自貢市第三人民醫(yī)院

一、什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？ 蛛網(wǎng)膜下腔是在脊髓的蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間的一個(gè)寬大的間隙，腔內(nèi)含有腦脊液。 蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血可能導(dǎo)致腦血管痙攣、神經(jīng)損害和腦水腫，并由此引起長時(shí)間頭痛、頭暈，甚至出現(xiàn)腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。 腦脊液為無色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。 二、蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)的腦損傷有哪些？ 1、出血后血液凝固、血紅蛋白沉積，出現(xiàn)腦積水和腦室擴(kuò)張； 2、出血釋放的各種炎癥物質(zhì)引起腦膜炎，腦脊液增多使顱內(nèi)壓增高； 3、出血釋放的血管活性物質(zhì)和組織胺刺激血管和腦膜，引起血管痙攣； 4、使細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。 3、 為什么要做腰椎穿刺治療？ 一旦蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液內(nèi)勢必會有血液細(xì)胞，因此除了影像學(xué)檢查外，通過腰椎穿刺檢查腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血比較準(zhǔn)確的方法。做腰椎穿刺的主要目的為： 1、診斷病情。通過查看腦脊液的常規(guī)和生化報(bào)告，了解腦脊液的情況和變化，從而判斷顱內(nèi)病情。 2、治療疾病。通過于因腦脊液壓力過高的放液（減壓）和引流血性腦脊液，從而減輕腦血管痙攣及腦水腫的發(fā)生。包括： （1）減輕腦血管的痙攣和腦水腫； （2）減少血液中分解的毒性物質(zhì)對腦神經(jīng)組織的損害； （3）引流顱內(nèi)腦脊液后，顱內(nèi)壓降低，加快頭痛、頭暈等臨床癥狀的緩解，從而減輕病人痛苦； （4）避免蛛網(wǎng)膜下腔粘連，減少上后腦積水、硬膜下積液等后遺癥； （5）減少傷后癲癇的發(fā)病率。 腰椎穿刺術(shù)一般在第3～4或第4～5腰椎間進(jìn)行，此處不可能傷至脊髓，長的馬尾神經(jīng)根游動于腦脊液內(nèi)，也不易刺傷，是腰穿的安全部位。 四、哪些情況下不適宜采用腰椎穿刺治療？ 1、局部皮膚、軟組織、骨有炎癥時(shí)不可穿刺； 2、顱內(nèi)明顯壓力增高有腦疝跡象者不能穿刺； 3、病情危重處于休克或?yàn)l于休克者不能穿刺； 4、有脊髓壓迫癥狀病、脊髓功能已處于完全消失的臨界狀態(tài)不可穿刺。

在非妊娠期和非哺乳期，擠捏乳頭時(shí)有液體流出稱為乳頭溢液。乳頭溢液是乳腺疾病的常見癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，以乳頭溢液為首要癥狀就診者占乳腺疾病的3%～14%，發(fā)生率僅次于乳腺腫塊和乳房疼痛。如果出現(xiàn)的乳頭溢液是單乳頭溢液者，多數(shù)跟以下幾種乳房疾病有關(guān)：1.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥：患有此病的部分病人，早期首發(fā)癥狀為乳頭溢液。溢液的顏色多為棕色，少數(shù)為血性；溢液化驗(yàn)檢查可見有大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞而無瘤細(xì)胞。此病好發(fā)于40歲以上非哺乳期或絕經(jīng)期婦女。發(fā)生溢液的乳暈區(qū)有與皮膚黏連的腫塊，直徑常小于3厘米，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大、質(zhì)軟、有觸痛。