綿陽市骨科醫(yī)院

導(dǎo)語：有些患者是輕微的腰間盤突出，不需要大手術(shù)，但是康復(fù)理療，吃藥效果又不好！或者有些患者嚴(yán)重的內(nèi)科問題，比如高血壓，糖尿病，有些高齡患者，腰間盤突出嚴(yán)重，但是又不想或者沒有開放手術(shù)條件，怎么辦？低溫等離子或者我們現(xiàn)有的射頻熱凝可以治療。 —————————————————————— 腰椎間盤突出癥是臨床上最常見的慢性疼痛，隨著中國人口老齡化的來臨以及生活習(xí)慣的改變（久坐等），患病人數(shù)越來越多，而且呈現(xiàn)出了年輕化的趨勢。腰椎間盤突出癥的治療方法有很多，從最簡單的臥床、熱敷到骨科開放手術(shù)切除間盤放置內(nèi)固定。各自有其適應(yīng)癥也有其局限性。臥床等保守治療適用于疾病早期，主要是放松局部肌肉，促進血液循環(huán)帶走炎性物質(zhì)來止痛，而骨科開放手術(shù)有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥，只有病情嚴(yán)重到一定程度才適合采取該治療手段，因為該術(shù)式創(chuàng)傷大，對局部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞也較大，需要切除大部分甚至全部間盤，那么相應(yīng)節(jié)段的功能也就無法保存，脊柱穩(wěn)定性被破壞，需要放置內(nèi)固定器械來彌補，內(nèi)固定材料雖然也在不斷改進，但對于人體來說畢竟屬于異物，是要受到人體免疫系統(tǒng)的攻擊的，這些都為術(shù)后癥狀的復(fù)發(fā)埋下了一顆定時炸彈。其實對于大多數(shù)的腰椎間盤突出癥患者更適合的治療方法應(yīng)該是微創(chuàng)手段，它對局部結(jié)構(gòu)破壞很小，對穩(wěn)定性干擾更小，是一種越來越受醫(yī)生推崇和患者愿意接受的方法。隨著人類生活水平的提高和對更高生活質(zhì)量的追求，幾乎所有的手術(shù)都在向著微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的方向發(fā)展，腰椎間盤突出癥的治療也不例外，下面我們?yōu)榇蠹沂崂硪幌卵甸g盤突出癥以及一種高效的微創(chuàng)間盤消融技術(shù)--低溫等離子消融術(shù)。 什么是腰椎間盤突出癥？ 腰椎一共有5節(jié)，由骨性的椎體和比較柔韌的椎間盤組成，在它們后方有脊髓和脊神經(jīng)，這些組織非常重要，負(fù)責(zé)腰部以下的感覺運動，以及大小便等。正常情況下腰椎間盤被纖維環(huán)維持固定在椎體邊緣以內(nèi)，再加上脊髓周圍的腦脊液包容，椎間盤與脊髓和神經(jīng)根沒有任何接觸。 腰椎間盤突出癥主要是由于椎間盤在長時間使用后發(fā)生退變，在外力不斷擠壓下，纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂處突出于后方，對相鄰的神經(jīng)根造成刺激或壓迫，從而產(chǎn)生了該神經(jīng)支配區(qū)的疼痛、麻木或無力等表現(xiàn)。 ——————————————————@ 低溫等離子消融術(shù)簡介 低溫等離子消融術(shù)是美國軍事科技開發(fā)的醫(yī)療儀器，屬于第四代物理治療技術(shù)，1999年美國FDA批準(zhǔn)后開始在臨床中廣泛應(yīng)用。 