肺氣腫
肺氣腫指終末細支氣管遠端的結(jié)構，如呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡等氣腔增大，以及過度膨脹、氣道彈性減退、充氣和肺容積增大，可同時伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)被稱為肺氣腫。 根據(jù)病變部位、范圍或性質(zhì)不同，可將肺氣腫分為下列類型： 肺泡性肺氣腫 病變發(fā)生在肺腺泡內(nèi)，因其常合并有小氣道的阻塞性通氣障礙，故也稱阻塞性肺氣腫，根據(jù)發(fā)生部位和范圍，又將其分為： 腺泡中央型肺氣腫 此型最為常見，多見于中老年吸煙者或有慢性支氣管炎病史者。病變特點是位于肺腺泡中央的呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，而肺泡管和肺泡囊擴張不明顯。 腺泡周圍型肺氣腫 也稱隔旁肺氣腫, 此型多不合并慢性阻塞性肺疾病。腺泡的呼吸性細支氣管基本正常，而遠側(cè)端位于其周圍的肺泡管和肺泡囊擴張。 全腺泡型肺氣腫 常見于青壯年、先天性α1-AT缺乏癥患者。病變特點是呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡都擴張，含氣小囊腔布滿肺腺泡內(nèi)。肺泡間隔破壞嚴重時，氣腫囊腔融合形成直徑超過1cm的較大囊泡，則稱囊泡性肺氣腫。 間質(zhì)性肺氣腫 肋骨骨折、胸壁穿透傷或劇烈咳嗽引起肺內(nèi)壓急劇增高等均可導致細支氣管或肺泡間隔破裂，使空氣進入肺間質(zhì)形成間質(zhì)性肺氣腫。氣體出現(xiàn)在肺膜下、肺小葉間隔，也可沿細支氣管壁和血管周的組織間隙擴散至肺門、縱隔形成串珠狀氣泡，甚至可在上胸部和頸部皮下形成皮下氣腫。 其他類型肺氣腫 瘢痕旁肺氣腫 系指出現(xiàn)在肺組織瘢痕灶周圍，由肺泡破裂融合形成的局限性肺氣腫，因其出現(xiàn)的具體位置不恒定且大小形態(tài)不一，故也稱為不規(guī)則型肺氣腫，若氣腫囊腔直徑超過2cm, 破壞了肺小葉間隔時，稱肺大皰, 位于肺膜下的肺大皰破裂可引起氣胸。 代償性肺氣腫 是指肺萎縮及肺葉切除后殘余肺組織或肺炎性實變病灶周圍肺組織的肺泡代償性過度充氣，通常不伴氣道和肺泡壁的破壞或僅有少量肺泡壁破裂。 老年性肺氣腫 是因老年人的肺組織彈性回縮力減弱使肺殘氣量增多而引起的肺膨脹。 病因肺氣腫常繼發(fā)于其他肺阻塞性疾病，其中最常見的是慢性支氣管炎。此外，吸煙、空氣污染和肺塵埃沉著病等也是常見的發(fā)病原因。吸入的香煙煙霧和其他有害顆粒引起肺損傷和炎癥，導致肺實質(zhì)破壞，其發(fā)病機制主要與下列因素有關。 主要病因 感染 感染是肺氣腫形成的主要原因，包括病毒、細菌、支原體等感染，病毒主要為流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等；細菌感染包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌等。 呼吸系統(tǒng)疾病 如果支氣管炎和支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病未得到有效控制，易導致肺氣腫發(fā)展。 α1-抗胰蛋白酶缺乏 肺氣腫是由肺內(nèi)的蛋白酶和抗蛋白酶含量的不平衡，使肺泡間隔破壞，α1-抗胰蛋白酶缺乏會導致肺氣腫。 長期吸煙 吸煙可增加彈性蛋白溶解活性，抑制肺的成纖維細胞的浸潤，造成對彈性蛋白酶的組織敏感性增加，抑制抗彈性蛋白酶的活性。吸煙使彈性蛋白酶和抗彈性蛋白酶的平衡被打破，從而造成肺的微細結(jié)構的破壞，引起肺氣腫。 流行病學肺氣腫是一種進行性、致殘性疾病，隨著吸煙和空氣污染的日益加劇，肺氣腫的發(fā)病率有增加的趨勢。 