若并發(fā)感染時(shí)，腫塊局部有紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)。2.乳管內(nèi)乳頭狀瘤：此病以40歲～50歲者多見，75%的瘤體發(fā)生在鄰近乳頭的部位，瘤體很小，帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，故易出血?；?yàn)檢查溢液內(nèi)可找到瘤細(xì)胞。有時(shí)病人仔細(xì)觸捫乳房，可發(fā)現(xiàn)乳暈下有櫻桃大的包塊，質(zhì)軟、光滑、活動。3.乳房囊性增生：以育齡婦女多見。部分病人乳頭溢液為黃綠色、棕色、血性或無色漿液樣，化驗(yàn)檢查溢液內(nèi)無瘤細(xì)胞存在。此病有兩個(gè)特點(diǎn)：一是表現(xiàn)為乳房周期性脹痛，好發(fā)或加重于月經(jīng)前期，輕者多不被病人介意，重者可影響工作及生活。二是乳房腫塊常為多發(fā)，可見于一側(cè)或雙側(cè)，也可局限于乳房的一部分或分散于整個(gè)乳房。腫塊呈結(jié)節(jié)狀且大小不一，質(zhì)韌不硬，與皮膚無黏連，與周圍組織界限不清，腫塊在月經(jīng)后可有縮小。4.乳腺癌：部分乳腺癌病人有鮮紅或暗紅色的乳頭溢液，有時(shí)會產(chǎn)生清水性溢液，無色透明，偶有黏性，溢出后不留痕跡，化驗(yàn)檢查溢液內(nèi)可找到癌細(xì)胞。45歲～49歲、60歲～64歲為此病的兩個(gè)發(fā)病高峰。其起病緩慢，病人在無意中可發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，多位于內(nèi)上限或外上限，無痛，漸大。晚期病變部位出現(xiàn)橘皮樣皮膚改變及衛(wèi)星結(jié)節(jié)。腋窩淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬，隨病程進(jìn)展彼此融合成團(tuán)。還有，需要注意：一、溢液是真性還是假性。真性溢液是指液體從乳腺導(dǎo)管內(nèi)流出。假性溢液常見于乳頭凹陷者，由于乳頭表皮脫落細(xì)胞積存于凹陷處，引起少量形似液性豆渣樣的滲出，時(shí)常有臭味。一旦拉出凹陷乳頭，保持局部清潔，“溢液”即會消失。二、溢液是雙側(cè)還是單側(cè)。雙側(cè)性溢液則是生理性的，如停止哺乳一年內(nèi)，多數(shù)婦女仍會有少量乳汁分泌。妊娠中晚期，一些孕婦的雙乳可擠出少許清淡色的初乳。少數(shù)婦女在強(qiáng)烈的性高潮后，由于乳房血管高度充血，乳房脹大，乳頭勃起，也會出現(xiàn)短時(shí)間的溢乳。婦女進(jìn)入更年期，由于內(nèi)分泌紊亂會使部分婦女分泌少量乳汁。以上都屬生理情況，不是病態(tài)。但雙側(cè)乳頭溢液也可以是病理的，如一種叫閉經(jīng)—溢乳綜合征的病，是由于垂體微腺瘤引起，除溢乳外還伴有閉經(jīng)、頭痛、視野變窄，血中催乳素升高等。腦部CT檢查可確診。另一種雙乳頭溢液見于少許乳腺增生的病人。三、溢液是單孔還是多孔。乳頭有15～20個(gè)乳管的開口。出現(xiàn)溢液時(shí)要觀察液體從哪一個(gè)或幾個(gè)開口溢出。單孔溢液多為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。多孔溢液可能是生理性的、藥物性的、全身良性疾病或乳腺增生癥。四、溢液是自行外溢還是擠壓后溢出的。前者多為病理性的，乳癌病人約有13％有自發(fā)性溢液史。良性或生理性溢液以擠壓后溢液多見。五、溢液的性狀。乳房不同的疾病，其溢液時(shí)的性狀也不一致。如：（1）乳汁樣。多為生理性，如斷奶后或流產(chǎn)后的近期，不是癌癥的表現(xiàn)。（2）膿性溢液，多為導(dǎo)管擴(kuò)張癥、漿細(xì)胞性乳腺炎。（3）淡黃色溢液是最常見的一種溢液，幾乎見于各種乳腺疾病，以乳腺增生癥為多見。也有一部分為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或乳腺癌。