心血管內(nèi)科

2008年10月20日，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院導(dǎo)管室門前聚集了許多焦急等待的人。除了患者家屬，還有醫(yī)生和護(hù)士，是什么樣的手術(shù)同時(shí)牽動(dòng)著家屬與醫(yī)護(hù)人員的心呢？時(shí)間一點(diǎn)一點(diǎn)地過去，在下午14時(shí)30分，導(dǎo)管室的大門終于打開了，大家一起歡呼起來，國際首例臍帶血干細(xì)胞移植治療急性廣泛前壁心肌梗死后心源性休克合并重度心衰在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)二科獲得成功。經(jīng)國內(nèi)外文獻(xiàn)查新檢索，對這種老年患者合并心源性休克、重度心衰的心肌梗死進(jìn)行的臍帶血干細(xì)胞移植術(shù)在國內(nèi)外尚屬首例。此手術(shù)的成功，標(biāo)志著遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院在心血管疾病的細(xì)胞治療水平上已居國內(nèi)領(lǐng)先水平，達(dá)到國際先進(jìn)水平。急性心梗：威脅生命的最大“殺手”2008年9月30日晚，范偉春老人像平常一樣在兒子家里看電視，但她突然覺得胸悶，氣短，伴有惡心，嘔吐。由于老人在二十多天前因“急性前壁心?！痹谕庠鹤≡褐委熯^，所以老人的兒子立即給120打電話，急診轉(zhuǎn)至遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診。范偉春來到醫(yī)院后，急診科的醫(yī)生為她做了化驗(yàn)和心電圖后大吃一驚，原來老人患的又是急性廣泛前壁心梗，心肌壞死和缺血的范圍很廣，隨時(shí)會有生命危險(xiǎn)，因?yàn)榇蠹叶贾溃竺娣e急性心肌梗死預(yù)示著死神正迅速向老人逼近。為了讓患者盡快獲得最佳治療，急診科醫(yī)生果斷地將老人收入了心血管內(nèi)二科病房。一陣急促的電話鈴聲打破了心血管內(nèi)二科病房的寧靜，電話的另一端傳來了急診科醫(yī)生焦急的聲音：“有一名老年急性心?；颊唏R上到達(dá)你們的病房，患者病情危重，請做好接診和搶救的準(zhǔn)備，隨后患者在急診科醫(yī)生和護(hù)士的護(hù)送下來到心血管內(nèi)二科的病房。這時(shí)值班的周鑫醫(yī)生和何興晶護(hù)士已經(jīng)安排好了床位，準(zhǔn)備好了除顫器、心電監(jiān)護(hù)設(shè)備以及搶救藥品。范偉春住院后，周鑫醫(yī)生詳細(xì)地為其查體并進(jìn)行心電圖檢查，同時(shí)進(jìn)行了急診處理，并馬上將患者的病情向科主任張明教授做了詳細(xì)的匯報(bào)。張明教授提醒說：這個(gè)老人目前診斷明確，這樣一位兩次心梗的老年患者百分之百要出現(xiàn)心源性休克和泵衰竭（心梗后心力衰竭），隨時(shí)有猝死的風(fēng)險(xiǎn)，你得馬上給患者負(fù)荷劑量的阿司匹林和波利維嚼服、立普妥80mg口服、靜脈應(yīng)用低分子肝素，建議其立即行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù)。老人的兒子在充分了解了老人的病情后毫不猶豫的同意了醫(yī)生的治療方案。周鑫醫(yī)生立即吩咐護(hù)士做術(shù)前準(zhǔn)備，并電話通知本科的張明主任、姜鈞文副主任，心導(dǎo)管室的王平主任以及張宏、趙燕護(hù)士，開通救治急性心梗綠色通道，準(zhǔn)備急診行心臟介入手術(shù)。十分鐘之后姜鈞文、王平、張宏、趙燕最先趕到。向周鑫醫(yī)生了解了患者的病情后，姜鈞文說道：“張明主任家住的遠(yuǎn)，還得半小時(shí)才能趕到?