結(jié)核病臨床診斷治療中心

見《中國防癆雜志》2016年第2期筆者從1970年3月開始當醫(yī)生，1983年1月開始當結(jié)核病?？漆t(yī)生，至今行醫(yī)46年（結(jié)核病?？漆t(yī)生33年）。在使用異煙肼治療結(jié)核病的過程中，一直遵守《兒科學》、《實用兒科學》、《內(nèi)科學》、《實用內(nèi)科學》等專著關(guān)于異煙肼的劑量標準，實踐證明這些標準安全有效。“醫(yī)鬧”猖獗年代出現(xiàn)了新的異煙肼使用說明書（以下簡稱“新說明書”）出現(xiàn)了“異煙肼的最大劑量不超過300mg/d”表述，更改了之前的說明書，使筆者大惑不解。一、從生物進化學的角度難以理解上個世紀70年代及以前的歲月里，10萬IU的青霉素可以救活一個重癥肺炎患者而如今100萬IU的青霉素也達不到那種效果，因為任何生物都有適應環(huán)境的生存能力，微生物包括結(jié)核分枝桿菌都一樣。任何一種好的抗微生物藥物，在使用早期階段都是較小劑量即能取得著著效果，隨著這種藥物的普及、廣泛使用和歲月的推移，抗微生物藥物使用的劑量需要越來越大直致無效?？菇Y(jié)核藥物也一樣，因此當今有了使用大劑量異煙肼和大劑量利福平的倡導性文獻[1]?！靶抡f明書”突破傳統(tǒng)，冒出了“異煙肼每日劑量不超過300mg”的文字，真有逆生物進化學規(guī)律的勇氣，是因為常規(guī)劑量的異煙肼比常規(guī)劑量的利福平的不良反應更大嗎？答案是否定的，常規(guī)劑量利福平的不良反應發(fā)生率遠遠大于常規(guī)劑量異煙肼，常規(guī)劑量異煙肼幾乎不發(fā)生毒性反應[2]。二、“異煙肼每日劑量不超過300mg”的說法有相關(guān)研究的文獻依據(jù)嗎？筆者查詢了大量國內(nèi)外文獻，未找到“異煙肼每日劑量不超過300mg”適用于所有人群的依據(jù)。國內(nèi)醫(yī)學先賢泰斗們的著作中有這樣的內(nèi)容：《內(nèi)科學》和《實用內(nèi)科學》中均認為在抗結(jié)核藥物聯(lián)合方案中異煙肼的用量為：成人0.3～0.4g/d，每周2次服藥者0.6～0.8g/次[3,4]。其中《內(nèi)科學》中還表述有：“小兒10～15mg/（k·d）(每日不超過300mg)。對急性粟粒性肺結(jié)核與結(jié)核性腦膜炎劑量可加倍”[2]?！秲嚎茖W》上表述為“原發(fā)性肺結(jié)核：嬰幼兒15～20mg/（k·d）；兒童10～15mg/（k·d）；急性粟粒性肺結(jié)核與結(jié)核性腦膜炎：20～25mg/（k·d）”[5]?！秾嵱脙嚎茖W》中表述為“嬰幼兒15～20mg/（k·d）；較大兒童10～15mg/（k·d）；重癥結(jié)核可用到20～30mg/（k·d），但每日劑量不超過500mg”，該專著的另一節(jié)段中又表述為每日劑量不超過600mg [6]。其中《內(nèi)科學》、《實用兒科學》中提到了每日限量問題，《實用兒科學》中沒有區(qū)別小兒和一般兒童，提出每日限量不超過500mg～600mg，而《內(nèi)科學》中明確提出“小兒10～15mg/（k·d）(每日不超過300mg)”。這里有兩點很重要，一是限定的用藥對象為“小兒”，二是括號中的內(nèi)容是注明所說的小兒的“限量”，并不包括較大兒童和成人的限量?！吨腥A人民共和國藥典臨床用藥須知》中關(guān)于異煙肼用量為：成人5～8mg/（k·d），或0.3～0.4g/d，每周2～3次服藥者0.6～0.9g/次，也沒有成人用量不超過300mg/d的說法[7]。中國防癆協(xié)會針對當前耐藥結(jié)核病的治療，提出了高劑量異煙肼的用法。對成人低劑量異煙肼耐藥結(jié)核病人，異煙肼的劑量為16～20mg/（k·d）[1]。2014年WHO推出的《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》中推薦的兒童抗結(jié)核藥物劑量（適用于體質(zhì)量30kg以下兒童）：異煙肼每日7～15mg/kg，每日最大劑量300mg[8]。