泌尿外科

1. 前列腺在哪里？長(zhǎng)成什么樣？ 圖 1 前列腺位置示意圖 前列腺是倒錐體形的器官，外形長(zhǎng)得就像一顆栗子，其正常大小約為 3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm。前列腺上面緊鄰膀胱，向下漸變成尿道，后面靠著直腸，中間有尿道和輸精管穿行。 2. 女性有前列腺么？ 經(jīng)常在門診遇見(jiàn)來(lái)看病的老大爺，問(wèn)他怎么不舒服，他一臉凝重地跟我說(shuō)：「我有前列腺。」我說(shuō)：「我也有前列腺?！骨傲邢偈钦Ｄ行蕴赜械男韵倨鞴伲詻](méi)有的喲。 3. 前列腺有什么功能？ 前列腺鎮(zhèn)守在膀胱與尿道的連接處，當(dāng)前列腺增生時(shí)可擠壓尿道，引起排尿梗阻；另外，前列腺是掌控排尿和射精的閥門，在射精時(shí)關(guān)閉膀胱側(cè)的尿道，防止精液反流到膀胱內(nèi)。 前列腺還有內(nèi)分泌和外分泌的功能：作為內(nèi)分泌腺，前列腺分泌「前列腺素」，前列腺素會(huì)進(jìn)入血液；作為外分泌腺，前列腺分泌前列腺液，是精液的重要組成部分，對(duì)精子起著營(yíng)養(yǎng)和增強(qiáng)活力等作用。 4. 前列腺增生是怎么回事？ 圖2 前列腺增生 前列腺增生就是前列腺異常地增大了，表現(xiàn)為前列腺內(nèi)在細(xì)胞的增生、形態(tài)上的前列腺個(gè)頭增大，擠壓尿道并阻塞膀胱出口，進(jìn)而會(huì)引起一系列的排尿癥狀。 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)前列腺增生病因的研究已經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)了，各種學(xué)說(shuō)層出不窮，但是確切的病因至今仍為闡明。目前一致公認(rèn)「老齡」和「有功能睪丸的存在」是良性前列腺增生發(fā)生的必要條件。 5. 女性會(huì)有類似前列腺增生的疾病么？ 前列腺是男性特有的器官，但是女性有的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)像男性一樣的排尿癥狀，比如排尿困難、尿頻等，這些我們統(tǒng)稱為「下尿路癥狀」；所以女性這些排尿癥狀與前列腺無(wú)關(guān)喲，是由膀胱等臟器病或者單純的焦慮變引起的。 6. 哪些人更容易得前列腺增生？ 前列腺增生是中老年男性最常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，到 60 歲時(shí)超過(guò)50%的男性患有良性前列腺增生，到80 歲時(shí)這個(gè)比例高達(dá) 83%。 中老年男性更容易出現(xiàn)前列腺增生，前提是存在「有功能的睪丸」。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾調(diào)查過(guò)26名清朝太監(jiān)遺老，他們?cè)?0～26歲時(shí)行雙側(cè)睪丸切除，接受調(diào)查時(shí)平均年齡72歲，結(jié)果21人前列腺已完全不能觸及，余5人前列腺明顯萎縮。 7. 前列腺增生有哪些表現(xiàn)？ 良性前列腺增生的表現(xiàn)有： 儲(chǔ)尿期癥狀包括排尿次數(shù)增多、一有尿意就特別著急找?guī)?、憋不住尿甚至尿褲子? 排尿期癥狀主要表現(xiàn)為排尿困難：包括開(kāi)始排尿時(shí)等待時(shí)間長(zhǎng)、排尿費(fèi)勁兒、排尿間斷、尿線變細(xì)、尿線射程變短等； 排尿后癥狀表現(xiàn)為尿不盡感、排尿最后尿液滴滴答答很久； 并發(fā)癥主要有血尿、尿路及生殖道感染、腎功能損害、膀胱結(jié)石、腹股溝疝、脫肛、痔瘡等。 8. 有氧運(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防前列腺增生么？ 目前尚無(wú)證據(jù)表明有氧運(yùn)動(dòng)與前列腺增生有明顯的相關(guān)性。 9. 醫(yī)生怎樣確診前列腺增生？ 50 歲以上的中、老年男性，若反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)白天排尿次數(shù)增多、晚上起夜次數(shù)增加，或者排尿起始等待時(shí)間長(zhǎng)等癥狀，首先考慮良性前列腺增生，需要看醫(yī)生哦！