超聲科

一、什么原因?qū)е峦庵苌窠?jīng)痛？外周神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為麻木、疼痛、無力等。多種原因可以引起外周神經(jīng)疼痛，主要包括：1、神經(jīng)受到卡壓，如神經(jīng)周圍的積液、腫塊、骨骼肌腱韌帶退行性病變等均可卡壓神經(jīng)。多數(shù)頸椎病、腰椎病患者的疼痛即由神經(jīng)根受到卡壓引起；2、外周神經(jīng)炎，如皰疹病毒感染導致的肋間神經(jīng)炎、原發(fā)性股外側(cè)皮神經(jīng)炎等；3、代謝類疾病，如糖尿病導致的外周神經(jīng)病變；4、各種原發(fā)和繼發(fā)性神經(jīng)肌肉病變等。二、哪些外周神經(jīng)疼痛適合局部神經(jīng)阻滯或射頻治療？前兩類疾病，即神經(jīng)卡壓和某些外周神經(jīng)炎，適合神經(jīng)阻滯和/或射頻等介入治療。神經(jīng)阻滯就是在病變神經(jīng)周圍或病變部位進行藥物注射。外周神經(jīng)的射頻治療適用于藥物阻滯效果不好的病例。三、什么是神經(jīng)阻滯？該方法治療疼痛的原理是什么？在病變神經(jīng)周圍注射鎮(zhèn)痛抗炎藥物稱為神經(jīng)阻滯，可以快速緩解疼痛，并可消除炎性反應，取得長期緩解疼痛甚至治愈的效果。常用藥物包括：局部麻醉藥，如利多卡因、羅哌卡因，可以快速緩解疼痛。糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、復方倍他米松，可以消除神經(jīng)及其周圍的非特異性炎癥，從而減少刺激、減輕壓迫和治療疼痛。營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如維生素B12、腺苷鈷胺、神經(jīng)生長因子等，可以營養(yǎng)和促進神經(jīng)的修復。神經(jīng)阻滯治療多數(shù)需要2-4次注射。四、神經(jīng)射頻為什么可以治療疼痛？脈沖射頻可以在病變神經(jīng)周圍產(chǎn)生低于攝氏42℃的溫熱、并可調(diào)整外周神經(jīng)的膜電位，調(diào)節(jié)或阻斷神經(jīng)傳導，從而打破疼痛的病理性反射環(huán)，起到有效的鎮(zhèn)痛作用。脈沖射頻治療還可以減輕軟組織的炎癥反應，減少其對神經(jīng)的刺激。脈沖射頻調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，并不損毀神經(jīng)。射頻消融則通過高溫（80℃）毀損神經(jīng)，僅用于頑固性疼痛，尤其是癌癥引起的疼痛。射頻治療大多一次治療即可獲得效果。五、超聲引導外周神經(jīng)阻滯和射頻治療的優(yōu)點是什么？超聲引導阻滯和射頻具有準確、副反應少、療效確定的優(yōu)點。超聲可以顯示多數(shù)外周神經(jīng)，如頸神經(jīng)根、臂叢神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、股神經(jīng)、隱神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等；某些神經(jīng)雖然不能為超聲直接顯示，但超聲可以精確定位其解剖部位和分布層次，如枕大神經(jīng)、三叉神經(jīng)、肋間神經(jīng)、陰部神經(jīng)和胸、腰部神經(jīng)根；超聲還可以顯示某些內(nèi)臟神經(jīng)，如頸部交感神經(jīng)、腹腔內(nèi)的交感神經(jīng)等。超聲還可以顯示神經(jīng)周圍的血管和器官。在某些外周神經(jīng)的顯示方面，超聲的分辨率優(yōu)于X-ray、CT、甚至磁共振。超聲可以實時顯示神經(jīng)、周圍組織和針具，準確的引導注射針和介入針到達目標神經(jīng)周圍，不僅定位準確，而且可以避免損傷血管和臟器。由于超聲定位準確，能以較小的藥物劑量和射頻能量達到治療效果。超聲另外的一個優(yōu)點是沒有放射性、無需造影劑，不會對病患者產(chǎn)生額外的損傷；超聲的費用低廉、操作方便、靈活快捷也是其一大優(yōu)點。六、具體有哪些病適合神經(jīng)阻滯或射頻治療一般來說，下述疾病適合超聲引導下的神經(jīng)阻滯和射頻治療：1、頸椎病、腰椎病引起的疼痛。頸腰錐病患者一方面存在椎間盤突出、椎間孔狹窄，另一方面多合并有神經(jīng)根周圍軟組織慢性炎癥，從而加重相應神經(jīng)根的卡壓。對頸部或腰部神經(jīng)根進行阻滯或射頻可有效緩解疼痛，部分患者甚至可以長期緩解，從而避免手術。2、外周神經(jīng)卡壓。如三叉神經(jīng)卡壓引起的面部疼痛、頸從神經(jīng)卡壓引起的頭頸部疼痛、臂叢神經(jīng)卡壓引起的上肢和肩部疼痛、坐骨神經(jīng)卡壓引起的臀部和下肢疼痛、腰叢神經(jīng)卡壓引起的下腹壁、腹股溝區(qū)、會陰區(qū)疼痛。