耳鼻喉科

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種發(fā)病率較高而診斷率低并具有一定潛在危險(xiǎn)的疾患。該病除可導(dǎo)致或加重呼吸衰竭外，還可造成多個(gè)系統(tǒng)功能損害。OSAHS 與各系統(tǒng)并發(fā)癥之間的關(guān)系如下。1 OSAHS 與心血管疾病1 .1 高血壓病流行病學(xué)研究顯示，OSAHS 是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有30%的高血壓病患者有OSAHS，50% ～ 80%的OSAHS 患者患有高血壓病。OSAHS 合并高血壓的患者夜間血壓波動(dòng)變異率高，且與白天高血壓惡化密切相關(guān)。給予OSAHS 伴高血壓患者經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）治療9 周后，其舒張壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓水平均下降，冠心病和中風(fēng)事件危險(xiǎn)性也分別下降。低氧血癥可引起急性心血管反應(yīng)，反復(fù)的窒息事件使睡眠和心血管系統(tǒng)正常的生理交互作用被打亂，引起心血管系統(tǒng)的慢性適應(yīng)性變化。除導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增強(qiáng)外，尚引起副交感張力下降、血管內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激增強(qiáng)、炎癥、血小板凝聚和脂質(zhì)代謝異常等，以上因素均促進(jìn)OSAHS 患者血壓升高。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)在OSAHS 患者的高血壓形成機(jī)制中發(fā)揮重要作用。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，β 受體阻滯劑阿替洛爾可有效降低OSAHS 合并高血壓患者的夜間血壓波動(dòng)水平，而氨氯地平、依那普利、洛沙坦則無明顯作用。1 .2 心律失常OSAHS 最常見的心律失常是周期性心率交替，呼吸暫停時(shí)心動(dòng)過緩，隨后由于呼吸暫停后過度通氣而出現(xiàn)心動(dòng)過速。夜間發(fā)作性心搏停止和心動(dòng)過速隨OSAHS 的嚴(yán)程度而增加，幾乎所有的心動(dòng)過緩均發(fā)生于睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）> 30 的患者；通過心率變異性分析發(fā)現(xiàn)，夜間竇房結(jié)功能障礙和非陣發(fā)性室上速主要發(fā)生于嚴(yán)重的OSAHS 患者, nCPAP 治療后心律失常事件明顯減少， OSAHS 對(duì)心律失常有特別干預(yù)作用。1 .3 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ü谛牟。┧吆粑系K時(shí)冠心病危險(xiǎn)性增加。OSAHS 患者患缺血性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)性是正常人群的1.2~6.9倍。OSAHS 并發(fā)冠心病的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：（1）缺氧使冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損，脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜下；（2）OSAHS 患者紅細(xì)胞增多，血黏度增加，血小板易在受損內(nèi)膜表面聚集產(chǎn)生血栓；（3）OSAHS 多伴肥胖、脂質(zhì)升高和高血壓病等冠心病的危險(xiǎn)因素。OSAHS 患者血漿中C-反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的增加協(xié)同促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈硬化的過程。氧化應(yīng)激誘發(fā)粘附分子激活導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)性增加日益受到重視。OSAHS 可增加循環(huán)中細(xì)胞間粘附分子-1（ICAM-1）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）的水平，nCPAP 能減少OSAHS 誘導(dǎo)的介質(zhì)水平，降低氧化應(yīng)激程度。1 .4 心力衰竭 OSAHS 與心肌重構(gòu)相關(guān)，包括左室肥大、左房擴(kuò)大、右房擴(kuò)大、右室肥大。經(jīng)6 個(gè)月nCPAP 治療后，左房和右房擴(kuò)大無改善，而左室肥大顯著減輕。OSAHS引起心衰機(jī)制是：（1）呼吸暫停時(shí)低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒對(duì)心肌的毒害作用；（2）OSAHS 所致的體循環(huán)高血壓和肺動(dòng)脈高壓（PAH）；（3）強(qiáng)力而無效的通氣努力對(duì)心血管中樞的興奮作用；（4）神經(jīng)內(nèi)分泌活性增加，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、房鈉肽（ANP）和促紅細(xì)胞生成素（EPO）等。在中年人中心衰發(fā)病率趨高，OSAHS 起到了不良干預(yù)的作用。2 OSAHS 與呼吸系統(tǒng)疾病2 .1 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和肺心病COPD 與OSAHS 有一些共同的易患因素，如肥胖和吸煙。COPD 合并OSAHS 稱為“重疊綜合征”（overlapsyndrome）。慢性支氣管炎的患者中OSAHS 的發(fā)病率是正常人群的兩倍。大約1/3 不伴心肺疾患的OSAHS 患者（AHI > 30）被證實(shí)有PAH。多數(shù)研究認(rèn)為，低氧血癥是PAH 形成的最重要刺激因子?