景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院

由于癌癥死亡率高，老百姓都談癌色變，對于癌癥，早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療是關鍵！肺、大腸、肝、胃、乳腺、宮頸、前列腺等7個器官常見惡性腫瘤的篩查和預防方法，具備相應的技術實現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)，通過早診早治，可以顯著提高治愈率、改善患者生活質量。肺癌高危對象年齡40歲以上；至少合并以下一項危險因素：1、吸煙≥20包/年，其中包括戒煙時間不足15年者；2、被動吸煙者；3、有職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；4、有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；5、有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、對于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查（即低劑量螺旋CT）。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平。基線CT掃描以后，每年進行1次LDCT肺癌篩查。2、若檢出肺內(nèi)結節(jié)需至少在12個月內(nèi)進行LDCT復查；3、肺內(nèi)結節(jié)根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。預防建議1、不吸煙或戒煙；2、對于有職業(yè)暴露危險的應做好防護措施；3、保護環(huán)境，改善空氣條件；4、有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進行治療；5、加強對肺癌科普知識的宣傳。大腸癌高危對象1、40歲以上有兩周肛腸癥狀（即：大便習慣改變，如慢性便秘、慢性腹瀉等；大便形狀改變，如大便變細；大便性質改變，如黏液血便等；腹部固定部位疼痛）的人群；2、有大腸癌家族史的直系親屬；3、大腸腺瘤治療后的人群；4、長期患有潰瘍性結腸炎的患者；5、大腸癌手術后的人群；6、有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結直腸癌(HNPCC)家族史的20歲以上直系親屬；7、50歲以上無癥狀人群。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、40歲以上有癥狀高危對象，經(jīng)兩周對癥治療癥狀沒有緩解者，應及時作肛門直腸指檢、大便隱血試驗(FOBT)檢查，任一指標陽性應進行鋇劑灌腸檢查或腸鏡檢查。FOBT陽性者亦可直接進行腸鏡檢查以明確診斷，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2、40歲以上無癥狀高危對象，每年接受1次FOBT檢查，如隱血試驗陽性，則加鋇劑灌腸檢查或腸鏡檢查以進一步明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當延長篩查間隔，但不應超過3年。3、年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當家族中先發(fā)病例基因突變明確時，建議行基因突變檢測，陽性者每1~2年進行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個體進行篩查。4、50歲以上無癥狀篩檢對象，每年接受1次FOBT檢查，每5年接受1次大腸鏡檢查。預防建議1、運動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖；2、健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3、適當膳食補充劑，如ω-3，鈣劑；4、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對預防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，既預防心腦血管疾病又預防腸癌發(fā)生，具體使用須咨詢醫(yī)生；5、戒煙戒酒，避免煙酒對消化道的長期毒性和炎性刺激。