3、和植物神經(jīng)有關的疼痛及其伴隨癥狀。如頸部交感神經(jīng)阻滯和射頻可以治療某些頑固性頭痛、頭暈或耳鳴；內(nèi)臟交感神經(jīng)阻滯或毀損可以治療上腹部惡性腫瘤引起的頑固性疼痛，如胰腺癌的疼痛。腰交感神經(jīng)阻滯或毀損可以治療盆腔惡性腫瘤引起的疼痛、血管痙攣閉塞引起的下肢缺血性疼痛。4、神經(jīng)炎。如帶狀皰疹引起的疼痛、特異性股外側(cè)皮神經(jīng)炎等。5、關節(jié)肌腱退行性病變引起的疼痛。如肩周炎、老年人膝關節(jié)炎、足底足跟筋膜炎等。七、清華長庚醫(yī)院超聲科在疼痛治療方面的水平如何？我院超聲科介入團隊在疼痛介入治療方面經(jīng)驗豐富，開展該方面臨床工作10余年，每年治療患者1000余人次，取得了良好的療效。該團隊可以勝任上述疾病的疼痛介入治療，尤其是在頸腰椎病、交感神經(jīng)痛、顏面部疼痛、惡性腫瘤導致的內(nèi)臟疼痛治療方面，技術水平和臨床療效均處國內(nèi)前沿水平。八、清華長庚醫(yī)院超聲科進行疼痛介入治療的時間超聲科每周2、3、4下午開展介入治療。每周4下午開設超聲影像介入門診，建議初次就診的患者周4下午來診。聯(lián)系電話：56119029 （超聲科、影像介入門診）；56118899（醫(yī)院總機）

WHO (世界衛(wèi)生組織)將甲狀腺微小乳頭狀癌【papillary thyroid microcarcinoma (PTMC)】定義為：病變最大徑線不超過10mm，且不伴有局部淋巴結(jié)和/或遠處器官轉(zhuǎn)移及甲狀腺外侵犯的甲狀腺乳頭狀癌。 PTMC的實際患病率并不清楚，因為絕大部分的PTMC都是終身無癥狀的。臨床所見的PTMC絕大多數(shù)都是偶然的檢查發(fā)現(xiàn)。根據(jù)多組尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，PTMC是一種相當普遍的偶然所見，芬蘭的一項研究的最高檢出率高達36%，日本的多項研究發(fā)現(xiàn)日本人的PTMC的尸體解剖檢出率在10%左右。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，尸體檢查PTMC檢出率的高低與病理切片認真程度和檢查者的仔細程度相關，因此實際的患病率可能更高。而對一組因非甲狀腺疾患而切除的甲狀腺組織的詳細的病理學檢查發(fā)現(xiàn)，約20%的甲狀腺組織中檢出了PTMC。 常規(guī)尸檢中的甲狀腺癌的患病率是臨床檢出甲癌的100—1000倍。相對于臨床型甲狀腺癌，甲狀腺微小癌非常常見，與碘攝入、性別無關，而且?guī)缀蹙鶠槿轭^狀癌。鑒于如此高的發(fā)病率，對于PTMC的治療一直以來爭議頗大，對每一例PTMC都采取手術干預顯然是一項不能完成的任務?？梢钥隙ń^大部分的PTMC都是長期處于“靜默”狀態(tài)——也就是講，即使不干預，這些癌可能在患者預期生命周期內(nèi)都不會造成影響。PTMC對人們最大的影響不是病變本身，更主要的是人們對“癌”這一名詞的恐懼造成的心理影響。因此，在西班牙Porto甲狀腺癌會議上主張：發(fā)生于成人的微小乳頭狀癌，避免使用“癌”這一術語，而是用“微小乳頭狀腫瘤取而代之。Int J Surg Pathol 2003,11:294. Lin 等經(jīng)過10-15年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對于PTMC的治療，手術類型（全切、次全切或單側(cè)切除）、是否采取放射代謝治療都不影響其良好預后，該作者認為對于沒有轉(zhuǎn)移的PTMC，有限的治療就足夠了，采取單純的一側(cè)腺葉的切除是明智的選擇。Bilimoria等的40000例病例總結(jié)也支持上述結(jié)論。PTMC的預后極好?？梢哉f與一般人群沒有差別。在所有尸體檢查檢出的PTMC中沒有一例是死于甲狀腺癌相關疾病的。甲狀腺乳頭狀癌極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大約1／4臨床病例伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至可能是本病的第一個臨床表現(xiàn)，Grebe SK等人的研究表明，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀癌的預后并不比無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預后差。 超聲診斷和FNA技術廣泛應用于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的近二十年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在世界各國都有顯著地升高。絕大多數(shù)學者相信，這種升高趨勢主要是由于檢查技術的進步所致。