，F(xiàn)在患者病情緊急，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，我們不能等了，必須馬上進(jìn)導(dǎo)管室”。進(jìn)入導(dǎo)管室后姜鈞文立即行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查，結(jié)果顯示：左前降支近中段多處狹窄50-90%，最大一支冠狀動(dòng)脈－左前降支閉塞，左前降支近中段可見血栓影；回旋支近中段狹窄70%，右冠狀動(dòng)脈近段硬化狹窄，供應(yīng)心臟的三支大血管都用嚴(yán)重病變。隨即，張明主任趕到。行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI），于左前降支植入3枚支架，于回旋支植入1枚支架。使左前降支、回旋支血管完全開通。此次手術(shù)獲得了成功。心力衰竭：心臟病患者的最終“歸宿”正如張明教授預(yù)測的那樣患者果真出現(xiàn)了心源性休克和泵衰竭。術(shù)中持續(xù)性血壓下降，出現(xiàn)了心源性休克，患者的生命受到了威脅，張明教授指示：“快，生理鹽水500毫升、多巴胺40毫克、阿拉明40毫克、每小時(shí)25毫升靜脈泵入”，患者的血壓穩(wěn)定了。為了維持患者的血壓術(shù)后仍繼續(xù)應(yīng)用升壓藥物4天。雖然范偉春老人的閉塞血管已經(jīng)完全開通了，但是老人還是出現(xiàn)了嚴(yán)重的心力衰竭、頑固性心衰。支架術(shù)后除了常規(guī)用藥外還系統(tǒng)的進(jìn)行了抗休克、抗炎治療。經(jīng)過了4天的強(qiáng)化內(nèi)科治療，老人的休克癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但患者仍有反復(fù)發(fā)作性的呼吸困難、頑固性心衰。胸腔積液：心衰患者最“兇險(xiǎn)”的合并癥范偉春老人的病情牽動(dòng)著科內(nèi)每一位醫(yī)護(hù)人員的心，心血管內(nèi)二科病房的全體醫(yī)護(hù)人員對患者更是關(guān)懷備至，時(shí)時(shí)刻刻關(guān)注著患者的病情變化，2008年10月7日在一次例行查房中張明教授查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙肺的呼吸音較弱，“難道是胸腔積液”張明教授這樣想著，立即指示：“馬上急診行床旁胸部超聲檢查”。胸部超聲示：雙側(cè)胸腔積液。胸腔積液標(biāo)志著患者心衰癥狀加重！立即請血管外科于克東主任醫(yī)師行胸腔穿刺術(shù)，抽出淡黃色液體300毫升。老人的呼吸困難癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)后仍有胸悶、氣短發(fā)作，精神萎靡、食欲差。胸腔積液預(yù)示著：患者出現(xiàn)了重度心衰，就是說不但有左心衰還出現(xiàn)了右心衰，是說明患者已經(jīng)發(fā)展為頑固性心衰。對于廣泛前壁大面積心?；颊叱霈F(xiàn)了休克、心衰、感染、肝腎功能受損、多臟器衰竭，臨床情況不斷惡化的重?；颊呦乱徊皆撛趺崔k？難道真的沒有更好的治療方法了嗎？老人家是真的就沒救了嗎？老人的兒子看母親的病情越來越重，心里又痛又急，他找到張明教授，表示：“請您不惜一切代價(jià)搶救！”張明教授經(jīng)過反復(fù)考慮慎重對老人的兒子說：“目前有一種干細(xì)胞治療的方法可以試一試。方法是：先進(jìn)行藥物動(dòng)員骨髓干細(xì)胞增殖，然后對老人家進(jìn)行骨髓穿刺，最后進(jìn)行骨髓干細(xì)胞體外分離，再將干細(xì)胞經(jīng)冠狀動(dòng)脈灌注到老人心臟?！崩先说膬鹤勇犕旰笳f：“我母親的病都這么重了，還抽她的骨髓她能受得了嗎？不行！你能不能用別人的干細(xì)胞？用我的干細(xì)胞給我母親治病行不行？”