胸外科

隨著健康體檢的普及，尤其是自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，門診及住院患者的CT篩查逐漸成為了常規(guī)流程，肺結(jié)節(jié)的檢出率也因此增高。其實近10年，我國發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的人群急劇增長，特別在40歲以上的體檢人群中，更容易發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。如今，低劑量高分辨螺旋CT技術(shù)越來越普及，人工智能AI技術(shù)可以幫助影像學醫(yī)生發(fā)現(xiàn)單純依靠肉眼無法看到的1-2mm的微小結(jié)節(jié)。體檢患者拿到體檢報告后，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先百度一番，意外地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)竟然可能是肺部腫瘤，唯恐患了肺癌，于是惴惴不安，甚至盲目就醫(yī)。實際上，肺結(jié)節(jié)并不是一種疾病的診斷，而是醫(yī)學影像學的一種術(shù)語。在CT或者胸片上發(fā)現(xiàn)類圓形的直徑小于3cm的病灶通常稱為結(jié)節(jié)灶。報告上的肺結(jié)節(jié)只是一種客觀描述。并不是一種疾病的診斷，更不能代表就是肺癌。根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小不同：?直徑＜5mm稱為微小結(jié)節(jié)；?直徑5mm-10mm稱為肺小結(jié)節(jié)；?直徑11mm-30mm稱為肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)根據(jù)其直徑大小可指導其良惡性的判斷：?直徑小于5mm的小結(jié)節(jié)：其惡性的可能性小于1%，不用過于緊張和擔心，定期做CT檢查觀察它的變化情況即可。?5-8mm的肺結(jié)節(jié)：惡性概率在2-6%之間。?8-20mm的肺結(jié)節(jié)：惡性概率在18%左右。?超過20mm即2cm以上的肺結(jié)節(jié)：惡性概率會明顯增高，可高于50%。根據(jù)胸部CT判斷是否存在磨玻璃密度成分，可將肺結(jié)節(jié)分為：?純磨玻璃結(jié)節(jié)（PGGN）?實性結(jié)節(jié)?部分實性結(jié)節(jié)（PSN）實際上，在檢查出有肺結(jié)節(jié)的患者中，真正患肺癌的只有3.7-5.5%。肺癌僅占偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)病因的1%。什么是肺部高危結(jié)節(jié)？肺部高危結(jié)節(jié)是可能為肺癌或可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉伟╋L險較高的肺結(jié)節(jié)。如同時有長期吸煙史、肺癌家族史、身體別的器官有明確惡性腫瘤等多個危險因素，腫瘤直徑≥1.5厘米或者直徑介于0.8-1.5厘米之間但表現(xiàn)出分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管征和空泡征、偏心厚壁空洞等惡性CT征象的結(jié)節(jié)，以及直徑大于0.8厘米的部分實性結(jié)節(jié)為高危結(jié)節(jié)。高危結(jié)節(jié)需要經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生或胸外科醫(yī)生綜合判斷。結(jié)節(jié)越多肺癌可能性越高？答案是否定的，肺結(jié)節(jié)的個數(shù)與肺癌可能性沒有相關(guān)性，反而如肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)提示慢性炎癥的可能性更高，但如果是多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)應該引起重視。肺結(jié)節(jié)雖然不一定是肺癌。