云南省第三人民醫(yī)院

近年來，隨著超聲檢查的廣泛應(yīng)用，甲狀腺乳頭狀癌的患病率逐年增加，而其中甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary Microcarcinoma of the Thyroid，PMCT）所占比重越來越高，目前對PMCT的治療方式仍有爭議。微小癌的意思就是直徑＜1cm所謂甲狀腺微小癌，全名“甲狀腺微小乳頭狀癌”（Papillary Microcarcinoma of the Thyroid，PMCT），世界衛(wèi)生組織（WHO）對它有一個定義，即直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌，這個定義僅僅是腫瘤大小的描述，并沒有腫瘤的侵襲性、多灶性以及轉(zhuǎn)移等描述。所以微小癌不等于“低?！卑?，微小癌的預(yù)后未必就比非微小甲狀腺癌好，必須要結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷。微小癌可以“等等”再治？根據(jù)2018年WHO公布的全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，近年來，微小癌的檢出率明顯上升。在甲狀腺癌的新發(fā)病例中，50%以上都是微小癌。各國對于微小癌的處理態(tài)度，略有不同。日本2010年版的《甲狀腺癌臨床指南》提出，對于腫瘤危險(xiǎn)分層處于低危水平的微小癌患者不推薦手術(shù)，而是建議密切觀察。這一說法在中國也獲得了大批擁蹙，其中有患者，也有醫(yī)護(hù)人員。“這兩年，關(guān)于微小癌是否可以等一等再治療，學(xué)界存在一些爭論。日本指南是基于一項(xiàng)長期臨床研究的支持?！蓖醭瘯熤魅谓榻B，這項(xiàng)研究始于1993年。當(dāng)時(shí)，日本歷史最悠久的甲狀腺專科醫(yī)院Kuma醫(yī)院提出一個假設(shè)：甲狀腺乳頭狀微小癌在確診后不立即手術(shù)，而是觀察一段時(shí)間，療效是否有影響？這一假設(shè)基于兩個發(fā)現(xiàn)。第一，日本有資料表明，在30歲以上女性，體檢時(shí)用B超來檢查乳腺和甲狀腺，結(jié)果3.5%的人被診斷為甲狀腺癌，其中75%的腫塊＜1.5cm。第二，還是在日本，有尸檢研究發(fā)現(xiàn)，在因其他疾病去世的老年人中，尸檢發(fā)現(xiàn)生前未被診斷出的甲狀腺癌的幾率在3-5%左右。這比經(jīng)過手術(shù)證實(shí)的甲狀腺癌發(fā)病率，高幾百至一千倍。Kuma醫(yī)院的宮本教授等人認(rèn)為，這說明，多數(shù)甲狀腺癌生長很慢，若沒有B超發(fā)現(xiàn)，也沒有手術(shù)，部分人可能直至去世，都不知道自己患有甲狀腺癌。于是，他們針對甲狀腺乳頭狀微小癌患者展開了研究。這些患者經(jīng)B超，發(fā)現(xiàn)有0.3cm-0.9cm的甲狀腺腫物，并經(jīng)細(xì)針穿刺證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。截至2004年，共有1395名甲狀腺乳頭狀微小癌患者入組。其結(jié)果提示，如果微小癌不具備4個“排除標(biāo)準(zhǔn)”，可以不立即手術(shù)，進(jìn)行觀察。而且在觀察過程中，病情變化再做手術(shù)，效果也不受影響。這4個“排除標(biāo)準(zhǔn)”分別是：1、腫塊緊貼氣管；2、腫塊位于甲狀腺背側(cè)，可能侵犯喉返神經(jīng)；3、細(xì)針穿刺發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的惡性程度高；4、局部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移現(xiàn)象?！皯?yīng)該注意到，他們觀察的就是低危組甲狀腺癌患者，排除的恰恰是高危組患者?！彪S機(jī)查了我科近期數(shù)十多個手術(shù)治療的微小癌患者資料，腫瘤最大徑在0.4-0.9cm不等。雖然樣本量很少，但驚訝地發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)的患者都發(fā)生了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者?！拔乙恢痹谒伎?，哪些微小癌可以等一等、觀察一下，哪些不能，判斷難度比較大。”“等不等”，誰說了算？但迄今為止，還沒有好的手段能夠在術(shù)前區(qū)分出這部分低危的微小癌。首先，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前“難發(fā)現(xiàn)”。①、雖然醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展迅猛，但目前掌握的影像技術(shù)都不能較好地發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有沒有轉(zhuǎn)移，是高危因素之一。