醫(yī)生會(huì)通過(guò)病史采集、「前列腺癥狀問(wèn)卷」、直腸指診、前列腺超聲、尿流率等檢查進(jìn)行確診。 直腸指診是泌尿外科常用的一種體格檢查方法。醫(yī)生用一根手指通過(guò)患者的肛門隔著直腸對(duì)前列腺進(jìn)行觸摸檢查，可以初步了解手指所及范圍前列腺及直腸病變、肛門張力的情況。 10. 為什么看前列腺增生要抽血化驗(yàn)？ 前列腺增生的患者抽血化驗(yàn)的指標(biāo)中，泌尿外科醫(yī)生主要看重其中的血肌酐和血清前列腺特異性抗原（PSA）指標(biāo)。 血肌酐能反映腎功能情況，如果患者同時(shí)存在前列腺增生和血清肌酐升高，則需要進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查，看看是否存在腎積水、輸尿管擴(kuò)張返流等問(wèn)題。 血清PSA的檢測(cè)出要是初步了解前列腺是否存在惡性病變。 另外一些抽血化驗(yàn)檢查則是為了了解有沒(méi)有用藥或者手術(shù)的禁忌證。 來(lái)源：丁香醫(yī)生

最近有關(guān)宮頸癌疫苗的消息在網(wǎng)上沸沸揚(yáng)揚(yáng)，全國(guó)的宮頸癌四價(jià)疫苗更是聽(tīng)說(shuō)上市第一天就打的斷貨了。盡管如此，身邊還是有小姐姐疑問(wèn)重重：宮頸癌疫苗什么人可以打，去哪里打，都有哪些廠家的疫苗可以選擇，二價(jià)四價(jià)有什么區(qū)別，有沒(méi)有不良反應(yīng)，打完疫苗還要每年體檢么，建議檢查什么項(xiàng)目？………好的，既然有人問(wèn)了，就讓我們來(lái)聊一聊吧。 一、 人類乳頭狀瘤病毒（HPV） 與宮頸癌密切相關(guān)的病毒叫人類乳頭狀瘤病毒（HPV），已知HPV有100多種亞型，其中三十多種可以致病，在十幾種高危亞型HPV中，16、18亞型最為高危，70%的宮頸癌與HPV16和HPV18密切相關(guān)。 二、疫苗 目前國(guó)內(nèi)有上市了兩種疫苗，二價(jià)和四價(jià)，都是獨(dú)家生產(chǎn)，沒(méi)有很多廠家可供選擇哦： 二價(jià)疫苗，廠家葛蘭素史克，585.5元/劑，全程3劑共1756.5元 四價(jià)宮頸，生產(chǎn)廠家默沙東，803.5元/劑，全程3劑共2410.5元 三、接種地點(diǎn)：各城市社區(qū)醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 接種之前請(qǐng)?zhí)崆半娫掝A(yù)約，接種時(shí)請(qǐng)帶好身份證。而且要打三針哦，大概是第0，1或者2，以及第6個(gè)月各打一針 四、疫苗可接種的人群 二價(jià)和四價(jià)HPV疫苗分別適用于9-25歲以及20-45歲的女性。在發(fā)生性行為之前接種HPV疫苗的效果最優(yōu)。 由于考慮到把疫苗覆蓋的2種或者4種病毒都感染一遍的可能性較低，所以如果感染過(guò)HPV依然可以通過(guò)接種疫苗來(lái)預(yù)防其他基因型的感染。因此對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)性行為、已經(jīng)感染過(guò)HPV、已婚的女性也可以接種HPV疫苗 五、接種部位：都是手臂肌肉注射 六、二價(jià)/四價(jià)的區(qū)別 二價(jià)疫苗可以預(yù)防HPV16,18型兩種病毒。四價(jià)疫苗是在二價(jià)16,18兩種病毒亞型基礎(chǔ)上，再加6,11兩種病毒亞型。 二價(jià)宮頸癌疫苗能預(yù)防70%的宮頸癌； 四價(jià)宮頸癌疫苗能預(yù)防70%的宮頸癌，此外還能預(yù)防90%的肛門和生殖器疣。 七、不良反應(yīng) 世界衛(wèi)生組織基于國(guó)外多年的接種情況認(rèn)為具有良好的安全性。接種HPV疫苗后的不良反應(yīng)，多為發(fā)熱、疲勞、頭暈，或注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)等輕微反應(yīng)，一般不需特殊處理，可自行緩解。個(gè)別癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系，以便獲得妥善處置 八、并不是100%防病 HPV能預(yù)防大部分的宮頸癌，但不是100%。