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“創(chuàng)傷骨科“的目標-第五講 鋼板的原理和分類1、鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定基本原理???鋼板作為一個接骨材料，主要為骨折端之間提供一個穩(wěn)定、連續(xù)的接觸界面。其主要起到保護、加壓、支撐、張力帶和橋接五大功能（AO內(nèi)固定第4版）。保護：拉力螺釘和保護鋼板達到絕對穩(wěn)定固定，保護鋼板的作用是分擔拉力螺釘承受的應力，避免其承受彎曲力、剪切力和旋轉(zhuǎn)作用力，從而預防其發(fā)生疲勞失效。加壓：加壓鋼板的螺釘孔可以描述為斜行彎曲圓柱體的一部分。螺釘帽就像一個球，沿這個圓柱體的斜面滑落下來，隨著螺釘擰緊，它會擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動產(chǎn)生骨折加壓。隨著螺釘擰緊，它會擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動產(chǎn)生骨折加壓。支撐：支撐鋼板是為了對抗軸向負荷，沿與畸形軸線成?90°方向施加作用力的固定工具。在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時拉力螺釘固定應聯(lián)合應用起支撐或防滑動功能的鋼板。這樣可以保護螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應力。還可以單獨應用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對帶有動力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。張力帶：張力帶的作用是將張力轉(zhuǎn)化為壓力。在骨折復位后，對側(cè)皮質(zhì)必須能夠提供骨性完整支撐，以避免內(nèi)固定承受反復的折彎力而發(fā)生固定失效。橋接：橋接鋼板可以提供骨折端的相對穩(wěn)定，使骨折通過外骨痂愈合，其本質(zhì)思想是鋼板只固定兩端的兩個主要骨折塊，而不處理骨折端，以最大化保護血運。在應用這一技術(shù)時，要考慮到很多重要的生物力學原則。?我們在植入鋼板前需要綜合考慮骨骼性能、鋼板材料和幾何特性、板骨界面、板釘界面、固定螺釘數(shù)量及張力，折斷壓力、骨板位置及負荷關(guān)系等相關(guān)問題。這幾個問題是鋼板設計中需要考慮，要結(jié)合病人基礎骨質(zhì)條件選擇合適的鋼板。就手術(shù)技巧而言，手術(shù)中重要的是要考慮提供一個合適外來的平衡力矩。選擇合適的長度，達到一個理想的工作力矩和抗阻力矩平衡[1]?2、鋼板的分類2.1?中和鋼板、重建鋼板中和鋼板是指鋼板主要起到中和作用的鋼板，如早期的葫蘆鋼板等。螺釘是骨折加壓主要力量，鋼板輔助分擔力量，可任意塑形。?2.2支持鋼板、管型鋼板???支撐鋼板是為了對抗軸向負荷，沿與畸形軸線成?90°方向施加作用力的固定工具。在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時拉力螺釘固定應聯(lián)合應用起支撐或防滑動功能的鋼板。這樣可以保護螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應力。還可以單獨應用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對帶有動力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。主要起到支撐作用的鋼板。如同大壩對于水庫的支撐作用。?1/3管型鋼板、?管型鋼板等面支撐型小鋼板也可以歸入此類，主要用于小骨干支撐，不能大段粉碎跨度大的骨折??2.3：異形鋼板隨著內(nèi)固定物的發(fā)展，人們根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的特點設計出適應各種部位幾何形狀的異性鋼板。?2.4角鋼板與橋接鋼板此類鋼板以優(yōu)先恢復軸穩(wěn)定性為特點。比較有代表性的有：DHS、DCS??橋接鋼板：對于復雜的粉碎性骨折，橋接鋼板可以提供骨折端的相對穩(wěn)定，維持長度和對線；解決血供問題，其形狀有波浪鋼板等。對于這種彈性固定方式，為使固定強度最大化，應選擇長鋼板，少用螺釘，以增加力臂，分散彎曲應力。?2.5DCP與LC-DCP這一類鋼板又稱為加壓鋼板，以提供骨折端軸向加壓力為特點，分為靜力加壓和動力加壓兩大類，加壓方式又分垂直加壓、偏心加壓、動力加壓等，細分的種類較多，常見有動力加壓鋼板DCP(Dynamiticcompressionplate)、?LC-DCP（Limitecontactdynamiticcompressionplate）限制接觸型動力加壓板等。????2.6?LISS與LCPLISS鋼板（LessInvasiveStabilizationSystem，LISS）1990年AO開發(fā)了一種新型內(nèi)固定產(chǎn)品－微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）。由于使用體外螺釘孔瞄準器，使手術(shù)對軟組織的損傷降低到最低程度。具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定。??鎖定解剖板：此類鋼板與不同的解剖部位的特點，衍生出各類解剖鎖定板。其主要結(jié)構(gòu)特點是：角度穩(wěn)定、內(nèi)側(cè)壁支撐、框架式結(jié)構(gòu)、釘板間有冷融合效應。并由此衍生出內(nèi)固定架的概念。?LCP（Lockingcompressionplate）鎖定加壓鋼板（LCP）為兩種完全不同的固定技術(shù)的結(jié)合，該內(nèi)植物包含兩種相反的接骨術(shù)原理，即以直接解剖復位為特點的傳統(tǒng)鋼板接骨術(shù)和橋接鋼板接骨術(shù)。其結(jié)構(gòu)特點是8字型螺釘孔，一邊鎖定一邊加壓。由于鎖定孔為非全包型，長期受力后釘板間冷融合的發(fā)生概率有所下降。因為方便和容錯性好主流鋼板?同樣，不同解剖型形狀變化后構(gòu)成解剖LCP。以其良好的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和抗拔出性能而在臨床有廣泛的應用。???2.7一些其他設計思路的鋼板：強生彈性板、萬向鎖定板、VLP多向鎖定板（施樂輝）、全球第一款遠端鎖定螺釘（FCL）、ZimmerMotionLoc動態(tài)鎖定釘強生彈性板?VLP多向鎖定板（施樂輝）?3、鋼板技術(shù)在鋼板的使用過程還有以下的一些常見問題，目前在有限的生物力學實驗的基礎上已經(jīng)有一些階段性結(jié)論，歸納總結(jié)如下。3.1鋼板與骨的距離：動力加壓鋼板與鎖定板不同骨質(zhì)距離比較，5mm以內(nèi)的不影響整體受力。????前3組無明顯差異，距離5mm時軸向失敗強度減少50%??3.2鋼板螺釘分布的影響：骨折兩端3到4枚螺釘有較好的生物力學性能。???3.3鎖定與拉力釘?shù)闹冕旐樞颍合燃訅汉箧i定??3.4尾釘分布影響：穩(wěn)定盡量均勻分布，避免應力集中導致醫(yī)源性骨折。?3.5單皮質(zhì)螺釘技術(shù)：單皮質(zhì)釘避免用在旋轉(zhuǎn)應力部位，???上面已經(jīng)系統(tǒng)的回顧了AO內(nèi)固定的一些力學基礎，有時候我們在手術(shù)中覺得固定很牢固，很滿意，但是最后的骨愈合結(jié)果卻是不滿意。關(guān)于手術(shù)后固定的穩(wěn)定性以及最后的骨愈合前景，有沒有科學定量分析即時穩(wěn)定性及預測骨愈合前景的方法？有，具體的方法我們在下一回來講一講有關(guān)于“骨承載力分析”的技術(shù)。?