乳腺癌高危對象1、未育或≥35歲初產(chǎn)婦；2、月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42年的婦女；3、一級親屬在50歲前患乳腺癌者；4、兩個以上一級或二級親屬在50歲以后患乳腺癌或卵巢癌者；5、對側乳腺癌史或經(jīng)乳腺活檢證實為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6、胸部放射治療史（≥10年）者。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴多條因素時，應考慮為高危乳腺癌對象。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查1次；臨床體檢：20~29歲每3年1次，30歲以后每年1次；X線檢查：35歲，攝基礎乳腺片；隔年1次乳腺X線攝片；>40歲，每1~2年1次乳腺X線檢查：60歲以后可隔2~3年拍片檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年1次乳腺超聲檢查。2、乳腺癌高危人群鼓勵乳腺自查；20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺磁共振（MRI）檢查。預防建議1、健康生活方式，遠離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉；2、適時生育，母乳喂養(yǎng)；3、參加乳腺篩查，定期體檢。宮頸癌高危對象已婚或有性生活史3年的女性。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、21~29歲采用宮頸細胞學檢查，每2~3年1次；2、 30~65歲采用宮頸細胞學檢查，每3年1次；或者HPV與宮頸細胞學聯(lián)合篩查，每5年1次；3、 ?篩查結束時間：大于65歲且既往多次檢查均示陰性，則不需篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4、接受過子宮全切術的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5、接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預防建議1、接種HPV疫苗；2、不吸煙或戒煙；3、安全與健康性行為；4、及時治療生殖道感染疾??；5、增強體質。肝癌高危對象年齡男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1、有乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒(HCV)感染的血清學證據(jù)；2、有肝癌家族史；3、血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4、藥物性肝損患者。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應進行篩查；2、聯(lián)合血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查，每6個月篩查一次。預防建議1、慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復制；2、減少飲酒；食物盡量清淡，減少油膩食物攝入；3、防止發(fā)霉食物的攝入。胃癌高危對象（凡有下述情況之一者，均系高危對象。）1、60歲以上人群；2、中重度萎縮性胃炎；3、慢性胃潰瘍；4、胃息肉；5、良性疾病術后殘胃（術后10年）；6、胃癌術后殘胃（術后6~12月）；7、異型增生（輕、中、重）；8、中、重度腸化生；9、明確家族史；10、胃黏膜巨大皺褶征。