低溫等離子射頻消融術(shù)式通過在C形臂或CT引導(dǎo)下，醫(yī)生將穿刺針插入椎間盤內(nèi)，然后通過等離子刀將射頻能量作用于椎間盤，將刀頭周圍組織的分子鍵打斷形成離子態(tài)，簡單來說就是將周圍組織氣化，通過反復(fù)消融可將對神經(jīng)造成壓迫的組織全部氣化排出體外。整個消融過程刀頭溫度維持在70℃，離開刀頭1mm，溫度即降為40℃，所以對周圍神經(jīng)造成損傷的可能性非常小。同時還可以利用等離子刀的冷凝固作用，使消融通道周圍組織皺縮，固化，防止髓核組織沿消融通道再次突出。 消融過程僅需數(shù)分鐘，整個手術(shù)過程也不會超過1小時，而且手術(shù)在局麻下進行，患者有任何不適都可以第一時間與術(shù)者交流。使得神經(jīng)損傷的可能性進一步下降。 由于該術(shù)式對周圍結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性不造成破壞，患者術(shù)后平臥24小時即可佩戴護腰下地活動，術(shù)后2個月可恢復(fù)到術(shù)前的生活狀態(tài)。 優(yōu)點： 1、創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少 2、手術(shù)時間短 3、對周圍組織破壞小 4、對脊柱穩(wěn)定性影響小 5、恢復(fù)快 注意事項 1、術(shù)后不要著急下地，因為纖維環(huán)剛經(jīng)過手術(shù)，需要一定時間恢復(fù)，過早下地會增加間盤和纖維環(huán)壓力，容易導(dǎo)致間盤再次突出。一般術(shù)后24小時要絕對臥床。 2、術(shù)后前6周下地活動時佩戴護腰，這段時間纖維環(huán)還沒有完全恢復(fù)，比較薄弱，佩戴護腰可減少腰椎和間盤的負(fù)擔(dān)。選擇護腰時要那種帶鋼板的，能支撐腰部的，而不是柔軟的腹帶。如果自己拿不準(zhǔn)建議咨詢醫(yī)生。這段時間對于手術(shù)療效的維持非常重要。 3、術(shù)后3個月以后可恢復(fù)至術(shù)前生活狀態(tài)，但有一些動作還是要避免，如彎腰系鞋帶、搬重東西、久坐、斜躺于沙發(fā)上等。這些動作即使對于沒有腰痛的人來說也應(yīng)該盡量避免。 患者疑問 1、這種手術(shù)會不會傷到神經(jīng)？人體椎間孔區(qū)有一個“安全三角”，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師能夠準(zhǔn)確從安全三角內(nèi)穿刺進入間盤，這個區(qū)域內(nèi)可最大限度的避免與神經(jīng)根的接觸，術(shù)中穿刺過程需要在C形臂或CT引導(dǎo)下進行，另外患者在術(shù)中為清醒狀態(tài)，如果離神經(jīng)較近，患者能有異樣的放電感出現(xiàn)，這些都能夠很好的避免穿刺過程損傷到神經(jīng)。 2、術(shù)后容易復(fù)發(fā)嗎？由于該術(shù)式只消除了很少一部分對神經(jīng)造成壓迫的間盤組織，所以如果不注意生活習(xí)慣或者受到外傷后，還是有可能再次突出的。所以術(shù)后良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成非常重要，不要再給間盤制造壓力。國內(nèi)外的大量長期隨訪研究都證實，低溫等離子消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的長期療效令人滿意。 3、如果再次突出還可以手術(shù)嗎？低溫等離子消融術(shù)對間盤和周圍組織的損傷非常小，所以即使間盤再突出，對再次手術(shù)幾乎沒有任何影響。 病例分享：頸椎射頻消融