籠統(tǒng)的“異煙肼的最大劑量不超過300mg/d”說，既不符合以往經(jīng)典文獻的要求，也不符合現(xiàn)代結(jié)核病治療現(xiàn)實。有人會說，異煙肼是西方國家發(fā)現(xiàn)的，中國醫(yī)學專家沒有西方醫(yī)學專家更了解肼煙肼。但筆者要說，中國醫(yī)學專家在使用異煙肼方面比西方醫(yī)學專家更有經(jīng)驗，因為中國有著世界上最大的結(jié)核病群體，中國醫(yī)學專家有更多的臨床實踐和研究。西方工業(yè)化時代也曾“白色瘟疫”流行，但那時候異煙肼還沒有出現(xiàn)。有人會提出，科學進步日新月異，《內(nèi)科學》、《實用內(nèi)科學》、《兒科學》、《實用兒科學》的內(nèi)容早已跟不上時代，筆者同意這些著作中許多內(nèi)容已經(jīng)更新或還有待更新，但更新必須建立在科學研究新依據(jù)基礎(chǔ)上，“新說明書”的制訂者能提供“異煙肼每日劑量不超過300mg”適用于所有人群的研究性報告文獻依據(jù)嗎？三、“小兒”的界定問題關(guān)于“小兒”的界定，不同專著的表述有些不一樣，甚至矛盾，筆者還未查到統(tǒng)一的定義。聯(lián)合國1989年11月20日大會通過的《兒童權(quán)利公約》界定兒童系指18歲以下的任何人[9]。醫(yī)學界以0～14歲的兒童為兒科的研究對象，中國的兒童組織少先隊的隊員年齡在14歲以下，而共青團員的入團年齡為14歲以上。有學者認為“小兒”指3歲以內(nèi)的兒童，兒科學上根據(jù)兒童的發(fā)育特點分為：胎兒期、嬰兒期（0歲-1歲）、幼兒期（1歲-3歲）、學齡前期（4歲-6歲），小學兒童期（7歲-12歲）、中學兒童期（13歲-17歲）[5,6]。《兒科學》表述結(jié)核病患兒異煙肼用量時分為嬰幼兒和兒童兩個劑量組，《實用兒科學》中分為嬰幼兒和較大兒童兩個劑量組，筆者不敢肯定“小兒指3歲以內(nèi)兒童”的公認度，但認為“小兒”至少不應超過學齡前（6歲以內(nèi)）的范圍，2014年WHO推出的《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》中“體質(zhì)量30kg以下兒童”[8]一說也值得參考。此定義還有待商榷。四、“異煙肼每日劑量不超過300mg”適用于所有人群的表述是粗心筆誤？還是另有目的？由于“新說明書”出現(xiàn)于“醫(yī)鬧”肆虐之時，不排除商家操縱的商家自保之術(shù)。異煙肼口服吸收迅速，1～2小達到血液峰值濃度，半衰期在快乙?；蛡€體為0.5～1.0小時，慢乙?；蛡€體為2.0～4.0小時[4]，常規(guī)劑量下,不論快乙?；瓦€是慢乙酰化型個體都不容易出現(xiàn)中毒反應，除非合并了肝臟基礎(chǔ)疾病或同時使用了其他對肝藥酶影響較大的藥物或飲酒等因素[2,10-11]。前述內(nèi)容已經(jīng)說明“異煙肼每日劑量不超過300mg”不適用于所有人群。不知“新說明書”是如何把《內(nèi)科學》中“成人0.3～0.4g/d，每周2次服藥者0.6～0.8g/次，小兒10～15mg/（k·d）(每日不超過300mg)”句中的括號去掉了，并在其中間加了個“，”？把“成人0.3～0.4g/d”的內(nèi)容也去掉了，混淆了嬰幼兒、較大兒童和成年人的藥物劑量的限量區(qū)別，限定較大兒童和成人異煙肼用量不能超過小兒最高限量，這顯然缺乏藥代動力學、藥效學、毒理學、臨床不良反應觀察等藥理學依據(jù)。滿足不了抗結(jié)核藥物峰值濃度的最低條件要求?！靶抡f明書”雖然能保護質(zhì)量不穩(wěn)定藥品商家的利益，傷害的卻是病人、醫(yī)生和國家結(jié)核病控制策略。隨著“新說明書”應運而生的低異煙肼組合劑，也在相應部門的推動下，在全國應用和推廣。我們必須清楚地認識到，異煙肼的耐藥率遠高于其它抗結(jié)核藥物[1]，原因值得我們深究和反省。