邢臺市婦幼保健院

常見的過敏性疾病包括食物過敏、特應性皮炎、過敏性鼻炎和過敏性哮喘等，由于我國過敏性鼻炎的患病率高達4%-38%，今天來重點說說過敏性鼻炎。記得前段時間我看過的一個過敏性鼻炎的孩子， 晚上來就診的，鼻塞、流涕困擾孩子將近一年的時間。在當?shù)囟呛韺？漆t(yī)院也檢查過，診斷是過敏性鼻炎，但是治療效果一直很不滿意。經詢問后他口服過鹽酸西替利嗪、用過激素噴鼻效果都不行。后來我又給他開了孟魯司特鈉，和羥甲唑啉噴鼻，很遺憾沒有留聯(lián)系方式，不知道最終的效果如何。過敏性疾病治療的確非常重要，還有一個比較重要也往往容易忽視和不易發(fā)覺的是避免再次接觸過敏原。接下來給大家介紹一下過敏性鼻炎的防治。1.首先我們要知道過敏性鼻炎的常見原因有哪些？1歲以內最常見的變應原是來自室內的塵螨，溫血動物的皮屑、毛發(fā)、唾液和尿，禽類的羽毛和食物。在幼兒，食物可引起變應性鼻炎，以雞蛋和牛奶最常見，一般伴其他器官系統(tǒng)癥狀，如蕁麻疹、哮喘等。由于花粉引起的癥狀至少需要幾個花粉季節(jié)，通常在4、5歲以后才逐漸增多，但如嬰兒在生后最初兩年大量暴露于這些花粉，則可能較早出現(xiàn)癥狀。真菌孢子（陰冷潮濕不透風易產生）的直徑較小容易進入下呼吸道，只有當真菌變應原過多時才會引起鼻黏膜癥狀。2.孩子有哪些癥狀我們應該考慮過敏性鼻炎？首先我們要知道他的四大表現(xiàn)：清水樣鼻涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏鼻涕為清水樣，亦可因鼻堵或繼發(fā)感染而變稠；不少患兒因鼻癢常反復做揉鼻子的動作，如果此動作被家長禁止，局部不適感促使孩子做歪口、聳鼻、做鬼臉等奇怪動作取代；鼻塞常隨體位變動而改變；噴嚏多于剛睡醒時發(fā)作。本病嬰兒表現(xiàn)多不典型，常以鼻堵為主?；純哼€可以表現(xiàn)出情緒煩躁，較大者可以自訴嗅覺喪失。此外，患兒常存在鼻道高反應性，因而對各種非特異刺激易發(fā)生反應。僅僅有這些表現(xiàn)就是過敏性鼻炎嗎？錯，這些癥狀需要每天持續(xù)約1個小時以上，患兒經常用手掌用力向上推移鼻尖，如果癥狀表現(xiàn)<4天/周，或<連續(xù)4周，我們稱之為間歇性過敏性鼻炎；如果癥狀表現(xiàn)≥4天/周，且連續(xù)4周，我們稱之為連續(xù)性變應性鼻炎。3.需要做什么檢查？（1）鼻分泌物細胞學檢查本檢查簡便、迅速、省時、省力，應列為鼻炎常規(guī)檢查項目。（2）變應原皮膚試驗皮膚點刺試驗安全、簡單、快速，有實用價值。（3）變應原血清特異性IgE檢測適用于任何年齡，也是診斷兒童AR重要的實驗室指標，同皮膚點刺試驗有著同等重要的地位，前者有著較高的特異度，后者有著較高的靈敏度。（4）眼結膜和鼻黏膜的激發(fā)試驗經上述檢查后仍不能明確診斷，可進行眼結膜和鼻黏膜的激發(fā)試驗，由于前者出現(xiàn)的癥狀明顯，痛苦輕微，特別適合于幼兒。4.常用的防控方法有哪些？用藥怎么選擇？首先需要做到的是避免接觸過敏原 常見的過敏原：屋塵螨、寵物、蟑螂、花粉、霉菌等，均應考慮采取措施避免接觸。常采用的措施有：控制濕度、定期清洗床品、使用空氣過濾系統(tǒng)、清除害蟲、有病史的家庭避免飼養(yǎng)寵物、使用機械性方法屏蔽花粉、控制吸煙等。不用藥物的辦法：可以用蒸汽吸入和鹽水噴霧或吸入的辦法可以使鼻充血暫時減輕，稀釋黏性分泌物、改善嗅覺。適當?shù)倪\動可使鼻氣道阻力減少，減輕鼻塞。