；颊叻窝簞?dòng)力學(xué)改變表現(xiàn)為睡眠時(shí)一過性紊亂和反復(fù)刺激后的持久變化，肺動(dòng)脈壓力（PAP）和肺鍥壓的反復(fù)波動(dòng)與呼吸暫停同時(shí)發(fā)生，胸內(nèi)壓的顯著變化引起肺血管跨壁壓的明顯改變。6 個(gè)月nCPAP 治療可部分或完全逆轉(zhuǎn)PAH，說明OSAHS是PAH 形成的獨(dú)立因素。2 .2 呼吸衰竭OSAHS 患者呼吸暫停發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間的SaO2下降、體循環(huán)血壓升高和PAP 增加。呼吸暫停時(shí)間過長或病程較長，出現(xiàn)呼吸中樞和呼吸肌功能失調(diào)并加重肺換氣不足，可導(dǎo)致急性呼吸衰竭。此外，肥胖、仰臥位睡眠使橫膈處于高位、膈肌代償功能降低、肺容量減少、補(bǔ)呼氣量明顯下降、周圍氣道閉合、通氣/血流比例嚴(yán)重失衡，可導(dǎo)致低氧血癥，加重呼吸衰竭。2 .3 支氣管哮喘哮喘癥狀的夜間加重是支氣管哮喘常見的特征。OSAHS 在夜間哮喘發(fā)作起直接的作用。可能是由仰臥體位、交感和副交感張力失平衡、睡眠時(shí)肺容量減少、肺水量增加及與睡眠相關(guān)的上氣道阻塞等因素所致。3 OSAHS 與神經(jīng)系統(tǒng)疾病3 .1 腦血管疾病OSAHS 與腦血管?。╟erebrovascular disorder，CVD）具有共同的發(fā)病危險(xiǎn)因素，存在互為因果的可能。中~重度的OSAHS 是CVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤在65 歲以下的缺血性腦卒中患者中明顯。這可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）患者本身患有高血壓、冠心病和心律失常；（2）腦血流減少，呼吸暫停發(fā)作時(shí)腦血流速度增加，引起腦動(dòng)脈壓迅速變化，罹患夜間缺血性腦?。唬?）OSAHS 患者長期反復(fù)夜間低氧血癥，常繼發(fā)紅細(xì)胞增多癥，引起全血黏滯度增加、血小板激活、纖溶酶原激活劑抑制物被抑制、纖維蛋白溶解減少及血管內(nèi)皮受損，使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，OSAHS 可誘發(fā)糖、脂代謝紊亂，亦增加動(dòng)脈粥樣硬化的形成。3 .2 癲癇OSAHS 與癲癇可共存，并彼此惡化。1/3 患者呼吸紊亂指數(shù)（RDI）≥5，其中5 例RDI > 20。夜間自然睡眠是癲癇腦電圖的最好誘發(fā)方法之一，睡眠誘發(fā)出癲癇波絕大多數(shù)是在入睡的非快動(dòng)眼睡眠（NREM）的Ⅰ、Ⅱ期睡眠。而OSAHS患者睡眠中頻繁的呼吸暫停，使睡眠片段化，整夜睡眠中以淺睡為主，加上低氧血癥，大腦皮質(zhì)功能受損，造成癲癇發(fā)作。nCPAP 治療后癲癇發(fā)作頻率減少。3 .3 精神行為障礙精神神經(jīng)異常是OSAHS 患者的主要癥狀之一，表現(xiàn)為抑郁、疑病、幻覺、癔病，也可有明顯的疲勞。行為異常也不少見，如睡眠時(shí)驚叫、躁動(dòng)、不寧腿綜合征等。這些異常與OSAHS 患者頻繁的呼吸暫停，快動(dòng)眼睡眠（REM）期及NREM Ⅲ、Ⅳ期睡眠縮短，引起腦組織功能改變有關(guān)。3 .4 認(rèn)知改變認(rèn)知功能障礙與OSAHS 有關(guān)，主要表現(xiàn)為智力障礙、警覺性降低、反應(yīng)遲鈍、注意力集中不能、短期和長期記憶損害及執(zhí)行功能不力等。經(jīng)15天 nCPAP 治療后，患者的注意力、視覺空間辨別力和運(yùn)動(dòng)操作能力恢復(fù)正常水平，但當(dāng)nCPAP 治療延長至4 個(gè)月后其認(rèn)知能力沒有進(jìn)一步改善，說明經(jīng)nCPAP 治療后OSAHS 者認(rèn)知障礙只是部分性的改善。4 OSAHS 與內(nèi)分泌及代謝紊亂4 .1 糖尿病流行病學(xué)證據(jù)顯示睡眠呼吸紊亂、睡眠剝奪、打鼾對(duì)血糖調(diào)節(jié)有影響。AHI 與胰島素抵抗的加重相關(guān)。中到重度的OSAHS（AHI > 20）是引起胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖代謝異常和非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）的原因。其機(jī)制可能是OSAHS 引起患者反復(fù)夜間低氧血癥，使糖原釋放增多，糖的有效酵解減少，胰島素抵抗增多，兒茶酚胺分泌增加及肥胖使胰島素功能相對(duì)不足，均使血糖升高。4 .2 肢端肥大癥OSAHS 患者夜間頻繁的呼吸暫停，睡眠片段化，使生長激素（GH）脈沖分泌頻率增加，同時(shí)雄性激素相對(duì)分泌增加，可加重肢端肥大癥的表現(xiàn)，患者舌體肥厚更明顯；肢端肥大癥患者體內(nèi)分泌過多的GH，使組織增生，組織液增加，上呼吸道阻塞發(fā)生，引起OSAHS。4 .3 甲狀腺功能減退OSAHS 患者可引起或進(jìn)一步加重甲減，而甲狀腺功能低下、黏液水腫又可使上氣道阻塞產(chǎn)生OSAHS。激素替代是治療甲減引起OSAHS 的有效方法，而OSAHS引起的甲減除替代治療外，尚需行nCPAP 治療。4 .4 性功能障礙勃起功能障礙（ED）在OSAHS 男性患者中很常見。有學(xué)者研究25 例OSAHS 男性患者的陰莖球海綿體反射，有17 例發(fā)生改變，有6 例出現(xiàn)輕度多發(fā)性神經(jīng)病的神經(jīng)生理學(xué)改變。說明ED 與OSAHS 患者神經(jīng)功能障礙有關(guān)，而神經(jīng)功能障礙的發(fā)展又與OSAHS 的嚴(yán)重度及夜間低氧血癥密切相關(guān)。睡眠醫(yī)學(xué)作為一門邊緣交叉學(xué)科，與老年醫(yī)學(xué)、心血管、呼吸、耳鼻喉、神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎臟、消化、血液、交通醫(yī)學(xué)等學(xué)科有著密切關(guān)系。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS )由于病因復(fù)雜，對(duì)睡眠呼吸暫停反應(yīng)的個(gè)體差異以及個(gè)體靶器官功能損害程度的不一致性，臨床表現(xiàn)則具有很大的差異性。所以臨床上大多數(shù)患者易被漏診或以其并發(fā)癥、合并癥就診。