標準與規(guī)范 | 特立帕肽治療骨質(zhì)疏松性骨折中國專家共識（2024版）骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎上發(fā)生的一種特殊類型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風險高、致殘致死率高、治療難度大、治療時間長的特點，且再骨折具有“級聯(lián)效應”。各國指南建議，骨質(zhì)疏松性骨折患者和極高危骨折風險患者應首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國目前唯一已被批準應用于臨床的促成骨類藥物，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時具有促進骨折愈合、降低再骨折風險、改善骨微結(jié)構(gòu)等臨床療效。針對目前特立帕肽臨床使用標準與規(guī)范的不足，由中國康復技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學組以及中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會聯(lián)合組織相關(guān)學科專家起草制訂本共識。本共識制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學推薦意見，旨在提出科學規(guī)范應用特立帕肽的方法和注意事項，強調(diào)特立帕肽應用對于骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的重要性。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結(jié)構(gòu)損壞而導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎上，受到低能量外力或日?；顒訒r發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨折具有“級聯(lián)效應（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對患者的危害極大。骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復位及固定困難；（2）骨折修復能力差，愈合時間長；（3）手術(shù)內(nèi)植物穩(wěn)定性不佳，易松動或移位；（4）再骨折的“級聯(lián)效應”。骨質(zhì)疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類藥物治療，即“成骨先行”，是近年來多國骨質(zhì)疏松診療指南中提出的新觀念。特立帕肽（teriparatide）是通過基因重組技術(shù)獲得的人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國目前唯一已應用于臨床的促骨形成類藥物。特立帕肽可誘導成骨細胞活性，增加新骨形成，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時，具有降低再骨折風險、促進骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結(jié)構(gòu)等作用。尤其適用于抗破骨細胞類藥物治療無效或出現(xiàn)不良反應的患者。合理應用特立帕肽對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療有重要的促進作用。為進一步規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折后特立帕肽的臨床應用，中國康復技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，聯(lián)合中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會，針對特立帕肽在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的作用，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床研究進展，遵循科學性和實用性的原則，共同討論制訂本共識。本共識僅針對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。本共識由中國康復技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會組織國內(nèi)各位專家共同制訂。本共識的制訂遵循改良Delphi法，共識形成過程主要包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂。本共識工作組通過臨床問題的第一輪開放性調(diào)查共收集專家組共計14個臨床問題，形成共識初稿，專家團隊圍繞共識初稿進行面對面第一輪討論，提出修改意見，工作組根據(jù)意見修改形成第二稿，得到10個臨床問題。接下來針對此10個問題進行第二輪討論，即對問題相對于臨床的重要性進行評估，形成第三稿。編審專家再圍繞重要臨床問題及推薦意見刪減和綜合，最終確定了納入本共識的8個臨床問題推薦。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊。證據(jù)檢索則由共識起草小組針對納入的臨床問題，收集、評估相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)。英文檢索平臺為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫。中英文數(shù)據(jù)庫均檢索自建庫到2023年6月30日發(fā)表的文獻。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報道。最終納入文獻68篇，對文獻進行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學PICOS原則（P為研究對象，I為干預措施，C為對照措施，O為結(jié)局，S為研究類型）提取信息。共識證據(jù)等級及推薦等級如表1。推薦意見1：對于新近（24個月內(nèi)）發(fā)生脆性骨折、骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨折、抗骨質(zhì)疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質(zhì)疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風險患者；老年低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松性骨折患者，初始治療推薦應用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內(nèi)存在“迫在眉睫的骨折風險（imminentrisk）”，并強調(diào)此時期是抗骨質(zhì)疏松治療的關(guān)鍵時期。