心臟醫(yī)學(xué)部

張梅靜 馬騰校 航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)部 6月23日 隨著現(xiàn)代高速發(fā)展的社會，各種醫(yī)學(xué)科普較為廣泛，人們對健康的認(rèn)識要求越來越高，對疾病的了解越來越深入，很多患者對一些檢查的結(jié)論性報(bào)告都會咨詢?？漆t(yī)生、尋個(gè)究竟。今天我們聊一聊冠脈肌橋的相關(guān)問題，冠脈肌橋也稱“心肌橋”，這也是困擾很多合并心肌橋患者的一個(gè)“心結(jié)”！ 1、什么是心肌橋？ 可以說，心肌橋是一種先天性的解剖變異。尸檢研究報(bào)道的心肌橋患病率約為25%，血管造影研究報(bào)道的患病率約為2%。從解剖學(xué)上來講，正常人的冠狀動脈是從主動脈根部發(fā)出左、右冠狀動脈，供應(yīng)心臟心肌本身的血供，因其形狀類似“皇冠”，包繞心臟，因此我們稱之為冠狀動脈。冠狀動脈在正常情況下分布于心外膜（心臟表面），但是在血管發(fā)育過程中會有某些節(jié)段分支被淺層的心肌包繞或覆蓋，形成血管在心肌內(nèi)走行，其上的一束心肌纖維類似橋梁，我們稱之為心肌橋。因此，在心肌收縮的過程中，心肌內(nèi)走行的這一節(jié)段血管受壓導(dǎo)致血液受阻、引起相應(yīng)部位的心肌缺血，有時(shí)臨床上會伴有類似心絞痛的癥狀發(fā)作；而心肌舒張時(shí)冠狀動脈受壓程度可得到一定的恢復(fù)。 2、心肌橋與冠心病有何區(qū)別？ 目前，冠心病的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病機(jī)制是因?yàn)楣跔顒用}本身粥樣硬化改變導(dǎo)致血管管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足；嚴(yán)重者可發(fā)生急性心肌梗死、甚至猝死。心肌橋與冠心病具有本質(zhì)的區(qū)別。心肌橋雖然有時(shí)可導(dǎo)致心肌缺血，但預(yù)期不會顯著減少心肌總灌注，一般多數(shù)是良性病變、預(yù)后良好；但是近年來亦有報(bào)道表明，主要冠狀動脈的重度心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血、冠脈血栓形成和心肌梗死，還可導(dǎo)致患者容易發(fā)生動脈粥樣硬化或猝死。 3、如何確診心肌橋？ 多數(shù)心肌橋患者在臨床上無特異性表現(xiàn)，只是在檢查或診治過程中發(fā)現(xiàn)心肌橋的影像學(xué)表現(xiàn)。目前專家共識認(rèn)為，冠狀動脈造影仍是心肌橋診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，影像學(xué)特點(diǎn)：心臟收縮期冠狀動脈某一節(jié)段血管血流受阻甚至完全消失，舒張期血流受阻減輕或完全恢復(fù)正常。其次，冠狀動脈增強(qiáng)CT（冠脈CTA）也能提示心肌橋的存在，提高檢出率。 4、心肌橋如何治療？ （1）對于沒有特異性臨床癥狀的心肌橋患者，不需特殊治療。 （2）由于心肌橋誘發(fā)心絞痛的患者，建議優(yōu)先選擇β受體阻滯劑（如倍他樂克）和鈣離子拮抗劑（如地爾硫卓），其機(jī)制是可以通過減慢心率和降低心肌收縮力，改善血管受壓引起的缺血癥狀。 （3）手術(shù)治療（心肌橋切除術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)）僅用于合并高危因素且藥物難以控制的患者。 因此，發(fā)現(xiàn)心肌橋后大家莫要慌張，應(yīng)盡早、及時(shí)?？凭驮\，評估冠脈肌橋病變的嚴(yán)重程度，以便早期得到規(guī)范化的指導(dǎo)和治療！