這些升高的甲狀腺癌幾乎都是預后極好乳頭狀癌或濾泡型乳頭狀癌，而預后較差的其他類型的甲癌發(fā)病率幾乎沒有變化（見題圖）。盡管檢出了大量的早期癌微小癌，但人群中甲癌的死亡率卻一直穩(wěn)定不變，認為這些檢查技術（主要是高分辨率超聲檢查）提供了甲癌最佳治療時機的想法不過是自欺欺人。 對一組未經(jīng)治療的甲狀腺微小乳頭狀癌的進行5年隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，只有6.7%的患者的病變大小增加，沒有發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的和死于甲癌的病例。作者認為對于10mm以下的微小乳頭狀癌等到病變進展到出現(xiàn)臨床癥狀后再行手術治療并不晚。 Thyroid2003;13:381-7. 在病理上，PTMC與臨床型乳頭狀癌并無區(qū)別?，F(xiàn)在更多的研究集中在分子水平，企圖揭示PTMC發(fā)展成為臨床水平乳頭狀癌的分子機制。比如：CyclinD1 就是其中最重要的一個分子標記物，93.3%的有臨床表現(xiàn)的乳頭狀癌該分子過表達，只有12.5%PTMC 過表達。Histopathology2005;47:248-56?；蛟S有一天我們僅需要抽一點血就可以判斷哪個甲狀腺癌需要積極干預，哪個甲狀腺癌不用理他。（臨床型甲狀腺癌是指臨床可觸及結(jié)節(jié)、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠處轉(zhuǎn)移、甲狀腺外侵犯的甲狀腺癌）*圖：美國甲狀腺癌近30年來發(fā)病率的變化，紅色：甲狀腺乳頭狀癌，黃色：甲狀腺乳頭狀癌濾泡型，藍色：甲狀腺濾泡癌；其他惡性度較高的髓樣癌和未分化癌癌發(fā)病率極低，難以在圖中標示，幾十年來沒有任何變化。1. Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of malignant tumours. 6thedn.New York: Wiley-Liss; 2002.2. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM.Occult papillary carcinoma of the thyroid. A “normal” finding in Finland. Asystematic autopsy study. Cancer 1985;56:531-8.3.Lin HW, Bhattacharyya N. Survival impactof treatment options for papillary microcarcinoma of the thyroid. Laryngoscope2009;119:1983-7.4. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, Stewart AK, Winchester DP,Talamonti MS, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroidcancer. Ann Surg 2007;246:375-81 (discussion 81-4).

頸椎病主要臨床表現(xiàn)包括：上肢疼痛、麻木和無力，可伴有肩背部、頭頸部疼痛。部分患者可出現(xiàn)下肢疼痛和無力。頸椎病臨床上大致分為4型。1、脊髓型，發(fā)病機理為頸椎椎管骨性狹窄或椎間盤向后凸出壓迫脊髓，此類型一般需手術治療。2、神經(jīng)根型，椎間盤突出或椎孔狹窄壓迫神經(jīng)根，多伴有神經(jīng)根水腫及其周圍軟組織的非特異性炎癥，此類型經(jīng)過介入治療配合理療、腰背肌鍛煉多可以長期緩解。保守治療不滿意者可以手術。3、交感型，頸椎不穩(wěn)定影響到頸部交感神經(jīng)，多表現(xiàn)為頭暈、頭疼，甚至心悸、胸悶等癥狀，可采取保守或介入治療，嚴重者也可考慮手術。4、椎動脈型，本型少見，為頸椎病變壓迫椎動脈引起腦供血不足所致，多采取手術治療。神經(jīng)阻滯或射頻治療不但能迅速緩解頸椎病疼痛的癥狀，還可以治療軟組織炎癥，減輕神經(jīng)根的水腫和壓迫，配合理療和康復訓練，可以使患者的癥狀得到長期緩解，部分患者可以避免手術。神經(jīng)阻滯和射頻治療適用于多數(shù)神經(jīng)根型和交感型頸椎病，適應癥包括：1、疼痛較重，但核磁或CT顯示頸椎病變較輕，無須手術或預計手術效果不理想者。2、病人患多種疾病、或身體情況較差，不能耐受手術或手術風險較高者。3、頸椎病手術后，疼痛無減輕或復發(fā)者。超聲引導頸椎病介入治療的方法主要包括：超聲引導下神經(jīng)根阻滯、硬膜外阻滯、頸淺從阻滯、頸深從阻滯、頸部交感神經(jīng)阻滯、上述神經(jīng)及其分支的脈沖射頻治療等。超聲引導介入治療具有定位準確、損傷小、副作用少、效果明確的優(yōu)點。