骨科

出診時(shí)，經(jīng)常會(huì)有病人自我診斷“腰突”，也就是說(shuō)：患了“腰椎間盤(pán)突出癥”，并常告訴我，現(xiàn)在就是腰痛，我這“腰突”隔三差五就會(huì)犯。 此病有如此高的發(fā)病率嗎？怎么治療比較好？今天就談?wù)勓砍Ｒ?jiàn)病患—腰椎間盤(pán)突出癥。 1.什么是腰椎間盤(pán)突出癥？ 腰椎間盤(pán)突出癥是指椎間盤(pán)錯(cuò)位超過(guò)正常椎間盤(pán)邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無(wú)力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺(jué)分布異常的一種疾病。 2.椎間盤(pán)突出與腰椎間盤(pán)突出癥是一回事嗎？ 不是，椎間盤(pán)突出，是指椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)。這其實(shí)只是一種病理改變，或影像學(xué)表現(xiàn)。這并不是一種疾病。 另外有長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，那些存在椎間盤(pán)突出的志愿者與后續(xù)是否出現(xiàn)腰痛以及腰痛的持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有相關(guān)性。 腰椎間盤(pán)突出癥，則是指腰椎間盤(pán)突出導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合癥。 McCulloch 教授提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今： ①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)； ②皮區(qū)感覺(jué)異常； ③直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，角度小于正常的50度，或健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性； ④具備肌肉萎縮、無(wú)力、感覺(jué)減退以及腱反射減弱等4項(xiàng)中的2項(xiàng)； ⑤與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)特征。 根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及腰椎間盤(pán)突出癥的病理特征，腰椎間盤(pán)突出癥不僅要有腰椎間盤(pán)突出的病理改變（影像學(xué)表現(xiàn)），還必須有相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害的臨床表現(xiàn)，疼痛麻木等具有根性分布的特征。 3.此病發(fā)病時(shí)主要疼痛表現(xiàn)有哪些？ 疼痛常表現(xiàn)一側(cè)下肢疼痛，麻木，行走困難。腿的癥狀常大于腰的癥狀，因受壓神經(jīng)不同表現(xiàn)出不同的癥狀，大腿、小腿、足部麻木及不適，膝反射，跟腱反射的異常代表了不同階段的受壓，醫(yī)生會(huì)主要以肌肉的力量的減弱，神經(jīng)反射的異常，皮膚感覺(jué)的異常點(diǎn)來(lái)詳細(xì)評(píng)估疾病的部位。 因此，即使影像學(xué)上存在明顯的腰椎間盤(pán)突出，并且腰部、臀部或大腿等處也存在區(qū)域性疼痛，如沒(méi)有神經(jīng)根性分布的規(guī)律，診斷腰椎間盤(pán)突出癥是值得商榷的。 4.坐骨神經(jīng)痛與腰突的區(qū)別？ 腰突常壓迫組成坐骨神經(jīng)的分支，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛的癥狀，臨床上也常見(jiàn)軟組織卡壓坐骨神經(jīng)（如梨狀肌綜合癥），后者經(jīng)休息物理治療常可完全治愈，而前者治療上較困難，且癥狀較重。 5 .腰間盤(pán)突出癥檢查首選 CT 嗎？ MRI 在診斷的精確度和假陽(yáng)性率都要優(yōu)于 CT 檢查，且具有無(wú)創(chuàng)性、多維度、無(wú)輻射的特點(diǎn)。 因此，對(duì)診斷腰椎間盤(pán)突出癥，并存在相對(duì)應(yīng)病史和體檢陽(yáng)性結(jié)果的患者，首選 MRI 作為影像學(xué)檢測(cè)的首選方法，而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作為備選方案。 6 .除了腰脫，老年腰部疼痛還要注意有哪些疾患？ ①腰椎骨折，多有外傷史，表現(xiàn)腰痛重，下肢癥狀輕或無(wú)。 ②腰椎轉(zhuǎn)移瘤：當(dāng)老人無(wú)明顯原因出現(xiàn)腰痛且夜間重時(shí)要引起重視。 ③腰椎結(jié)核：結(jié)核現(xiàn)較前高發(fā)，當(dāng)出現(xiàn)不明原因低熱，清瘦時(shí)要及時(shí)就診。 7 . 腰椎間盤(pán)突出癥保守治療必須臥床嗎？ 不是，與繼續(xù)保持日常活動(dòng)相比，建議急性腰痛的患者臥床休息獲得的收益（疼痛、功能康復(fù)）更少；而腰椎間盤(pán)突出癥的患者，臥床休息與保持活動(dòng)相比，幾乎沒(méi)有差異。 與上述觀點(diǎn)一致的文獻(xiàn)很多，并且鮮有主張嚴(yán)格臥床的研究報(bào)道。由此可見(jiàn)，臥床并不是必須的，如果患者的疼痛和功能障礙并沒(méi)有嚴(yán)重到寸步難行的程度，大可不必人為限制其活動(dòng)，嚴(yán)格要求臥床休息。 8. 治療"腰突"的消炎止痛藥物是指那些藥物？ 此類(lèi)藥物不是抗細(xì)菌的消炎藥，而是止痛，抑制炎癥反應(yīng)的藥物，常見(jiàn)的有：芬必得、扶他林、西樂(lè)葆等。