好發(fā)人群老年人 老年人隨著年齡增長各器官功能減退，身體抵抗能力比較差，經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽感冒，反復發(fā)生易引起肺氣腫。 長期吸煙者 香煙中的尼古丁等有毒物質(zhì)會損害肺部組織，使肺部易出現(xiàn)肺氣腫、氣管炎等疾病。 長期吸入粉塵性氣體、有害物質(zhì)者 可反復發(fā)生氣道感染，引起支氣管黏膜充血、水腫，腺體增生，分泌亢進，蛋白酶活性增高等，可導致肺氣腫發(fā)生。 長期患肺病者 長期病情不愈則可能導致肺氣腫。 誘發(fā)因素遺傳 屬于慢性阻塞性肺氣腫的誘發(fā)因素。 環(huán)境污染 大氣中有害氣體很多，有害氣體損傷氣道粘膜和細胞毒性作用，使纖毛清除功能下降、黏液分泌增加、細菌感染增加，易誘發(fā)肺氣腫，常見有害氣體包括二氧化硫、二氧化氮、氯氣等。 職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì) 職業(yè)性粉塵及化學物質(zhì)均是易誘發(fā)肺氣腫的原因，包括煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等。 癥狀肺氣腫患者在早期階段通常不會出現(xiàn)明顯癥狀，或者患者僅僅是在勞動以及運動狀態(tài)下，可能出現(xiàn)氣短癥狀，之后隨著肺氣腫病情不斷加重，患者呼吸困難程度也會不斷地增加，患者甚至有可能稍微活動一下，或者完全保持休息狀態(tài)下，就會出現(xiàn)氣短。患者時常會出現(xiàn)疲憊無力、上腹脹滿、體重下降以及食欲減退的癥狀。 典型癥狀 胸悶、氣急 早期多在活動后，如登樓或快步行走時感氣急，逐漸發(fā)展到平路行走時亦感氣急；后期在起居活動，如洗臉、刷牙、系鞋帶、穿衣、說話，甚至靜息時也感氣急。早期癥狀不明顯，或在勞累時感覺呼吸困難，隨著病情發(fā)展，呼吸困難逐漸加重，慢支在并發(fā)阻塞性肺氣腫時，咳嗽，咳痰，且出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，當繼發(fā)感染時，出現(xiàn)胸悶、氣急、發(fā)紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。 咳嗽、咳痰 穩(wěn)定期咳嗽、咳痰可較輕，為白色黏痰；合并呼吸道感染時咳嗽、咳痰加重，為膿痰。 發(fā)熱 合并感染時常有發(fā)熱、嗜睡或煩躁不安、神志障礙、頭痛、多汗、手撲翼樣震顫等，多提示合并有呼吸衰竭的可能。尿少、下肢水腫、唇指發(fā)紺、心慌等，多提示合并有肺心病右心衰竭的可能。 疲乏、納差、體重減輕 老年肺氣腫患者中十分常見，是老年肺氣腫早期的主要癥狀。 并發(fā)癥自發(fā)性氣胸 肺氣腫時肺內(nèi)氣體聚積，肺容積增大，肺組織多有破壞，較劇烈活動或屏氣時，可能造成自發(fā)性氣胸。 肺大泡形成 肺氣腫時肺泡不斷膨大、肺泡壁變薄，最后破裂，破裂肺泡相互融合，在其病變組織部位形成空腔結(jié)構，為肺大泡。肺大泡形成后會使肺功能進一步損壞。 肺部急性感染 肺氣腫后支氣管、細支氣管受到了不同程度的損壞，呼吸道局部防御、免疫等機制受到破壞，全身缺氧、營養(yǎng)不良，因此肺部經(jīng)常會受到細菌、病毒的感染，并發(fā)急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性加重或肺炎。 慢性肺源性心臟病 肺氣腫使肺組織結(jié)構破壞、缺氧和肺內(nèi)小動脈痙攣收縮、血粘滯度增加等因素使肺循環(huán)阻力增加，引起肺動脈高壓，心臟負擔加重，造成右心室擴張、肥大而產(chǎn)生慢性肺源性心臟病，最后可導致右心功能不全和右心衰竭。 