的確，給一位重癥病人進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員、體外分離、抽穿骨髓真是太危險(xiǎn)了！不但可以造成有創(chuàng)損傷更容易感染、大出血，再者老年人多器官損傷，老人家干細(xì)胞的數(shù)量、質(zhì)量以及干細(xì)胞活力都顯著下降。而兒子的成體干細(xì)胞給老人異體移植有發(fā)生組織排斥反應(yīng)的可能，怎么辦？張明教授提出了一個(gè)大膽的設(shè)想，使用新生兒臍帶血干細(xì)胞進(jìn)行移植。第一，臍帶血干細(xì)胞抗原發(fā)育不全，無排異反應(yīng)的危險(xiǎn)。第二，取材簡單。第三，臍帶血干細(xì)胞生命力較強(qiáng)。因此臍帶血干細(xì)胞應(yīng)該是一種理想的干細(xì)胞。張明教授將自己的想法和老人的兒子談后，老人的兒子十分高興，欣然的同意了。臍帶血干細(xì)胞：最理想的“希望種子”范偉春老人祖籍在山東農(nóng)村，一輩子靠種地把子女養(yǎng)大成人，現(xiàn)在兒子在沈陽經(jīng)商，生意還算不錯(cuò)，本想把老母親接來沈陽想想清福，沒想到卻得了心梗。準(zhǔn)備對該患者行心臟冠狀動(dòng)脈臍帶血干細(xì)胞移植術(shù)。干細(xì)胞是未分化、多潛能的細(xì)胞，具有自我更新、分化能力，干細(xì)胞移植可以改善心臟功能，經(jīng)國內(nèi)外多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)對心功能較重的心?；颊呖梢悦黠@改善心肌梗死后患者臨床癥狀。而合適的移植細(xì)胞類型一直是研究者探討的主要問題之一，但相關(guān)研究多為基礎(chǔ)研究，張明教授是這一領(lǐng)域的專家，在2003年11月在遼寧省人民醫(yī)院工作的張明教授就曾經(jīng)參予了全國首例外周血干細(xì)胞移植，他主持和參與的課題，《干細(xì)胞移植治療急性心?！吩@2006年遼寧省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，當(dāng)患者家屬同意為患者做干細(xì)胞移植術(shù)后，張明教授馬上著手進(jìn)行準(zhǔn)備。經(jīng)過充分的準(zhǔn)備手術(shù)的這一天終于到來了：2008年10月20日，患者在親人和醫(yī)護(hù)人員關(guān)切的目光中被送進(jìn)導(dǎo)管室。姜鈞文副主任醫(yī)師將剛剛從9斤男嬰臍帶血中分離的含有兩億四千萬個(gè)臍帶血干細(xì)胞懸液10毫升用生理鹽水稀釋到50毫升，每次取10毫升通過微導(dǎo)管反復(fù)注射到冠狀動(dòng)脈左前降支的遠(yuǎn)段、中間和近段。在最后一滴干細(xì)胞懸液注完的時(shí)候，整個(gè)導(dǎo)管室沸騰了，手術(shù)成功了。術(shù)后患者無不良反應(yīng)，無胸悶、氣短、胸痛發(fā)作，日?；顒?dòng)、食欲、精神狀態(tài)明顯改善，老人的兒子拉著張明教授的手激動(dòng)的說：“感謝您和全體醫(yī)護(hù)人員給了我母親又一次生命”。術(shù)后三天患者心功能好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)患者已隨訪近15個(gè)月，患者精神狀態(tài)良好，無心衰癥狀發(fā)作。2010年春節(jié)前夕張明主任專程去了患者的老家-山東省日照市東港區(qū)三莊鎮(zhèn)邱前村進(jìn)行隨訪，患者目前可以步行3里山路，并且可以單獨(dú)從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心功能正常，其他相關(guān)檢查也未見異常，15個(gè)月來患者從未發(fā)生過心絞痛、惡性心律失常的不良狀況。