因此，這是需要提高警惕的。（4）血性溢液，可為鮮紅色、咖啡色、淡黃色、褐色等不同的顏色。此種溢液是危險(xiǎn)的信號，應(yīng)高度警惕，其中50％～75％為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，15％的乳腺癌。如血性溢液發(fā)生于絕經(jīng)后，則75％是乳癌。（5）清水性溢液，無色透明，偶有黏性，溢出后不留痕跡。這種溢液可能是乳腺癌的信號，應(yīng)進(jìn)一步檢查?？傊?，乳頭溢液是一個(gè)重要的乳房癥狀，其中10%～15%可能是乳癌。出現(xiàn)癥狀要及時(shí)到醫(yī)院就診，做溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。近紅外線乳腺掃描對乳暈區(qū)導(dǎo)管病變的陽性診斷率可達(dá)80%～95%。B超檢查、鉬靶照片也有相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確率。選擇性病變導(dǎo)管造影檢查是乳頭溢液常用的一種檢查方法，對有乳頭溢液的良惡性的鑒別診斷具有較大的價(jià)值，它還能為醫(yī)師提供手術(shù)切除范圍準(zhǔn)確定位。乳頭溢液的檢查方法 1、脫落細(xì)胞學(xué)檢查 此法簡單、方便、易于被患者接受，診斷陽性率胃11%-80%。2、近紅外線掃描檢查此法亦簡便、無創(chuàng)，對乳暈區(qū)導(dǎo)管疾病診斷的陽性率可達(dá)80%-95%。由于乳暈區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，皮膚厚，質(zhì)地韌，給觸診帶來諸多不便。采用近紅外線掃描并輔以溢液導(dǎo)管內(nèi)注射美藍(lán)造影以幫助顯影，可提高乳暈區(qū)導(dǎo)管疾病的診斷率。3、B型超聲檢查 B超檢查分辨率高，無創(chuàng)傷，對乳房良性疾病診斷符合率為80%-92%超聲檢查可見到擴(kuò)=擴(kuò)張的乳管，較小囊腫，有時(shí)可見到管內(nèi)的乳頭狀瘤或充盈缺損以及腫塊包膜。超聲檢查對乳房惡性病變的診斷符合率為71%-90%.4、X線攝片檢查乳房X線攝片檢查對乳頭溢液的病因診斷準(zhǔn)確率不理想，特別對乳腺良性疾病診斷困難。選擇性乳腺導(dǎo)管造影檢查對乳頭溢液得到良惡性疾病有較大的診斷價(jià)值，尤其對乳頭溢液而體檢無腫塊及其他體征時(shí)，該方法能在術(shù)前明確溢液的病變部位、性質(zhì)和程度。乳管內(nèi)乳頭狀瘤多位于主導(dǎo)管及2、3及分支導(dǎo)管，造影表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的局限性圓形或橢圓形充盈缺損；近端乳管擴(kuò)張，很少見梗阻，管壁光滑、完整，無浸潤現(xiàn)象。乳腺囊性增生癥造影顯示腺泡呈較均勻的小囊狀或串珠狀擴(kuò)張，或表現(xiàn)為乳管及分支變細(xì)，呈線狀，細(xì)小分支減少，管壁光滑，管腔通暢。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥表現(xiàn)為乳暈下大導(dǎo)管顯著擴(kuò)張、迂曲，嚴(yán)重者稱囊狀。乳腺癌造影表現(xiàn)為導(dǎo)管梗阻，管壁不規(guī)則浸潤，僵硬，狹窄及截?cái)喱F(xiàn)象。5、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和活組織切取檢查，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查只對溢液伴腫塊患者有一定價(jià)值，活組織檢查為確診乳頭溢液病因的最可靠方法，特別是影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷為陰性或可疑時(shí)的最后檢測手段，為了確保切取到病灶組織，術(shù)前可在影像學(xué)定位下，局部注射染料或置倒鉤鋼絲定位，再切取該組織，或者做較廣泛的區(qū)段切除。6.乳管內(nèi)窺鏡檢查，最直觀的檢查方法，還可直視下取活檢。