就醫(yī)肺氣腫早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于控制癥狀、預防并發(fā)癥極為重要，尤其是患有其他呼吸系統(tǒng)疾病者、中老年、長期吸煙者、長期暴露在高危環(huán)境者，要定期進行肺功能檢查。對于有疑似肺氣腫臨床表現(xiàn)的患者應該及時就診以明確診斷。 就醫(yī)指征 出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽、咳痰等癥狀，應立即就醫(yī)。 進行日?；顒樱缟蠘翘?、步行甚至穿衣服時出現(xiàn)氣短、氣急，應立即就醫(yī)。 出現(xiàn)口唇、指甲、腳趾甲發(fā)青發(fā)紫的缺氧表現(xiàn)時，應立即就醫(yī)。 就診科室 當患者出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽、咳痰等呼吸困難癥狀時，應去呼吸內(nèi)科就診。 醫(yī)生詢問病情 因為什么來就診？ 近期身體有什么變化嗎？(如桶狀胸) 是否有呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽、咳痰的癥狀？ 既往有無其他的病史？是否長期吸煙？ 能否完成日常生活活動？上樓、跑步有無影響？ 需要做的檢查 胸部X線、CT檢查 胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。 呼吸功能檢查 可以顯示患者肺部吸入和呼出氣體的狀況，以及肺部容納的氣體量，有助于了解肺部將氧氣運輸至血液的效率，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義，幫助醫(yī)生決定是否需要進行治療。 血液氣體分析 如出現(xiàn)明顯缺氧二氧化碳潴留時，則動脈血氧分壓PaO2降低，二氧化碳分壓PaCO2升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。 心電圖檢查 一般無異常，有時可呈低電壓。 血液和痰液檢查 一般無異常，繼發(fā)感染時似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。 診斷標準40歲以上中老年人，有慢性咳嗽、喘息病史，伴氣促、呼吸困難、紫紺等逐漸加重的體征。 胸廓呈桶狀胸，肺部叩診呈過清音，肝濁音界下降，呼吸音減弱或消失，呼氣延長，雙肺有時可聞及干、濕羅音。心濁音界變小，心音低鈍遙遠。 胸部X線、CT檢查雙肺透明度增高、肺野外帶血管紋理細直、稀疏。心影垂直狹長，膈穹窿扁平。 肺功能測定殘氣量/肺總量超過120%。 鑒別診斷慢性支氣管炎 臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰，每年至少3個月，連續(xù)2年以上，部分患者伴有喘息。一般發(fā)生在中老年，有長期吸煙史。慢性咳嗽、咳痰，部分患者伴有喘息。體檢肺部可聞及干、濕啰音，胸部X線檢查可見兩肺肺紋理增多。而肺氣腫X線可見胸廓擴張，兩肺野的透亮度增加。 支氣管擴張 臨床表現(xiàn)為長期咳嗽、咳大量膿性痰及反復咯血，部分患者可有杵狀指(趾)。支氣管造影、胸部CT可確診支氣管擴張。而肺氣腫CT物支氣管擴張。 支氣管哮喘 臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸及紫紺，體檢可有呼吸音延長、雙肺明顯的哮鳴音，血氣分析及肺功能檢查有助于診斷。而肺氣腫肺部叩診呈過清音，呼吸音延長。 肺結(jié)核 肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等。