胸外科

胸腔鏡作為胸部微創(chuàng)技術(shù)最重要的組成部分，為病員用最小最美觀的切口和創(chuàng)傷帶來(lái)最完美的切除效果。今天的胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)幾乎無(wú)所不能，絕不僅限于氣胸肺大泡及簡(jiǎn)單的楔形切除，醫(yī)生們可以做到用單一很小的切口就完成各個(gè)部位肺靶段的精準(zhǔn)切除，也可以完成全肺切除及袖狀切除等。另外一提起微創(chuàng)，許多人會(huì)和操作范圍小等同起來(lái)，怕淋巴結(jié)清掃不凈，對(duì)于淋巴結(jié)問(wèn)題，我們常和病員打比方，用毛刷在放大鏡下清掃屋子角落干凈還是直接用掃把干凈？——答案是不言而喻的。也有人會(huì)誤以為病灶大的病例不適于胸腔鏡技術(shù)了，有的醫(yī)生也認(rèn)為超過(guò)5厘米的病變不再是胸腔鏡的適應(yīng)癥了。實(shí)際上不少病灶7厘米以上病例也都是在胸腔鏡下完成的，任何事情都是相對(duì)的，只有能不能做到，而沒(méi)有可不可以做到。對(duì)于病灶很大且累及胸膜的更加適合胸腔鏡手術(shù)。道理很簡(jiǎn)單，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)像是打開(kāi)門，從門口向屋里探望，很難看到屋內(nèi)的全貌，尤其對(duì)于和門處于同一平面的墻壁，更是無(wú)法直視到。病變侵及胸壁的恰恰大多是胸腔的這一面墻壁。而胸腔鏡可以深入到胸腔內(nèi)幾乎全方位無(wú)盲區(qū)觀察，可以很好的觀察到侵及胸膜的部分。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科林風(fēng)武吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科林風(fēng)武在開(kāi)胸手術(shù)的時(shí)代，好多是術(shù)者用手把腫瘤累及胸部處劃拉下來(lái)，胸膜處仍有瘤體殘留。即使再燒灼也難以和完整切除比擬，況且視野不佳情況下靠感覺(jué)去燒灼，短期局部復(fù)發(fā)比例非常高。胸腔鏡深入到胸腔內(nèi)可以很好的觀察到侵及胸膜的部分，這樣就可以在直視下完整的切除下來(lái)。接下來(lái)我們結(jié)合典型的病例來(lái)介紹這方面的體會(huì)。比如下面這個(gè)病例，從CT看病灶已經(jīng)侵及到了側(cè)胸壁，病人也有該部位疼痛的癥狀。術(shù)中先置入胸腔鏡，在鏡下引導(dǎo)暴露胸壁受累部位，在距離受侵壁胸膜約2厘米處用電鉤或彎頭電刀切開(kāi)胸膜到肋骨內(nèi)表面，向受侵處推進(jìn)，要切除部分肋間肌，務(wù)必盡最大可能遠(yuǎn)離腫瘤一側(cè)切除而不必?fù)?dān)心肋間血管。同樣操作方法，從其他多方向操作，最后就可以將病灶從胸壁上完整切除下來(lái)，胸壁充分止血，然后進(jìn)行病灶所在肺葉的切除工作，最終將帶有一塊受累壁胸膜及部分肌肉的肺葉整體移出胸腔，再進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。吉林大學(xué)白求恩三院（中日聯(lián)誼醫(yī)院）胸外科林風(fēng)武副主任和王振興主治醫(yī)師團(tuán)隊(duì)用這種方法已經(jīng)進(jìn)行了多例手術(shù)，術(shù)后均順利康復(fù)。到目前最長(zhǎng)的病例已隨訪近3年，沒(méi)有任何胸壁局部復(fù)發(fā)的情況。切除胸壁受侵處的剝離面，切緣及剝離面無(wú)腫瘤殘存。切除的標(biāo)本，腫瘤占據(jù)幾乎整個(gè)肺葉，壁胸膜和部分肌肉脂肪組織附著。 手術(shù)切口，大小僅供標(biāo)本取出。覆蓋在胸壁內(nèi)側(cè)的壁層胸膜是一個(gè)天然的屏障，肺內(nèi)腫瘤突破肺臟表面的臟層胸膜，累及壁胸膜直至突破壁層胸膜，需要一個(gè)過(guò)程，林鳳武教授醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的這種術(shù)式特別適合腫瘤累及壁胸膜且沒(méi)有侵襲過(guò)深的病例。術(shù)前精細(xì)的檢查很有必要。如果腫瘤已經(jīng)侵及胸壁及肋骨甚至體表能觸及腫塊的，需要做胸壁塊狀切除，就可以輔助胸腔鏡進(jìn)行胸壁切除甚至重建，達(dá)到既完整徹底切除又盡量減少創(chuàng)傷的目的。

現(xiàn)在肺部CT影像學(xué)檢查中，肺部結(jié)節(jié)的檢出率很高，也對(duì)很多人形成困擾。肺部結(jié)節(jié)不是一定就是肺癌，也可能是良性病變，肺部結(jié)節(jié)可以說(shuō)是肺癌的一個(gè)很重要的影像學(xué)指標(biāo)。 常用分類如下： 肺內(nèi)直徑≤3厘米的病灶稱為結(jié)節(jié) 肺內(nèi)直徑＜10毫米的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié) 肺內(nèi)直徑＜4毫米的結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié) 常規(guī)判斷方法 越小的肺部結(jié)節(jié)，良性可能性大； 結(jié)節(jié)惡性腫瘤概率為20%-40%； 惡性概率隨年齡增長(zhǎng)明顯升高； 30歲以下肺結(jié)節(jié)人群惡性率為