相信許多腰椎間盤突出癥患者去醫(yī)院看診時，都有被建議臥床休息。當(dāng)然一些患者也被建議做一些腰背肌肉的康復(fù)鍛煉。這一動一靜，選擇哪種好呢？還是一起進行？ 1.什么時候要臥床休息?該注意什么呢? 　　臥床休息確實是腰椎間盤突出癥保守治療的方法之一。臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或逐步消失。有利于周圍靜脈回流，去除水腫，加速炎癥消退；避免走路或運動時腰骶神經(jīng)在椎管內(nèi)反復(fù)受刺激。 　　對于腰椎間盤突出癥患者來講，急性期疼痛明顯，站立、行走困難，尤其損傷一周內(nèi)，應(yīng)該盡量臥床休息，這主要是給身體恢復(fù)的時間，減少腰部過度承重帶來的二次傷害，前期的休息很重要。 但對臥床休息，大家還有許多誤區(qū)，大家要特別注意下面幾點： 　　1、 睡硬板床問題 　　關(guān)于臥硬板床問題，許多患者理解成直接在木板上面臥床或者只鋪一層薄褥子在地上睡，其實這種理解是錯誤的。事實上，太硬的床板不僅不利于緩解患者癥狀還可能加重病情。睡在太過堅硬的床板上，不能維持腰椎生理曲度，不利于緩解患者腰部疲勞，并且腰部肌肉需要承擔(dān)較大的壓力，患者可能發(fā)生腰部肌肉勞損，癥狀加重。 　　建議大家使用常用的席夢思床墊硬的一面就可以了（一般的席夢思床墊一面軟一面硬，推薦使用硬的一面）。還有比如乳膠床墊、記憶海綿床墊……在木板上鋪上5~10cm的乳膠床墊，這樣的硬度就比較合適。完全的木板床對腰椎間盤突出癥患者來說，是沒有好處的。 　　2、24小時絕對臥床問題 　　腰椎間盤突出癥患者是否需要臥床是存在爭議的。而對于是否需要絕對臥床，比如說吃飯、大小便都不能下床，則是完全沒有必要的。偶爾下床吃飯、解決生理需求不會影響治療，當(dāng)然有部分病人是因為疼痛癥狀嚴(yán)重，下不了床。 　　因此，建議患者得了腰椎間盤突出癥后，不用刻意在床上躺幾周，臥床時間越長腰背部的肌肉越容易萎縮，腰椎的穩(wěn)定性反而會進一步下降。從長久來講，這樣不利于疾病的恢復(fù)。 　　之前有一位腰椎間盤突出癥的患者前來就診，看到患者的影像學(xué)資料時，我們所有的醫(yī)生們十分吃驚！患者的腰椎直成一條線，完全不帶任何生理曲度！究其原因，告知是醫(yī)生建議睡硬板床后，這些年來就一直睡硬板床，就算腰疼癥狀加重的時候，也一直堅持。 什么時候做腰背肌鍛煉？ 　　當(dāng)患者處于平穩(wěn)期，不發(fā)病時，可進行適當(dāng)?shù)腻憻?。通過體育鍛煉來激活腰背部現(xiàn)有的肌肉，激活了的肌肉是個動態(tài)的穩(wěn)定系統(tǒng)，它的力量增強了，對脊柱的保護作用就增強了。對于癥狀基本消失的人，可以適當(dāng)?shù)腻憻?，循序漸進，欲速則不達！ 但是要也別注意： 　　如果你是急性發(fā)作時，這時是不建議做鍛煉的，此時以靜養(yǎng)為主，不要做劇烈活動，加重腰部的負(fù)荷。 　　腰椎間盤突出癥患者平時不發(fā)病時，可以做一些輕柔的腰背肌鍛煉，包括慢跑、游泳、散步等。但是對抗性或者彈跳沖撞比較多的劇烈運動，最好不要進行，例如打羽毛球、網(wǎng)球、籃球、足球等等。 　　當(dāng)然，不管是臥床休息和腰背肌的鍛煉，都不可以替代正規(guī)治療。發(fā)生腰椎間盤突出癥的癥狀時，該看醫(yī)生還是一定要看的。千萬不要像上面那位患者多年來就靠著睡硬板床來治病，反而病情加重。休息和鍛煉都不能替代治療，只是配合得好，才可以輔助我們恢復(fù)得快。

