皮膚科

［摘要］ 目的 觀察伊曲康唑聯(lián)合碘化鉀治療孢子絲菌病的療效與安全性。方法 采用隨機對照、平行試驗的方法，對68例孢子絲菌病患者分為三組，口服伊曲康唑組、口服碘化鉀組，以及兩者聯(lián)用組，治療4周觀察療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 對68例患者進行評價，伊曲康唑與碘化鉀聯(lián)用組臨床有效率為91.67％，顯著高于單用伊曲康唑組（64％）及單用碘化鉀組（54.55％）；伊曲康唑與碘化鉀聯(lián)用組真菌清除率為87.50％，顯著高于單用伊曲康唑組（54.29％）及單用碘化鉀組（48.49％），不良反應(yīng)與對照組相比無顯著差異。結(jié)論 伊曲康唑聯(lián)合碘化鉀治療孢子絲菌療效明顯尤于單用上述兩藥，安全性好。 2004年8月～2006年8月，筆者對我院皮膚科門診68例孢子絲菌病患者采用伊曲康唑（商品名斯皮仁諾，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)）、10 %碘化鉀溶液及兩者聯(lián)用，進行對照治療，現(xiàn)將治療結(jié)果報告如下。1 病例和方法1.1 入選病例 選擇門診孢子絲菌病患者68 例,其中男38例,女30 例,年齡35～58歲,病程2～14 月。其中淋巴管型49 例(皮損數(shù)在5個以內(nèi)) ,固定型19 例。上肢55例，下肢5例，面部8例，皮損表現(xiàn)為浸潤性紅斑，糜爛，結(jié)痂，潰瘍，結(jié)節(jié)，直徑0.5-3cm。68例真菌培養(yǎng)中43例培養(yǎng)出孢子絲菌，陽性率63％，其余均有典型臨床表現(xiàn)（淋巴管型），有流行病學(xué)依據(jù)，且病理改變符合深部真菌病（伴漿細胞及膿腫的肉芽腫性改變，PAS或PAM可見孢子，可見星狀體及典型的三帶結(jié)構(gòu)）?；颊呒韧鶡o其它疾病,1 個月內(nèi)未使用任何藥物。全部患者在服藥前均進行血常規(guī)、肝功能和腎功能檢查,結(jié)果顯示正常。１.2 排除標準 ①皮膚播散型及皮膚外型孢子絲菌病患者；②1個月內(nèi)接受過全身抗生素，抗真菌藥或類固醇治療者；③皮膚結(jié)核，梅毒，甲狀腺疾病及系統(tǒng)性疾病者；④不同意參加本實驗者。1.3 方法 1.3.1 采用隨機對照、平行試驗。隨機將68例患者分為3組，分別為單純口服碘化鉀為對照組（Ⅰ組），口服伊曲康唑治療組（Ⅱ組），口服碘化鉀及伊曲康唑治療組（Ⅲ組）。對照組（Ⅰ組）給予10％碘化鉀溶液口服，5 ml日3次口服，如能耐受，5日后改為10ml日3次口服。Ⅱ組給予伊曲康唑100mg ,每日2次,早,晚餐后即服,連服1個月。服藥期間適當增食油脂性食物。Ⅲ組同時采用伊曲康唑及10％碘化鉀溶液口服，用法及用量與他兩組相同。三組治療期間均不合并使用其他藥物。1.3.2 觀察指標 皮損大小及面積計算 測量可觸及的結(jié)節(jié)，潰瘍或浸潤性炎癥性皮損的平均直徑，計算出單個皮損面積，逐一累加。分別于治療前及治療4周后測量每個患者炎癥性皮損的總面積。從三組治療前真菌培養(yǎng)陽性病例中隨機選取可獨立計數(shù)、互不融合的相對較重的結(jié)節(jié)性，膿腫性皮損作為真菌檢查的靶皮損，治療4周后取靶皮損組織做真菌鏡檢及培養(yǎng)。1.3.3 療效評價 療效指數(shù)= (治療前總面積-治療后總面積)／治療前總面積×100 %。療效判斷為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈為皮損全部消退僅留下色素沉著或淺疤痕;顯效為皮損消退≥60 %;有效為皮損消退20 %～59 %;無效為皮損消退＜20 %。有效率＝（痊愈數(shù)＋顯效數(shù)）／總病例數(shù)×100％。真菌學(xué)療效：結(jié)節(jié)性皮損治療后孢子絲菌鏡檢及培養(yǎng)陰性為清除，陽性為未清除。1.3.4 不良反應(yīng)評估 用藥后每次隨訪詳細觀察記錄皮損變化、藥物不良反應(yīng)，包括瘙癢及腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀、尿量及顏色改變，流感樣不適癥狀，口渴、金屬味覺、口齦潰瘍、頭痛及意識模糊、心率失常等。治療4 周后所有患者復(fù)查肝功能和腎功能。根據(jù)藥物不良反應(yīng)有、無記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。2 結(jié)果2.1 臨床療效 見表1。I組、II組、III組有效率分別為64.00% 、54.55%和91.67％。 經(jīng)卡方檢驗II組與I組臨床療效有效率比較差異無顯著性（X2= 0.43,P＞0.05 ）， III組與I組臨床療效有效率比較差異有顯著性（X2= 5.38,P＜0.05 ），III組與II組床療效有效率比較差異有顯著性（X2= 8.20,P＜0.01 ）。2.2 真菌學(xué)療效評價 見表2。II組與I組真菌學(xué)清除率比較差異無顯著性（X2= 0.23,P＞0.05 ）， III組與I組真菌學(xué)清除率比較差異有顯著性（X2= 10.21,P＜0.01 ），III組與II組真菌學(xué)清除率比較差異有顯著性（X2= 13.07,P＜0.01 ）。2.3 不良反應(yīng) 三組病例中無一例臨床發(fā)現(xiàn)心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重不良反應(yīng)，所有患者均能耐受治療，發(fā)生惡心、食欲下降等輕度消化道反應(yīng)者，I組11例（占 44.00 ％），II組2例（占9.09％），III組12例（占 50％）。經(jīng)卡方檢驗，III組不良反應(yīng)發(fā)生率與I組相比，X2＝ 0.18 ，P＞0.05，無顯著差異。3 討論 孢子絲菌病是一種亞急性或慢性真菌感染，由申克孢子絲菌引起，該菌是存在于自然界中的一種腐生菌，感染通常發(fā)生在皮膚創(chuàng)傷后，常沿淋巴管移行。近年研究表明,孢子絲菌感染的細胞免疫反應(yīng)主要通過CD4+ T細胞激活的巨噬細胞來實現(xiàn)。 呂雪蓮等用小鼠孢子絲菌皮內(nèi)感染和系統(tǒng)感染模型,研究碘化鉀與伊曲康唑聯(lián)合用藥的療效及相互作用，證實兩種藥物聯(lián)用與單獨用藥相比可提高療效，考慮原因為碘化鉀能通過增加中性粒細胞的吞噬能力而達到殺菌目的,使細胞自身破壞減少。伊曲康唑雖沒有增強吞噬細胞活性的作用,但可直接破壞孢子,從而減少巨噬細胞的損傷。因此兩種藥物聯(lián)用會明顯增加炎癥細胞尤其巨噬細胞的浸潤從而增加抗菌活性。在De Araujo的研究中，對固定型和淋巴管型孢子絲菌病單用伊曲康唑治療，給藥劑量是100～200 mg/d, 需持續(xù)3～6個月，治愈率達到90％～100％。 在本研究中，單用伊曲康唑組及單用碘化鉀組有效率均未達到100％，考慮為本次研究觀察期不夠長所致。碘化鉀與伊曲康唑聯(lián)用組24例患者臨床有效率達91.67％，真菌學(xué)清除率為87.50％，顯著高于單用上述兩組，而不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組無顯著差異。因此筆者認為伊曲康唑聯(lián)合碘化鉀治療孢子絲菌病療效明顯尤于單用上述兩種藥物，縮短療程，安全性好。