但肺癌早期在胸片或者CT上也表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，正因為肺結(jié)節(jié)并不確定良惡性，所以人們才會擔心。所以，一旦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先應該明確其性質(zhì)。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后如何應對？1、面對肺結(jié)節(jié)，應冷靜理性、科學對待首先要明確的是肺結(jié)節(jié)不等于肺癌或早期肺癌，不必過度焦慮，過度驚慌不可取但置之不理也不可取。過度驚慌會影響生理和免疫功能，誘發(fā)疾??；置之不理會延誤病情而失去最佳治療時機。切不可在網(wǎng)絡上盲目搜索，對號入座，先入為主。2、盡早就診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)了應該帶上詳細的影像資料及病史到醫(yī)院就診，可以進一步做一些檢查，如詳細的體格檢查、血里面的腫瘤標志物、痰里面找腫瘤細胞等，如經(jīng)濟條件好的患者還可以做PET/CT檢查，如高危患者，可經(jīng)纖維支氣管鏡、CT引導下肺穿刺活檢組織以明確診斷。3、口服抗生素后短期復查肺炎或不典型肺炎表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)的很多，很多患者經(jīng)過短期口服抗生素治療后肺結(jié)節(jié)就消失或明顯變小。特別是首次發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，抗生素治療尤為重要。4、密切隨訪密切隨訪猶如警察盯嫌疑人，得通過長期的觀察最后確定對方的好壞，CT檢查就是那個警察，而肺結(jié)節(jié)就是那個嫌疑人。判斷的方法就是在一段時間內(nèi)再次做CT檢查（最好是薄層CT），與之前的CT進行對比，判斷大小、密度、位置等是否出現(xiàn)變化，良性結(jié)節(jié)一般在長期隨訪中均不會出現(xiàn)變化，而惡性結(jié)節(jié)可以在短期內(nèi)顯著生長。具體隨訪間隔的時長應由經(jīng)診醫(yī)生根據(jù)病史及檢查結(jié)果綜合判斷，肺癌高危結(jié)節(jié)應該縮短隨訪時間。大多數(shù)結(jié)節(jié)在兩年內(nèi)未長大的話，考慮為良性結(jié)節(jié)或低度惡性，但部分結(jié)節(jié)如磨玻璃結(jié)節(jié)應該增加隨訪年限。5、手術(shù)切除手術(shù)切除是惡性肺結(jié)節(jié)目前最好的根治手段。對于不能明確診斷且高度懷疑肺惡性腫瘤患者可考慮手術(shù)治療，目前常用的術(shù)式為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、愈合快、對生活影響小?；颊咭环矫娌灰^度擔心手術(shù)治療，另一方面仍需謹記，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，切勿因過度焦慮而造成過度治療。6、消融治療肺小結(jié)節(jié)診治的另一利器是電磁導航氣管鏡，其原理跟我們開車的導航系統(tǒng)類似，在復雜的肺部支氣管網(wǎng)絡中精準的尋找到分布在各個角落的小結(jié)節(jié)，除了診斷，亦可作為手術(shù)前的精準定位從而減少手術(shù)切除范圍，更令人欣喜的是還能直接在精準導航的基礎(chǔ)上對高危結(jié)節(jié)進行消融治療，讓很多不能手術(shù)的患者能夠得到有效治療的機會。相對于手術(shù)治療，消融治療更加微創(chuàng)，可在一次操作中完成診斷和治療，消融僅僅針對于肺結(jié)節(jié)進行殺滅，幾乎不影響正常肺功能，同時可以一次性處理位于不同肺葉的多個肺結(jié)節(jié)。消融治療可以在電磁導航氣管鏡引導下完成，也可以在CT引導下完成，同樣可以達到早期肺癌的治愈效果，但目前手術(shù)切除仍是大部分惡性肺結(jié)節(jié)的首選治療方法。如何看待隨訪？前文提到，大部分結(jié)節(jié)是良性的，因此對于大部分發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的朋友在醫(yī)院就診后得到的答案都是隨訪。