五、建議結(jié)核病防控工作者、臨床醫(yī)生和抗結(jié)核藥物的提供者，都必須清楚地認識到結(jié)核病控制的嚴峻形勢，特別是耐藥結(jié)核病的嚴峻流行形勢。如果因我們工作的失誤而人為地加劇耐藥結(jié)核病的形成和流行，如何面對自己所承擔的社會責任和歷史責任？治學必須嚴謹，改變藥物的經(jīng)典用法和用量需要大量的研究數(shù)據(jù)作為依據(jù)，如果“新說明書”制訂者不能提供充分的文獻依據(jù)，請更正錯誤的說明書。那些異煙肼低劑量的組合藥也需要整頓。符合自然規(guī)律的標新立異才是創(chuàng)新，符合自然規(guī)律的撥亂反正也是創(chuàng)新，當代結(jié)核病醫(yī)學藥學和管理工作者應當有實事求是的勇氣、胸懷和責任擔當。

WHO2014年版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊》中藥物選擇順序與2008年的規(guī)劃管理指南不同，2008年指南首先從第一組藥物開始選擇，依次到第五組，2014年指南中，首先從第二組開始選擇，其次第二和第三組，最后是第一組和和第五組，具體五步選擇如下：第一步，選擇第二組注射類藥物（阿米卡星，卷曲霉素，卡那霉素）。第二步，選擇第三組氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星，莫西沙星）。氟喹諾酮類藥物被認為是MDR-TB最有效的藥物之一；針對喹諾酮藥物有以下幾點建議：（1）MDR-TB治療方案中應包括氟喹諾酮藥物，且認為較新一代氟喹諾酮類藥物的抗結(jié)核活性更好。（2）避免同時使用不同的喹諾酮類藥物，減少心臟毒性。（3）左氧氟沙星被認為是氧氟沙星抗結(jié)核活性的2倍，并且對耐氧氟沙星的結(jié)核菌有活性。（4）不再推薦環(huán)丙沙星用于抗結(jié)核治療。（5）加替沙星可以用于治療MDR-TB，但由于有比較嚴重的副作用，在無充分證據(jù)支持加替沙星安全性的情況下盡量不選擇該藥。更傾向選擇左氧氟沙星和莫西沙星。第三步，選擇第四組藥物（乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、特立齊酮和對氨基水楊酸）。由于第四組藥物的藥敏試驗結(jié)果并不準確，要盡量選取2種或者2種以上的第四組藥物，以保證選擇至少4種“可能有效的抗結(jié)核藥物”的要求。異煙肼低水平耐藥多與inhA突變有關(guān)，此時不推薦使用乙硫異煙胺或丙硫異煙胺，但可使用高劑量異煙肼；異煙肼高水平耐藥多與katG突變有關(guān)，此時不推薦高劑量異煙肼，但可選擇乙硫異煙胺或丙硫異煙胺。新的手冊中規(guī)定，“可能有效的抗結(jié)核藥物”需符合以下4點：（1）先前治療失敗的方案中未曾使用過；（2）藥敏試驗提示敏感（指第一組中的異煙肼、利福平、第二組和第三組藥物）；（3）與已知耐藥的藥物無交叉耐藥；（4）在缺乏藥敏試驗或藥敏試驗結(jié)果不可靠時，可參考當?shù)啬退幜餍胁W調(diào)查結(jié)果。第四步，選擇第一組藥物（乙胺丁醇、吡嗪酰胺）。新指南更突出了吡嗪酰胺在耐藥方案中的地位，理論上吡嗪酰胺對處于酸性環(huán)境中的細胞內(nèi)結(jié)核菌有效，并且吡嗪酰胺藥物敏感性實驗結(jié)果可靠性不足，所以即使藥物敏感性實驗提示吡嗪酰胺耐藥，仍可作為MDR-TB治療藥物，WHO推薦耐藥結(jié)核病患者都應選用吡嗪酰胺，且可以全療程應用。如果病變較輕，吡嗪酰胺同第二組注射類藥物可以僅用于強化期。使用吡嗪酰胺過程中需注意肝毒性和其它嚴重不良反應。異煙肼在沒有證明其耐藥前可以選擇，藥物敏感性試驗證實其耐藥時需要剔除；乙胺丁醇不應作為MDR-TB的常規(guī)用藥，有充分證據(jù)證明其可能有效時也可以選擇。