外科手術(shù)不是萬能的 術(shù)后可能還會痛 長征醫(yī)院顧昕醫(yī)生 ~我的老師 疼痛原因的簡化版 1.手術(shù)后，神經(jīng)微循環(huán)處于恢復(fù)中，靜脈血液流動緩慢而引起供血不足，造成神經(jīng)水腫。只有完全康復(fù)后，水腫才能徹底消失。 2.局部炎癥刺激。無論因為手術(shù)中的鹽水減少了炎癥而緩解了疼痛，還是因手術(shù)祛疤后神經(jīng)再次接觸到炎癥而增加了疼痛，都會隨著時間推移和病情的好轉(zhuǎn)，讓疼痛明顯降低。 3.手術(shù)后，因神經(jīng)纖維暫時中斷受損、失去功能，導(dǎo)致下肢力量下降，如足下垂或者明顯麻木，最終會好轉(zhuǎn)甚至痊愈。而神經(jīng)真正受損后是不可能完全恢復(fù)，所以會有術(shù)后長期的麻木、異常刺痛或力量下降的表現(xiàn)。 4.這些癥狀大部分都是暫時的，通過藥物治療可以明顯緩解。 　　55歲的張阿姨一直有腰痛的老毛病。這次彎腰搬重物時，突然出現(xiàn)了一側(cè)大腿到腳背的劇烈疼痛。她在家臥床2周還是沒好轉(zhuǎn)，被送到醫(yī)院脊柱外科做了核磁才發(fā)現(xiàn)，這是腰椎間盤髓核脫出。 　　做微創(chuàng)的椎間孔鏡手術(shù)，手術(shù)療效很好，術(shù)后腿痛就消失了。然而，過了5天，已出院的張阿姨又逐漸感覺腿部酸痛，原來的部位，酸脹并伴有刺痛，夜間更加明顯，甚至不能入眠。張阿姨滿心疑惑：手術(shù)不是很成功的嗎，怎么還會痛呢？ 　　神經(jīng)根被壓迫到解除壓迫，有個恢復(fù)過程。過程中，原來部位的酸、脹、麻、痛都可能出現(xiàn)。 　　由于神經(jīng)細(xì)胞的生理病理活動很復(fù)雜，人的主觀感受又千差萬別，目前還沒有公認(rèn)的確切解釋，我們在臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上分析可能存在以下幾個原因： 一、神經(jīng)周圍微循環(huán)恢復(fù) 　　神經(jīng)周圍有很多的毛細(xì)血管動脈靜脈系統(tǒng)共同形成神經(jīng)營養(yǎng)供應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)。在腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)的情況下，這些血管微循環(huán)就會部分中斷或完全中斷（神經(jīng)缺血時間越長就會導(dǎo)致神經(jīng)纖維的損傷）。微創(chuàng)手術(shù)中直接摘除了髓核，減壓了神經(jīng)之后，神經(jīng)微循環(huán)就能重新恢復(fù)。但是由于血管剛開始還不是很暢通，就會出現(xiàn)充血和腫脹。就像現(xiàn)在由于疫情中斷的交通一樣，一旦解封，太多的人和車需要出來，道路就會出現(xiàn)堵車。人的神經(jīng)也是一樣，神經(jīng)需要血液重新供應(yīng)營養(yǎng)運走廢料。動脈供血了，但靜脈回流沒有完全恢復(fù)，于是就出現(xiàn)了神經(jīng)的水腫。 　　一般神經(jīng)的水腫都出現(xiàn)在手術(shù)后的3天到2周內(nèi)，很多患者都會經(jīng)歷再次出現(xiàn)的腰、臀、大腿或至小腿的酸、脹、麻、痛感。輕者并不影響日?；顒樱卣呖赡軙绊懟顒雍鸵归g的休息。最嚴(yán)重的情況可能會出現(xiàn)肌肉力量下降、足下垂的可能（我們醫(yī)生稱之為“缺血再灌注損傷”）。