痰結(jié)核菌檢查可見結(jié)核桿菌，而肺氣腫沒有。 肺癌 肺癌患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復發(fā)生或持續(xù)痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎。而肺氣腫胸部X線、CT檢查雙肺透明度增高、肺野外帶血管紋理細直、稀疏。 治療肺氣腫患者治療過程中，首先需要治療患者的慢性支氣管炎以及支氣管哮喘等原發(fā)病，只有對這些原發(fā)病進行良好控制，才能夠確保肺氣腫的發(fā)展得到有效控制。 治療周期 肺氣腫目前尚不能治愈，為終身疾病，需要終身間歇性治療。 一般治療 補充氧氣 對于嚴重低氧血癥的患者，可給予長期家庭氧療。一般使用鼻導管吸氧，以達到使患者在靜息狀態(tài)下動脈血氧飽和度升至90%和(或)動脈血氧分壓≥60mmHg。 脫離環(huán)境污染及戒煙 早期無明顯癥狀患者，需要盡量避免致病因素，包括改善廚房通風等脫離環(huán)境污染的措施與戒煙。已經(jīng)出現(xiàn)不完全可逆性氣道阻塞而診斷慢阻肺患者，應按慢阻肺治療。 急癥治療 當患者出現(xiàn)治療情況不佳，有嚴重伴隨疾病、意識障礙等情況時，需住院治療。進行急性期氧療，保證88%~92%的氧飽和度，氧療30~60分鐘后應進行動脈氣血分析，以確保無二氧化碳潴留或酸中毒。適當補充體液與電解質(zhì)，對臥床、紅細胞增多癥或脫水患者，需考慮使用低分子肝素治療。必要情況下實施機械通氣。 藥物治療 支氣管擴張類藥物 可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力，但不能使所有患者的第一秒用力呼氣容積都得到改善。與口服藥物相比，吸入劑不良反應小，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑，如沙丁胺醇和特布他林、抗膽堿藥如噻托溴銨及茶堿類如氨茶堿，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應選用。用短效支氣管舒張劑較為便宜，但效果不如長效制劑。不同作用機制與作用時間的藥物聯(lián)合可增強支氣管舒張作用、減少不良反應。 糖皮質(zhì)激素類藥物 長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2受體激動劑，比各自單用效果好，目前常用的有布地奈德福莫特羅、氟替卡松或沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。 祛痰藥 有利于氣道引流通暢，改善通氣，但除少數(shù)有黏痰患者獲效外，總體效果并不十分確切，常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸。 抗生素 對于無銅綠假單胞菌危險因素者，可選擇抗菌藥物，主要藥物有青霉素、阿莫西林、大環(huán)內(nèi)酯類等。對于有銅綠假單胞菌危險因素者，需根據(jù)患者情況選擇口服或靜脈用藥，主要藥物有環(huán)丙沙星等。 手術治療 巨大肺大皰切除術 適用于很少一部分的肺氣腫病變，如嚴重肺大泡，肺功能特別差才需要手術切除治療。 肺減容術 肺減容手術的目的是切除功能異常的病變區(qū)域，減少殘留氣體，可使呼吸得以改善。 肺移植術 當肺損傷嚴重，且其他治療方法無效時，可選擇肺移植手術，很多病人可出現(xiàn)移植肺的閉塞性細支氣管炎，引起嚴重的呼吸困難，常需要再次進行肺移植。 其他治療 呼吸肌功能鍛煉 腹式呼吸法 半臥位、立位或者坐位，兩膝半屈，腹肌放松，將兩只手分別放在前胸部和上腹部，用鼻子進行緩慢吸氣，讓膈肌盡量下降，腹肌松弛，腹部的手向上抬起，胸部的手要放在原位置；呼氣時腹肌收縮，增加呼氣潮氣量。 