甲狀腺微小乳頭狀癌≠低危癌
近年來，隨著超聲檢查的廣泛應用，甲狀腺乳頭狀癌的患病率逐年增加，而其中甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary Microcarcinoma of the Thyroid，PMCT）所占比重越來越高，目前對PMCT的治療方式仍有爭議。微小癌的意思就是直徑＜1cm所謂甲狀腺微小癌，全名“甲狀腺微小乳頭狀癌”（Papillary Microcarcinoma of the Thyroid，PMCT），世界衛(wèi)生組織（WHO）對它有一個定義，即直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌，這個定義僅僅是腫瘤大小的描述，并沒有腫瘤的侵襲性、多灶性以及轉移等描述。所以微小癌不等于“低危”癌，微小癌的預后未必就比非微小甲狀腺癌好，必須要結合其他危險因素進行判斷。微小癌可以“等等”再治？根據(jù)2018年WHO公布的全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，近年來，微小癌的檢出率明顯上升。在甲狀腺癌的新發(fā)病例中，50%以上都是微小癌。各國對于微小癌的處理態(tài)度，略有不同。日本2010年版的《甲狀腺癌臨床指南》提出，對于腫瘤危險分層處于低危水平的微小癌患者不推薦手術，而是建議密切觀察。這一說法在中國也獲得了大批擁蹙，其中有患者，也有醫(yī)護人員。“這兩年，關于微小癌是否可以等一等再治療，學界存在一些爭論。日本指南是基于一項長期臨床研究的支持?！蓖醭瘯熤魅谓榻B，這項研究始于1993年。當時，日本歷史最悠久的甲狀腺?？漆t(yī)院Kuma醫(yī)院提出一個假設：甲狀腺乳頭狀微小癌在確診后不立即手術，而是觀察一段時間，療效是否有影響？這一假設基于兩個發(fā)現(xiàn)。第一，日本有資料表明，在30歲以上女性，體檢時用B超來檢查乳腺和甲狀腺，結果3.5%的人被診斷為甲狀腺癌，其中75%的腫塊＜1.5cm。第二，還是在日本，有尸檢研究發(fā)現(xiàn)，在因其他疾病去世的老年人中，尸檢發(fā)現(xiàn)生前未被診斷出的甲狀腺癌的幾率在3-5%左右。這比經(jīng)過手術證實的甲狀腺癌發(fā)病率，高幾百至一千倍。Kuma醫(yī)院的宮本教授等人認為，這說明，多數(shù)甲狀腺癌生長很慢，若沒有B超發(fā)現(xiàn)，也沒有手術，部分人可能直至去世，都不知道自己患有甲狀腺癌。于是，他們針對甲狀腺乳頭狀微小癌患者展開了研究。這些患者經(jīng)B超，發(fā)現(xiàn)有0.3cm-0.9cm的甲狀腺腫物，并經(jīng)細針穿刺證實為甲狀腺乳頭狀癌。截至2004年，共有1395名甲狀腺乳頭狀微小癌患者入組。其結果提示，如果微小癌不具備4個“排除標準”，可以不立即手術，進行觀察。而且在觀察過程中，病情變化再做手術，效果也不受影響。這4個“排除標準”分別是：1、腫塊緊貼氣管；2、腫塊位于甲狀腺背側，可能侵犯喉返神經(jīng)；3、細針穿刺發(fā)現(xiàn)癌細胞的惡性程度高；4、局部淋巴結有轉移現(xiàn)象?！皯撟⒁獾?，他們觀察的就是低危組甲狀腺癌患者，排除的恰恰是高危組患者。”隨機查了我科近期數(shù)十多個手術治療的微小癌患者資料，腫瘤最大徑在0.4-0.9cm不等。雖然樣本量很少，但驚訝地發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)的患者都發(fā)生了中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，甚至有側頸淋巴結轉移的患者?！拔乙恢痹谒伎?，哪些微小癌可以等一等、觀察一下，哪些不能，判斷難度比較大?！薄暗炔坏取?，誰說了算？但迄今為止，還沒有好的手段能夠在術前區(qū)分出這部分低危的微小癌。首先，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移術前“難發(fā)現(xiàn)”。①、雖然醫(yī)學影像技術發(fā)展迅猛，但目前掌握的影像技術都不能較好地發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移。有沒有轉移，是高危因素之一。影像學技術有局限性。中央?yún)^(qū)淋巴結在氣管周圍。所有彩超醫(yī)生都知道，氣會影響彩超結果，導致診斷困難，很難100%的準確判斷。