多種藥物其實(shí)是一類(lèi)藥物，所以應(yīng)用時(shí)用一種就可以了。不可重復(fù)用藥，因?yàn)榇祟?lèi)藥物常易出現(xiàn)胃腸不適等副作用。 9 .微創(chuàng)治療有哪些方法，安全性如何？ 微創(chuàng)治療技術(shù)日漸成熟，安全性較高，有射頻消融，切吸，椎間孔鏡技術(shù)，尤以孔鏡技術(shù)為代表，在公眾號(hào)上期有介紹，此處就不再 詳細(xì)論述。 10 .手術(shù)治療能否復(fù)發(fā)？ 無(wú)論是切開(kāi)減壓手術(shù)還是微創(chuàng)介入手術(shù)，均有復(fù)發(fā)的可能，但復(fù)發(fā)率還是較低的，在5%左右，復(fù)發(fā)分近期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，我們的體會(huì)近期復(fù)發(fā)都因術(shù)后過(guò)早超量活動(dòng)有關(guān)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)多是退變加重引起。 骨科小科普，希望你喜歡！

近期遼寧省金秋醫(yī)院骨二科收治了一位96歲的髖部骨折的老病友，為什么說(shuō)是老病友呢？病人十余年前左髖部骨折行手術(shù)治療，3年前左腕部骨折行手術(shù)治療，10余天前，再次摔傷致右髖部骨折，病人及家屬?zèng)]有猶豫又一次選擇了金秋醫(yī)院。入院后，骨二科治療團(tuán)隊(duì)詳細(xì)的評(píng)估了患者的病情，病人既往有“冠心病”“高血壓”“慢阻肺”“泌尿系感染”等多種慢性疾患。怎樣治療？保守治療還是手術(shù)治療？保守治療，治療時(shí)間長(zhǎng),至少需要臥床三個(gè)月，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。老年人的髖部骨折，臨床上被醫(yī)生比喻為“老年人的最后一次骨折”。據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道：老年髖部骨折有50%的致死率，致死的主要原因就是長(zhǎng)期臥床引起的肺炎、褥瘡、泌尿系感染、肺栓塞等多種并發(fā)癥。手術(shù)治療則能讓病人早期康復(fù)減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。但手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)也許會(huì)加重病情的變化，當(dāng)面臨一位96歲的患者時(shí)我們?cè)撛趺崔k呢？醫(yī)生和患者家屬進(jìn)行了詳細(xì)的溝通后患者家屬表示：理解醫(yī)生的顧慮，但多次在金秋醫(yī)院的治療及結(jié)果讓我們充分信任金秋醫(yī)院！術(shù)前充分的準(zhǔn)備和詳細(xì)的討論骨二科治療團(tuán)隊(duì)最終選擇用微創(chuàng)INTERTAN雙固定螺釘系統(tǒng)牢固地固定骨折。手術(shù)過(guò)程順利，患者安返病房。但畢竟患者超高齡，術(shù)后病人出現(xiàn)了譫妄，因誤吸出現(xiàn)了肺炎等術(shù)后并發(fā)癥。期間，恰逢醫(yī)務(wù)科組織外科大查房，暴院長(zhǎng)對(duì)此高齡病人極為重視，分析了病情，指導(dǎo)了術(shù)后治療重點(diǎn)，指出“多學(xué)科協(xié)作診療”在老年疾病治療中的重要性。科室在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，將醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等多學(xué)科協(xié)助治療合為一體，調(diào)整了肺炎抗生素的應(yīng)用；選擇合適的藥物降壓控制心率精細(xì)治療；病人反復(fù)誤吸，及時(shí)行鼻飼飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。住院管床醫(yī)生何子微醫(yī)師觀察病情細(xì)致，及時(shí)溝通調(diào)整治療方案。主管護(hù)師王寧，積極肯干耐心認(rèn)真?？祻?fù)科及時(shí)予以康復(fù)鍛煉。在多科室協(xié)作骨二科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的精心護(hù)理之下，患者得到了及時(shí)有效的治愈，生命體征逐漸平穩(wěn)，現(xiàn)尿管鼻飼管已去除，現(xiàn)在可以正常經(jīng)口飲食手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)期已度過(guò)。綜合有序規(guī)范化的治療，積極的術(shù)后康復(fù)鍛煉讓病人微笑的面對(duì)術(shù)后的每一天。高齡病人的治療，讓我們忐忑，也讓我們充實(shí)。秉承“老年健康衛(wèi)士”的理念，讓我們知道明天努力的目標(biāo)。96歲老人的髖部骨折手術(shù)治療的成功離不開(kāi)多學(xué)科的合作，這里要感謝麻醉科、手術(shù)室、呼吸科、心內(nèi)科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、藥劑科等多科室的大力支持，更要感謝院領(lǐng)導(dǎo)的鼓勵(lì)和指導(dǎo)！作為遼寧省老年病醫(yī)院的骨科，想要為高齡老年病人做好手術(shù)需要比面對(duì)普通的病人付出更多，如何能及時(shí)有效的為患者解除痛苦，讓骨科老年病人提高術(shù)后生活質(zhì)量，這樣一位96歲老年髖部骨折的診治手術(shù)病例讓我們收獲很多，也讓我們深深的體會(huì)到“多學(xué)科協(xié)助診療”的理念在老年骨科手術(shù)病人診治過(guò)程中的重要性。相信在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下在多學(xué)科合作的診療新模式下骨科治療團(tuán)隊(duì)將在以后的工作中精益求精，不負(fù)患者所托真真正正的做好“老年健康衛(wèi)士”。