二價(jià)宮頸癌疫苗能預(yù)防70%的宮頸癌；四價(jià)宮頸癌疫苗能預(yù)防70%的宮頸癌疫苗和90%的肛門和生殖器疣 九、接種了疫苗還是要定期防癌篩查 接種HPV疫苗并不能替代宮頸癌篩查，將疫苗接種和宮頸癌篩查相結(jié)合，才是預(yù)防宮頸癌的最佳手段。（目前建議TCT/宮頸刮片+HPV聯(lián)合篩查） 50歲以上的女性，可5年篩查一次;25—49歲間的女性，可以3年篩查一次。 宮頸癌 其實(shí)大多數(shù)女同胞在感染HPV后的6-18個(gè)月內(nèi)可由自身免疫系統(tǒng)清除HPV（就好像是宮頸得了一場(chǎng)感冒一樣）。高危型HPV感染持續(xù)1年以上，稱為持續(xù)性感染，引起女性下生殖道癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。但最終發(fā)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)也僅僅為1%。 國(guó)內(nèi)女性宮頸癌發(fā)病率在我國(guó)僅次于乳腺癌；有研究顯示，宮頸癌發(fā)病平均年齡44.7歲，年齡＜45歲的占將近60%。最常見(jiàn)的癥狀是夫妻同房后陰道流血。治療宮頸癌最重要的是早期發(fā)現(xiàn)，所以體檢和篩查很重要哦。當(dāng)然了，現(xiàn)在宮頸癌疫苗的出現(xiàn)，有可能使得未來(lái)宮頸癌的發(fā)病率大幅度降低。

開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)的退出 1902 年 Young 報(bào)道經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除術(shù)，1911 年 Bently 報(bào)告恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)，1945 年 Millin 報(bào)告了恥骨后前列腺摘除術(shù)。整個(gè)二十世紀(jì)，人們都沿用這三個(gè)手術(shù)方法，尤其是恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)治療良性前列腺增生癥。但是，開(kāi)放性手術(shù)切口長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大，切除前列腺的同時(shí)也切除了前列腺部尿道，因而術(shù)后并發(fā)癥甚多。 2003 年我國(guó)劉春曉教授創(chuàng)立了經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)，是開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)退出的標(biāo)志。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)做到了和開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)一樣，將增生的前列腺于包膜內(nèi)完整、全部切除。由于經(jīng)尿道徑路無(wú)切口、出血少、創(chuàng)傷小，各種開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)，除了保留尿道的術(shù)式外，都已無(wú)可爭(zhēng)辯地被經(jīng)尿道手術(shù)替代。 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的風(fēng)靡 雖然 1932 年 Me Carthy 已經(jīng)完成了世界第一例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，由于當(dāng)時(shí)臨床技術(shù)及器械設(shè)備的欠缺，很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未能廣泛應(yīng)用。直到二十世紀(jì)末、二十一世紀(jì)初，隨著泌尿內(nèi)腔鏡及附屬手術(shù)設(shè)備器械的進(jìn)步完善，臨床迅速普及，現(xiàn)在已經(jīng)風(fēng)靡全球。 