相信很多做過冠狀動脈支架的患者朋友們都知道，在冠狀動脈支架植入后，醫(yī)生都會給患者開具阿司匹林和氯吡格雷的處方，并要求兩種藥至少一起服用12個(gè)月，這樣服藥是為了達(dá)到雙重抗血小板聚集的目的，從而預(yù)防心血管不良事件（比如支架內(nèi)血栓形成、再發(fā)心絞痛或心肌梗死）。當(dāng)然“抗血小板聚集”這一醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語在我們普通老百姓的認(rèn)知中，等同于“血液稀釋”或“降低血粘度”。 阿司匹林距今已有一百多年的歷史，最初是做為解熱鎮(zhèn)痛藥物，直到上世紀(jì)50年代以后，阿司匹林的抗血小板聚集作用才逐漸被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)識。直到現(xiàn)今，阿司匹林在心腦血管疾病治療中的地位仍然堅(jiān)不可摧。到了20世紀(jì)90年代后期，另一種抗血小板聚集藥物——氯吡格雷的上市，更是為廣大冠心病患者帶來了福音。氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合用于冠狀動脈支架植入的患者，比單用阿司匹林，能夠明顯降低發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。 話題到此，好像沒有替格瑞洛什么事，那么替格瑞洛又是因何出現(xiàn)的呢？這要從氯吡格雷的不完美之處說起。 其實(shí)氯吡格雷是一種前體藥物，需要在人體內(nèi)被轉(zhuǎn)化為具有生物活性的代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板聚集的作用?？诜晃盏穆冗粮窭字校蠹s85%被體內(nèi)的一種酶水解為無活性的代謝產(chǎn)物，15%經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450代謝為具有生物活性的代謝產(chǎn)物，只有這部分經(jīng)過肝臟代謝后的產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板聚集的作用。 這樣的解釋似乎太過于專業(yè)化，那就換一種簡單的說法： 氯吡格雷口服后不能百分百發(fā)揮作用，先被人體“過濾掉”85%，剩余的15%再和肝臟中的一種酶產(chǎn)生“化學(xué)反應(yīng)”，由此生成的產(chǎn)物才能真正的發(fā)揮抗血小板聚集作用。然而人體肝臟中這種酶的活性有強(qiáng)有弱，因人而異，這種差異是由基因決定的，無法人為干預(yù)。但我們可以通過基因檢測的方法了解到其功能是強(qiáng)還是弱。對于那些酶活性減弱的人來說，氯吡格雷的作用會大打折扣，對于這種現(xiàn)象，我們的專業(yè)術(shù)語稱之為“氯吡格雷抵抗”。所以，即使采用推薦的阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板的療法，也會有心血管不良事件發(fā)生的可能性。 因此替格瑞洛隨之應(yīng)運(yùn)而生，替格瑞洛不同于氯吡格雷，最明顯的區(qū)別在于，替格瑞洛無需經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，可以直接發(fā)揮抗血小板聚集的作用，因此與氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更迅速、更強(qiáng)效的抗血小板效果。當(dāng)通過基因檢測確定患者服用氯吡格雷不能充分抑制血小板聚集時(shí)，可以考慮用替格瑞洛進(jìn)行替換。但這并不是說換用替格瑞洛就絕對不會發(fā)生不良事件，因?yàn)椴⒎撬械男难懿涣际录际怯伞奥冗粮竦挚埂币鸬模部赡苁且驗(yàn)檫h(yuǎn)離先前支架植入部位的斑塊破裂而發(fā)生新的缺血事件。 雖然替格瑞洛的效果強(qiáng)于氯吡格雷，但凡事都有其兩面性，在考慮到替格瑞洛優(yōu)勢的同時(shí)，也不能忽略它的另外一面，那就是替格瑞洛比氯吡格雷更容易發(fā)生出血事件，因?yàn)槠淇寡“寰奂男Ч鰪?qiáng)了，那么出血的發(fā)生概率也會增高。因此對于患者而言，不可盲目選擇替格瑞洛或氯吡格雷，一定要遵從臨床醫(yī)生的指導(dǎo)，因?yàn)榻槿胧中g(shù)醫(yī)生會根據(jù)患者的綜合情況來進(jìn)行藥物選擇，而作為患者，您需要做的就是配合醫(yī)生的指導(dǎo)，出院后也要定期來門診復(fù)查，按醫(yī)生的囑托服藥，切勿自行中止藥物治療。