第五步，選擇第五組藥物（貝達喹啉、迪拉馬尼、氯法齊明、利奈唑胺、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素、高劑量異煙肼、亞胺培南西司他丁、美羅培南克拉維酸鉀和氨硫脲）。前述4步中選取的“可能有效的抗結(jié)核藥物”如果沒有達到4種以上，需要選第五組藥物補齊，有時需要從第五組藥物中選擇2種或者更多藥物。第五組藥物藥敏試驗結(jié)果并不準確，其中除了貝達喹啉和迪拉馬尼外，其它第五組藥物都沒有經(jīng)注冊用于治療結(jié)核病。目前已有大量實驗室和臨床數(shù)據(jù)支持第五組藥物（如利奈唑胺和氯法齊明）的有效性。在制定耐藥方案的過程中應注意以下幾點：（1） 第四組藥物推薦每日1次給藥，為避免藥物的不良反應，臨床常使用每日多次給藥的方法；（2） 所有抗結(jié)核藥物的初始劑量都可以足量；（3） 如果不能耐受藥物的不良反應（如環(huán)絲氨酸、乙硫/丙硫、對氨基水楊酸），患者可以以每周2次的劑量開始，逐漸加量；（4） 第二組注射類藥物應每日1次，如果不能耐受可降低頻次，最好用至痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；（5） 所有口服抗結(jié)核藥物在能耐受的情況下，都推薦每日使用；（6） 吡嗪酰胺應全程使用；（7） 對于可疑耐多藥患者，如果目前僅有利福平的耐藥結(jié)果，異煙肼仍可使用，直至得到異煙肼耐藥結(jié)果；藥物劑量的選擇應根據(jù)年齡和體重，制定合理的個體化治療方案，盡可能避免藥物不良反應的發(fā)生。

見中國防癆雜志2014年第9期774-782.專家論壇.《我國結(jié)核病化療藥物不良反應的防治現(xiàn)狀與進展》(作者:雷建平)當患者發(fā)生抗結(jié)核藥物不良反應時常用的處理辦法有：(1)密切觀察暫不做特殊處理；(2)改變用藥方法或途徑；(3)進行對癥或拮抗治療；(4)停藥觀察；(5)住院治療或搶救。主要根據(jù)ADR嚴重度，患者狀況、年齡、結(jié)核病病情、合并癥等情況綜合分析確定，但其中ADR嚴重程度是首要考慮的問題。在什么情況下應該停藥是實際工作中常遇到的難題，太積極的停藥會影響化療工作的順利進行，不適當?shù)膱猿种委煏o患者健康帶來更大的損害，甚至危及生命。目前亟需提出一個較為詳細的指導原則，使廣大結(jié)核病防治工作者有所依據(jù)。一、防止ADR的預防性措施1.預防性用藥的可能性、可行性和合理性：這仍然是一個存在廣泛爭議的問題。關(guān)于護肝藥的預防性使用，有學者對國內(nèi)外抗結(jié)核治療時給予預防性保肝藥物的臨床試驗進行了系統(tǒng)評價，結(jié)果表明：文獻的質(zhì)量較差，且局限于小樣本、無安慰劑對照和非盲法的臨床試驗，研究多為陽性結(jié)果，存在發(fā)表偏倚；沒有進行特定人群與一般人群的亞組分析，因此也無法確定是否在某些人群中預防效果更好。對于不存在高危因素的患者，原則上不推薦給予預防性保肝治療。2.采取某些預防性措施是有益的：（1）詳細詢問病史和合理的實驗室檢查可為我們采取合理的預防性措施提供依據(jù)；（2）有痛風史者不使用PZA；（3）有神經(jīng)精神病史者使用INH應慎重，可同時給予相應的保護藥物，或使用對神經(jīng)系統(tǒng)ADR小的對氨基水楊酸異煙肼替代INH；（4）使用PZA或喹諾酮類藥物者，需囑患者多喝水；（5）對乙型肝炎、丙型肝炎同時給予抗病毒治療；（6）有低蛋白血癥者及時給予補充和調(diào)整；（7）有肝臟基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)不良者以Rft替代RFP、并酌情給予必要的護肝藥物，淤膽性肝病患者禁用RFP；（8）腎功能不全者慎用或不用腎毒性較大的藥物；（9）老年患者慎用RFP和PZA；（10）因合并其他疾病需要長期服用其他藥物，如抗病毒、控制高血壓、糖尿病者，建議使用Rfb而不用RFP或Rft，以減少RFP或Rft對肝藥酶的強大誘導作用帶來的ADR。二、常見ADR的一般處理 1．