怎樣早發(fā)現(xiàn)？年齡大于40歲有腹痛、腹脹等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應根據(jù)醫(yī)師建議定期做胃鏡檢查。預防建議1、健康的飲食習慣和飲食結構，尤其是避免腌漬食物和霉變食物攝入，減少亞硝酸鹽的攝入；2、積極防控幽門螺旋桿菌感染；3、定期體檢，發(fā)現(xiàn)癌前病變并及時處理；4、戒煙戒酒，不暴飲暴食和進食過燙的食物；5、少喝或不喝烈性酒。前列腺癌高危對象1、年齡大于50歲的男性；2、年齡大于45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3、年齡大于40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要時進行有針對性的檢查，對異常結果進行合理隨訪。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、建議對身體狀況良好，且預期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應詳細說明前列腺癌篩查的風險和獲益；2、血清PSA檢測每2年進行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間；3、對于前列腺癌高危人群應盡早開展基于血清PSA檢測的篩查；4、不建議針對40歲以下男性進行人群篩查。預防建議1、避免吸煙、飲酒等不良生活習慣；2、減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3、避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血；4、日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿，久坐不動；5、建議適度體育運動。在中國人群當中，約有45%的癌癥是由生活方式或者微生物感染因素所導致。通過疫苗接種以及改善生活方式，有將近一半的癌癥是可以避免的。而另一半的癌癥或許在所難免，但仍可以通過癌癥篩查等方式早發(fā)現(xiàn)，從而提高治療效果，增加治愈機會。部分早期癌癥病人經(jīng)過正規(guī)治療后能活到5年以上的（5年生存率）可達到90%以上，而晚期癌癥病人經(jīng)治療后的5年生存率約10%。

便秘（一）治療便秘的總原則是什么？1、消除病因：便秘，作為一個癥狀，是人體發(fā)生病理生理改變的信息和反映。無論是器質性便秘，還是功能性便秘，其引起的原因均十分復雜。因此，像治療任何疾病一樣，對便秘的治療，也必須首先查明原因，針對病因治療是治療便秘的根本原則。如鉛中毒便秘，必須采取驅鉛等針對鉛中毒的治療，便秘才能逐漸緩解；對增生型腸結核引起的便秘，必須采取系統(tǒng)的抗結核治療乃至手術治療，才能取得良好效果等。功能性便秘的治療也是如此，如由于不良習慣引起的習慣性便秘，必須從改變不良習慣入手，如改變食物過于精細、飲水少、不按時排便、忍便不排、活動過少等不良習慣，這些措施對于治療習慣性便秘至關重要。因此，患便秘的人，必須首先到醫(yī)院接受肛腸外科?？漆t(yī)生的檢查，找出便秘的原因，再照醫(yī)生指示，采取病因治療，不要盲目地僅僅用瀉藥對癥治療。2、防微杜漸：即強調早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，即使是輕微的便秘，也不要忽視，應查明原因，采取積極有效的治療措施，及時予以糾正。否則，久而久之會越來越重。待到發(fā)生頑固性便秘帶來很大痛苦時，再治療就不容易了。3、耐心調治：有些功能性便秘如習慣性便秘或頑固性便秘，治療起來很棘手。病人一定要與醫(yī)生相配合，制定系統(tǒng)的綜合治療計劃，包括生活起居、飲食療法、體育鍛煉、醫(yī)療體育以及良好排便習慣的培養(yǎng)、藥物配合治療等，進行系統(tǒng)的有計劃的治療，一定要有耐心和信心，堅持不懈，千萬焦急不得，往往越焦慮、憂郁、著急，便秘就越重。4、不濫用藥：特別是不能濫用瀉藥。