2019年歐洲骨質(zhì)疏松骨折風險管理共識提出“按照骨折風險分層選擇抗骨質(zhì)疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認可。2020年夏維波教授也將相關(guān)觀念引入國內(nèi)，并建議：在治療極高骨折風險患者時，與抗骨吸收治療相比，應優(yōu)先選用骨形成促進藥物，因為其降低骨折的風險作用更強，起效更快。2020年美國《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學會骨科學分會《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國醫(yī)師學會（ACP）《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質(zhì)疏松領域各大權(quán)威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風險患者的一線治療藥物。2018年《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專家共識》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉(zhuǎn)換型及絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽的關(guān)鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線時有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補充鈣劑1000mg，補充維生素D400IU。結(jié)果顯示特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險（該研究使用特立帕肽最長24個月，中位期19個月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風險65%，降低中重度椎體骨折風險90%，降低非椎體骨折風險53%。經(jīng)過19個月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項薈萃分析納入了69項試驗（超過8萬例絕經(jīng)后患者），該研究結(jié)果顯示：對于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項薈萃分析，納入34項RCT研究和36項觀察性研究，分析結(jié)果顯示：對于極高骨折風險的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風險的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項多中心、隨機、雙盲研究（FPT研究）結(jié)果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險，增加腰椎和全髖BMD。一項多中心、隨機、雙盲研究（VERO研究）對比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風險患者脆性骨折的療效，結(jié)果顯示：在12和24個月時，特立帕肽組對比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對不足。主要原因在于髖部骨折相對其他部位骨折發(fā)生率相對較低，而早年特立帕肽使用有24個月時長限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀察到顯著差異；考慮這個因素，F(xiàn)PT試驗并未設置以髖部骨折為終點的研究目標，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應用時間增加，2021年的一篇文獻綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風險。推薦意見2：骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍手術(shù)期可考慮盡早應用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的特點之一即為骨重建異常、骨折愈合過程緩慢、恢復時間長、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質(zhì)疏松癥患者，對骨質(zhì)疏松性骨折患者盡早進行抗骨質(zhì)疏松治療是縮短其恢復時間的重要手段。中華醫(yī)學會骨科學分會骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期基礎研究和動物實驗結(jié)果提示：骨折后即刻應用特立帕肽可促進斷端骨形成，改善骨痂機械強度。一項薈萃分析納入了16篇關(guān)于甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內(nèi)）給予治療以促進骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開始治療，這些病例在1~3個月時間內(nèi)出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無論是骨折術(shù)后1、2d還是10d內(nèi)對患者應用特立帕肽，均觀察到相較于對照組更好的臨床結(jié)局。這些結(jié)局包括愈合時間的縮短和骨形成標志物的快速提升。推薦意見3：骨質(zhì)疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動能力。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動等情況會導致局部或全身活動減少，而活動減少又會導致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)強直等運動系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導致生活質(zhì)量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項多中心、觀察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和問卷形式，對1581例患者進行背痛評估，結(jié)果顯示，在接受特立帕肽治療的18個月期間，VAS評分顯著下降，停藥后的18個月依然持續(xù)下降；隨訪36個月后，校正的VAS評分顯著低于基線值。此外，另一項ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個月時背痛VAS評分顯著下降，在用藥24個月持續(xù)下降，在停藥后18個月期間保持下降趨勢。同時，該研究對患者的健康狀況進行了調(diào)查，患者在每次就診時使用歐洲生命質(zhì)量五維度量表（EQ-5D）問卷進行自評，結(jié)果顯示，從用藥第3個月開始，患者健康狀況評分已顯著提升，整個用藥期間健康狀況評分持續(xù)提升（與基線相比，P<0.0001），且在停藥的18個月內(nèi)保持上升趨勢。