chr 嗜鉻素：鑒別腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)，用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷。 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記：Syn 突觸素／NSE／嗜鉻蛋白顆粒A（CgA） CK20：用于胃腸道腺癌、卵巢黏液性腫瘤、皮膚Merkel細(xì)胞癌診斷。 CD56：神經(jīng)細(xì)胞黏附分子，主要分布于神經(jīng)外胚層來源細(xì)胞，常用于星型細(xì)胞瘤、神經(jīng)母胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷，也是NK細(xì)胞瘤的重要標(biāo)志，也標(biāo)記小細(xì)胞肺癌。 我們來看幾例收治的小細(xì)胞肺癌患者的IHC： 病例1：CD56（+），Syn（+），CgA（-），p63（-），CK5（-），TTF-1（+），CK（+），LCA（-），Ki-67（80%）。 病例2：CD56（+），Syn（+），CgA（弱+），ki-67（60%），P63（-），TTF-1（+），CK（局灶+）。 病例3：CD56（+），Syn（+），CK（+），Ki-67（>75%），TTF-1（+），p63（-），CK5（灶狀+）。 病例4：CD56（+）,Syn（+）、CgA（-）、CK（+）、TTF-1（+）、P63（-）、Vimentin（-）、CK5（-）、CK7（-）、Ki-67（>80%+）。 （4）淋巴組織源性 CD20（L26）：B細(xì)胞標(biāo)記抗體 CD45RO／CD3：T細(xì)胞標(biāo)記抗體 CD14：組織細(xì)胞標(biāo)記抗體 CD15/CD30：霍奇金淋巴瘤 R-S細(xì)胞 LCA（Leucocyte common Antigen）：淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞一線標(biāo)記抗體 （5）增殖活性與凋亡腫瘤標(biāo)記 Ki-67：為細(xì)胞增值的一種標(biāo)記，在細(xì)胞周期G1、S、G2、M期均有表達(dá)，G0期缺如，其和許多腫瘤分化程度、浸潤、轉(zhuǎn)移、預(yù)后密切相關(guān)。Ki-67-細(xì)胞增殖標(biāo)志--胞核--陽性率越高，腫瘤增殖越快，惡性程度越高。 PCNA（增殖細(xì)胞核抗原）： 抑制凋亡蛋白抗體：Bcl-2, Bel-XL, mtp53 促進(jìn)凋亡蛋白抗體：Fas/FasL, wtP53, Bax Bcl-2：耐藥機(jī)理為抗凋亡作用，高表達(dá)者對(duì)多數(shù)抗癌藥物/放射治療耐受。 CEA：多數(shù)腺癌表達(dá)CEA Rb（retinoblastoma視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤）：基因是腫瘤抑制基因，調(diào)節(jié)細(xì)胞周期。 Nm23：轉(zhuǎn)移抑制基因，其陽性表達(dá)和腫瘤轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)。目前已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、胃癌、大腸癌、肝癌、喉癌等多種惡性腫瘤的檢測。幾乎所有的研究都表明，nm23蛋白高表達(dá)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低，存活期相對(duì)較長。 E-Ca：E鈣粘附蛋白，介導(dǎo)細(xì)胞間粘連作用的跨膜糖蛋白，其功能喪失引起細(xì)胞之間連接的破壞，主要用于腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移方面的研究。 雌激素受體（ER）--性激素作用--胞核--陽性率越高，腫瘤對(duì)內(nèi)分泌治療越有效，預(yù)后越好。 孕激素受體（PR）--性激素作用--胞核--陽性率越高，腫瘤對(duì)內(nèi)分泌治療越有效，預(yù)后越好。 C-erbB-2：腫瘤惡性程度越高。ER、PE陽性而C-erbB-2也陽性者，用三苯氧胺治療效果不好。 PS2（雌激素調(diào)節(jié)蛋白）：其表達(dá)和ER表達(dá)有關(guān)，可作為內(nèi)分泌治療和預(yù)后判斷的指標(biāo)之一。 以下是幾例乳腺癌患者的IHC： 病例1：ER（70%），PR（強(qiáng)+ 90%），HER2（-），ki-67（+40%），CK34βE12（+），Ecadherin（-），P120（胞漿+）； 病例2：ER（-），PR（+），HER2（2+），CK20（-），CK7（+），P16（+），ki-56（40%+），WT-1（+），P53（-），CA125（+），F(xiàn)ISH 檢測提示：HER-2（-）。 