很多便秘病人不經(jīng)醫(yī)生指導，隨便濫用瀉藥，結果會造成胃腸功能更加紊亂，加重便秘，或形成對瀉藥的依賴性等。5、不輕易采用灌腸導便法治療便秘。凡用灌腸導便時，必須選擇好適應證。一般說來，只對那些重癥便秘，經(jīng)一般方法治療無效，而又十分痛苦的病人，才選用灌腸通便進行應急性的對癥治療，這只是一種權宜之計。總之，以瀉藥作為輔助的治療手段，主要依靠改變生活及飲食習慣來消除便秘，才是治療便秘的捷徑和好方法。（二）為什么不能亂用瀉藥？同是便秘，根據(jù)病因和癥狀可分為若干種類，如功能性便秘，器質性便秘，弛緩性便秘，痙攣性便秘等，其治療方法也各不相同。因此，不能一概用瀉藥，更不能濫用瀉藥。所謂濫用瀉藥，是指便秘病人，不經(jīng)醫(yī)生診斷和指導，在不明引起便秘原因，又不了解瀉藥的作用情況下，不分青紅皂白地一見便秘就自行服瀉藥通便。殊不知，濫服瀉藥有三大害處：1、可導致服瀉藥的習慣性、依賴性，甚至成癮性，停藥后排便會更加困難。2、可造成耐藥，由于經(jīng)常服瀉藥，對腸粘膜形成經(jīng)常性刺激，使其應激力減弱。如此，瀉藥的使用量將不斷的被動增加才能取效，如一開始用2片牛黃解毒片或果導片即可通便，到后來，每次服4-6片大便也難以排出來了。這樣的例子是很多的。3、瀉藥，尤其是刺激性瀉藥，對腸道產(chǎn)生經(jīng)常反復性刺激，會造成胃腸功能紊亂、消化不良，除導致上腹飽脹、曖氣、惡心、嘔吐、腸鳴、排氣多外，還會加重食欲不振，從而使便秘更進一步加重，招致惡性循環(huán)。（三）治療1．調整生活方式: 合理的膳食、多飲水、增加運動（尤其注重腹肌、盆底肌肉鍛煉）以及建立良好的排便習慣是慢性便秘患者的基礎治療措施。膳食中需要增加纖維素，推薦每日攝入膳食纖維 25-35 g。常見食品的纖維素含量：麥麩31% ；谷物4-10%，從多到少排列為小麥粒、大麥、玉米、蕎麥面、薏米面、高粱米、黑米；麥片8-9%；燕麥片5-6%；馬鈴薯、白薯等薯類的纖維素含量大約為3%；豆類6-15%（從多到少排列為黃豆、青豆、蠶豆、蕓豆、豌豆、黑豆、紅小豆、綠豆）；蔬菜類：筍類的含量最高，筍干的纖維素含量達到30-40%，辣椒超過40%，其余含纖維素較多的有蕨菜、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜；水果：含量最多的是紅果干，纖維素含量接近50%，其次有桑椹干、櫻桃、酸棗、黑棗、大棗、小棗、石榴、蘋果、鴨梨。各種肉類、蛋類、奶制品、各種油、海鮮、酒精飲料、軟飲料都不含纖維素；各種嬰幼兒食品的纖維素含量都極低 。每日至少飲水1.5-2.0升。適度運動：對久病臥床、運動量少的老年患者更有益?？梢酝ㄟ^仰臥起坐、提肛等運動有目的地鍛煉排便相關肌群，不僅利于排便，而且可以預防痔瘡等疾病。建立良好的排便習慣：結腸活動在晨醒和餐后時最為活躍，患者最好在晨起或餐后2 小時內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾，建立良好的排便習慣，將有助于徹底解決便秘問題。2． 藥物治療容積性瀉藥(膨松藥)通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起通便作用，適用于輕度便秘患者，服藥時應足量飲水。這一類藥包括歐車前、聚卡波非鈣、麥麩等。滲透性瀉藥可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)而吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，可用于輕、中度便秘患者，藥物包括聚乙二醇、不被吸收的糖類( 如乳果糖) 和鹽類瀉藥( 如硫酸鎂)等。聚乙二醇口服后不被腸道吸收，且鈉含量低，不良反應少。乳果糖在結腸中可被分解為乳酸和乙酸，能促進生理性細菌的生長。但是過量應用鹽類瀉藥可引起電解質紊亂，所以 老年人和腎功能減退者應慎用。刺激性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強腸道動力和刺激腸液分泌，包括比沙可啶（便塞停）、酚酞（果導片）、蒽醌類藥物（大黃、番瀉葉、蘆薈等）和蓖麻油等。其中因為在動物實驗中發(fā)現(xiàn)酚酞可能有致癌作用，該藥已被撤出市場。