患者：腳底前掌中部形成老繭樣銅錢大硬性角質(zhì)化皮膚，行走時似硬物應(yīng)腳，有痛惑。病史有7、8年時間。 化驗、 當?shù)蒯２≌驹\斷為皮膚角質(zhì)化，病因不明。 自已用雞眼膏連貼多次，使老繭樣角質(zhì)化皮膚脫落，露出正常皮膚。 慢病站用手術(shù)切削角質(zhì)化皮膚后貼什么藥膏。 但每次過后2至3個月又生出與前一樣的老繭樣角質(zhì)化皮膚。 咨詢治療吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院皮膚科蔣忠民：依你的描述可能為胼胝，多為長期摩擦壓迫及物理刺激造成皮膚過度角化所致，保養(yǎng)，避免反復(fù)的物理刺激及維持治療與最初的治療同樣重要，在緩解的2-3個月中常常由于麻痹疏忽了維持治療及保養(yǎng)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，要很長一段時間內(nèi)保持患處不要受力摩擦，厚鞋墊對應(yīng)部位可以剪出個缺口，長期外用一些保濕軟化的藥膏，也可外用維甲酸類藥物抑制皮膚過度角化。

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院皮膚科蔣忠民：疥瘡結(jié)節(jié)是對疥蟲及其代謝物的一種持久性超敏反應(yīng)，比較頑固難治，治療要有耐心，盡量避免過度搔抓，不良刺激會造成惡性循環(huán)，增加治療難度，可內(nèi)服抗過敏藥及鎮(zhèn)靜藥，或小劑量皮質(zhì)激素口服，外貼膚疾寧，3天換一次，直至皮損消失，也可在皮損內(nèi)注射皮質(zhì)激素封閉治療，頑固結(jié)節(jié)也可作冷凍治療。