這屬于技術上的“先天問題”，解決不了。中央?yún)^(qū)淋巴結可能很小即有轉移，CT和MRI等也不能達到100%的準確判斷。備選方案=0。②、非病理學高危亞型，很難通過術前的細針穿刺細胞學做出準確判斷。其次，患者的心理因素。中國患者大多“等不了”?！叭绻^察數(shù)年、數(shù)十年，腫塊沒長大，淋巴結沒轉移，患者不用手術，是個獲益者。但在臨床上，我們確實看到一些患者，觀察了一段時間，最后病情進展，需要手術。按照甲狀腺癌的分期標準，45歲以上患者沒有淋巴結轉移，屬于Ⅰ期；一旦出現(xiàn)淋巴結轉移，就是Ⅲ期?；颊邥粫f，我2年前手術，是個早期癌，現(xiàn)在手術沒躲過，病情還惡化了。患者心里是否能接受，甚至可能導致醫(yī)療糾紛。基因檢測未來，隨著分子生物學的進展，我們找到了更精準的甲狀腺癌分子標志物，那鑒別‘惰性癌 ’就不再是難點。醫(yī)生在建議這類患者觀察時，也就有了底氣。多數(shù)微小癌仍需手術治療“惡性腫瘤治療有三早原則，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患者有較好的預后。微小癌仍屬于惡性腫瘤范疇，同樣適用三早原則?！睂τ谖⑿“┗颊咧鲝埵中g治療觀點，出于幾點原因。1微小癌不等于“低危癌”，微小癌（PTMC）與甲狀腺乳頭狀癌（PTC）僅是根據(jù)腫瘤大小而被人為劃分的同類腫瘤，兩者并無生物學特征及屬性的不同，即具相同的BRAFV600E突變頻率、腫瘤侵襲性，且在患者年齡、性別、多病灶發(fā)生率、甲狀腺外侵犯及頸部淋巴結轉移發(fā)生率上兩者也無差別。2中國患者的心理感受，對于診斷了甲狀腺癌的患者建議觀察，患者不一定接受?！芭R床上就有一些在他院觀察的患者跑來問我，到底有沒有轉移、會不會轉移？介于現(xiàn)在的影像學等診斷技術，很難準確回答。往往只能告訴他，目前沒有發(fā)現(xiàn)進展的表現(xiàn)，多數(shù)患者聽了，覺得答案不滿意、心很慌、接受不了?！?從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度，微小癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就手術，和觀察待病情進展時再做手術，費用會有差異。比如，有的患者年齡超過45歲，觀察期間發(fā)生淋巴結轉移，術后要接受碘131治療，治療費用將明顯增加。還有的患者在觀察期間發(fā)生側頸轉移，手術切口擴大，手術和后期護理費用也會上升。4國內(nèi)醫(yī)院的水平參差不齊，不是所有醫(yī)院和地區(qū)都有觀察的條件?！都谞钕傥⑿∪轭^狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》有一條：臨床觀察的微小癌應有嚴格的觀察時限與記錄，復查首選高分辨率超聲影像檢查?！案叻直媛食曈跋裨O備不是所有醫(yī)院都有，也不是所有醫(yī)院的彩超醫(yī)生對甲狀腺結節(jié)能做出準確的判斷。”什么樣的患者可以接受觀察？當然不是所有的微小癌都要手術，臨床上有部分微小癌生長非常緩慢，無需立即手術，可以嚴密、動態(tài)觀察。比如對于一些2、3mm的微小癌、沒有甲狀腺外侵及淋巴結轉移者，也沒有必要積極手術，是可以密切隨訪。根據(jù) 《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》對于可以觀察的微小癌，有明確的適應證，大致總結下：1.非病理學高危亞型；2.腫瘤直徑≤5mm；3.腫瘤位于甲狀腺腺體內(nèi)且無被膜及周圍組織侵犯；4.無淋巴結或遠處轉移；5.無甲狀腺癌家族史；6.無青少年或童年時期頸部放射暴露史；7.患者心理壓力不大、能積極配合。指南強調(diào)，滿足以上“全部條件”的患者，可以觀察。首先，患者的選擇權很重要，有的微小癌患者因為各種原因不愿意手術要求觀察，在給患者講清利弊的情況下，且患者依從性較好，這類患者可以進行觀察；一些老年患者有其他合并癥，手術風險較大者也可以選擇觀察。其次，要有一個正規(guī)專業(yè)的隨訪團隊，能做出正確的判斷。出現(xiàn)病灶增長、淋巴結轉移一定選擇手術治療。總之，應該正確的認識微小癌，依據(jù)現(xiàn)有的檢查手段進行正確評估，同時根據(jù)手術風險、患者的意愿、醫(yī)療資源等綜合考慮，做出合理的診療方案。
張輝 云南省第三人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科