長期使用刺激性瀉藥可能導致不可逆的腸神經(jīng)損害，長期使用大黃等瀉藥可致結腸粘膜發(fā)黑（黑變?。@可能與結腸癌有關，因此刺激性瀉藥僅建議短期、間斷使用。需要注意的是目前市場上很多減肥保健品均是以含有蒽醌類藥物為主的導瀉藥，并不適宜長期服用。促動力藥作用于腸神經(jīng)末梢，促進腸壁肌肉收縮， 增加腸道動力，如莫沙比利、替加色羅等。但由于此類藥物可能潛在影響心臟供血，臨床上使用時需要注意這方面問題。促分泌藥，包括魯比前列酮利那洛肽，通過刺激腸液分泌，促進排便。這一類藥物目前尚未在我國上市。灌腸藥和栓劑，通過肛內(nèi)給藥，潤滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，適用于糞便干結、糞便嵌塞患者臨時使用。如開塞露、復方角菜酸酯制劑等。3. 精神心理治療：對合并精神心理障礙睡眠障礙的慢性便秘患者，心理指導和治療非常重要。要使患者充分認識到良好的心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘癥狀的重要性，對合并明顯心理障礙的患者可以給予抗抑郁焦慮藥物治療； 存在嚴重精神心理異常的患者應轉至精神心理科接受?？浦委?。4. 生物反饋:生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法，它能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質量。5．其他治療方法: 有文獻報道雙歧桿菌等益生菌能改善慢性便秘的癥狀，部分中藥( 包括中成藥制劑和湯劑)能有效緩解慢性便秘的癥狀。針灸、按摩、推拿可促進胃腸道蠕動，有助于改善便秘癥狀。

來源：中華血液學雜志, 2016,37(10): 852-857作者：史仲珣 肖志堅作者單位：中國醫(yī)學科學院、北京協(xié)和醫(yī)學院血液學研究所、血液病醫(yī)院真性紅細胞增多癥（PV）是起源于造血干細胞的克隆性骨髓增殖性腫瘤（MPN），其年發(fā)病率為0.4~2.8 /10萬。PV患者的中位生存期約14年，年齡<60歲患者為24年。本文就中華醫(yī)學會血液學分會白血病淋巴瘤學組發(fā)布的《真性紅細胞增多癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）》進行解讀。一、診斷1975年國際PV工作組（PVSG）首次提出PV診斷標準，國際上現(xiàn)用的診斷標準有WHO（2008）標準和英國血液學標準化委員會（BCSH）修訂標準?！墩嫘约t細胞增多癥診斷與治療中國專家共識（2016年版）》采用了WHO（2008）標準和2014年修訂建議標準，后者已被正式發(fā)布的WHO（2016）PV標準（表1）正式采納。近年來，血紅蛋白含量（HGB）、紅細胞比容（HCT）、骨髓活檢病理細胞學分析、JAK2基因突變檢測、血清紅細胞生成素（EPO）水平測定和內(nèi)源性紅系集落（EEC）分析等在PV診斷和鑒別診斷中的權重發(fā)生了變化，PV主要診斷標準和次要診斷標準也進行了相應修訂。表1 WHO（2016）真性紅細胞增多癥診斷標準1．確定紅細胞絕對增多的實驗室指標：PVSG最先將紅細胞容積（RCM）男性≥36 ml/kg、女性≥ 32 ml/kg作為PV的診斷標準。國際血液標準化委員會（ICSH）提出不同年齡身高體重人群RCM的正常范圍，將其高于平均預計值25%作為RCM升高的標準。RCM的測定需使用51Cr，費用昂貴且費時，現(xiàn)已逐漸棄用。WHO（2008）標準、BCSH修訂標準分別使用了HGB、HCT，而這兩者作為RCM的替代指標一直受到質疑。近期一項研究對WHO（2008）PV診斷標準進行了評價，認為使用HGB及HCT作為RCM的替代指標診斷早期PV時可能發(fā)生漏診。有學者進行了隱匿性PV（masked-PV， mPV）的研究，納入397例存在JAK2基因突變且骨髓活檢符合WHO（2008）標準的PV患者，其中140例（35%）考慮mPV診斷（男性HGB 160~184 g/L、女性150~164 g/L），若再聯(lián)合BCSH標準仍有59例（15%）患者符合mPV。