一 、發(fā)病機(jī)理人睡后患者咽、舌部肌肉松弛，使咽部氣道狹窄(舌根后墜)及在吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓的作用下，軟腭懸雍垂、舌根被吸墜人咽腔，緊貼咽后壁，造成上氣道的狹窄、塌陷，引起呼吸暫停;呼吸暫停后體內(nèi)缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留，刺激呼吸感受器，使中樞呼吸驅(qū)動(dòng)增加，出現(xiàn)大腦的喚醒反映(即微醒覺而-croarousal)，咽、舌部肌緊張力增加，呼吸肌(如:隔肌及肋間內(nèi)、外肌等胸部參與呼吸的肌肉)收縮，當(dāng)氣道內(nèi)壓力超過上氣道周圍組織的機(jī)構(gòu)性梗阻時(shí)，上氣道重新開放，呼吸恢復(fù)，體內(nèi)氧分壓上升，二氧化碳排出，患者再度人睡;隨后又反復(fù)出現(xiàn)上述過程。即睡眠呼吸暫停是由于睡眠時(shí)上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常，上氣道肌張力下降和呼吸中樞對(duì)呼吸調(diào)節(jié)引起的反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停和低通氣，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的低氧、高碳酸血癥及酸血癥，引起組織器官缺血、缺氧，進(jìn)而逐漸引起多器官多系統(tǒng)功能不全或障礙，會(huì)加速老化的進(jìn)程，具有相當(dāng)大的潛在危險(xiǎn)，是其它許多疾病共同的病理基礎(chǔ)。二 、 診 斷根據(jù)患者的癥狀、體征和對(duì)睡眠進(jìn)行短暫的觀察可作出初步診斷。對(duì)可疑者也可用初篩儀進(jìn)行檢查，此檢查儀可攜帶回家，以便在平常條件下進(jìn)行，結(jié)果更為可靠。但是，為了確診，則必須進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖的整夜檢測以了解病情輕重程度、分型、確定治療方案和評(píng)價(jià)療效及預(yù)后。1. 多導(dǎo)睡眠圖是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。但是因其檢查費(fèi)用高，多種檢測導(dǎo)線、睡眠環(huán)境的改變等使患者睡眠欠佳，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。現(xiàn)已有不需導(dǎo)線的多導(dǎo)睡眠圖儀。食道測壓 :準(zhǔn)確反應(yīng)胸內(nèi)壓的變化，是專業(yè)睡眠實(shí)驗(yàn)室必須具有的監(jiān)測手段之一;但是，其可影響患者睡眠。2. X線鼻咽側(cè)位像:對(duì)下頜骨骨結(jié)構(gòu)、舌骨位置有意義;鼻咽部錄像，對(duì)軟腭懸雍垂的動(dòng)度，咽氣道多部位狹窄或塌陷的診斷有利。3. CT ,MRI用于顯示上氣道的結(jié)構(gòu)和功能及周圍軟組織的脂肪含水量多的組織分布，可用于治療前后的對(duì)比，也可作為是否手術(shù)的一個(gè)指標(biāo)。4.鼻咽鏡纖維內(nèi)窺鏡:除顯示上氣道的結(jié)構(gòu)外，還可同步測壓。但均需清醒時(shí)進(jìn)行，不能反映睡眠時(shí)的狀況。三 、治 療治療原則 :病因治療，保持呼吸道通暢，防止并發(fā)癥。1. 內(nèi)科治療一般治療:如戒煙、戒酒，適當(dāng)鍛煉，減肥，慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，保持鼻腔通暢，側(cè)臥位或半俯臥位睡眠(即行為治療)。藥物治療:尚無直接針對(duì)打蔚和OSAHS的療效滿意的藥物面市。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療是美國胸科學(xué)會(huì)推薦的一線治療，主要用于中、重度患者。射頻組織消融術(shù)遠(yuǎn)期療效有待觀察。2.外科治療懸雍垂軟腭咽成型術(shù)(UPPP)和激光輔助的UPPP:用于年輕輕癥患者，現(xiàn)趨向于保留懸雍垂的腭咽成型術(shù)。下頜前徙或舌骨懸吊術(shù):手術(shù)復(fù)雜，會(huì)改變面向，多用于嚴(yán)重小下頜和下頜后縮畸形的患者。舌外科:用激光或手術(shù)刀在舌中后1/3交界處切除舌根肥大部分使其前移，減輕舌根后墜，以保持咽后氣道開放?？谇粌?nèi)矯治器(阻鼾器)使下頜維持前徙位置，使咽后氣道開放，減輕阻塞程度，應(yīng)用不當(dāng)可出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)炎。人工鼻咽氣道:不舒服，疼痛。要根據(jù)患者的病情等情況來選擇不同的治療方法?？傊?，睡眠呼吸暫停引起的反復(fù)發(fā)作的低氧血癥、高碳酸血癥及酸血癥，會(huì)引起組織器官缺血、缺氧，短期缺氧會(huì)引起生理和可逆的組織器官的變化(缺氧缺血預(yù)適應(yīng));慢性長期缺氧刺激會(huì)導(dǎo)致不可逆的組織器官的重塑，出現(xiàn)器質(zhì)性的改變，進(jìn)而逐漸加速老化的進(jìn)程，引起多器官多系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥和合并癥。因此，重視OSAHS的預(yù)防、診斷和治療是十分必要的。__

為什么我要給文章起這個(gè)名字呢？因?yàn)槎Q就像幽靈一樣困擾了很多人的生活，它無處不在，卻又看不見摸不到。據(jù)美國的一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)，對(duì)于85%的人們來說都經(jīng)歷過耳鳴的情況，只不過有的人是一過性的，只持續(xù)了幾秒鐘就自行緩解了，而有的人卻持續(xù)多日甚至?xí)K生存在。耳鳴發(fā)病率在40歲以上的成年人中約占15%，甚至更多，其中進(jìn)行性加重和久治不愈者也相當(dāng)多，許多患者因耳鳴的存在嚴(yán)重影響了自己的生活和工作質(zhì)量，我對(duì)此非常理解。因?yàn)槎Q的特殊性，至今國際上仍然沒有一款機(jī)器可以查出來患者的耳鳴是否存在，響度是多大，因此患者的耳鳴往往不被家人或者醫(yī)生重視，而只能自己默默承受日夜不停的耳鳴所帶來的痛苦和煎熬。久而久之，有少部分患者因此而患上抑郁癥甚至自殺。為了讓廣大患者對(duì)耳鳴有一個(gè)詳盡的了解，下面我就把耳鳴的定義、分類、病因、分級(jí)、流行病學(xué)、診斷、鑒別診斷及治療等逐一做一介紹，供大家學(xué)習(xí)參考。