新領(lǐng)域 新希望 新成果 以張明教授為主的治療組在國際上第一次把臍帶血干細(xì)胞移植到急性心梗的患者，這項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)造了一個(gè)新奇跡，開拓了一個(gè)新領(lǐng)域，目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的評定心梗患者心功能好壞的指標(biāo)主要有兩個(gè)：1、心臟超聲：心臟左室射血分?jǐn)?shù)（EF）和血中生化指標(biāo)：血腦鈉肽（BNP），EF值越高、BNP越低，患者心衰的發(fā)生率越低，生存期越長，遠(yuǎn)期預(yù)后越好。治療組目前密切隨訪患者的情況?；颊叩纳溲?jǐn)?shù)（EF）已經(jīng)從術(shù)前22％，術(shù)后42%，到術(shù)后21天升高至53％。血腦鈉肽（BNP）已經(jīng)從術(shù)前1730pg/ml，術(shù)后854 pg/ml，到術(shù)后21天降低至264pg/ml，患者的心功能已經(jīng)從嚴(yán)重受損到現(xiàn)在完全恢復(fù)正常。張明教授曾經(jīng)有一個(gè)美好夢：在心臟治療的某領(lǐng)域要達(dá)到世界第一，現(xiàn)在國際首例臍帶血干細(xì)胞移植治療老年急性廣泛前壁心肌梗死后心源性休克合并重度心衰在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院獲得了成功，這個(gè)夢終于實(shí)現(xiàn)了。在今年的“第四屆全國干細(xì)胞移植在心血管疾病中應(yīng)用研討會上”張明教授的報(bào)道引起了兩院院士的極大興趣，準(zhǔn)備在今年6月份“上海東方國際心臟病學(xué)會議”上向世界醫(yī)學(xué)界進(jìn)行報(bào)道。干細(xì)胞移植在治療心臟病尚處于探索性研究階段，仍有許多問題有待解決，關(guān)于細(xì)胞類型、移植途徑、移植時(shí)機(jī)以及干細(xì)胞移植后的去向的研究仍將是今后研究的重點(diǎn)。張明教授及其治療組一定會在今后心血管領(lǐng)域繼續(xù)努力，創(chuàng)造出新的輝煌！相關(guān)鏈接：我院心血管內(nèi)二科現(xiàn)參與國家“十五”科技攻關(guān)課題（編號：2004BAT15B05-02） “粒細(xì)胞集落刺激因子動(dòng)員自體外周血干細(xì)胞移植治療急性心肌梗死的臨床研究”，遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃立項(xiàng)課題（編號：2004225003－18）“自體外周血干細(xì)胞移植治療急性心肌梗死試驗(yàn)研究”，遼寧省教育廳項(xiàng)目“干細(xì)胞移植治療老年急性心肌梗死”等多項(xiàng)研究課題。其中“自體外周血干細(xì)胞移植治療急性心肌梗死試驗(yàn)研究”已于2006年獲遼寧省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)（證書編號：2006J-1-14-02）。張明主任的研究生崔麗杰的課題“外周血干細(xì)胞治療急性心梗安全性觀察”、研究生于樂的課題“老年急性心肌梗死患者自體外周血干細(xì)胞動(dòng)員臨床觀察”中已率先在國際上證實(shí)老年急性心肌梗死患者行干細(xì)胞動(dòng)員移植治療安全有效，其論文已在“中華心血管病雜志”、“中華老年醫(yī)學(xué)雜志”、“中國組織工程研究與臨床康復(fù)雜志”等國內(nèi)外多家專業(yè)的核心期刊雜志上發(fā)表。繼2005年張明主任在國際上率先開展干細(xì)胞治療急性青年心梗合并心源性休克病例后，2008年3月份在我院再次開展國際首例對老年急性心肌梗死合并心源性休克的重?；颊咝懈杉?xì)胞動(dòng)員、移植治療。