天氣熱了，王阿姨覺得頭暈，隔壁張伯伯就是頭暈、手抬不起來診斷為腔梗的，不會自己也腦梗塞了吧？王阿姨不禁擔(dān)憂起來，趕快到醫(yī)院檢查。頭顱磁共振報(bào)告單上寫著“多發(fā)性腦缺血灶”。啊呀，是不是自己“腦梗”了，王阿姨食不知味。想想自己才六十出頭，這該怎么辦?。? 在神經(jīng)內(nèi)科門診，經(jīng)常能遇到拿著CT或磁共振報(bào)告單的老年人焦急地詢問：“醫(yī)生，我腦梗了！怎么辦啊”。當(dāng)仔細(xì)詢問后會發(fā)現(xiàn)報(bào)告單上寫的是“腔隙性腦梗塞”或者“腔隙性缺血灶”。那么這些名稱之間有什么區(qū)別呢，是不是就是嚴(yán)重的腦梗塞呢？以后會癡呆嗎？會不會癱瘓?jiān)诖玻? 什么是腦小血管?。? 我們平常所說的“腦卒中”是指腦部血管突然破裂或堵塞而引起腦組織損傷、大腦功能異常的一類疾病。其中血管破裂引起的叫“出血性卒中”，也稱“腦溢血”，血管堵塞引起的叫“缺血性卒中”，也稱“腦梗死”。不論是“腦溢血”還是“腦梗死”，都是腦血管病變的結(jié)果，因此，醫(yī)學(xué)上又根據(jù)病變血管的粗細(xì)進(jìn)一步細(xì)分為大血管病變和小血管病。 顯然，小血管病特指病變血管是比較細(xì)小的血管。管徑要多小才算是小血管呢？目前還缺乏高度一致的看法。通常認(rèn)為，管徑在200μm以下的血管可以算是小血管，包括小動脈、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈等。我們一般人的頭發(fā)直徑在60-90μm，這也就是說，差不多比頭發(fā)稍粗一點(diǎn)而已。但血管粗細(xì)可不僅僅體現(xiàn)在管徑上有差別，不同管徑的血管其血管壁結(jié)構(gòu)也大為不同。粗的血管承受的血流壓力大，管壁有發(fā)達(dá)的平滑肌層和彈力纖維層輔助收縮。而細(xì)小的血管主要生理功能是分流血液，承壓較小，管壁肌層較少或缺如。 結(jié)構(gòu)不同，病變形式也不同。腦小血管病不僅容易出現(xiàn)堵塞造成組織缺血，還容易出現(xiàn)破裂出血的情況。因此，弄清楚是否存在這一疾病，對卒中的防治有重要的意義。 什么是腔隙性腦梗塞？ 腔隙性腦梗塞，簡稱腔梗，是腦梗塞一種臨床亞型。腔隙的意思是小，也就是比較小的腦梗塞。腔隙性腦梗塞主要原因是直徑100-400μm 的小動脈閉塞，在頭顱CT或者磁共振上表現(xiàn)為病灶的直徑小于1.5cm。導(dǎo)致腔隙性腦梗塞的病因有高血壓病導(dǎo)致動脈管壁透明樣變性、大動脈粥樣硬化斑塊形成、栓塞性阻塞和其他原因?qū)е碌男用}閉塞。 值得注意的是，急性腔隙性腦梗塞常合并有突發(fā)的神經(jīng)功能缺損的癥狀，如突然間言語不清、一側(cè)口角流口水，一邊的手或腿突然沒有力氣、突然發(fā)麻，突然走路不穩(wěn)。如上文中的張伯伯，突發(fā)一側(cè)上肢沒有力氣，急送到醫(yī)院確診是急性腔隙性腦梗塞。 也有一些人群，平常沒有什么特殊的癥狀，在體檢做頭顱CT或磁共振時(shí)發(fā)現(xiàn)有腔隙性腦梗塞，這種情況稱為無癥狀性腦梗塞。這些腦梗塞和年齡增長、高血壓病、高血糖、高血脂等代謝綜合征、尿酸增高、中重度睡眠呼吸暫停綜合征相關(guān)。 雖然臨床上沒有特殊表現(xiàn)，有無癥狀性腦梗塞的患者再發(fā)腦梗的風(fēng)險(xiǎn)較無腦梗塞患者高2-5倍。一旦發(fā)現(xiàn)就需要早期明確病因，給予合適的個(gè)體化干預(yù)方案，預(yù)防新發(fā)腦梗塞的發(fā)生。 腦小血管病還有什么表現(xiàn)？ 雖然腦小血管病是以腦內(nèi)比較細(xì)小的血管病變?yōu)樘攸c(diǎn)的一類疾病，是衰老大腦最常見的病理改變之一。千萬別因?yàn)閾p害的血管比較細(xì)小就小瞧它，它可是引起老年人記憶力減退、走路不穩(wěn)的重要原因，而且還跟腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。 