藥物治療：（1）抗組胺藥（也就是咱們說的抗過敏藥物）：常用藥物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪本藥物可快速緩解由于組胺釋放而引起的臨床癥狀（包括流涕、噴嚏、鼻癢及眼部癥狀），但對鼻充血的改善作用較小，如果鼻塞嚴重可以選擇地氯雷他定、左西替利嗪等。第一代抗組胺藥物（撲爾敏）雖然也有一定療效，但由于可能引起中樞神經系統(tǒng)的不良反應，例如困倦、鎮(zhèn)靜、嗜睡、疲勞和頭痛等，更重要的是可能會損害識別功能、記憶和精神運動，故不推薦用于兒童。（2）鼻用糖皮質激素：常用的有布地奈德、糠酸莫米松該藥物對于所有的鼻部癥狀（鼻塞、流涕、噴嚏和鼻癢）均有改善作用。是治療中重度的首選藥物。（3）抗白三烯藥物常用藥物是孟魯司特鈉 除了改善鼻部癥狀外，還是治療過敏性哮喘的常用藥物。（4）色甘酸鈉可用于對花粉過敏的預防用藥，個別會有鼻刺痛、燒灼感等副作用。（5）羥甲唑啉鈉本藥物為鼻用減充血劑，可以減輕鼻塞、流涕癥狀，起效快。但是長期用藥會導致藥物性鼻炎，因此用藥不建議超過7天。（6）特異性免疫治療如果上述治療均無法控制，可考慮特異性免疫治療。

門診常常有家長咨詢孩子，惡心干嘔的事情。在青年女性惡心干嘔，可能是好事，懷孕了。 在小朋友可沒有那么簡單！ 惡心：欲吐不吐，欲罷又不止。 干嘔：是指欲吐而嘔，無物有聲，或僅嘔出少量涎沫。 消化系統(tǒng)問題 消化不良: 有的小孩胃腸道消化吸收能力不佳，吃的食物不容易消化，容易引起干嘔。這種情況主要見于小嬰兒。 處理：清淡飲食，必要時給予健脾開胃。 幽門螺旋桿菌感染：主要見于年齡較大孩子，有口腔異味，舌苔黃膩，有肚子脹，饑餓感不明顯，上腹部及肚臍周圍疼痛等表現(xiàn)。 處理：消化科就診，檢查幽門螺旋感染，殺菌治療。 胃食管返流：有的小朋友，有胃食管返流，胃酸返流到食管甚至咽喉，所以常常有惡心干嘔表現(xiàn)。不過發(fā)病率較少。 處理：消化科就診。給予胃動力藥與抑制胃酸治療。 呼吸道感染 有的呼吸道感染的小朋友，也容易有惡心干嘔。咽喉有痰及粘液，但是有的小朋友不會咳嗽吐痰，所以痰液刺激咽喉神經，也會有惡心干嘔情況。 處理：有個過程，呼吸道感染治療好了，自然不會惡心干嘔了。 慢性咽炎 多見于大年齡兒童，常有咽部不適感、異物感、咽部分泌物不易咯出、咽部癢感、燒灼感、干燥感或刺激感。 咽后壁較黏稠分泌物粘附，以及由于鼻、鼻竇、鼻咽部病變造成夜間張口呼吸，常在晨起時出現(xiàn)刺激性咳嗽及惡心。由于咽部異物感可表現(xiàn)為頻繁吞咽。咽部分泌物少且不易咳出者常表現(xiàn)為習慣性的干咳及清嗓子咳痰動作，若用力咳嗽或清嗓子可引起咽部黏膜出血，造成分泌物中帶血。 處理：五官科就診，需要慢性咽炎的病因，對癥處理。避免感冒，增強體質。 心理因素 有些孩子可能會因為某些原因造成的精神過度緊張或焦慮引發(fā)的。 處理：需要放松心情，必要時心理科就診。 所以，孩子生病關鍵要找對醫(yī)生，看對科室，否則父母花冤枉錢，孩子又受罪。

