乳腺外科

基于現有數據、國際指南及臨床經驗，我們的建議是：①非高風險患者，在規(guī)范化治療和隨訪后未復發(fā)者，不應阻止妊娠意愿；高風險患者則應充分告知生育及停用藥物帶來的復發(fā)及生存風險。②根據乳腺癌復發(fā)特點，規(guī)律輔助治療2～3年未復發(fā)患者可考慮妊娠。③妊娠期及哺乳期是否應繼續(xù)用藥，目前缺乏用藥方案和療效證據。根據現有的治療經驗，對計劃妊娠的激素受體陽性患者可以建議停止他莫昔芬治療3個月后開始妊娠，建議停藥2年內完成妊娠及哺乳并重新開始內分泌治療，完成5～10年總療程。

1、ER：雌激素受體，陽性提示預后比陰性患者要好，加號越多越好。 2、PR：孕激素受體，陽性提示預后比陰性患者要好。 為何ER、PR陽性預后好呢？這是因為正常乳腺上皮細胞內存在ER、PR，當細胞發(fā)生癌變時，ER和PR出現部分和全部缺失。如果ER和（或）PR陽性，則該乳腺癌細胞的生長和增殖仍然受內分泌的調控，稱為激素依賴性乳腺癌；如果ER和（或）PR陰性，則該乳腺癌細胞的生長和增殖不再受內分泌的調控，稱為非激素依賴性乳腺癌。兩者同時陽性預后最好，如一個陽性一個陰性中，雌激素陽性要好于孕激素陽性。兩者都是陰性預后不好。陽性者可以術后或術前使用內分泌治療。 3、Her-2(CerbB-2)：其與預后是雙刃劍，具體原因如下：人類表皮生長因子受體2，是一種原癌基因。它的過度表達即出現加號表明患者預后不好。同時也提示患者易于出現腋窩淋巴結轉移和上述兩種激素受體可能缺乏。在正常乳腺組織中呈低表達，在乳腺癌組織中表達率可增高，其表達與乳腺癌分級、淋巴結轉移和臨床分期呈正相關，表達率越高，預后可能也就越差。但Fish檢測兩個加號以上者有進行生物靶向治療的可能。即使用曲妥珠單抗（赫賽?。?。 4、何為三陰性乳腺癌：ER、PR、Her-2(CerbB-2)，這三個都是陰性患者，醫(yī)學上目前被叫做“三陰”性乳腺癌，預后相對較差，缺乏藥物治療。具體原因請參看1,2,3條。 5、E-Cadherin：E-鈣粘附蛋白是鈣粘附蛋白分子家族中跨膜蛋白亞型的一種，集中表達在粘著連接，對維持上皮細胞的完整性、極性、形態(tài)和組織結構起重要作用。它的高表達表明預后良好。 6、Ki-67index：是反應細胞增殖的一種增殖抗原，它的表達與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展有關，是一個不良預后因素。數值越高預后越不好。 7、P53：是一種腫瘤抑制基因，它的突變預示預后不良。P53突變率高的乳腺癌細胞增殖活力強、分化差、惡性度高、侵襲性強和淋巴結轉移率高。 8、CK5/6：是一種細胞角蛋白，組織學分級越高及腫瘤分期越高其表達率越高，總的講陽性預后差。 9、EGFR：表皮生長因子受體，組織學分級越高及腫瘤分期越高其表達率越高，總的講也是陽性提示臨床預后差。 10、VEGF：血管內皮生長因子，高表達提示預后差。 11、TOP-II：DNA拓撲異構酶II，高表達提示腫瘤增殖和惡性度較高。 12、PCNA：增殖細胞核抗原，陽性預后不好。 13、P170：是一種多藥耐藥基因，它的過度表達不利于治療。 14、nm23：是一種與惡性腫瘤轉移相關的基因，基因表達水平降低為乳腺癌淋巴轉移的高危因素。 15、Her-1：和前面的Her-2類似，陽性不好。 16、DNA倍體：非整倍體預示腫瘤發(fā)生。 17、CD44V6：是一種蛋白，高表達提示預后較差。 18、Ck14、Ck17和CK7：與前面的Ck5/6有類似參考標準。 19、Bcl-2：是一種抑凋亡基因，它的陽性表達提示腫瘤分級程度高，淋巴結轉移少。 20、PS2：在預測內分泌治療反應方面，PS2比ER測定可能更有用，PS2的表達是乳腺癌內分泌治療反應的最好指標。 21、P63：P63基因本身是一個抑癌基因，P63在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用；檢測可為乳腺癌的早期診斷、及時治療及預后判斷提供必要的理論依據。 22、Calponin：在乳腺正常組、增生組、不典型增生組中，幾乎所有的肌上皮細胞表達P63、α-SMA和Calponin，而所有的腺上皮細胞3種抗體均為陰性；有助于判斷浸潤癌、原位癌及不典型增生。 23、SMA（smooth muscle actin）：平滑肌肌動蛋白是可靠的標記抗體。從乳腺正常組織、良性病變到原位癌，早期浸潤和浸潤性癌，它的消失是一逐漸發(fā)展的過程。 24、Cyclin D1：Cyclin D1的高表達可能在人乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。在乳腺癌中高表達的臨床意義是：Cyclin D1的表達與腫瘤大小、TNM分期及腋淋巴結轉移相關。 25、COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌組織中存在COX-2的表達。COX-2可能是臨床評價病人預后、識別術后復發(fā)的高危險性病人很有實用價值的指標。 26、34βE12：是一種細胞角蛋白，它的表達與乳腺癌的腫瘤惡性生物學指標相關，乳腺癌組織中34βE12陰性表達提示預后不佳，可用于乳腺癌惡性程度和預后的判斷。 27、P120膜：在乳腺癌組織中呈異常表達，并與E-cadherin表達相關，在乳腺癌發(fā)生、發(fā)展中可能起著重要作用；P120膜與浸潤性小葉癌的發(fā)生和發(fā)展更為密切