（全部內(nèi)容均來自耳鼻咽喉科專業(yè)書籍，論文文獻(xiàn)和國內(nèi)著名耳科專家的觀點(diǎn)）耳鳴( Tinnitus) 是一種常見的臨床癥狀，它并不是一種疾病。耳鳴通常是指在無任何外界相應(yīng)的聲源或電刺激時(shí)耳內(nèi)或頭部所產(chǎn)生的聲音的主觀感覺，即主觀性耳鳴，簡稱耳鳴。從廣義角度講，耳鳴也還包括客觀性耳鳴，后者有相應(yīng)的聲源，如血管源性或肌源性的雜音等。耳鳴不同于幻覺，在無外界聲源情況下患者所聽到的有具體內(nèi)容的聲音如音樂或話語均為幻聽。分類耳鳴的分類方法有多種，至今尚未統(tǒng)一，常用的有以下幾類：按病程分類急性：<3個(gè)月；亞急性：3～12個(gè)月；慢性：>12個(gè)月。根據(jù)耳鳴產(chǎn)生的癥狀分類代償性耳鳴：耳鳴較輕，患者能夠耐受，不需進(jìn)行特殊治療；失代償性耳鳴：耳鳴較重，患者無法忍受，需要積極治療，降低耳鳴的響度。按檢查者感受情況分類通常按照檢查者是否能聽到耳鳴的聲音而分為：主觀性耳鳴和客觀性耳鳴。客觀性耳鳴分為：1. 咽鼓管異常開放性耳鳴。2. 肌肉攣縮性耳鳴。臨床上容易漏診，多因鼓膜張肌、鐙骨肌、腭帆張肌及咽鼓管咽肌的異常運(yùn)動(dòng)和攣縮，產(chǎn)生一種特殊的聲音傳至耳內(nèi)，病人一耳或兩耳聽到“ 巴嗒”、“卡嗒”、“ 咯嗒”戴彈指樣等類似聲響。3. 血管性耳鳴主要有頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈解剖變異、頸動(dòng)脈瘤、頸靜脈球體瘤、動(dòng)脈靜脈瘺以及耳部周圍巨大血管瘤等病變，產(chǎn)生血液流動(dòng)時(shí)的搏動(dòng)性耳鳴。4. 顳頜關(guān)節(jié)紊亂性耳鳴。多發(fā)生于張口運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食時(shí)。按病變部位分類耳鳴可分為耳源性耳鳴和非耳源性疾病。耳源性耳鳴是指引起耳鳴的病變部位限于聽覺系統(tǒng)之內(nèi)，包括外耳病變： 外耳道耵聹栓塞或外耳道腫物、異物等；中耳病變：中耳炎、耳硬化癥、鼓室內(nèi)占位性病變、頸靜脈球高位或頸靜脈球體瘤等；內(nèi)耳病變：梅尼埃病、噪聲性聽力損失、老年性聽力損失等；蝸后及中樞聽覺通路病變：聽神經(jīng)瘤、多發(fā)硬化、腦腫瘤、血管病變等。非耳源性疾病是源自于聽覺系統(tǒng)以外的疾病如貧血、高血壓、甲亢、腎病等。按患者主訴分類耳鳴可以分為耳鳴或顱鳴；單一耳鳴與復(fù)合耳鳴；搏動(dòng)性和非搏動(dòng)性耳鳴；搏動(dòng)性耳鳴還可進(jìn)一步從病因上分為：血管性耳鳴和非血管性耳鳴。血管性還可再分為動(dòng)脈性和靜脈性搏動(dòng)性耳鳴。良性顱內(nèi)壓增高、頸靜脈球體瘤、腦積水等均能引發(fā)靜脈性搏動(dòng)性耳鳴。動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈畸形和變異、動(dòng)靜脈瘺、高血壓病等引起動(dòng)脈搏動(dòng)性耳鳴。非血管性耳鳴主要為肌源性耳鳴和咽鼓管異常開放，肌源性耳鳴與鼓膜張肌、腭肌、鐙骨肌的陣攣有關(guān)。按病因分類生理性耳鳴：在正常情況下，當(dāng)人體處于極其安靜環(huán)境時(shí)可以聽到身體內(nèi)部器官臟器維持其自然活動(dòng)狀態(tài)和血液流動(dòng)時(shí)動(dòng)脈受壓所產(chǎn)生的脈動(dòng)性聲音或呼吸聲、咽鼓管開放的聲音等，這些均屬于亞體聲，為生理性耳鳴。病理性耳鳴：任何外界機(jī)械性、噪聲性、中毒性、感染性、變態(tài)反應(yīng)性、藥物耳毒性及全身疾病等病因所引發(fā)的耳鳴均屬于病理性耳鳴的范疇。藥物引起的耳鳴：大劑量水楊酸能引起聽力下降和誘發(fā)可逆性的耳鳴。耳鳴特點(diǎn)：多為中高頻耳鳴、雙側(cè)，停藥后耳鳴可消失。一般在每天口服400 mg以上水楊酸藥物時(shí)才會(huì)出現(xiàn)耳鳴癥狀。外傷性耳鳴多發(fā)生在腦外傷后，可能與迷路振蕩以及腦振蕩有關(guān)。耳鳴的產(chǎn)生部位可在耳蝸、神經(jīng)或聽中樞，也可混合存在。有證據(jù)顯示部分腦外傷患者的腦組織出現(xiàn)局部瘢痕，引起異常放電。分級(jí)根據(jù)耳鳴致殘量表(THI)評(píng)分將耳鳴分為5級(jí)l級(jí)(輕微)，THI評(píng)分。1～16分；2級(jí)(輕度)，THI評(píng)分18～36分；3級(jí)(中度)，THI評(píng)分38～56分；4級(jí)(重度)，THI評(píng)分58～76分；5級(jí)(災(zāi)難性)，THI評(píng)分78～100分。附表——耳鳴致殘量表 tinnitus handicap inventory (THI) 以下問卷將有助于我們了解您耳鳴的程度，從而為您提供更好的服務(wù)。請(qǐng)逐條回答問題。有：4分；沒有：0分；有時(shí)候：2分。1. 耳鳴使你注意力難以集中嗎?2. 耳鳴的聲音使你很難聽清別人講話嗎?3. 耳鳴使你生氣嗎?4. 耳鳴使你困惑(煩惱)嗎?5. 耳鳴使你有絕望的感覺嗎?6. 你總是才抱怨耳鳴嗎?7. 耳鳴使你晚上入睡困難嗎?8. 你有不能擺脫耳鳴的感覺嗎?9. 耳鳴干擾你的社交活動(dòng)嗎? (如外出用餐或看電有影，打牌，朋友聚會(huì))10. 耳鳴使你沮喪嗎?11. 你認(rèn)為耳鳴是種可怕的疾病嗎?12. 耳鳴使你很難享受生活嗎?13. 耳鳴干擾你的工作和家務(wù)嗎?14. 耳鳴讓你容易發(fā)脾氣嗎?15. 耳鳴使你閱讀出現(xiàn)困難嗎?能靜下心做事嗎?16. 耳鳴使你心煩意亂嗎?17. 耳鳴使你和朋友或家人的關(guān)系緊張嗎?18. 注意力從耳鳴轉(zhuǎn)移到其它事情有困難嗎?19. 你感到不能控制你的耳鳴嗎？20. 耳鳴使你經(jīng)常感到疲憊嗎?21. 耳鳴使你情緒低落嗎?(做事情提不起興趣?)22. 耳鳴使你焦慮不安嗎?23. 你有拿耳鳴沒辦法的感覺嗎?24. 有壓力時(shí)耳鳴會(huì)加重嗎?(如考試，競升或年終考，小孩上學(xué)或結(jié)婚急需花錢)25. 耳鳴使你沒有安全感嗎?(不穩(wěn)定，無保障)流行病學(xué) 耳鳴的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)存在較大差異，不同的研究方法可能得出不同的結(jié)論。