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質(zhì)疏松相關(guān)疼痛，對患者行動能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見4：特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質(zhì)疏松性骨折患者應用特立帕肽進行治療，可在提高BMD、降低骨折風險的同時改善患者骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：動物實驗已證實特立帕肽能夠有效促進骨折修復，顯著增強骨折后骨痂力學特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項研究證實特立帕肽在改善骨微結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)，增加骨皮質(zhì)厚度，增加骨骼彎曲強度，改善骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。一項觀察性研究（SHOTz研究）分別對接受特立帕肽和唑來膦酸治療的患者進行骨組織形態(tài)學測定，用四環(huán)素標記的髂嵴活檢結(jié)果顯示，使用特立帕肽治療6個月可觀察到皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨表面有大量類骨質(zhì)形成，而唑來膦酸組沒有觀察到明顯變化。另一項觀察性研究，通過髂骨活檢觀察特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的影響，從免疫組化染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見5：新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，應用特立帕肽治療，可以有效促進骨折愈合。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：由于骨質(zhì)疏松性骨折的特點，相較于愈合率而言，更應該考慮愈合時間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對照組相比，愈合率并無顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時間上通常更短。從細胞分子水平來看，特立帕肽可改變間充質(zhì)干細胞原本的分化方向，促進其向成骨細胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細胞分化，同時促進靜止的骨襯細胞向成熟成骨細胞轉(zhuǎn)換，以增加體內(nèi)成骨細胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號傳導，增強骨膜祖細胞的增殖和分化，骨膜祖細胞通過軟骨分化促進骨折骨痂的形成，也為修復過程的后期提供成骨細胞，因此最終結(jié)果同樣是加速骨折修復。另外，由于軟骨和成骨前體細胞似乎都是PTH信號傳導的靶點，而這兩種細胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項實驗探索了該類藥物應用于以骨折愈合受損為特征的各類動物模型，包括骨質(zhì)疏松性骨折、應力性骨折和骨不連。在這些研究中觀察到損傷組織礦化增加、機械強度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類動物模型中，特立帕肽對于骨折愈合的改善趨勢是較為一致的，為其在促進骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關(guān)研究，指出在OVCF群體中，對于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時降低死亡風險。一項回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術(shù)治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進OVCF患者的骨折愈合，提高骨結(jié)合率。一項RCT顯示，對于橈骨遠端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無顯著差異。相應的研究結(jié)果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時間。多項特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時間，降低疼痛評分，有效改善功能性恢復，但對愈合率無影響。另外一項基于RCT和觀察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質(zhì)疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時間，但對愈合率無影響。一項回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時間明顯較短。在生命質(zhì)量量表SF-12生理總評分方面，特立帕肽治療組在3個月時明顯更好。在比較3和6個月的疼痛評分、在家里走動的能力、走出家門的能力和購物的能力時，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結(jié)局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認為術(shù)后使用特立帕肽6個月似乎是治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復雜的綜合過程，多項風險因素會導致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進骨重建和骨痂成熟，進而促進骨折愈合。其獨特的促進骨形成的機制，使其在骨折愈合、骨不連、應力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來越多的證據(jù)表明，其可以作為促進骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進一步的高質(zhì)量、大樣本前瞻性試驗驗證。推薦意見6：骨質(zhì)疏松性椎體骨折后行椎弓根內(nèi)固定術(shù)的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質(zhì)量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術(shù)。根據(jù)手術(shù)前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術(shù)前接受特立帕肽日制劑或周制劑進行治療（治療時間平均61.4d，最少31d）。在手術(shù)中，測量了從T7至L5插入的212個螺釘?shù)牟迦肱ぞ?，并?組之間進行了比較，還調(diào)查了插入扭矩與術(shù)前特立帕肽治療時間的相關(guān)性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無明顯差異。