骨關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病。此病為全身性疾病，發(fā)展緩慢，起病初期表現(xiàn)為手指末節(jié)關(guān)節(jié)變形，增粗，疼痛。此時(shí)發(fā)病年齡多在55周歲左右，至70左右表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，變形，較嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性多發(fā)生于女性，體胖人群，常伴有骨質(zhì)疏松癥，發(fā)病原因有勞損、寒冷、潮濕及地區(qū)性差異。繼發(fā)性多為風(fēng)濕免疫性疾患，且常見(jiàn)有骨折、外傷半月板損傷的病人。病情癥狀逐漸加重，臨床上大體上分為4期，每期的治療方案都不相同，重點(diǎn)治療是減緩關(guān)節(jié)軟骨的破壞，下圖金字塔治療方案能較好地說(shuō)明治療方案因病情的嚴(yán)重而方案逐步減少的趨勢(shì)。病情嚴(yán)重的就需行手術(shù)“關(guān)節(jié)置換術(shù)”今天介紹的是一月前，一位女性患者，骨二科趙維彪治療團(tuán)隊(duì)于11月20日實(shí)行了右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換后，在2018年12月17日行左側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利完成，患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后復(fù)查雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，雙側(cè)膝內(nèi)翻得到了有效的糾正，雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎得到了確切的治療。下圖是第一次術(shù)前下圖是第一次術(shù)后骨二科趙維彪治療團(tuán)隊(duì)，術(shù)前仔細(xì)正確的評(píng)估患者病情，制定了合理、有效地治療方案，充分的術(shù)前準(zhǔn)備。下圖第二次手術(shù)術(shù)前術(shù)中趙維彪治療團(tuán)隊(duì)緊密合作，按手術(shù)預(yù)定方案完整進(jìn)行，術(shù)后患者安返病房，三天可下床站立，六天可自行走步。下圖是第二次術(shù)后兩次步態(tài)對(duì)比術(shù)后兩周家中拍的照片術(shù)后的早期康復(fù)也很重要，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練是獲得手術(shù)預(yù)期療效至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。因此，掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)原則，患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)節(jié)置換手術(shù)成功的關(guān)鍵。1946年英國(guó)John Charnley開(kāi)創(chuàng)了現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，在全髖關(guān)節(jié)置換各個(gè)方面做出了開(kāi)拓性貢獻(xiàn)，他的全髖置換術(shù)亦成為評(píng)價(jià)其他關(guān)節(jié)置換術(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。1973年Insall等設(shè)計(jì)的假體標(biāo)志全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)入到新紀(jì)元。理論與實(shí)踐的共同進(jìn)步，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)日漸成熟，而膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了較髖關(guān)節(jié)晚。本人1998年在北京301學(xué)習(xí)時(shí)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在國(guó)內(nèi)也剛剛起步，跟隨王繼芳主任學(xué)習(xí)膝關(guān)節(jié)手術(shù)。2008年去香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院關(guān)節(jié)外科曲廣運(yùn)教授那里學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)收獲很多，曲教授也曾來(lái)我院講課，示教手術(shù)。隨著技術(shù)、產(chǎn)品的提升，手術(shù)的時(shí)間在縮短，療效在提高，有時(shí)讓人感覺(jué)到此類(lèi)手術(shù)易操作，不復(fù)雜。但關(guān)節(jié)置換術(shù)有許多并發(fā)癥可能會(huì)發(fā)生。每一項(xiàng)并發(fā)癥都是醫(yī)生不愿看到的，但出現(xiàn)了又是棘手的，并發(fā)癥有近期的，也有遠(yuǎn)期的，所以隨訪、觀察很重要。手術(shù)從術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中的操作、術(shù)后的康復(fù)都在進(jìn)步，這也是在考驗(yàn)著臨床醫(yī)生，也許這時(shí)才體現(xiàn)出了醫(yī)生的價(jià)值。愿你有健康的身體，腿好，身體才好！