當(dāng)然幾周內(nèi)神經(jīng)水腫會慢慢緩解，這些癥狀都能逐漸減少。 　　但是在神經(jīng)完全復(fù)原之前，神經(jīng)的水腫有時會周期性出現(xiàn)，因此一些患者的腿上酸痛癥狀會反復(fù)的出現(xiàn)，只是程度和時間都會慢慢減弱和縮短。 二、局部殘留的炎癥刺激 　　腰椎間盤突出，有些情況纖維環(huán)破裂后髓核會脫出來。這時候就會有大量的炎癥因子直接刺激神經(jīng)，患者會出現(xiàn)明顯的疼痛，嚴(yán)重的時候會出現(xiàn)劇痛強迫性體位不能活動的情況。椎間孔鏡手術(shù)中，我們不僅摘除了脫出的髓核，還通過大量的鹽水沖洗稀釋減輕了椎管內(nèi)的炎癥。因此患者往往手術(shù)后疼痛立即消失，有“立竿見影”的效果。但“好景不長”，由于纖維環(huán)破口還是存在的，神經(jīng)還是在炎癥環(huán)境中，因此同樣在幾天后由于生理鹽水的稀釋作用減弱了，仍然會有殘留的炎癥因子對神經(jīng)產(chǎn)生刺激，患者同樣出現(xiàn)了原來相同部位的疼痛感。但由于炎癥已明顯減輕，所以患者的疼痛程度比以前要明顯減輕。這種情況往往在3周到1月后，纖維環(huán)疤痕逐漸愈合后會明顯地好轉(zhuǎn)。 　　還有一種情況是長期反復(fù)的腰椎間盤突出已經(jīng)變成慢性的神經(jīng)黏連和疤痕。神經(jīng)表面的黏連和包裹也是人的一種代償機制，可以避免接觸周圍的炎癥環(huán)境，患者可能疼痛并不明顯。結(jié)果在微創(chuàng)孔鏡手術(shù)之后，神經(jīng)去掉了壓迫，剝除了疤痕，但也接觸到周圍的炎癥環(huán)境。于是，患者可能在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)疼痛加重感。當(dāng)然這些疼痛癥狀都會隨著炎癥環(huán)境的改善而逐漸減輕至消失。 三、神經(jīng)纖維已有損傷 　　腰椎的神經(jīng)主要是馬尾神經(jīng)，神經(jīng)根由數(shù)以萬計的比頭發(fā)絲還細(xì)的神經(jīng)纖維（1-18μm）構(gòu)成。腰椎間盤突出的時候，神經(jīng)根表面看起來還在繼續(xù)，但里面的神經(jīng)纖維已經(jīng)斷裂。已經(jīng)損傷的神經(jīng)會表現(xiàn)為下肢力量的下降如足下垂或者明顯麻木。 　　而在微創(chuàng)手術(shù)后，神經(jīng)根解除壓迫后，損傷的神經(jīng)纖維會從更上一級的神經(jīng)元細(xì)胞開始重新生長，逐漸生長到下肢的肌肉或皮膚上。當(dāng)然有些情況下，神經(jīng)纖維只是暫時失去功能，并沒有完全損傷中斷，這時候神經(jīng)功能就能較快地恢復(fù)并且沒有后遺癥。 　　但如果神經(jīng)真正損傷情況下，眾多的神經(jīng)纖維重新生長不可能完全恢復(fù)到遠端，因此不同程度地會殘留一些神經(jīng)癥狀，這也是腰椎手術(shù)之后仍然有長期的麻木、異常刺痛或力量下降的原因。 　　“人的神經(jīng)組織不同于機械的電線開關(guān)，一開就馬上通電。神經(jīng)解除壓迫后會有一個恢復(fù)過程，微循環(huán)、周圍炎癥環(huán)境以及自身纖維的恢復(fù)都會產(chǎn)生反復(fù)的癥狀，但這些癥狀大部分又都是暫時的，通過一些藥物的治療可以明顯的緩解”。張阿姨聽了主刀顧昕醫(yī)生的解釋后，心情立刻就放松了。在服用一些藥物和適當(dāng)休息后，張阿姨的腿痛癥狀就完全消失了，正常的活動行走沒有任何的影響。