病例3：ER（+++），PR（+++），C-erbB-2（++）, AR陽性（++），Ki67陽性約20%，MDR-1陰性，GST-π陰性 CD117：主要表達(dá)于胃腸間質(zhì)瘤 CD10：主要表達(dá)于未成熟淋巴細(xì)胞 CD68：用于粒細(xì)胞白血病、各種單核細(xì)胞來源腫瘤、包括惡性纖維組織細(xì)胞瘤診斷（首選） CD44：是一種分布廣泛的跨膜糖蛋白分子，分CD44s和CD44v兩大類。CD44s主要作為透明質(zhì)酸受體，結(jié)合透明質(zhì)酸后影響腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。而CD44v則主要表達(dá)于轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞。 Villin：絨毛蛋白，在具有明顯腺樣結(jié)構(gòu)的腫瘤上高表達(dá)，如：胃腸道癌、胰腺癌、膽囊癌和膽管癌。 鑒別乳腺癌原發(fā)／繼發(fā)：原發(fā)乳腺villin免疫組化陰性染色 鑒別間皮瘤／腺癌：間皮瘤經(jīng)常為villin陰性表達(dá) 肝癌：Villin免疫組化染色可以顯示出毛細(xì)膽管結(jié)構(gòu)，因此它也可能在表達(dá)部分肝癌的管狀結(jié)構(gòu)上很有用。多克隆CEA、villin和CD10 （CALLA） 建議將這三種抗體共同使用以協(xié)助疑難病例的診斷。 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：類癌和胰腺的胰島細(xì)胞腫瘤具有相似的形態(tài)學(xué)特征，85%的胃腸道類癌病例中有villin的表達(dá)，但在胰島細(xì)胞腫瘤上未見陽性表達(dá)報(bào)道。大約有40%的肺類癌病例villin陽性。 P63是鱗癌的標(biāo)記 TTF-1：甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1，表達(dá)于甲狀腺腺上皮和肺的上皮細(xì)胞中。 表達(dá)在甲狀腺濾泡細(xì)胞中和甲狀旁腺的主細(xì)胞中，在正常甲狀腺和良性腺瘤表達(dá)多，甲狀腺乳頭狀癌與濾泡癌中表達(dá)少TTF-1主要，未分化癌中不表達(dá)，TTF-1在惡性甲狀腺病變中的表達(dá)強(qiáng)度隨年齡增加而增強(qiáng)，而且病變存瘤期長，復(fù)發(fā)機(jī)率高。 75%的肺非小細(xì)胞癌（NSCLCs）陽性表達(dá)，腺癌（ACs）明顯高于鱗癌（SCC），TTF-1可用來鑒別肺腺癌與鱗癌，并有助于與肺轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別。90%以上的原發(fā)性小細(xì)胞肺癌（SCLC）表達(dá)陽性，TTF-1在非小細(xì)胞肺癌（NSCLCs）陽性表達(dá)強(qiáng)度與病人的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，可作為一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。 可參考以下肺腺癌患者的IHC： 病例1：CK（+）， ER（-）， PR（-）， TTF-1（+） 病例2：HER-1（+），HER-2（+），p53（-），p170（-），Ki-67（-）＜10%，TTF-1（+），VEGF（++），p16（灶+），TG（-）。 病例3：ALK（Ventana）（-），p63（-），TTF-1（+）， CK（+）， CK5（+），NapsinA（+）。 注： NapsinA：在肺和腎組織中表達(dá)的的新穎天門冬氨酸蛋白酶，肺腺癌中表達(dá)，可用于鑒別原發(fā)性肺腺癌及肺轉(zhuǎn)移性癌的鑒別。 Tg：甲狀腺球蛋白，甲狀腺癌TG陽性。 CT-- 降鈣素，甲狀腺髓樣癌陽性。 PH-- 甲狀旁腺素，甲狀旁腺腫瘤陽性。

在抗擊淋巴瘤的路上，我們與患者是朋友，更是家人，我們有幸將淋巴瘤之家及天腫淋巴瘤科患者代表邀請(qǐng)會(huì)場共話心聲，聆聽她們的康復(fù)之路，傳遞她們的抗癌精神，以幫助更多淋巴瘤患者堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信念。張會(huì)來主任及賀瑾護(hù)士長帶領(lǐng)全體醫(yī)護(hù)人員為患者“送去一朵小紅花”，祝福每一名患者及康復(fù)者都能夠重獲新生、擁抱未來，并承諾將恪守醫(yī)者誓言，不負(fù)每一個(gè)生命的重托與信任。路雖遠(yuǎn)行則將至，事雖難做則必成。天腫淋巴瘤科張會(huì)來主任號(hào)召區(qū)域聯(lián)盟單位，深化對(duì)接合作，拓寬合作領(lǐng)域，提升服務(wù)質(zhì)量，不斷推動(dòng)區(qū)域聯(lián)盟?？平ㄔO(shè)走深走實(shí)，真正為廣大淋巴瘤患者謀福利，助力更多患者走向治愈之路。