縮唇呼吸法 呼氣時腹部內(nèi)陷，同時胸部前傾，并且將嘴唇縮小，盡量將氣體呼出，而且要延長呼氣的時間，改善患者肺泡通氣量，每天2次，每次10~20分鐘。 氧療 低流量吸氧可有效改善缺氧，且延長患者生存時間。 愈后肺氣腫無法治愈，但是采取適宜的治療措施，能夠緩解癥狀，維持肺功能，提高生活質(zhì)量。 能否治愈肺氣腫為終身疾病，目前尚不能治愈。 能活多久肺氣腫患者如果治療及時，護理得當，改變生活習慣，適當鍛煉，保證營養(yǎng)，一般不會影響自然壽命。 復診肺氣腫是慢性病，一般建議每半年復查一次。 飲食一般情況下，肺氣腫患者應宜飲食清淡，保證患者每日能夠攝入充足的熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、新鮮蔬菜和水果；限制食用刺激性食物，以及可能引起便秘和腹脹的食物。 飲食調(diào)理多進食各類新鮮蔬菜，如青菜、蘿卜、菌類等。 多進食各類新鮮水果，如梨、蘋果、橘子、香蕉等。 適當進食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，適量精肉、奶制品、蛋類和豆制品等。 禁忌辛辣刺激食物，如海鮮、燒烤等；油膩、高脂肪、高膽固醇的食物，如肥肉等。 護理肺氣腫患者應積極治療呼吸系統(tǒng)原發(fā)病，加強日常生活習慣的管理，保證飲食合理，適當鍛煉，盡量戒煙戒酒，保持心情愉快，定期體檢，發(fā)現(xiàn)不適及時治療。 日常護理口服用藥 了解各類舒張支氣管藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，遵醫(yī)囑正確服用。 運動 進行呼吸肌功能鍛煉，增加患者膈肌和腹肌的活動，從而改善呼吸功能，增強肺功能。 生活規(guī)律 合理進食，營養(yǎng)搭配，充足睡眠，戒煙戒酒，積極鍛煉，在空氣質(zhì)量好的環(huán)境下生活。 病情監(jiān)測密切觀察患者的病情進展，關注咳嗽、咳痰以及呼吸等情況，以確定患者的病情是否加重，檢測患者電解質(zhì)以及酸堿平衡狀況，并進行記錄。 特殊注意事項當肺氣腫病人產(chǎn)生呼吸困難時，腹式呼吸可以補償胸式呼吸。日常要長期堅持呼吸肌訓練，可減輕氣短癥狀，增強肺功能。 若出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽、咳痰等癥狀，口唇、指甲、腳趾甲發(fā)青發(fā)紫的缺氧表現(xiàn)時，應立即就醫(yī)。 預防肺氣腫是慢性病，目前不能治愈。但建立良好的生活習慣、控制職業(yè)或環(huán)境污染、注意鍛煉身體、積極治療呼吸系統(tǒng)疾病對預防肺氣腫發(fā)生，或避免肺氣腫進一步加重有益處。 早期篩查 篩查人群 中老年高危人群、長期吸煙者、長期暴露在有害環(huán)境者宜及早開始進行肺氣腫篩查。有支氣管炎、哮喘等原發(fā)病的患者，若癥狀加重，出現(xiàn)肺氣腫體征，要立即就醫(yī)，結(jié)合病史、體征、影像學檢查和肺功能檢查進行綜合判斷。 篩查方法 胸部X線檢查、肺功能檢查、心電圖檢查、血液氣體分析和血液痰液檢查。 預防措施戒煙，避免二手煙。 合理膳食，三餐規(guī)律。 經(jīng)常運動，增強體質(zhì)，避免久坐不動。爭取每周至少5天、每天30分鐘以上的中等量運動，建議將體重指數(shù)控制在24左右。 控制職業(yè)或環(huán)境污染，避免有害顆?；驓怏w吸入。 注意天氣變化，預防感冒。 積極防治呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管炎和哮喘。
謝軍 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科一病區(qū)
