系統(tǒng)性紅斑狼瘡的實驗室檢查如何解讀
系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、組織病理學和影像學檢查。在1997年美國風濕病學會（ACR）修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準中，明確將血液學異常、免疫學異常和自身抗體陽性等實驗室檢查列入了診斷標準。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的實驗室檢查，對于其診斷、鑒別診斷和判斷活動性與復發(fā)都有重要的意義。（1）常規(guī)檢查：由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人常可存在受累，如血液系統(tǒng)異常和腎臟損傷等血常規(guī)檢查可有貧血、白細胞減少、血小板降低；腎臟受累時，尿液分析可顯示蛋白尿、血尿、細胞和顆粒管型；紅細胞沉降率（血沉）在系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期增快，而緩解期多可降至正常。（2）免疫學檢查：50%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人伴有低白蛋白血癥，30%的病人伴有高球蛋白血癥，尤其是γ球蛋白升高， 血清IgG水平在疾病活動時。疾病處于活動期時，補體水平減低，原因是免疫復合物的形成消耗補體和肝臟合成補體能力下降，單個補體成分C3、C4和總補體溶血活性（CH50）在疾病活動期均可降低。（3）生物化學檢查：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人肝功能檢查多為輕中度異常，較多是在病程活動時出現(xiàn)，伴有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等升高。血清白蛋白異常多提示腎臟功能失代償。在腎臟功能檢查中尿液微量白蛋白定量檢測，有助于判斷和監(jiān)測腎臟損害程度及預后。發(fā)生狼瘡腎炎時，血清尿素氮（BUN）及血清肌酐（Cr）有助于判斷臨床分期和觀察治療效果，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人存在心血管疾病的高風險性，近年來逐漸引起高度重視。部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人存在嚴重血脂代謝紊亂，炎性指標升高，同時具有高同型半胱氨酸（Hcy）血癥。血清脂質(zhì)水平、超敏C反應蛋白（hs-CRP）和同型半胱氨酸血癥被認為是CTD有效的預測指標，定期檢測可及早發(fā)現(xiàn)心血管事件的高危病人。（4）自身抗體檢測：目前臨床開展的系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關自身抗體常規(guī)檢測項目主要有抗核抗體（ANA）、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體（包括抗sm、抗U1RNP、抗SSA/Ro、抗SSB/La、抗rRNP、抗Scl-70和抗Jo-1等）、抗核小體抗體和抗磷脂抗體等。對于臨床疑診系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病人應行自身抗體檢測。在美國風濕病學會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準中，免疫學異常和自身抗體陽性包括抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、抗磷脂抗體和ANA陽性。（5）組織病理學檢查：皮膚活檢和腎活檢對于診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡也有很大的幫助，皮膚狼瘡帶實驗陽性和“滿堂亮”的腎小球表現(xiàn)均有較高的特異性。2、判斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動性和復發(fā)的實驗室指標有哪些？ 系統(tǒng)性紅斑狼瘡處于活動期或病情復發(fā)時的臨床表現(xiàn)多樣，但大多數(shù)病人實驗室檢查的變化和臨床癥狀變化是同步的，因而，結(jié)合實驗室檢查能夠更明確的判斷疾病活動性，決定治療方案。目前已經(jīng)有多種系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性判定系統(tǒng)，其中的實驗室檢查部分主要包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、免疫學常規(guī)（補體和C反應蛋白）、自身抗體（抗ds-DNA抗）、生化常規(guī)（肝、腎功能）檢查等。3、何謂自身抗體？ 自身免疫性疾?。ˋID）泛指機體免疫效應細胞或免疫效應分子，針對自身組織或細胞產(chǎn)生病理性免疫應答反應，由自身免疫反應參與發(fā)病機制，導致組織損傷或功能障礙的疾病。