周圍神經(jīng)炎：適當使用維生素B6 60～100 mg/次，1～2次/d，與INH的使用時間隔開6 h 以上，可有效控制。2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)ADR：可使用較大劑量維生素B6控制；原有神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病者，可聯(lián)合使用地西泮（安定）。3．組胺在體內(nèi)蓄積：可給予抗組胺類藥物如鹽酸西替利嗪、氯雷他定等。4．胃腸道反應：常見于PZA、RFP、PAS等，少數(shù)使用氨法齊明的患者也可出現(xiàn)。常見惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)可致腹痛甚至梗阻、消化道出血等，需檢查排除肝損傷因素。其中消化道出血者需暫?？诜?，一般無需中止給藥，無消化道出血者可給予健胃消食片促進消化(制酸、促進消化道動力藥物口服，如奧米拉唑、多潘立酮緩釋片、健胃消食片等) 。5．關(guān)節(jié)和肌肉疼痛：可更換藥物替代PZA或左氧氟沙星。6．白細胞減少及血小板減少：需檢查排除血液及造血系統(tǒng)疾病。對此類患者可給予利可君片、地榆升白片等；白細胞總數(shù)低于2×109/L者可肌內(nèi)注射重組人粒細胞刺激因子，血小板低于2×109/L者可使用重組人血小板生成素。7．高尿酸血癥：結(jié)核病治療中應盡量不要進食促使尿酸升高的食物，如：動物內(nèi)臟、啤酒、白酒、海鮮等。當血尿酸值接近2倍上限值時可引起尿酸鹽結(jié)晶造成腎損傷。對于無痛風癥患者，血尿酸值低于2倍上限值的情況下可繼續(xù)使用PZA，但要多喝水或蘇打水，也可酌情使用降尿酸藥物如別嘌醇、丙磺舒等，經(jīng)前述處理仍然血尿酸≥2倍上限值者應停用或替換PZA。8．使用喹諾酮類注意事項：服藥期間應多飲水，稀釋尿液，每日進水量應在1200 ml以上，避免與有尿堿化作用的藥物（如碳酸氫鈉、碳酸鈣、制酸藥、枸櫞酸鹽）同時使用。9．藥物性肝炎：關(guān)于藥物性肝炎的處理國內(nèi)外研究較多，至今未能形成指南或?qū)＜夜沧R。2013年《中國防癆雜志》與《中華結(jié)核和呼吸雜志》分別發(fā)表了《抗結(jié)核藥物所致肝損傷相關(guān)危險因素及臨床處置對策》 (以下簡稱《對策》)和《抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議》(以下簡稱《建議》)，體現(xiàn)了我國抗結(jié)核藥所致肝損傷的防治研究水平?！秾Σ摺泛汀督ㄗh》的基本原則是一致的，就是應積極發(fā)現(xiàn)和治療原有肝臟及全身基礎(chǔ)疾病，對有肝臟基礎(chǔ)疾病者應酌情調(diào)整更換對肝臟ADR較小的藥物或改變藥物的用量、用法，采取適當?shù)淖o肝藥物，重癥者需要停用抗結(jié)核藥物，甚至需要使用人工肝技術(shù)。何種情況下停用全部抗結(jié)核藥，兩者還存在一定爭議。《對策》 中提出ALT≥8倍上限值（ULN）或（和）總膽紅素≥5倍ULN時暫時停用抗結(jié)核藥物，給予護肝及利膽藥物治療；《建議》中提出．ALT≥5倍ULN，或ALT≥3倍ULN伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅索≥3倍ULN，應立即停用所有抗結(jié)核藥物，積極保肝治療。何種情況下調(diào)整抗結(jié)核藥物及給予護肝措施兩者也存在一定爭議?！秾Σ摺分刑岢鯝LT在2～8倍ULN之間或（和）總膽紅素在2～5倍ULN之間時將RFP更換為RFT，給予相應的護肝藥或（和）利膽藥；每1～2周復查肝功能，并根據(jù)肝功能監(jiān)測的結(jié)果確定是否停用PZA或?qū)ZA更換為左氧氟沙星；《建議》中提出ALT≥3倍ULN，或總膽紅素≥2倍ULN，應停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結(jié)核藥物，保肝治療，密切觀察。