目前乳腺癌的治療都是采用綜合性治療，既可以手術的先手術治療，然后再根據病理和免疫組化結果依次采用化療、如有淋巴結轉移采用放療以及根據激素受體情況是否采用內分泌治療，同時治療中使用免疫支持和中藥輔助調理治療。如暫時不能手術者也可以采用新輔助化療，待腫瘤縮小后再進行手術和后面的治療。手術是局部治療，而化療和放療在殺滅腫瘤細胞的同時也損傷和殺滅了一些正常細胞，使人體免疫力受到極大打擊。 多年來人們一直夢想著一種治療方法能針對腫瘤細胞與正常細胞之間的差異，只攻擊腫瘤細胞，不影響正常細胞，使療效增加、而毒副作用很小。隨著與基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學相關的科技飛速發(fā)展，使得人們多年的夢想得以實現——腫瘤的生物分子靶向治療誕生并且已經通過試驗應用于乳腺癌臨床治療。分子靶向治療又被稱為“生物導彈”治療，是在細胞分子水平上，針對已經明確的致癌位點來設計相應的治療藥物，藥物進入體內會特異性地選擇與這些致癌位點相結合并發(fā)生作用，導致腫瘤細胞特異性死亡，而對正常組織細胞影響很小。 在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中，致癌基因HER-2在調控細胞的生長、發(fā)育和分化中起重要作用。該基因的異常已成為臨床評估乳腺癌惡性程度、術后預后風險的重要指標。大約有25-30％的乳腺癌病人HER-2陽性，這些病人腫瘤細胞的侵襲性增加，容易早期出現復發(fā)轉移，生存期顯著縮短，對內分泌治療和化療相對不敏感。針對HER-2基因的靶向治療藥曲妥珠單抗—赫賽汀是第一個用于臨床的人源化單克隆抗體，其作用機制是與HER-2受體結合后特異的抑制腫瘤細胞的增殖，阻斷腫瘤細胞的信號傳遞。赫賽汀針對HER-2蛋白具有高親和力和高特異性，該藥與多種化療藥和內分泌藥物有相加協(xié)同作用，增加抗腫瘤效力。大規(guī)模的臨床試驗證明赫賽汀聯(lián)合化療可以顯著提高患者無病生存期和總的生存時間，能使乳癌患者在常規(guī)放化療基礎上，復發(fā)風險下降39％－52％，聯(lián)合化療還可以使死亡風險降低33%，另外其作為輔助治療耐受性良好，副作用較少，尤其是充血性心臟病發(fā)生率不到4%，因此對HER-2陽性患者的治療具有里程碑的意義。目前國內外針對乳腺癌患者的臨床治療指南都推薦將赫賽汀列入HER-2陽性乳腺癌輔助治療中。因此現在新的乳腺癌綜合治療原則應該是能手術者先手術然后化療和/或聯(lián)合生物靶向治療、放療和內分泌治療序慣進行，同時輔以免疫支持和中醫(yī)調理及治療。 分子靶向治療是近年來乳腺癌治療研究領域最為活躍的部分，并有可能成為今后乳腺癌藥物研發(fā)的主要方向。盼望將有更多分子靶向藥物應用于臨床，給更多乳腺癌患者帶來福音。 目前赫賽汀多和化療一起使用，尤其是和紫杉類藥物聯(lián)合使用。但也可以單獨使用，一般使用時間是一年。每三周使用一次。