有作者分析了1453例耳鳴患者提出了有關(guān)耳鳴的發(fā)病率，根據(jù)隨訪資料發(fā)現(xiàn)耳鳴患病率為17.8%，其中49.1%的患者偶有耳鳴。據(jù)報(bào)道聽力下降的患者中至少有70%伴有耳鳴癥狀。如將耳鳴不足5分鐘者也計(jì)算在內(nèi)，則大約60%的人在一生中曾經(jīng)有過耳鳴的癥狀。以耳鳴為主訴的病人約占耳鼻喉科門診的10-20% 。美國和歐洲有17%的人體驗(yàn)過5分鐘以上的耳鳴，其中7%耳鳴者經(jīng)常尋醫(yī)問藥， 患者的耳鳴嚴(yán)重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動(dòng)， 因耳鳴而猶如殘疾，65歲以上33%的人有過耳鳴。據(jù)此保守估計(jì)，中國分別有10%的人體驗(yàn)過耳鳴，5%耳鳴者尋求醫(yī)藥治療，2%患者的耳鳴嚴(yán)重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動(dòng)。隨著飲食習(xí)慣的變化等因素引起心血管系統(tǒng)疾病的增加、人口老齡化以及工業(yè)、環(huán)境噪聲的增加，耳鳴的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響人們的生存質(zhì)量。因此，耳鳴已經(jīng)成為臨床迫切需要解決的難題。研究進(jìn)展 耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，隨著研究的深入，學(xué)術(shù)界提出了很多可能機(jī)制。研究顯示相鄰神經(jīng)元之間興奮性同步排放及毛細(xì)胞超量陽離子內(nèi)流可能是耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制，而神經(jīng)可塑性變化是導(dǎo)致不同形式耳鳴產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)口。5-羥色胺(5-HT)為遞質(zhì)的神經(jīng)傳遞在感覺神經(jīng)系統(tǒng)中形成一重要的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)影響聽覺信息的過濾。因此5-HT系統(tǒng)功能改變?cè)诙Q的發(fā)生機(jī)制中起重要作用。另有報(bào)道稱耳鳴是一種聽覺紊亂現(xiàn)象，由聽覺傳導(dǎo)通路的任一環(huán)節(jié)異常放電引起。其產(chǎn)生機(jī)制包括外周和中樞兩部分。Jastreboff等以神經(jīng)生理學(xué)和心理學(xué)原理為基礎(chǔ)，提出了耳鳴的神經(jīng)生理學(xué)模式。該模式認(rèn)為，聽覺通路和一些非聽覺系統(tǒng)(尤其是邊緣系統(tǒng))的不同平面是耳鳴發(fā)生的基本部位。神經(jīng)纖維的自發(fā)電活動(dòng)能被皮層下中樞檢測出來，并上傳到聽皮層被感知為耳鳴。皮層下中樞將檢測到的耳鳴信號(hào)傳送到邊緣系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)，二系統(tǒng)被激活后，一方面使得皮層下中樞更易檢出耳鳴信號(hào)，另一方面也使耳鳴與負(fù)性情緒密切關(guān)聯(lián)并形成條件反射，長期嚴(yán)重耳鳴使得這種條件反射得以強(qiáng)化，最終形成耳鳴與不良情緒之間的惡性循環(huán)；第三方面則是，邊緣系統(tǒng)的激活同時(shí)啟動(dòng)了記憶過程，耳鳴信號(hào)被中樞存儲(chǔ)為令人不愉快的信號(hào)，在耳蝸功能完全恢復(fù)以后，中樞可能仍然有耳鳴及不愉快的感覺。一般認(rèn)為，耳蝸是耳鳴的主要病變部位，但大量的證據(jù)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮層參與了耳鳴的產(chǎn)生與維持。耳蝸病變完全恢復(fù)之后，耳鳴仍可持續(xù)存在，特別是迷路破壞或聽神經(jīng)切斷后，一部分患者仍有耳鳴，或者原有的耳鳴反而加重。因此，中樞的高敏性是長期嚴(yán)重耳鳴的重要機(jī)制，我們暫稱之為“中樞高敏學(xué)說”。很顯然，早期病灶可以在耳蝸，但主要病理過程或后期結(jié)果卻在中樞，最近的腦功能成像研究也證實(shí)，耳鳴患者的顳葉聽皮層存在高代謝活動(dòng)或局部腦血流的增加，這可能提示大腦有負(fù)責(zé)耳鳴的 “耳鳴中樞”。全身疾病引起耳鳴的機(jī)制仍不清楚?？梢钥隙?，全身疾病與耳鳴有關(guān)，但兩者不是一對(duì)一的關(guān)系。比如，一部分高血壓病人有耳鳴而另一部分則無耳鳴，高血脂病患者一部分有耳鳴另一部分則無耳鳴，其它疾病也是如此。中樞敏感性的高低與先天和后天的素質(zhì)有關(guān)，與痛閾一樣，有的人閾值低，表現(xiàn)為對(duì)痛或耳鳴不耐受。診斷及鑒別診斷 耳鳴的診斷程序應(yīng)該包括：采集病史，耳鼻喉科檢查，聽力學(xué)檢查，如高頻聽力損失以及聽力損失導(dǎo)致聽覺交流障礙程度等，心理素質(zhì)診斷：如性格特征、心理承受能力及抑郁癥、焦慮程度等，影像學(xué)檢查。耳鳴是一種臨床癥狀，鑒別診斷主要是針對(duì)病因的鑒別診斷，盡可能尋找耳鳴的病因，如能明確耳鳴的病因，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行病因治療。針對(duì)耳鳴的測量包括3方面：1，耳鳴的心理聲學(xué)測試（Psychoacoustics）： 音調(diào)測試、倍頻混淆實(shí)驗(yàn)、耳鳴響度測試、耳鳴響度主觀評(píng)估、耳鳴掩蔽聽力圖、耳鳴殘余抑制或掩蔽后效應(yīng)測試。2，患者對(duì)耳鳴的反應(yīng)（Reaction to tinnitus）：這通常是采用問卷的形式獲得的。例如前面提及的耳鳴致殘問卷（THI），另外美國愛荷華大學(xué)采用的耳鳴殘疾問卷（THQ）和耳鳴活動(dòng)問卷（TAQ）。此外還有TQ、TFI、TSI等常用量表。3，患者整體的心理狀況（Overall psychology of patient）：這也通常是采用問卷的形式獲得的。例如Beck焦慮問卷等精神、心理學(xué)評(píng)估。根據(jù)病史、聽力學(xué)檢查資料、全身檢查資料和心理學(xué)評(píng)估，進(jìn)行定位、定性、定量和定因等四部分的診斷。定位即確定病變部位，目前尚沒有確定耳鳴病變部位的單獨(dú)的測試方法，臨床上通常用聽力學(xué)檢查確定耳鳴耳聾的病變部位。如分泌性中耳炎、蝸性病變及蝸后病變等。