自身抗體檢測對AID的診斷和鑒別診斷至關重要，自身抗體已成為自身免疫性疾病最重要的特征。自從1948年Hargraves最初描述狼瘡細胞（LE細胞）現(xiàn)象后，人們開始認識到自身抗體的存在。自身抗體是指抗自身細胞內(nèi)、細胞表面和細胞外抗原成分的免疫球蛋白。自身抗體是自身免疫應答和自身免疫，病重要特征之一，多數(shù)自身免疫病均伴有特征性的自身抗體（譜）自身抗體檢測已成為診斷自身免疫性疾病的重要手段。4、自身抗體臨床分類是什么？ 自身抗體臨床可分為：①疾病標記（志）性自身抗體，此類自身抗體只出現(xiàn)于某種自身免疫病中，絕少出現(xiàn)于其他疾病中，對自身免疫病的診斷價值大，但種類較少且敏感性低，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）中的抗Sm抗體（敏感性20%~30%）、抗核糖體P蛋白（Rrnp）抗體（敏感性20%~30%）、抗增殖性細胞核抗原（PCNA）抗體（敏感性僅為2%~7%）。②疾病特異性自身抗體，此類自身抗體在某種自身免疫病中敏感性高，在其他疾病也可出現(xiàn)，但敏感性低，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體（活動期敏感度70%~80%，特異度90%~95%）,也可見于1型自身免疫性肝炎和混合性結(jié)締組織病等疾?。舾行缘陀?0%）。③疾病相關性自身抗體，此類自身抗體與某種自身免疫病相關密切性，但在其他疾病也可出現(xiàn)，且敏感性不低，如原發(fā)性干燥綜合征（pSS）中的抗SSA抗體，陽性率分別為70%和40%，對原發(fā)性干燥綜合征診斷意義大，但也常出現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡中，陽性率分別為50%和30%.④疾病非特異性自身抗體，此類自身抗體可在多種自身免疫病中出現(xiàn)，不具疾病診斷特異性，如抗核抗體（ANA），可見于多種結(jié)締組織病中，被作為結(jié)締組織病的篩選實驗。⑤生理性自身抗體，在正常人中常存在針對自身抗原的自身抗體，此類自身抗體效價低，不足以引起自身組織的破壞，但可以協(xié)助清除衰老蛻變的自身成分，起到免疫自穩(wěn)效應，其出現(xiàn)的頻率和滴度隨年齡的增長而增高，常見的自身抗體有抗核抗體、類風濕因子、抗平滑肌抗體等。5、自身抗體的檢測有何臨床意義？自身抗體的檢測具有如下臨床意義：①自身免疫性疾病診斷與鑒別診斷，不同的自身免疫性疾病多具有特征性自身抗體譜，疾病標記性抗體、特異性抗體或疾病相關性自身抗體對自身免疫性疾病的診斷與鑒別診斷意義重大，對自身免疫性疾病早期疾病、及時治療至關重要。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗核糖體P蛋白（rRNP）抗體和抗核小體抗體等。②自身免疫性疾病病情評估與治療監(jiān)測，某些自身抗體與疾病活動性密切相關，通過自身抗體效價與滴度的消長，可判斷疾病的活動性，觀察治療反應，指導臨床治療。臨床常見的疾病活動性相關自身抗體，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的抗ds-DNA抗體，此類自身抗體實驗室應檢測強調(diào)定量、定期檢測。③自身免疫性疾病病程轉(zhuǎn)歸與預后判斷，某些自身抗體與疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸相關。④自身免疫性疾病致病機制的研究，通過自身抗體臨床應用實踐，可進一步研究和闡明自身免疫性疾病發(fā)病機制。6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關自身抗體包括哪些？臨床檢測有何價值？1956年Roitt年首先在第一個器官特異性自身免疫病橋本甲狀腺炎中發(fā)現(xiàn)甲狀腺抗體，1957年Holborow等應用簡介免疫熒光法檢測抗核抗體，從此展開了半個世紀大規(guī)模自身抗體研究并推動了臨床應用的進程。迄今已報道的自身抗體有了2000余種，僅系統(tǒng)性紅斑狼瘡中存在的自身抗體可達百種以上。目前已經(jīng)報道的系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關自身抗體類型大約有一百余種，分別作用于胞核、胞漿、細胞表面抗原以及補體成分和凝血因子等成分。自身抗體檢測對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的、診斷、鑒別診斷和活動性判斷都具有重要的意義。系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床常規(guī)檢測的自身抗體應包括：抗核抗體（ANA）、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體（包括抗Sm、抗UIRNP、抗SSA/Ro、抗SSB/La、抗rRNP、抗Scl-70和抗Jo-1等）、抗核小體抗體、抗著絲點抗體和抗磷脂抗體（包括狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗β2GPI抗體）等。