影像學(xué)技術(shù)有局限性。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)在氣管周圍。所有彩超醫(yī)生都知道，氣會影響彩超結(jié)果，導(dǎo)致診斷困難，很難100%的準(zhǔn)確判斷。這屬于技術(shù)上的“先天問題”，解決不了。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)可能很小即有轉(zhuǎn)移，CT和MRI等也不能達(dá)到100%的準(zhǔn)確判斷。備選方案=0。②、非病理學(xué)高危亞型，很難通過術(shù)前的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)做出準(zhǔn)確判斷。其次，患者的心理因素。中國患者大多“等不了”?！叭绻^察數(shù)年、數(shù)十年，腫塊沒長大，淋巴結(jié)沒轉(zhuǎn)移，患者不用手術(shù)，是個獲益者。但在臨床上，我們確實(shí)看到一些患者，觀察了一段時(shí)間，最后病情進(jìn)展，需要手術(shù)。按照甲狀腺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，45歲以上患者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于Ⅰ期；一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就是Ⅲ期?；颊邥粫f，我2年前手術(shù)，是個早期癌，現(xiàn)在手術(shù)沒躲過，病情還惡化了?；颊咝睦锸欠衲芙邮?，甚至可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛?；驒z測未來，隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，我們找到了更精準(zhǔn)的甲狀腺癌分子標(biāo)志物，那鑒別‘惰性癌 ’就不再是難點(diǎn)。醫(yī)生在建議這類患者觀察時(shí)，也就有了底氣。多數(shù)微小癌仍需手術(shù)治療“惡性腫瘤治療有三早原則，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患者有較好的預(yù)后。微小癌仍屬于惡性腫瘤范疇，同樣適用三早原則。”對于微小癌患者主張手術(shù)治療觀點(diǎn)，出于幾點(diǎn)原因。1微小癌不等于“低危癌”，微小癌（PTMC）與甲狀腺乳頭狀癌（PTC）僅是根據(jù)腫瘤大小而被人為劃分的同類腫瘤，兩者并無生物學(xué)特征及屬性的不同，即具相同的BRAFV600E突變頻率、腫瘤侵襲性，且在患者年齡、性別、多病灶發(fā)生率、甲狀腺外侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率上兩者也無差別。2中國患者的心理感受，對于診斷了甲狀腺癌的患者建議觀察，患者不一定接受?！芭R床上就有一些在他院觀察的患者跑來問我，到底有沒有轉(zhuǎn)移、會不會轉(zhuǎn)移？介于現(xiàn)在的影像學(xué)等診斷技術(shù)，很難準(zhǔn)確回答。往往只能告訴他，目前沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的表現(xiàn)，多數(shù)患者聽了，覺得答案不滿意、心很慌、接受不了。”3從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，微小癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就手術(shù)，和觀察待病情進(jìn)展時(shí)再做手術(shù)，費(fèi)用會有差異。比如，有的患者年齡超過45歲，觀察期間發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后要接受碘131治療，治療費(fèi)用將明顯增加。還有的患者在觀察期間發(fā)生側(cè)頸轉(zhuǎn)移，手術(shù)切口擴(kuò)大，手術(shù)和后期護(hù)理費(fèi)用也會上升。4國內(nèi)醫(yī)院的水平參差不齊，不是所有醫(yī)院和地區(qū)都有觀察的條件?！都谞钕傥⑿∪轭^狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》有一條：臨床觀察的微小癌應(yīng)有嚴(yán)格的觀察時(shí)限與記錄，復(fù)查首選高分辨率超聲影像檢查?！案叻直媛食曈跋裨O(shè)備不是所有醫(yī)院都有，也不是所有醫(yī)院的彩超醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)能做出準(zhǔn)確的判斷。”什么樣的患者可以接受觀察？當(dāng)然不是所有的微小癌都要手術(shù)，臨床上有部分微小癌生長非常緩慢，無需立即手術(shù)，可以嚴(yán)密、動態(tài)觀察。