定性即確定耳鳴的性質(zhì)分類，另外，耳鳴應(yīng)該與聽幻覺和幻聽相鑒別。耳鳴只能定義為聽錯(cuò)覺，而不能定義為幻覺?；寐犑蔷癫∪说某Ｒ姲Y狀，其內(nèi)容為有意義的語言，耳鳴則是單調(diào)和無語言意義的噪聲。另外有一種情況，稱聽幻覺或聽像，常是音樂家或歌唱家特有的現(xiàn)象，他們?cè)谮に伎嘞胧降囊魳坊蚋枨鷦?chuàng)作時(shí)，常有完整的樂曲或歌聲之感。定量醫(yī)生對(duì)耳鳴的評(píng)價(jià)：采用耳鳴匹配結(jié)果。 耳鳴患者本人的主觀評(píng)估：對(duì)耳鳴音調(diào)的評(píng)估為低調(diào)、中調(diào)、高調(diào)。對(duì)耳鳴響度的評(píng)估見耳鳴的分類。對(duì)耳鳴所致心理反應(yīng)的評(píng)估為耳鳴問卷，涉及聽力、健康、生活、情感等方面。定因 確定耳鳴的病因或誘發(fā)因素。如噪聲性、藥物性、突發(fā)性聾及顱腦外傷后遺癥等。因?yàn)槔夏耆顺３Ｍ瑫r(shí)有耳部的和全身的多種疾病，如動(dòng)脈硬化、高血壓、頸椎病、老年性聾、糖尿病等，所以，老年人耳鳴的病因是復(fù)雜的，又稱“綜合征性耳鳴”。 耳鳴是一種臨床癥狀，多數(shù)耳鳴的病因確認(rèn)困難。目前也沒有一種消除耳鳴的方法。當(dāng)然耳鳴可以由于一些明確的病因引起，例如噪聲性聽力損失、突發(fā)性耳聾、聽神經(jīng)瘤等。因此耳鳴患者首先應(yīng)該接受醫(yī)學(xué)檢查除外上述病變。對(duì)于多數(shù)原因不明的耳鳴患者，可以接受一些耳鳴的治療，以減輕耳鳴或減輕耳鳴對(duì)患者的影響。治療 對(duì)于多數(shù)原因不明的耳鳴患者，可以接受一些耳鳴的治療，以減輕耳鳴或減輕耳鳴對(duì)患者的影響。我們經(jīng)常處于一個(gè)周圍充滿各種聲音的環(huán)境，但是多數(shù)這些聲音并不對(duì)我們產(chǎn)生不利的影響，因?yàn)槲覀儚闹饔^意識(shí)中認(rèn)為這些聲音是自然存在的，它們不會(huì)有害。對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)也是同樣，耳鳴患者往往對(duì)耳鳴產(chǎn)生恐懼和焦慮，耳鳴影響患者的情緒（emotional wellbeing），聽力（hearing），睡眠（sleep）和注意力（concentration abilities）。我們雖然不能完全消除耳鳴，但是如果耳鳴患者能夠建立對(duì)耳鳴的正確認(rèn)識(shí)，將減輕耳鳴對(duì)患者的影響。耳鳴的治療方法大體可以分為以下幾種：1耳鳴咨詢（Counseling）2聲音治療（Sound Therapy）3助聽器（Hearing Aids）4心理治療（Psychological Therapies）5藥物治療（Medications）6耳鳴習(xí)服治療（Tinnitus retraining therapy）7耳鳴活動(dòng)治療（Tinnitus Activities Treatment）8耳鳴的自助治療（Tinnitus Self～treatment）9電刺激治療耳鳴（Electrical stimulation to reduce tinnitus）耳鳴咨詢 耳鳴咨詢（tinnitus counseling）是耳鳴治療的第一步，很多輕度的耳鳴患者僅僅通過耳鳴咨詢，無需其它治療。耳鳴咨詢作為耳鳴治療的重要方面，在國外已廣泛開展，在國內(nèi)由于就診患者數(shù)量大，目前尚未受到足夠的重視。耳鳴咨詢主要包括的內(nèi)容有：首先向患者解釋什么是耳鳴？什么引起了耳鳴？耳鳴都有那些可能的治療？首先讓患者對(duì)耳鳴有一個(gè)基本的了解。耳鳴咨詢通常是由聽力學(xué)家或心理學(xué)家來進(jìn)行，其目的不是要消除耳鳴，而是幫助患者不像原來那樣注意自己的耳鳴；如果患者仍能注意到自己的耳鳴，治療可以幫助患者覺得耳鳴不像原來那樣干擾他們的生活；如果患者仍覺得耳鳴干擾他們的生活時(shí)，通過耳鳴咨詢還可以讓患者了解可以尋求一些可能的應(yīng)對(duì)耳鳴的方法—尋求專業(yè)的幫助。同時(shí)耳鳴咨詢還可以檢查患者對(duì)于耳鳴所產(chǎn)生的心理反應(yīng)，并且告訴患者我們面對(duì)耳鳴應(yīng)采取怎樣的積極心態(tài)來處理。通?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)耳鳴相關(guān)的一些情況比如聽力、睡眠、注意力集中以及情感方面的問題。有些咨詢過程可以檢查患者對(duì)耳鳴的關(guān)注程度，并且與患者討論如何改變他們的反應(yīng)；耳鳴咨詢還可以檢查患者對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)情況，幫助他們接受耳鳴。下文提及的現(xiàn)在廣為采用的耳鳴習(xí)服治療（TRT）和耳鳴活動(dòng)治療（TAT）都將耳鳴咨詢作為他們治療的重要環(huán)節(jié)。聲音治療 多數(shù)耳鳴患者感覺存在背景噪音或者音樂能夠使耳鳴減輕，聲音掩蔽可以降低耳鳴的音量或者轉(zhuǎn)移患者對(duì)耳鳴的注意力。用于耳鳴掩蔽的聲音包括：部分掩蔽耳鳴的聲音，背景掩蔽聲和耳鳴同時(shí)存在，患者一直能夠聽到耳鳴。這樣可以使耳鳴的音量減小，轉(zhuǎn)移患者對(duì)耳鳴的注意力。完全掩蔽耳鳴的聲音是指背景掩蔽聲完全覆蓋耳鳴。用于掩蔽耳鳴聲音的類型包括：寬頻噪聲（Broadband noise），例如sssshhhh；音樂聲通常使用舒緩輕松的音樂。另外可以選擇一些特定的用于放松或者轉(zhuǎn)移注意力的聲音，例如海浪聲或者樹葉墜落聲，這些聲音可以與音樂伴隨。聲音掩蔽裝置包括：類似助聽器的佩戴裝置，便攜式CD的耳機(jī)或者插入式耳機(jī)，非佩戴式裝置包括CD機(jī)或耳鳴掩蔽的特定發(fā)聲裝置，聲音掩蔽并不需要一直使用。助聽器 一些耳鳴患者同時(shí)有聽力下降，助聽器會(huì)對(duì)他們兩方面都有幫助，助聽器改善語言交流的同時(shí)，會(huì)降低緊張，以減輕耳鳴。助聽器還會(huì)放大背景噪聲，很多耳鳴患者感覺低水平的背景噪聲可以減輕他們的耳鳴。助聽器放大產(chǎn)生的聲音在聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生的神經(jīng)活動(dòng)可以干擾聽覺中樞對(duì)耳鳴的感知，轉(zhuǎn)移患者的注意力到更重要的信息，例如語言、音樂等。 