一問：醫(yī)生說我們的孩子血里有異常細胞，說可能是EB病毒感染，會不會是血液病??？ 答：血常規(guī)或者醫(yī)生說的外周血象里的異常細胞，多指異常細胞形態(tài)的淋巴細胞（絕大多數(shù)是由EB病毒感染所致），及其罕見的是幼稚的血液細胞（可能是白血病等血液病了）。 記得沈醫(yī)生做住院醫(yī)生的時候，我的老師說血常規(guī)里異常細胞（正確的說法是異常淋巴細胞）在5%以下是可能正常的，如果超過10%，才有可能診斷傳染性單核細胞增多癥，云云。這里，需要說清楚的是，10%和60%的異常細胞比例都可能只是EB病毒感染，超過10%確實更有可能了，也是臨床上作為診斷傳染性單核細胞增多癥（傳單）的重要標準。但由于血常規(guī)里異常細胞比例與檢驗人員的經驗和主觀判斷有關，偶見異常細胞或者未見異常細胞（不是每次血常規(guī)里都可以找到異常細胞），也有可能是EB病毒感染。 二問：為什么醫(yī)生還叫我們去做血涂片，結果比血常規(guī)還嚇人？ 答：血涂片里面的異常細胞比例在絕大多數(shù)的情況下是比外周血象里的要高，經常有些患兒外周血象里偶見異常細胞，但血涂片里可能會出現(xiàn)20%以上。血涂片的制作質量很重要，細胞形態(tài)的觀察比外周血象一般更加準確，所以是外周血象里的異常細胞比例是更加接近血液系統(tǒng)中的實際情況。 需要特別說明的是，無論是外周血象還是血涂片中存在多少比例的異常細胞，都是非特異性的指標，不能作為診斷EB病毒感染的。 三問，醫(yī)生給我們查的EB病毒的抗體檢測，里面有幾個指標，到底是什么意思??？ 答：這個問題很大，我們一個項目、一個項目來說。但診斷EB病毒，確實是主要依靠血清學的抗體檢測結果。 第一個項目是，是EBV-VCA-IgM，是EB病毒衣殼蛋白IgM抗體，這是最重要的抗體指標。如果陽性，提示近期存在EB病毒的感染。一般EB病毒感染出現(xiàn)癥狀1周后，80%以上的患兒血里面的EBV-VCA-IgM抗體陽性了，也就是說還是有一小部分患兒確實是EB病毒感染，但EBV-VCA-IgM是陰性的，原因可能是抽血檢查的時間點在起病后1周內，抗體的濃度過低未能檢測出來。在4歲以下兒童，EBV-VCA-IgM抗體陽性率會更低。EBV-VCA-IgM抗體陽性可能會持續(xù)3-6個月后變?yōu)殛幮裕砸话悴恍枰獜筒?。如果EB病毒重新活動（這個話題也無比巨大，這里不多說了），EBV-VCA-IgM抗體會再次變?yōu)殛栃浴?第二個項目是，是EBV-VCA-IgG，是EB病毒衣殼蛋白IgG抗體，這是一個較為重要的抗體指標。如果陽性，提示曾經存在EB病毒的感染，而且可以持續(xù)終身。一般EB病毒感染出現(xiàn)癥狀最初2周的急性期內，大部分情況下EBV-VCA-IgG是陽性的，但一般同時EBV-VCA-IgM也應該是陽性；這與EB病毒的較長的潛伏期（30-50天），人體免疫系統(tǒng)有足夠的時間產生抗體有關。如果EBV-VCA-IgM陰性，EBV-VCA-IgG陽性的患兒，則需要結合其他指標（如EBV-VCA-IgG抗體親和力和EBV-DNA等）。 第三個項目是，是EBV-EA-IgG，是EB病毒早期IgG抗體，雖然稱為早期IgG抗體，其實出現(xiàn)時間一般在EBV-VCA-IgG之后，EBV-EA-IgG陽性提示近期感染，對急性期感染的診斷是基本可以忽略的。 第四個項目是，是EBV-NA-IgG，是EB病毒核心IgG抗體，這個抗體出現(xiàn)時間一般在急性感染出現(xiàn)癥狀后6-12周開始出現(xiàn)，并可以持續(xù)終身的。但如果出現(xiàn)陽性，則可有助于排除急性感染。 估計大家都有些暈了，簡單地說，IgM陽性說明急性感染了，這次孩子生病可能是EB病毒感染導致的。 四問，那么沈醫(yī)生，我們孩子還查了IgA抗體，到底有沒有用？ 答：血清IgA抗體在診斷EB病毒感染方面的作用尚未明確，需要進一步研究。 