另一項回顧性研究納入了84例骨質(zhì)疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術(shù)和椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術(shù)后6和12個月時，用簡單的放射檢查來評估螺釘松動情況。該研究表明，與應用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術(shù)后立即開始應用特立帕肽治療可以減少螺釘松動。推薦意見7：骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折手術(shù)患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風險的同時，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復，縮短患者在院時間。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松患者因骨量低、骨質(zhì)量差，嚴重影響手術(shù)效果，除術(shù)中復位、固定困難外，還有以下諸多問題：術(shù)后螺釘松動、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風險高，死亡率高等，所以如何降低骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后接受特立帕肽治療，患者術(shù)后螺釘移位、內(nèi)翻塌陷伴螺釘滑動、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術(shù)組（P=0.028）。粗隆間骨折術(shù)后使用特立帕肽，患者術(shù)后活動能力明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項觀察性研究（Fix-IT）對已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機進行了即刻與延遲（AFF6個月后）特立帕肽治療；隨訪1年的結(jié)果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應兩組間無差異。一項薈萃分析，回顧了67篇文獻，包括31個病例報告，9項回顧性研究和3項前瞻性研究（無可納入的RCT），結(jié)果認為盡管觀察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導致手術(shù)治療的AFF更快地愈合，但對于AFF患者來說，并無證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應證。美國骨礦鹽研究學會建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個案報道證實特立帕肽可促進AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對于AFF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應用對象特立帕肽被中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準用于治療骨折高風險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，國外還批準用于治療骨折高風險的男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險因素，均屬于極高骨折風險者。危險因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠端等）；（4）正在使用可導致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥75mg/d潑尼松龍超過3個月）等；（5）雙能X線吸收法（DXA）測量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；（7）骨折風險評估工具FRAX?計算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風險>30%或髖部骨折風險>4.5%。對于極高骨折風險患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質(zhì)疏松骨折患者均應被視作極高骨折風險患者，在無禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風險。（二）特立帕肽對于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說明書中，明確了在老年患者人群中，無需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。一項觀察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個月的骨質(zhì)疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉(zhuǎn)換標志物。結(jié)果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥；嚴重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者。（四）特立帕肽治療骨質(zhì)疏松骨折療程2020年11月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計不超過24個月的治療限制與警告。國內(nèi)說明書中，特立帕肽終身累計使用時間仍不能超過24個月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對于極高危骨折風險患者，強調(diào)在評估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無骨折風險降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無論是否到達最大療程，特立帕肽停藥后應序貫治療，序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風險。綜上，骨質(zhì)疏松性骨折是一種特殊類型的病理性骨折，治療的難度大，專業(yè)性強，對于那些極高危骨折風險的骨質(zhì)疏松性骨折患者，強調(diào)在常規(guī)骨折治療的基礎上，促成骨類藥物的早期應用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進骨折愈合，防止內(nèi)置物松動，預防再骨折發(fā)生，對骨質(zhì)疏松性骨折的治療有重要作用。本專家共識在現(xiàn)有文獻證據(jù)和專家經(jīng)驗的基礎上制訂，僅供醫(yī)學專業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識會根據(jù)后續(xù)相關(guān)研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。
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