mPV患者可采用與典型PV相同的治療方案，其接受放血治療及降細胞治療的強度較低是年輕mPV患者血栓風險高于典型PV患者的原因，因此有必要早期識別mPV患者并予相應治療。部分mPV患者同時存在血小板水平升高，使其在診斷時可能與JAK2基因突變陽性原發(fā)性血小板增多癥（ET）混淆。Barbui等通過比較PV（包括mPV）和ET患者的HGB及HCT水平，認為若JAK2基因突變陽性且HGB >165 g/L（男性）/160 g/L（女性）或HCT >49%（男性）/48%（女性）時應高度懷疑PV。WHO（2016）PV診斷標準采納了上述研究結論，降低了確診PV的HGB水平值，并提高了HCT在PV診斷中的地位（表1）。2．骨髓活檢：PV患者骨髓活檢病理形態(tài)學特征為骨髓三系增生，主要是巨核細胞和紅系細胞增生，巨核細胞大小不一，成熟正常，尚有少部分患者在診斷時即存在輕度骨髓網(wǎng)狀纖維增生。骨髓活檢對于鑒別早期PV和繼發(fā)性紅細胞增多及其他亞型的MPN有幫助。最近的一項研究亦肯定了其在PV早期診斷中的價值。此后的研究也強調了骨髓活檢在mPV的診斷及其與ET鑒別中的價值。WHO（2016）將骨髓活檢從診斷PV次要標準變更為主要標準（表1），而對于HGB >185 g/L（男性）/165 g/L（女性）、HCT>52%（男性）/48%（女性）且JAK2基因突變陽性者則建議無需行骨髓活檢?？紤]到PV患者骨髓網(wǎng)狀纖維增多與較差的臨床結局及向PV后骨髓纖維化（MF）轉化的速度相關，有學者建議所有持續(xù)性紅細胞絕對增多的患者均應行骨髓活檢。但也有研究者認為骨髓活檢診斷PV的特異性高（100%）但靈敏度低（32.5%），不能作為PV的主要診斷指標而應作為某些特定患者（如JAK2基因突變陰性）的次要診斷指標。3．基因檢測：JAK2V617F基因突變?yōu)镸PN最常見的基因突變，在PV、ET、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）患者中的檢出率約為95%、55%、65%，正常人群及繼發(fā)性紅細胞增多患者常無該基因突變，因此WHO（2008）將JAK2V617F基因突變列為主要診斷標準之一。最近一項研究對JAK2V617F在MPN中的診斷價值進行了評價，通過與傳統(tǒng)的血液學指標相結合，JAK2V617陽性診斷MPN的敏感度為47%~100%、特異度為98%~100%，進一步肯定了JAK2V716F突變在MPN診斷中的價值。部分JAK2V617F陰性PV患者可檢出JAK2基因第12外顯子突變。JAK2V617F等位基因突變負荷的測定有助于鑒別PV及ET，并對PV向MF轉化有預測價值。在臨床實踐中，對于疑診PV的紅細胞增多患者，建議先行JAK2V617F基因突變篩查，當JAK2V617F陰性且血清EPO低水平時再行包括JAK2第12外顯子的其他JAK2基因突變檢查。極少數(shù)JAK2突變陰性PV患者存在CARL或LNK基因突變。4．血清EPO水平檢測：血清EPO水平降低是PV的特征之一，有助于PV與其他非克隆性紅細胞增多及ET的鑒別。檢測血清EPO水平可使JAK2突變檢測結果假陽性及假陰性的影響最小化，并有助于診斷極少數(shù)JAK2基因突變陰性PV。有學者提出在存在JAK2基因突變的情況下，血清EPO檢測對于診斷PV是多余的。另外，約20% PV患者的血清EPO水平正常。血清EPO水平對于mPV的診斷價值有限。然而，為了避免漏診極少數(shù)JAK2基因突變陰性PV， WHO（2016）診斷標準中仍將其保留為次要標準。5．體外EEC培養(yǎng)：PV患者的紅系祖細胞具有在體外不加EPO的情況下自發(fā)生長的特征，其在體外無EPO培養(yǎng)形成的紅細胞集落稱為EEC。WHO（2008）標準將其作為診斷PV的次要標準之一，但由于不同實驗室之間可重復性較差，在WHO（2016）診斷標準中將其從次要標準中刪除。二、治療現(xiàn)階段針對PV的治療仍無法改變其自然病程，治療目的主要是在不增加出血風險的前提下預防血栓并發(fā)癥，其次是控制微循環(huán)癥狀。PV治療方法的選擇主要依據(jù)血栓發(fā)生危度分級。