顱骨修補(bǔ)是針對腦外傷及開顱手術(shù)等導(dǎo)致顱骨缺損而進(jìn)行修補(bǔ)的一種腦外科常見的手術(shù)。顱骨修補(bǔ)的目的為：①保持顱腔的密閉性；②保持生理性顱內(nèi)壓穩(wěn)定，減輕顱骨缺損綜合征；③外形修復(fù)整形。 一、顱骨成形術(shù)理想材料應(yīng)具備以下特性 1、無生物學(xué)活性、無抗原性、不被機(jī)體排斥和組織反應(yīng)性小、無毒； 2、堅(jiān)固、質(zhì)地輕、耐用、耐沖撞、抗腐蝕； 3、化學(xué)性能穩(wěn)定，在組織內(nèi)不易被吸收、老化、不致癌； 4、X射線能穿透，不受磁場影響，不導(dǎo)熱和不導(dǎo)電； 5、高溫消毒不易變形，化學(xué)滅菌不變質(zhì)； 6、價(jià)格便宜；易塑性，外觀完美，達(dá)到骨性愈合，符合人體生理要求； 7、修復(fù)方法簡便，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少； 8、兒童顱骨修補(bǔ)還需要使用顱骨生長，不變形。 2、 各修補(bǔ)材料特性分析 目前常用的顱骨修補(bǔ)材料主要為①自體顱骨；②有機(jī)物材料（如：有機(jī)玻璃顱骨、硅橡膠、骨水泥）；③金屬代用品（如：鈦網(wǎng)、塑性鈦網(wǎng)）；④聚醚醚酮（PEEK）材料 （一）自體顱骨特性 優(yōu)點(diǎn)：自體顱骨符合生理要求，免去了排斥反應(yīng)；不需另取材料塑性；保持原有顱形外，幾乎無頭皮反應(yīng)性水腫和皮下積液；修補(bǔ)后一段時(shí)間可達(dá)到骨性愈合的標(biāo)準(zhǔn)；外觀更接近解剖學(xué)特點(diǎn)。 缺點(diǎn)：自體顱骨保存方式的安全性；自體顱骨保存后骨質(zhì)吸收； （二）鈦網(wǎng)特性 優(yōu)點(diǎn)：與組織相容性好；無毒、無老化、無腐蝕、組織反應(yīng)輕；其孔大而密，有利于液體引流及肉芽組織貫穿生長固定鈦網(wǎng)；強(qiáng)度符合要求，抗擊打能力強(qiáng)；板材薄、質(zhì)地輕，易于3D塑性； 缺點(diǎn)：部分患者術(shù)后對冷熱反應(yīng)敏感；局部有慢性疼痛；皮下積液較多；修補(bǔ)術(shù)后影響CT和MRI檢查；術(shù)后部分患者有慢性切割性潰瘍導(dǎo)致顱骨修補(bǔ)失??；顳窩等特殊部位修補(bǔ)后外觀欠佳。 （三）聚醚醚酮（PEEK）特性 優(yōu)點(diǎn)：厚度、重量非常接近人體骨骼，修復(fù)后顱骨應(yīng)力完整；排斥性低、穩(wěn)定性高；透X光性能好，方便檢測術(shù)后恢復(fù)；無金屬冷熱傳導(dǎo)反應(yīng)，有效防止顱內(nèi)溫度失衡；不影響醫(yī)學(xué)影像，比如CT或者M(jìn)RI；使用3D打印技術(shù)，可以根據(jù)患者顱骨缺損情況進(jìn)行個(gè)性化完美塑性；嵌入式修補(bǔ)，對頭皮刺激小。 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴；無臨床使用大數(shù)據(jù)支持，不確定的感染率。 從上述各類材料的優(yōu)缺點(diǎn)分析及本人的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，自體顱骨修補(bǔ)近年來逐漸流行，但顱骨吸收及如何安全保存的自體顱骨問題仍然存在很大的爭議；3D數(shù)字塑性鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，目前最普及的修補(bǔ)方式，但需注意鈦網(wǎng)的理化性質(zhì)帶來的并發(fā)癥；3D打印PEEK材料顱骨修補(bǔ)在硬度、無冷熱傳導(dǎo)性、穩(wěn)定性高、嵌入式修補(bǔ)的外觀修復(fù)上具備極大的優(yōu)勢，目前價(jià)格昂貴，待價(jià)格有所下降后有望成為主流修補(bǔ)材料。