早在1947年Saltzman和Ersner就提出了助聽器對(duì)耳鳴的治療作用，助聽器被用于對(duì)耳鳴的部分掩蔽和完全掩蔽治療，Jastreboff的耳鳴習(xí)服治療中也包涵了耳鳴患者的助聽器佩戴，助聽器也作為對(duì)耳鳴心理治療的補(bǔ)充。在對(duì)美國耳鳴患者的一項(xiàng)調(diào)查顯示：1/3的耳鳴患者在就醫(yī)時(shí)佩戴助聽器可以緩解他們的耳鳴。助聽器對(duì)耳鳴患者的幫助能夠包括：1提高患者的聽力狀況可以改善他們的心理狀態(tài)。2聽力改善后，轉(zhuǎn)移患者對(duì)聽力和耳鳴的注意力。3助聽器改善聽力后，讓患者理解交流障礙主要是由于聽力下降所致，而不是耳鳴。4周圍的噪聲和助聽器放大所致的噪聲使耳鳴被掩蔽。5佩戴助聽器后，配合耳鳴咨詢，讓耳鳴患者建立對(duì)耳鳴的正確認(rèn)識(shí)。具體操作強(qiáng)調(diào)助聽器對(duì)語言的舒適水平的放大，以轉(zhuǎn)移患者對(duì)耳鳴的注意力，同時(shí)放大周圍的環(huán)境聲音，使耳鳴不易被聽到。早期的目標(biāo)是放大環(huán)境聲和語言聲部分掩蔽耳鳴，遠(yuǎn)期的目標(biāo)是降低患者對(duì)耳鳴的注意力，以達(dá)到忽略耳鳴的目的。Grant建議在6個(gè)月當(dāng)中預(yù)約患者5～6次，包括5部分：1，聽力學(xué)診斷和耳鳴評(píng)估。2，耳鳴咨詢。3，讓患者嘗試各種聲音治療。4，對(duì)適合助聽器者進(jìn)行助聽器選配。 5，隨訪。心理治療 對(duì)耳鳴認(rèn)知行為的改變（Cognitive Behavior Modification）可以幫助耳鳴患者改變對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)和對(duì)耳鳴的反應(yīng)。放松治療（Relaxation Therapy）可以幫助耳鳴患者放松因?yàn)槎Q引起的緊張情緒，例如一些舒緩的音樂，或者使用生物反饋治療。對(duì)耳鳴的認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavior Therapy）是基于對(duì)其他領(lǐng)域的認(rèn)知行為的治療，例如焦慮、抑郁、慢性疼痛、失眠。藥物治療 雖然目前尚未證實(shí)某種藥物對(duì)耳鳴治療有效，但是可以使用藥物來緩解緊張和幫助睡眠。我個(gè)人認(rèn)為對(duì)于中國的國情而言，藥物治療必不可少，而且一定程度上起到心理暗示和安慰劑的作用。耳鳴習(xí)服治療基于目前對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)，針對(duì)耳鳴的治療，不同學(xué)者提出了不同的理論和方法。例如美國Jastreboff于1990年根據(jù)耳鳴的神經(jīng)生理模型提出的耳鳴習(xí)服治療(Tinnitus retraining therapy TRT)。耳鳴習(xí)服治療在國內(nèi)外有較多的應(yīng)用，但是對(duì)這一治療方法備受爭議。這一療法主要根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)和心理學(xué)的模型提出，主要強(qiáng)調(diào)：1通過耳鳴咨詢，使患者將耳鳴歸入不重要的神經(jīng)信號(hào)。2聲音治療，通過耳鳴的不全掩蔽，減弱耳鳴相關(guān)的神經(jīng)活動(dòng)。耳鳴活動(dòng)治療 美國Iowa大學(xué)Tyler教授近年來提出耳鳴活動(dòng)治療（Tinnitus activities treatment），并且進(jìn)行了較多的臨床觀察。耳鳴活動(dòng)治療根據(jù)患者的個(gè)體差異和需求，首先對(duì)患者提供咨詢，主要考慮思想和情緒、聽力和交流、睡眠、注意力。采用噪聲或者音樂的部分掩蔽聲音治療，應(yīng)用以圖片為基礎(chǔ)的耳鳴咨詢，以利于患者對(duì)治療的參與，提供全面和有條理的咨詢，鼓勵(lì)患者完成相應(yīng)的家庭作業(yè)以促進(jìn)患者對(duì)治療的理解，加快治療的效果。 耳鳴活動(dòng)治療針對(duì)耳鳴和耳鳴引起的相關(guān)問題，結(jié)合患者的個(gè)體狀況，提供患者相應(yīng)的治療方法。首先應(yīng)該讓患者了解耳鳴并不是一種威脅生命的預(yù)兆，耳鳴是一種常見的現(xiàn)象。提供耳鳴患者咨詢的同時(shí)可以進(jìn)行耳鳴問卷測試，通過問卷使患者關(guān)注耳鳴相關(guān)的問題。具體方法包括：耳鳴的部分掩蔽：使用低水平噪聲對(duì)耳鳴的部分掩蔽可以使耳鳴患者同時(shí)聽到耳鳴和噪聲，這種噪聲也不一定持續(xù)存在，因?yàn)閷?duì)有聽力下降的患者，噪聲有可能影響他們的聽力，同時(shí)也不建議經(jīng)常改變掩蔽噪聲，這會(huì)使患者容易注意到耳鳴。比較推薦使用單一的低水平噪聲。建立耳鳴患者合理的期望值。使用圖片的形式耳鳴咨詢可以使耳鳴咨詢更具條理性，便于患者理解，也便于聽力師不會(huì)遺忘重要的內(nèi)容。耳鳴活動(dòng)治療包括三方面內(nèi)容：直接的耳鳴咨詢，患者對(duì)治療活動(dòng)的參與，如果需要進(jìn)行聲音治療。Tyler教授認(rèn)為耳鳴主要影響患者的四個(gè)方面：思想和情緒（thoughts and emotions），聽力和交流（hearing and communication），睡眠（sleep），注意力 （concentration）。耳鳴導(dǎo)致患者以上四方面的問題會(huì)引起進(jìn)一步的個(gè)人和社會(huì)的問題。如果耳鳴患者不存在以上的問題，聽力學(xué)家的咨詢治療可以忽略相關(guān)問題。因此治療的第一步是決定以上四方面，哪些需要進(jìn)行干預(yù)。決定干預(yù)治療的重點(diǎn) 為了確定患者在思想和情緒、聽力和交流、睡眠、注意力四方面哪些需要進(jìn)行干預(yù)治療，首先對(duì)患者進(jìn)行耳鳴活動(dòng)問卷調(diào)查（Tinnitus Activities Questionnaire）。問卷中對(duì)影響耳鳴患者的以上四個(gè)方面分別進(jìn)行了評(píng)分。根據(jù)問卷結(jié)果，結(jié)合與患者的討論，制定完整的治療計(jì)劃。思想和情緒 耳鳴患者往往存在與耳鳴無關(guān)的其他問題，醫(yī)生首先需要確定患者最關(guān)心的與耳鳴相關(guān)的問題。對(duì)某些患者，他們的問題可能超出了醫(yī)生的專業(yè)范圍，因此可能需要尋求心理學(xué)家或精神病學(xué)家的幫助。