當醫(yī)生做出隨訪的決定時說明目前對這個結(jié)節(jié)是放心的，但臨床中我們發(fā)現(xiàn)隨訪給很多患者朋友帶來了很大的心理負擔，很多人在惴惴不安中等待著下一次復查時的宣判，甚至有些朋友每天數(shù)著復查的日子或者迫切將復查提前。其實，這種心理是不可取的，患者朋友們應該認識到肺結(jié)節(jié)最后被證明是良性仍是大概率事件，隨訪時間亦是醫(yī)生根據(jù)臨床、影像特點綜合判斷所制定的，是科學診治的一部分，在隨訪的間歇中需要做的就是忘掉結(jié)節(jié)正常生活。對于首次發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者，隨訪可以使40%的患者免除不必要的手術(shù)。肺結(jié)節(jié)的預防?保持良好的生活習慣，戒煙，作息規(guī)律。?佩戴口罩和防護面具，避免高危職業(yè)環(huán)境，做好防護。?適當參加戶外運動，積極的鍛煉身體，保持良好心態(tài)。?肺癌高危人群需定期到醫(yī)院檢查肺部CT，以達到早診斷早治療。能反復做CT嗎？隨訪是目前肺結(jié)節(jié)的主要防治手段，但門診經(jīng)常有病人對做CT檢查心存顧忌，主要原因是CT的輻射。CT和X線都存在X線輻射，CT比X線輻射略大，所以備孕期、孕婦和嬰幼兒應該盡量避免CT或X線檢查。但成人一般一年做幾次檢查（10次以內(nèi)）都是沒有問題，患者朋友應該調(diào)整好心態(tài)，配合檢查。

目的：探討肺結(jié)核合并支氣管擴張的外科治療。方法：對我科2008年1月—2010年12月收治的29例肺結(jié)核合并支氣管擴張患者的臨床資料進行分析總結(jié)。結(jié)果：29例患者均獲手術(shù)切除病灶。術(shù)后病理證實均為肺結(jié)核合并支氣管擴張，其肺部均有結(jié)核病灶，其中合并空洞12例，合并曲霉菌感染9例；術(shù)后再發(fā)痰中帶血1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.4%，本組無死亡病例。結(jié)論：外科手術(shù)切除病灶是治療肺結(jié)核合并支氣管擴張最有效的方法。

一、科室發(fā)展歷程我院胸外科成立于2007年，率先由學科創(chuàng)始人蔣良雙副院長在四川省內(nèi)為傳染胸外科疾病患者開展規(guī)范化手術(shù)治療，填補了省內(nèi)空白。經(jīng)過十余年的發(fā)展奮斗，我院胸外科在難治性肺結(jié)核等胸部結(jié)核手術(shù)方面已達到省內(nèi)領(lǐng)先、國內(nèi)先進水平。近年來，在蔣良雙副院長的總體指引及姚曉軍主任的具體帶領(lǐng)下，胸外科學科建設(shè)與綜合診療水平得到了進一步提升。胸外科積極開創(chuàng)了新的手術(shù)方式及技術(shù)理念，在胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)方面得到了高質(zhì)量的發(fā)展，單孔胸腔鏡肺葉/肺段切除術(shù)、胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)、熒光胸腔鏡輔助下精準肺段切除術(shù)的開展，填補了院內(nèi)技術(shù)空白。同時，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在肺結(jié)核外科的應用領(lǐng)域也得到了進一步的拓展，形成了具有鮮明技術(shù)特色的慢性結(jié)核性膿胸微創(chuàng)手術(shù)理念。在患者構(gòu)成方面，普通胸外科患者及合并HIV/AIDS等感染性疾病的胸部腫瘤（肺癌、食管癌等）患者明顯增多，除常規(guī)手術(shù)之外，胸外科開創(chuàng)性的開展了肺結(jié)核及HIV/AIDS合并肺癌、食管癌患者的靶向治療、抗血管生成治療及免疫治療等多種腫瘤前沿治療手段，促使該部分患者能夠得到積極有效的救治。此外，科室在科教研綜合能力方面也得到了進一步的提升?？剖夷壳坝袃擅T士生導師，并招收了成都醫(yī)學院碩士研究生。科室先后與四川大學華西醫(yī)院國家重點實驗室及四川大學計算機學院學科帶頭人簽訂了合作協(xié)議，通過醫(yī)教結(jié)合及醫(yī)工結(jié)合，在基礎(chǔ)醫(yī)學及人工智能領(lǐng)域進行深度合作，科室成立了專門的科研團隊，在科研項目的申報及開展方面逐步步入正軌，目前已承擔并參與國家、省、市級科研項目十余項。