根據(jù)患者年齡及既往是否發(fā)生過血栓事件分為：①低危組：年齡<60歲、既往未發(fā)生過血栓事件；②中危組：存在心血管危險因素（吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿?。┒韧窗l(fā)生過栓塞事件的年齡<60歲患者；③高危組：同時滿足年齡>60歲、既往發(fā)生過血栓事件或滿足其中一項者。低危組患者以低劑量阿司匹林及放血治療為主，高危組患者則在低劑量阿司匹林及放血治療的基礎上聯(lián)合羥基脲或干擾素α（IFN-α）等降細胞治療，中危組患者的治療選擇尚無共識。療效可根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)（ELN）和骨髓增殖性腫瘤研究和治療國際工作組（IWGMRT）2013年修訂的PV療效評價標準進行評價。1．低劑量阿司匹林：所有PV患者在排除禁忌證后均建議使用低劑量阿司匹林（100 mg每日1次）治療，對于伴有心血管危險因素或對阿司匹林耐藥的PV患者，可予100 mg每日2次。阿司匹林降低PV患者血栓事件發(fā)生率的有效性及安全性已在PV低劑量阿司匹林治療方案歐洲協(xié)作組（ECLAP）的研究中得到證實：該研究將532例PV患者隨機分組，分別接受低劑量阿司匹林治療（100 mg/d）及安慰劑治療，經(jīng)過約3年的隨訪，低劑量阿司匹林組患者終點事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中及主要靜脈血栓）的發(fā)生率顯著低于安慰劑組，主要出血事件的發(fā)生率并未明顯增加。低劑量阿司匹林對于緩解PV患者血小板增多所致微循環(huán)癥狀同樣有效，但伴有極度血小板增多（PLT> 1 000×109/L）者使用阿司匹林可導致出血風險增加，其發(fā)生機制與并發(fā)獲得性血管性血友病（AVWS）相關。對于這部分患者，瑞斯托霉素輔因子活性>30%者方可使用阿司匹林[24]。亦有血小板水平正常的PV相關性AVWS的報道。因此，凡是有出血表現(xiàn)的PV患者，無論其血小板水平如何均應行AVWS的實驗室評估。2．放血治療：放血治療可通過將血細胞容量控制在正常范圍而降低血液黏度，使HCT降至推薦水平。最近的一項大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機臨床試驗（CYTO-PV）納入了365例PV患者，給予放血治療或羥基脲治療或放血治療聯(lián)合羥基脲治療，并將其隨機分為兩組，其中一組接受較強的治療使其達到HCT<45%（低HCT組），另一組接受較弱的治療維持HCT 45%~50%（高HCT組），主要終點事件為患者因心血管事件或血栓事件而死亡。經(jīng)過31個月的中位隨訪，低HCT組患者終點事件發(fā)生率為2.7%，高HCT組為9.8%；低HCT組表淺靜脈血栓形成發(fā)生率為4.4%，高危組為10.9%。該研究證實將PV患者HCT控制在<45%可顯著降低心血管事件死亡率及血栓事件發(fā)生率。據(jù)此，現(xiàn)今推薦PV患者治療目標為HCT<45%。低危組PV患者通過放血治療可達到該目標，可作為一線治療方案。3．降細胞治療：所有高危組患者均應接受降細胞治療，無法耐受放血或放血頻率過高、有癥狀或脾臟進行性增大、伴有嚴重的疾病相關癥狀、PLT > 1500×109/L及進行性白細胞增多均為降細胞治療適應證。（1）羥基脲：所有高危組PV患者在接受阿司匹林及放血治療的同時均應接受羥基脲治療以降低血栓出血風險，起始劑量為500 mg每日2次，為高危組患者的一線治療方案。羥基脲的不良反應主要有發(fā)熱、肺炎、皮膚/黏膜損害等，部分患者對羥基脲不耐受或耐藥而不得不終止治療。Alvarez-Larrán等報道羥基脲耐藥的發(fā)生率為11%，其發(fā)生與高死亡風險相關，這部分患者發(fā)生骨髓增生異常綜合征（MDS）/急性髓系白血病（AML）轉化的風險較非羥基脲耐藥患者高6.8倍，且生存期明顯縮短；羥基脲不耐受的發(fā)生率為13%，此類患者可轉為二線治療而不存在任何預后意義。對羥基脲耐藥或不耐受的年輕患者（<65歲）應考慮IFN-α治療，老年患者采用白消安治療。多項研究認為羥基脲不會導致PV患者MDS/AML轉化風險增加。