具體分為以下四個(gè)步驟：聆聽患者；提供有關(guān)聽覺、耳聾、耳鳴和注意力的相關(guān)咨詢信息；介紹忽略耳鳴的方法；改變對(duì)耳鳴的反應(yīng)。睡眠 耳鳴患者中較多存在睡眠問題。有些患者入睡困難，睡眠中途醒，較早醒或者白天困倦。注意力無法集中和聆聽困難可導(dǎo)致情緒緊張和疲勞。具體分為以下步驟：了解正常睡眠；影響睡眠的因素；合理布置臥室；有利于睡眠的白天日常活動(dòng)和夜間活動(dòng)；使用背景聲使耳鳴不明顯；學(xué)會(huì)能夠放松的鍛煉。提高聽力和交流 耳鳴活動(dòng)治療的另外一個(gè)目標(biāo)是幫助患者了解耳鳴對(duì)交流的影響。因此醫(yī)生應(yīng)該同患者討論如何提高患者聽力的問題。提高聽力應(yīng)該包括：改善由于聽力下降導(dǎo)致的交流困難；改善由于耳鳴導(dǎo)致的交流困難；緩解由于交流困難所導(dǎo)致的緊張。具體分為以下步驟：解釋聽覺和聽力下降；理解由于耳鳴和聽力下降導(dǎo)致的聽力交流困難；提高聽力和緩解緊張的方法包括使用助聽裝置、改變環(huán)境和加強(qiáng)交流能力。注意力 很多耳鳴患者存在困難集中注意力。在耳鳴活動(dòng)治療中，需要強(qiáng)調(diào)三方面以提高患者的注意力：提供相關(guān)的信息咨詢，使耳鳴不明顯，加強(qiáng)對(duì)當(dāng)前從事的事物的注意力。具體步驟包括：解釋注意力下降的原因；減少分散注意力的干擾因素；促進(jìn)注意力的集中。耳鳴的自助治療 通過書籍或小冊(cè)子提供的耳鳴信息可以補(bǔ)充患者接受醫(yī)生咨詢的內(nèi)容。對(duì)于耳鳴，有一些關(guān)于耳鳴信息的小冊(cè)子可以幫助耳鳴患者了解耳鳴，去除對(duì)耳鳴的恐懼，建立正確的對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)，這種對(duì)耳鳴認(rèn)識(shí)的改變本身就使一些耳鳴患者最終逐漸接受耳鳴，不需要再接受另外的治療。這些針對(duì)耳鳴患者的小冊(cè)子通常包括的內(nèi)容有：解釋什么是耳鳴？什么引起了耳鳴？耳鳴都有那些可能的治療？耳鳴咨詢和聲音治療的作用。解釋耳鳴并不是嚴(yán)重的疾病（首先接受了必要的醫(yī)學(xué)檢查）。解釋如何會(huì)導(dǎo)致耳鳴，過于關(guān)注耳鳴會(huì)使耳鳴加重。解釋對(duì)耳鳴的了解會(huì)逐漸減輕耳鳴的影響，學(xué)會(huì)忽視耳鳴的存在。降低迅速減輕耳鳴的期望值。推薦使用噪聲發(fā)生器或其他聲源，在安靜的白天或夜晚提供低音量的背景噪聲。一些耳鳴治療機(jī)構(gòu)提供耳鳴咨詢小冊(cè)子給患者，同時(shí)這些小冊(cè)子通常被作者認(rèn)可可以被復(fù)制，而不存在版權(quán)，但是通常作者要求復(fù)制者標(biāo)明原著的出處。例如英國劍橋大學(xué)Addenbrooke醫(yī)院 David M提供的《耳鳴的自助治療 Tinnitus Self-treatment》，美國Iowa大學(xué)Tyler提供的《耳鳴：你該怎么做？Tinnitus： How you can help yourself!》電刺激治療耳鳴 早在上世紀(jì)80年代，Kuk等就提出了電刺激治療耳鳴的可能。電刺激可以產(chǎn)生聽覺--電聽覺，這是人工耳蝸植入的基礎(chǔ)。隨著人工耳蝸植入患者的增多，人們發(fā)現(xiàn)耳蝸電刺激產(chǎn)生聽覺的另外一個(gè)作用就是電刺激抑制耳鳴。很多耳聾患者伴有耳鳴，據(jù)報(bào)道77%或更高比例的耳鳴患者在接受人工耳蝸植入后，他們的耳鳴消失或者明顯緩解，電刺激抑制耳鳴的機(jī)制目前尚不清楚，目前傾向于用耳鳴的中樞機(jī)制來解釋。對(duì)耳鳴機(jī)理的一種解釋是耳鳴是聽覺中樞自發(fā)放電改變所致，電刺激可能改變這種自發(fā)放電：增加自發(fā)放電、降低自發(fā)放電、對(duì)神經(jīng)元自發(fā)放電的去極化等。目前美國Iowa大學(xué)的一項(xiàng)研究，在人工耳蝸植入患者中，試圖發(fā)現(xiàn)能夠抑制耳鳴的電刺激參數(shù)，探討是否可以應(yīng)用一種專門抑制耳鳴的電刺激裝置。

三月的沈城雖陣陣寒風(fēng)，但怎么也擋不住春天的腳步。經(jīng)過一個(gè)春節(jié)和愉快的寒假，孩子們重新走進(jìn)了學(xué)校。在這個(gè)假期里，有的同學(xué)忙著玩，有的同學(xué)忙著補(bǔ)習(xí)功課而有的孩子卻忙著看病。 腺樣體肥大是兒童期常見的一種疾病，一般來說腺樣體在6-7歲發(fā)育至最大，10歲以后逐漸萎縮，腺樣體和扁桃體一樣是咽部淋巴環(huán)的組成部分，參與兒童期機(jī)體的免疫作用，但它與扁桃體不同的是腺樣體位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，由于長期的炎癥刺激導(dǎo)致腺體肥大，影響兒童身心健康，近年來通過我們的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患腺樣體肥大的兒童有逐年增多的趨勢，并且10歲后的兒童仍然腺樣體肥大者也不在少數(shù)，究其原因是多方面因素造成的。1、反復(fù)的上呼吸感染炎癥刺激；2、由于寒冷潮濕地區(qū)多發(fā)，可能與氣候有關(guān)；3、小兒食品含有的某些添加劑，刺激腺樣體增生肥大。 那么腺樣體肥大有什么危險(xiǎn)呢？我們認(rèn)為有如下幾條：1、由于其肥大的腺樣體堵塞后鼻孔導(dǎo)致鼻塞，小兒睡眠時(shí)打鼾，嚴(yán)重者引起睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；2、肥大的腺樣體堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽力下降；3、由于長期張口呼吸，頜面部發(fā)育障礙，上頜骨變長、腭弓高拱、牙列不齊、唇厚、上唇上翹、下唇懸掛，加上面部缺乏表情，精神萎靡，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”；4、由于長期乏氧導(dǎo)致智力發(fā)育落后。 腺樣體肥大雖說是小病，但可造成如此嚴(yán)重的后果，家長們不容忽視。治療上，我們認(rèn)為一旦確診腺樣體肥大，手術(shù)切除是唯一可靠而有效的治療措施。目前我科全麻下經(jīng)內(nèi)窺鏡自動(dòng)手術(shù)切割器切除腺樣體，在明視下操作，切除徹底，止血可靠，避免了不必要的副損傷，不易復(fù)發(fā)，安全有效，是幾十年來經(jīng)典傳統(tǒng)手術(shù)的一重大改新。