比如對于一些2、3mm的微小癌、沒有甲狀腺外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，也沒有必要積極手術(shù)，是可以密切隨訪。根據(jù) 《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》對于可以觀察的微小癌，有明確的適應(yīng)證，大致總結(jié)下：1.非病理學(xué)高危亞型；2.腫瘤直徑≤5mm；3.腫瘤位于甲狀腺腺體內(nèi)且無被膜及周圍組織侵犯；4.無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；5.無甲狀腺癌家族史；6.無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；7.患者心理壓力不大、能積極配合。指南強(qiáng)調(diào)，滿足以上“全部條件”的患者，可以觀察。首先，患者的選擇權(quán)很重要，有的微小癌患者因?yàn)楦鞣N原因不愿意手術(shù)要求觀察，在給患者講清利弊的情況下，且患者依從性較好，這類患者可以進(jìn)行觀察；一些老年患者有其他合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者也可以選擇觀察。其次，要有一個正規(guī)專業(yè)的隨訪團(tuán)隊(duì)，能做出正確的判斷。出現(xiàn)病灶增長、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一定選擇手術(shù)治療?？傊?，應(yīng)該正確的認(rèn)識微小癌，依據(jù)現(xiàn)有的檢查手段進(jìn)行正確評估，同時(shí)根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者的意愿、醫(yī)療資源等綜合考慮，做出合理的診療方案。

1、心衰患者經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)后，出院時(shí)醫(yī)生肯定會開具出院帶藥，一定要規(guī)范吃，按大夫的意見定期復(fù)診，長期的規(guī)律吃藥。 2、心衰發(fā)作大部分原因是因?yàn)樗c潴留，體內(nèi)的水分過多引起的。所以，心衰的病人出院以后體重的控制非常重要。建議心衰的病人，回家以后要買一個體重秤，每天早晨起來第一件事情就是稱體重。如果發(fā)現(xiàn)體重在幾天以內(nèi)，突然又增加了2kg以上，有可能體內(nèi)的水分過多了，就需要及時(shí)地調(diào)整利尿劑的藥量，避免心衰的發(fā)作。 3、心衰的病人回去以后，飲食起居方面要特別的注意，要控制飲水量，穩(wěn)定期的時(shí)候，每天的飲水量不要超過1000ml-1500ml。 4、飲食上要清淡飲食，不要吃很咸的菜，比如鹵菜、腌菜類食品。 5、還在從事工作的患者，在工作上不要過于勞累、過于逞強(qiáng)，勞累、逞強(qiáng)、性格急躁、發(fā)脾氣，都會引起血壓、心跳的劇烈波動，這都是心衰常見的誘因。

對于家庭里有心衰的病人時(shí)首先要注意患者的心理護(hù)理，慢性心衰病人常年臥床，易產(chǎn)生“累贅”感，對生活信心不足，同時(shí)又懼怕死亡。因此，家屬應(yīng)多關(guān)心體貼，生活上給予必要的幫助，使病人保持良好的情緒。病人自己也應(yīng)保持平和的心態(tài)，不自尋煩惱。各種活動要量力而行，既不逞強(qiáng)，也不過分依賴別人。對自己的疾病不能忽視，也不要過分關(guān)注，因?yàn)檫^分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。其次要注意合理休息，休息是減輕心臟負(fù)擔(dān)的重要方法，可使機(jī)體耗氧明顯減少，使腎供血增加，有利于水腫的減退。除午睡外，下午宜增加數(shù)小時(shí)臥床休息。急性期和重癥心衰時(shí)應(yīng)臥床休息，待心功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)下床做一些散步、氣功、太極拳等活動，但要掌握活動量，當(dāng)出現(xiàn)脈搏大于110次/分，或比休息時(shí)加快20次/分，有心慌、氣急、心絞痛發(fā)作或異搏感時(shí)，應(yīng)停止活動并休息。再次之前提過的要注意飲食，在心功能不全的康復(fù)中占重要地位，其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量維生素、碳水化合物、無機(jī)鹽，適量脂肪，禁煙、酒。還應(yīng)少食多餐，因飽餐可誘發(fā)或加重心衰。最后應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，切忌自作主張更改或停用藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。并應(yīng)熟悉常用藥的毒副作用，這樣有利于不良反應(yīng)的早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)、早處理。