兩者對相同處理措施的限值區(qū)間不一致。隨后有研究報告證實，《對策》中提出的上兩項措施的限值區(qū)間是安全有效的。這一意見能否統(tǒng)一，還有待進一步的探討。三、停用個別藥物1．視力視覺異常：常出現(xiàn)于采用EMB治療的過程中，通常停止給予EMB即可緩解，較重者可補充含銅、鋅離子的制劑及營養(yǎng)神經(jīng)的維生素、微血管擴張劑。2．氨基糖苷類神經(jīng)阻斷：導致呼吸抑制，重癥肌無力，癱瘓等情況下，立即給予鈣劑或新斯的明治療。3．痛風癥：出現(xiàn)痛風癥者，提示已經(jīng)有尿酸鹽結(jié)晶形成，應避免使用PZA并采用適當?shù)慕的蛩岽胧?。使用別嘌醇或丙磺舒等藥可能加重肝腎功能負擔，需要更加注意肝腎功能的監(jiān)測并酌情采取相應的保護措施。對于尚未完成強化期，而PZA又不能使用者，可考慮使用左氧氟沙星替代PZA。4．位聽神經(jīng)障礙：使用氨基糖苷類藥物時應避免聯(lián)用紅霉素、強利尿劑或順鉑（cisplatin）等其他有耳毒性的藥物，以免增加耳毒性反應。出現(xiàn)耳毒性位聽神經(jīng)障礙時需立即停用氨基糖苷類藥物，同時給予鈣劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑。5．重癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)ADR：可停用INH或喹諾酮類藥物。四、不同類型超敏反應的處理1．持續(xù)性Ⅰ型超敏反應：藥物熱、蕁麻疹、皮膚搔癢等屬于持續(xù)性Ⅰ型超敏反應，不需要中止抗結(jié)核藥物治療，給予抗組胺藥如鹽酸西替利嗪、氯雷他定等可緩解。2．速發(fā)型超敏反應（Ⅰ型過敏反應）：出現(xiàn)藥物引起的過敏性休克、血管神經(jīng)性水腫導致急性喉水腫窒息、氣管支氣管急性水腫及痙攣致急性喘息和呼吸困難，必須立即停用全部在用的藥物，立即給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素進行抗過敏、抗休克治療。3．Ⅱ型超敏反應：引起急性血細胞損傷的超敏反應屬于Ⅱ型超敏反應，必須立即停用全部在用的藥物，立即給予糖皮質(zhì)激素進行抗過敏治療。這類患者搶救期間不可輕易輸全血或血細胞制品。4．Ⅲ型和Ⅳ型超敏反應：伴有抗體和補體同時升高的急性肝、腎等器官及組織損傷屬于Ⅲ型超敏反應；剝脫性皮炎與大皰松解性皮炎屬于Ⅳ型超敏反應，均需立即停用全部在用的藥物，同時使用糖皮質(zhì)激素抗過敏治療。五、其他重癥ADR的處置（1）出現(xiàn)肝衰竭早期表現(xiàn)者，除前面提及的肝損傷處理措施外，應及時進行人工肝治療。（2）出現(xiàn)腎衰早期表現(xiàn)者，應及時停用導致腎損害的藥物，腎功能衰竭者及時進行腎透析治療。（3）重癥超敏反應的處理見前“不同類型超敏反應的處理”。六、中斷抗結(jié)核治療后的恢復治療措施（1）導致視損傷、位聽神經(jīng)障礙、神經(jīng)阻斷、痛風癥、重癥中樞神經(jīng)障礙的藥物，原則上不再使用。（2）確定為導致Ⅰ型超敏反應，以及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型超敏反應的過敏原的藥物不可再次使用。（3）其他抗結(jié)核ADR患者可根據(jù)具體情況，在隨后的治療中按逐個試用的辦法逐漸恢復使用。（4）重癥肝損傷患者在肝功能恢復到ALT＜3倍ULN和（或）TBIL＜2倍ULN時，逐個恢復除RFP之外的抗結(jié)核藥物，可用Rft替代RFP。（5）重癥超敏反應者，待超敏反應消失后，先逐個試用未曾使用過的抗結(jié)核藥物，然后再逐個試用除RFP之外的其他一線藥物中引起超敏反應較小的藥物。必須在取得患者和家屬同意并簽字的情況下才可進行藥品試用。