目前，胸外科為四川省衛(wèi)計委（甲級）在建重點?？啤⒅腥A醫(yī)學會結(jié)核分會胸外科專委會副主委單位、四川省預防醫(yī)學會外科與感染性疾病防控分會主委單位、四川省快速康復病房示范基地、四川大學華西醫(yī)院胸外科?？坡?lián)盟科室及成都市胸外科質(zhì)控中心副主委單位。已初步形成以普通胸外科（肺結(jié)節(jié)、肺癌、食管癌、縱隔腫瘤、胸壁腫瘤等）、胸部結(jié)核外科（難治性肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸及胸壁結(jié)核等）、合并肺結(jié)核及HIV/AIDS等感染性疾病的胸部腫瘤綜合治療等為專業(yè)特色的胸外科中心。科室擁有先進的史賽克熒光腔鏡系統(tǒng)、STORZ胸腔鏡系統(tǒng)、美敦力無繩超聲刀、強生超聲刀及柯惠高頻手術(shù)系統(tǒng)等設(shè)備，能為手術(shù)操作提供有力保障?？剖页Ｄ暝诖沧≡夯颊呔S持在50人以上，年手術(shù)臺次700臺左右，胸腔內(nèi)手術(shù)操作微創(chuàng)率逐年升高，目前已達到70%。2023年，市公衛(wèi)中心三期住院大樓將投入使用，屆時，胸外科將擁有兩個病區(qū)102張床位，科室的發(fā)展將迎來新的機遇！二、科室團隊科室現(xiàn)有各級胸外科?？漆t(yī)師14名，其中主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師7名。其中碩士生導師2人，博士1人，碩士6人。成都市衛(wèi)生計生系統(tǒng)學術(shù)技術(shù)帶頭人2人，中華醫(yī)學會結(jié)核分會胸外科專業(yè)委員會副主任委員1人、委員1人、秘書1人。全國學術(shù)委員、省市學術(shù)委員及青年委員數(shù)名。三、?？铺厣皟?yōu)勢技術(shù)1.難治性肺結(jié)核的外科治療：結(jié)核性肺空洞、肺曲霉菌、結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴張、肺結(jié)核伴反復咯血、耐藥肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸及結(jié)核性毀損肺等；2.胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)：胸腔鏡肺癌食管癌根治手術(shù)、熒光胸腔鏡輔助精準肺段切除術(shù)（早期肺癌、結(jié)核球、肺空洞、局限性毀損肺等）、胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)、I-III期結(jié)核性膿胸清除術(shù)、單孔胸腔鏡手術(shù)等；3.肺結(jié)節(jié)綜合診治：依托多學科優(yōu)勢，根據(jù)肺結(jié)節(jié)影像學表現(xiàn)，結(jié)合患者年齡、吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病史、腫瘤家族史等高危因素和臨床癥狀，進行綜合評估，為患者制定最佳的、個體化、連續(xù)性的隨訪與治療方案，以達到及早發(fā)現(xiàn)、準確診斷、及時治療的目的。4.復雜性胸壁結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除及局部淋巴結(jié)清掃術(shù)：針對其難治性及高復發(fā)性，依托?？萍夹g(shù)特色及豐富診治經(jīng)驗，極大提升該類疾病治療效果并降低復發(fā)率；5.合并肺結(jié)核及HIV/AIDS等感染性疾病的胸部腫瘤（肺癌、食管癌等）外科治療：專業(yè)的管理流程與圍手術(shù)期處理規(guī)范，最大限度降低醫(yī)護人員職業(yè)暴露風險并保障患者手術(shù)安全；6.感染性胸外科多學科協(xié)作體系及全程管理體系：結(jié)合患者個體情況，于外科、結(jié)核科、感染科、肝病科、麻醉科、影像科及內(nèi)科等多學科協(xié)作下，在治療期間制定規(guī)范化、個體化的綜合治療方案，從而在提升臨床療效的同時最大限度降低治療毒副作用。并做好全程管理，確保遠期療效。