然而最近法國紅細胞增多研究組的一項研究結果表明，PV患者使用羥基脲治療20年后MDS/AML轉化發(fā)生率達16.6%，考慮到PV的自然病程亦有發(fā)生MDS/AML轉化的可能，不除外與其相關。ELN建議年輕及存在細胞遺傳學異常的患者使用羥基脲時應慎重。2）IFN-α：不耐受羥基脲或對其耐藥的患者可采用IFN-α治療，ELN將其與羥基脲并列為高危組PV患者的一線治療選擇。IFN-α可有效降低PV患者的放血治療頻次、緩解瘙癢癥狀、改善血小板增多、脾大及減少血栓出血事件發(fā)生，且無致畸、致白血病作用，妊娠期婦女亦可安全使用。有精神病及甲狀腺疾病既往史者禁用。主要不良反應包括流感樣癥狀、疲勞、肌肉骨骼疼痛、神經(jīng)精神癥狀，部分患者因不耐受而停藥。聚乙二醇IFN-α（pegylated IFN-α，peg-IFN-α）具有耐受性好及給藥頻率低（每周1次）的特點，主要有peg-IFN-α-2a及peg-IFN-α-2b兩種類型。一項Ⅱ期臨床試驗（PVN1 study）通過隨訪37例PV患者（中位隨訪期31個月）證實，peg-IFN-α-2a可獲得較高的血液學及分子學應答且耐受性較好，并可降低JAK2V617F等位基因負荷。另一項研究得出了相似的結果。peg-IFN-α-2b的Ⅱ期臨床試驗也表明其可作為PV的一種治療選擇。新型的peg-IFN-α-2b peg-proline-IFN-α-2b（AOP2014/P1101）的半衰期較長，可每2周給藥1次，Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗證實了其對于PV的有效性及可耐受性，尚需Ⅲ期臨床試驗進一步評估。（3）二線藥物：哌泊溴烷、白消安、32P為ELN推薦的作為對羥基脲或IFN-α治療失敗的PV患者的二線治療選擇。對于羥基脲耐藥或不耐受的PV患者，白消安可獲得較高的血液學應答率且可持續(xù)較長時間，但有白血病轉化的風險，推薦作為羥基脲耐藥或不耐受老年患者的治療選擇。另有研究證明哌泊溴烷、32P也會增加PV患者發(fā)生AML/MDS轉化的風險，因此僅推薦用于一線治療失敗的患者。阿那格雷可降低血小板水平，對于伴有血小板極度增高且羥基脲或IFN-α控制不佳的PV患者，若近期發(fā)生血栓/出血事件可考慮使用該藥物，其他情況下不推薦使用。（4）JAK抑制劑：蘆可替尼是第一個、亦是目前唯一被FDA批準的JAK1/JAK2抑制劑，主要用于治療MF。蘆可替尼治療羥基脲耐藥或不耐受PV患者的Ⅱ期臨床試驗納入34例PV患者，中位療程為152周，24周時有97%的患者在未行放血治療的情況下獲得HCT<45%，僅1例患者在蘆可替尼治療4周后接受了放血治療；治療前有可觸及脾大的患者在接受治療24周后，44%的患者脾臟縮小至肋緣下無法觸及，治療144周后該比例為63%；患者的瘙癢、盜汗、骨痛等臨床癥狀在治療4周后得到明顯改善并在后續(xù)治療中得以維持；最常見的不良反應為血小板減少及貧血，有3例（9%）患者發(fā)生3級血小板減少及3級貧血（其中1例兩者兼有）而需要進行劑量調整。該試驗表明蘆可替尼可使羥基脲耐藥或不耐受的進展期PV患者獲益且可耐受。最近的一項Ⅲ期臨床試驗（RESPONSE臨床試驗）通過對標準治療（根據(jù)患者情況選擇最佳有效治療）及蘆可替尼療效比較，證實對于羥基脲耐藥或不耐受的PV患者，蘆可替尼在控制HCT、縮小脾臟及改善PV相關癥狀方面的療效均優(yōu)于標準治療。2014年12月蘆可替尼被FDA批準用于治療羥基脲療效不佳或不耐受的PV患者。然而對于這類患者，有學者仍建議首選白消安或IFN-α，僅在羥基脲、白消安或IFN-α無法控制癥狀性脾腫大或難治性瘙癢時方考慮使用蘆可替尼。選擇性JAK2抑制劑SAR302503、LY2784544治療PV尚處于Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗階段。三、結語WHO（2016）PV診斷標準調整了HGB及HCT的診斷閾值并強調了骨髓活檢在PV診斷中的地位。目前，PV的治療仍以預防血栓出血并發(fā)癥為主要目標，缺乏能夠改變PV自然病程、阻止疾病向MF/AML進展的藥物。JAK抑制劑蘆可替尼的上市為PV的治療提供了新的選擇，但其遠期療效及安全性尚需進一步評估。