開創(chuàng)了干細(xì)胞治療老年合并休克、心梗的先河，是上述獲獎(jiǎng)?wù)n題在臨床應(yīng)用的拓展，為該治療方法在臨床中的應(yīng)用開辟了新的領(lǐng)域。本次采用臍血干細(xì)胞治療急性心梗合并心源性休克及頑固性心衰通過文獻(xiàn)查新檢索顯示：“該病例報(bào)告為世界首例！”干細(xì)胞移植治療心臟病心臟病一直是影響人類健康的主要疾病，特別是心肌梗死和心力衰竭，在西方發(fā)達(dá)國家占死亡原因的第一位。在我國，由于生活水平的提高和社會環(huán)境的改變，其發(fā)生率也呈快速增長趨勢。盡管血管再灌注治療能挽救缺血頓抑的心肌，但是無法使梗死的心肌再生，只能由瘢痕組織代替。如何使壞死心肌或無功能心肌再生，再現(xiàn)其舒縮功能，一直是亟待科學(xué)家們攀登的高峰。干細(xì)胞移植技術(shù)的出現(xiàn)與成熟，為病損的心臟的細(xì)胞重建和衰竭心臟的功能恢復(fù)提供了全新的治療策略，給治療這類疾病帶來了新的曙光。干細(xì)胞是一族具有自我復(fù)制和多向分化能力的細(xì)胞。目前用于嘗試治療心肌缺血的干細(xì)胞大致分為兩大類：其一，肌肉類細(xì)胞，主要指胚胎心肌或胚胎干細(xì)胞和骨骼肌干細(xì)胞；其次，非肌肉類細(xì)胞，主要為骨髓干細(xì)胞和外周血干細(xì)胞。心臟的干細(xì)胞移植治療，即直接用分離出來的干細(xì)胞或用經(jīng)體外純化、培養(yǎng)和增殖后的干細(xì)胞，移植到缺血壞死的區(qū)域，試圖通過新生的肌肉細(xì)胞代替纖維組織，從而改善心肌收縮和舒張功能。2001年，紐約醫(yī)學(xué)院的Orlic等首次報(bào)道將骨髓干細(xì)胞移植到梗死小鼠心臟中，實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示局部釋放的骨髓細(xì)胞能重新產(chǎn)生心肌細(xì)胞，改善冠狀動(dòng)脈疾病的預(yù)后。同年，日本的Hamano研究小組和德國的Strauer等首先報(bào)道移植干細(xì)胞成分含量極少的骨髓單個(gè)核細(xì)胞，就可提高心肌梗死患者的心臟功能。從此以后，對這一治療措施的探索已經(jīng)成為當(dāng)今世界心血管病學(xué)研究的焦點(diǎn)之一，各種類型的干細(xì)胞和不同的移植途徑被用來嘗試再生梗死心肌的基礎(chǔ)和臨床研究。目前，因?yàn)閭惱砗透弊饔梅矫娴囊蛩嘏咛ジ杉?xì)胞和骨骼肌干細(xì)胞已較少用于臨床移植治療，而骨髓干細(xì)胞已經(jīng)逐漸成為臨床移植治療的主要來源。大量臨床研究如 BOOST、REPAIR-AMI、TOPCARE、MAGIC等大型臨床研究顯示骨髓干細(xì)胞移植治療安全有效。臍血中含有造血干/祖細(xì)胞（HSCs/HPCs）、間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）、內(nèi)皮前體細(xì)胞（EPCs）和非限制性體干細(xì)胞（USSCs）等多種干細(xì)胞，是一種重要的干細(xì)胞來源。與骨髓干細(xì)胞移植、外周血干細(xì)胞移植相比，臍血干細(xì)胞移植具有以下優(yōu)勢：1、臍帶血來源豐富；2、臍帶屬于醫(yī)療廢物，容易獲得且對其研究及應(yīng)用不涉及倫理學(xué)問題，臍血采集方便，對產(chǎn)婦和胎兒無損害；3、臍帶血中T淋巴細(xì)胞表型及功能不成熟，人類白細(xì)胞抗原－II（HLA-II）類抗原表達(dá)率低，幾乎沒有抗體，移植后急、慢性移植物抗宿主病的發(fā)生率低且嚴(yán)重程度較輕；4、由于胎盤的過濾保護(hù)，臍帶血中的各種病毒感染的機(jī)會較小，移植后病毒性疾病發(fā)生率低；5、臍帶血干細(xì)胞生命力較強(qiáng)。因此臍帶血干細(xì)胞必將成為一種理想的干細(xì)胞。