按應(yīng)用設(shè)備器械的不同，大致可分為： 應(yīng)用高頻電刀者：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)（TUIP）、經(jīng)尿道前列腺聯(lián)合部切除術(shù) (MINT)、經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）等； 應(yīng)用等離子雙極電刀者：經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUKEP）； 激光具備凝固止血效果好和非導(dǎo)電特性，近十年來(lái)也用于臨床，如經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）、經(jīng)尿道半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)、經(jīng)尿道銩激光前列腺汽化術(shù)等。 按切除方法的不同，有經(jīng)尿道前列腺刨除、經(jīng)尿道前列腺剜除和經(jīng)尿道前列腺汽化切除三種。刨除是一小片、一小片地切除，可以只做少量切除，形成通道、解除梗阻；也可以作大部分切除、次全切除或全切除，根據(jù)病人全身情況和術(shù)中前列腺增生的程度靈活掌握。 剜除則是在包膜內(nèi)將前列腺完整、全部切除，手術(shù)比較徹底，但技術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。汽化后形成通道解除梗阻，優(yōu)點(diǎn)是出血少，缺點(diǎn)是組織汽化后無(wú)法獲得病理組織。 保留尿道前列腺切除術(shù)的崛起 經(jīng)尿道切除前列腺不可能保留前列腺部尿道，切除尿道后，前列腺窩需要肉芽及上皮修復(fù)， 早期的出血、血塊感染， 后期的纖維增生、瘢痕攣縮等并發(fā)癥不可避免，時(shí)至今日，人們不僅要求手術(shù)微創(chuàng)，對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥更是耿耿于懷。 1970 年 Madigan 提出保留尿道的開(kāi)放性手術(shù)，在恥骨后、包膜內(nèi)、尿道外切除前列腺，保留了前列腺部尿道，保存了局部解剖生理的完整性。Madigan 手術(shù)有效地防止了尿道內(nèi)外括約肌的損傷；明顯降低了術(shù)后感染、出血、尿失禁、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥。 2006 年 1 月至 2007 年 1 月邢念增等對(duì) 9 例前列腺增生癥的病人采用腹腔鏡下保留尿道前列腺切除術(shù)，取得滿意效果。 2013 年 12 月至 2014 年 12 月高峰等對(duì) 40 例前列腺體積大于 80 ml 的患者，20 例接受腹腔鏡下保留尿道前列腺切除術(shù),20 例接受 TURP。結(jié)論: 腹腔鏡下保留尿道前列腺切除術(shù)治療大體積前列腺較 TURP 具有優(yōu)勢(shì), 表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后沖洗時(shí)間短、留置尿管時(shí)間短等。 機(jī)器人手術(shù)更加精準(zhǔn)、微創(chuàng)，比腹腔鏡更靈活、穩(wěn)定?？梢缘竭_(dá)腹腔鏡不能到達(dá)的部位。 筆者預(yù)測(cè)：不久的未來(lái)，當(dāng)機(jī)器人手術(shù)更加普及、收費(fèi)不再昂貴的時(shí)候，機(jī)器人保留尿道前列腺切除術(shù)有希望替代經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。 目前我院前列腺手術(shù)已全部由經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)替代了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為曲靖及貴州等周邊地區(qū)的患者提供了更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，取得了患者一致的好評(píng)！ 本文系謝平波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。