除了上文介紹的腔隙性腦梗塞，其他腦小血管病變類型，包括腦白質(zhì)病變、血管腔隙擴(kuò)大、微出血及腦萎縮等，是隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步、影像檢查技術(shù)的進(jìn)展，通過磁共振或CT影像檢查才能發(fā)現(xiàn)的一些特征性表現(xiàn)。 像我們常在報(bào)告上看到的腦缺血灶，這是一個(gè)影像學(xué)的概念，指在磁共振的特定序列上看到大腦深部的白質(zhì)的出現(xiàn)彌漫性、斑點(diǎn)狀或斑片狀改變，因此有時(shí)候也稱作腦白質(zhì)高信號。腦白質(zhì)高信號在老年人群中普遍存在，在60-70歲的人群中，約87%發(fā)生皮質(zhì)下白質(zhì)病變，腦室旁白質(zhì)病變的發(fā)生率為68%；在80-89歲人群中，幾乎所有人都會有皮質(zhì)下病變，95%存在腦室周圍白質(zhì)病變。 腦小血管病有什么癥狀？ 這些病變具有累積效應(yīng)，常隨時(shí)間而逐漸加重，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知和運(yùn)動能力減退。比如記事的能力會變差，集中注意力也會變得困難，完成某些復(fù)雜一點(diǎn)的事情時(shí)找不到頭緒，不能制定合理規(guī)劃等等。運(yùn)動能力的下降常表現(xiàn)為走路變慢、走路不穩(wěn)、怕摔倒或經(jīng)常摔倒。此外還有心理健康方面的問題，患者常會變得容易焦慮或抑郁、情緒多變、淡漠甚至出現(xiàn)幻覺等。 有人可能會納悶：記憶力下降、走路腿腳不好，這些不就是“老年病”嗎？上了年紀(jì)不就都是會這樣嗎？把這些癥狀簡單歸因于大腦“老化”是這種疾病常見的誤區(qū)之一。腦小血管病的一些表現(xiàn)的確在老年人群中更多見，也會隨著年齡增大而逐漸增加，但這并不意味著“衰老”就是病因。有些腦白質(zhì)病變在35歲以后即可出現(xiàn)，難道這也是“衰老”導(dǎo)致的嗎？顯然不是。真正的原因還是血管本身出現(xiàn)了問題，導(dǎo)致大腦過早出現(xiàn)了機(jī)能失調(diào)。 所以，像王阿姨那樣，檢查結(jié)果報(bào)告腦缺血灶，不用太擔(dān)心，可請醫(yī)生看看是否是符合年齡的表現(xiàn)，檢測一下是否有特別的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時(shí)需要檢查一下是否存在腦動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素并及時(shí)控制。 如何防治腦小血管病？ 有些細(xì)心的患者朋友們會仔細(xì)比較自己拍的片子，發(fā)現(xiàn)即使很努力按大夫要求的去做，那些腔梗啊、缺血啊都不會少。是不是治不治都一樣，干脆不要耗時(shí)耗力去治療了呢？答案顯然也不是。雖然目前對這一疾病的認(rèn)識還亟待深入研究，但很多已知的影響因素對疾病的進(jìn)展有很大影響。如果能系統(tǒng)科學(xué)地精細(xì)管理，就會延緩癥狀的出現(xiàn)，保持健康的老年生活。 目前證實(shí)與腦小血管病有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括吸煙、酗酒、高血壓、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、心臟疾病、頸動脈狹窄、腎臟功能等。 如果老年朋友們出現(xiàn)走路腿腳不好、記憶力較同齡人更差，就需要警惕是否有腦小血管病的可能，建議去醫(yī)院做一些詳細(xì)的診斷和評估。同時(shí)要做到規(guī)律作息，戒煙限酒，適度體力及腦力勞動；低鹽低脂低糖飲食，多吃水果蔬菜；避免暴飲暴食、過度肥胖；定期檢測血壓、控制血壓在正常范圍；定期檢測血糖，控制血糖在正常范圍。此外，考慮到這一疾病還會與腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，不要盲目地吃阿司匹林，需要在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇合適自己的治療方案，定期隨訪病情變化。