臨床上與其他自身免疫性疾病鑒別診斷的需要，還應檢測抗中性粒細胞胞漿抗體譜（抗PR3抗體、抗MPO抗體）、類風濕因子（RF）、類風濕關節(jié)炎早期診斷自身抗體譜（抗CCP抗體）、自身免疫性肝病自身抗體譜（抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等）。分別與系統(tǒng)性血管炎、類風濕關節(jié)炎和自身免疫性肝病等疾病相鑒別。7、有抗核抗體陰性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡嗎？抗核抗體（ANA）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見的自身抗體，陽性率可高達95-100%，但特異性不高，可作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡篩查自身抗體。臨床上少部分病人符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準，抗核抗體（ANA）卻持續(xù)陰性；此組病人約占全部系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的2%，被稱為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一個亞型。其原因可能為：無ANA產(chǎn)生；自身抗體被受累組織（如皮膚或腎組織）所結(jié)合；或由于它們隱藏在循環(huán)免疫復合物中；或因應用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑后病情緩解所致；或因病情進入腎病終末期，大量蛋白從尿排出，腎基底膜消耗增加，病人呈低蛋白血癥。研究發(fā)現(xiàn)ANA陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的發(fā)熱、體重減輕、關節(jié)痛、肌痛、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍、脫發(fā)和其他系統(tǒng)損害等非特異性損害與ANA陽性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人相比無明顯差異；蝶形紅斑和光敏感的發(fā)生率略高，但無顯著差異；手足紅斑發(fā)生率明顯高于ANA陽性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，皮膚損害是ANA陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的顯著特征。ANA陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人血清中抗SSA/Ro抗體發(fā)生率較高，許多研究顯示抗SSA/Ro抗體與光敏感密切相關，提示間接免疫熒光檢測ANA陰性時，抗SSA抗體和抗SSB抗體對系統(tǒng)性紅斑狼瘡和亞急性皮膚型紅斑狼瘡病人血清中的抗ds-DNA抗體和抗Sm抗體陽性率較低，可能與ANA陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人腎損害和血液系統(tǒng)損害的幾率較低和大部分處于靜止有關?？傮w來說ANA陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)損害較少，預后較好。臨床上疑似系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人，ANA檢測陰性時應注意檢查ANA譜中其他靶抗原特異性自身抗體，如抗SSA /Ro抗體、抗SSB/La抗體、抗核糖體P蛋白（rRNP）抗體、抗核小體抗體、抗ds-DNA抗體等；還應注意檢測其他系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關自身抗體，如狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗β2GPI抗體 、抗C1q抗體等。8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體隨治療病情好轉(zhuǎn)會轉(zhuǎn)陰嗎？一般情況下，ANA與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性無關，其抗體效價并不隨治療病情好轉(zhuǎn)而變化，ANA滴度下降或轉(zhuǎn)陰。但少數(shù)情況下，如果系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人體內(nèi)僅存在或以與系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動性相關自身抗體為主時（抗ds-DNA抗體），ANA滴度會隨治療病情好轉(zhuǎn)而變化，ANA滴度下降甚至轉(zhuǎn)陰。
李憶農(nóng) 武警福建總隊醫(yī)院 風濕免疫科