五問，你們醫(yī)院還給孩子查了EBV-VCA-IgG抗體親和力，這個又是哪個意思？ 答：EBV-VCA-IgG抗體親和力是很重要的，親和力越低，越提示急性感染。如果抗體親和力60%，提示親和力很高，EBV-VCA-IgG陽性是以前感染EB病毒留下來的，或者這次的EB病毒感染不是首次感染，而是潛伏在人體內的EB病毒復發(fā)了。親和力介于40%和60%之間，需要根據其他指標和臨床情況來判斷了。 六問，網上說診斷EB病毒感染可以用嗜異凝集抗體檢測，這個有沒有用？ 答：嗜異凝集抗體陽性對EB病毒感染診斷是有幫助的，如果臨床有傳染性單核細胞增多癥的表現(xiàn)，可以不用再去查EB病毒特異性抗體（EBV-VCA-IgM、EBV-VCA-IgG、EBV-VCA-IgG和EBV-NA-IgG）了。嗜異凝集抗體檢測也是北美地區(qū)醫(yī)療機構診斷EB病毒感染的首選方法。但需要提醒大家的是，這個檢測有時候會有假陰性，也就是存在EB病毒感染但結果是陰性的，尤其是在急性感染期的第一周，假陰性率為25%，第二周是5%-10%。 七問，沈醫(yī)生幫我們看看EBV-DNA結果吧，有陽性，還有數(shù)字，怎么看??？ 答：關于EB病毒核酸DNA檢測，我有一肚子的話要吐，這里簡單說了。 首先，如果EB病毒DNA陽性，存在病毒感染，首次感染或者再次復發(fā)都可能。 其次，結果陽性，是實驗室檢測定性結果，說明的是有沒有的問題；數(shù)字是實驗室檢測定量結果，說明的是有多少的問題，這個數(shù)字一般是10的幾次方，是指標本里病毒核酸的量有多高，如2*105拷貝數(shù)/微升比8*103拷貝數(shù)/微升的量要多好多了。 再次，定性和定量對臨床意義是一樣的，拷貝數(shù)的多少不與疾病的嚴重程度、疾病的病程、治療的選擇有關。這里也回答了許多實驗室同行們經常問我的問題。 還有，我們要看標本是什么。如果血清標本，提示血里面有病毒核酸，有病毒顆粒，存在病毒血癥，病毒可能隨著血液循環(huán)，感染全身各個容易被感染的組織器官（有表達病毒受體的），導致各種臨床癥狀和體征，表現(xiàn)出各種實驗室和影像學檢測結果，給臨床醫(yī)生提出要不要及如何治療的挑戰(zhàn)。在下篇中，我會和大家詳細討論。如果標本采集的是咽拭子或者唾液，甚至是尿液，只能提示這個部位有EB病毒在排毒，這次是不是急性感染，需要慎重判斷了。 最后，EB病毒DNA檢測陽性，一般是不需要再去抽血復查的。 八問，你們感染科的醫(yī)生幫我們一下子查EB病毒DNA檢測2個項目，是不是開錯了？ 答：沒有錯的。抽血查EB病毒DNA，實驗室的哥哥一般檢測的是血清里面的EB病毒核酸。感染科的醫(yī)生會同時要求查外周白細胞（主要是里面的淋巴細胞）中EB病毒DNA，因為EB病毒主要感染淋巴細胞（主要是B淋巴細胞）并在細胞內擴增復制，然后部分的EB病毒DNA和病毒顆粒會從淋巴細胞內釋放到血清里，所以理論上講，外周血白細胞內病毒DNA的量比血清內要多，被檢測出來的可能性也就大，在臨床上也確實經常看到血清EB病毒DNA檢測結果陰性，而外周白細胞中EB病毒DNA陽性，如果同時都陽性并且做了核酸定量，基本也是外周白細胞中EB病毒DNA的量要高。 九問，為什么我們孩子還要查肝功能？ 答：許多孩子感染EB病毒后會有一過性的肝功能異常，一般會在一個月左右的時間內恢復正常，如果肝功能異常地厲害，需要保肝治療的。但肝功能不正常，不一定是EB病毒感染導致的。