自貢市中醫(yī)醫(yī)院

Ⅰ概述???脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛疾病是臨床常見病、多發(fā)病，多與脊柱退變和/或椎旁肌肉韌帶等急慢性損傷相關(guān)。根據(jù)病變位置不同（頸、胸、腰、骶段脊柱），表現(xiàn)為頭面部、頸肩背、腰骶臀部的疼痛及圍繞脊柱區(qū)的放射痛/牽涉痛。發(fā)病率受到多種因素的影響，其中椎小關(guān)節(jié)病變引起相關(guān)疼痛的發(fā)病率：腰部10%～15%，胸背部40%～50%，頸部45%～55%，但未查閱到整體脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛發(fā)病率的文獻(xiàn)報(bào)道。??微創(chuàng)治療技術(shù)已成為慢性疼痛常用的有效臨床治療手段，但系統(tǒng)介紹脊神經(jīng)后支微創(chuàng)治療技術(shù)的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組專門組織本領(lǐng)域?qū)＜?，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、反復(fù)征求意見并討論，形成了本文。臨床醫(yī)生可同時(shí)參閱專著《脊柱源性疼痛》，結(jié)合本專家共識(shí)的微創(chuàng)治療技術(shù)建議，對(duì)相關(guān)疼痛患者進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化診療。Ⅱ脊神經(jīng)后支解剖學(xué)特點(diǎn)???脊神經(jīng)后支共31對(duì)，屬于混合性神經(jīng)纖維。脊神經(jīng)后支自椎間孔處由脊神經(jīng)分出后，繞上關(guān)節(jié)突外側(cè)后行，至相鄰橫突間分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支（C1、S4～5及尾神經(jīng)除外）。通常后內(nèi)側(cè)支走行于小關(guān)節(jié)連線與后正中線之間，后外側(cè)支走行于小關(guān)節(jié)連線外側(cè)。因脊神經(jīng)后支多走行于脊柱后方的骨骼、肌肉、韌帶和筋膜之間的骨纖維管中，這是其容易受到刺激、卡壓/損傷，進(jìn)而產(chǎn)生脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)。1.頸脊神經(jīng)后支???頸脊神經(jīng)后支分布至頸項(xiàng)區(qū)、頂枕部皮膚和深層肌。C2后內(nèi)側(cè)支為枕大神經(jīng)，分布于上項(xiàng)線至顱頂部的皮膚。如圖1所示，枕大神經(jīng)在其分出起始處、走行中及穿出上項(xiàng)線時(shí)，均易受到痙攣的肌肉或腱膜卡壓，此為C2后支相關(guān)性疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)。C3后內(nèi)側(cè)支即第3枕神經(jīng)，分布于項(xiàng)區(qū)上部的枕部皮膚。C3～C8后支由頸脊神經(jīng)分出，經(jīng)過(guò)橫突后結(jié)節(jié)上緣后分為外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支，支配頸項(xiàng)部的眾多肌肉和韌帶。各頸脊神經(jīng)后支在起始部均發(fā)出分支，支配相應(yīng)節(jié)段頸椎小關(guān)節(jié)。圖2所示，為C4以下脊神經(jīng)后支分布。2.胸脊神經(jīng)后支???胸脊神經(jīng)后支自椎間孔處由胸脊神經(jīng)分出后，繞上關(guān)節(jié)突外側(cè)后行，經(jīng)上下兩橫突之間、肋橫突前韌帶及橫突間肌之間，分后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，支配椎旁肌群的運(yùn)動(dòng)和背部皮膚的感覺(jué)。在胸段，脊神經(jīng)后支分支及走行解剖變化較多，后內(nèi)側(cè)支不但支配該神經(jīng)所在的小關(guān)節(jié)，還支配它下方的一個(gè)小關(guān)節(jié)。但是后內(nèi)側(cè)支在胸椎椎板中點(diǎn)偏外側(cè)處位置較為固定（圖3），可以作為治療靶點(diǎn)。3.腰脊神經(jīng)后支???腰脊神經(jīng)后支分布至腰區(qū)、臀區(qū)的皮膚和深層肌，L1～L3后外側(cè)支參與組成臀上皮神經(jīng)，跨越髂嵴后部達(dá)臀區(qū)上部；骶、尾脊神經(jīng)后支分布至骶骨背面和臀區(qū)的皮膚。腰脊神經(jīng)后支于椎間孔外脊神經(jīng)分出后向后走行，經(jīng)骨纖維孔至橫突間肌內(nèi)側(cè)緣分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支較細(xì)，在下位椎骨上關(guān)節(jié)突根部的外側(cè)斜向后下，在穿出骨纖維管后，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下方，向內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)出關(guān)節(jié)支，主干向內(nèi)下方走行，發(fā)出分支分布于鄰近肌肉，并且在下行過(guò)程中，再分出關(guān)節(jié)支分布于下一節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。一條脊神經(jīng)后支至少支配同一節(jié)段和下一個(gè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同一個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)則至少受上一節(jié)段和同一節(jié)段脊神經(jīng)后支支配。腰脊神經(jīng)后外側(cè)支較粗，在下位橫突背面進(jìn)入豎脊肌，然后在該肌的不同部位穿胸腰筋膜淺出，斜向外下。圖4所示，腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支穿骨纖維管為易受卡壓部位。Ⅲ脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛的臨床表現(xiàn)???脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛的病因包括脊柱急慢性損傷與退變、椎間盤退變、椎旁肌肉韌帶勞損粘連、椎小關(guān)節(jié)病變、椎體壓縮性骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、椎間盤炎、椎體終板炎、背部手術(shù)后綜合征、腫瘤、感染、椎管內(nèi)血腫等。脊神經(jīng)后支受到刺激或者卡壓，甚至損傷，進(jìn)而引起支配區(qū)域的疼痛以及向遠(yuǎn)端的放射痛/牽涉痛，導(dǎo)致肌肉痙攣、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活。1.癥狀???可具有神經(jīng)病理性疼痛特征。高位頸脊神經(jīng)后支病變表現(xiàn)為頸枕部疼痛不適，可放射至頭頂甚至額顳部。C4以下脊神經(jīng)后支病變表現(xiàn)為頸項(xiàng)部及肩背部疼痛，疼痛范圍一般向外不超過(guò)肩胛骨外緣。頸脊神經(jīng)后支疼痛為持續(xù)性針刺樣痛或燒灼樣痛，沉重緊縮感，陣發(fā)性發(fā)作或加劇，可伴有神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退，頸椎主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限。胸腰脊神經(jīng)后支病變表現(xiàn)為胸背及腰骶特定部位疼痛，一般有明確的痛點(diǎn)，多數(shù)伴有體位活動(dòng)受限，尤其翻身、起坐時(shí)疼痛加重；腰脊神經(jīng)后支病變疼痛可放射到臀部及大腿后方膝關(guān)節(jié)水平以上，可出現(xiàn)彎腰后伸直困難。2.體征???椎旁和/或椎小關(guān)節(jié)深壓痛，部分壓痛點(diǎn)可向遠(yuǎn)端放射，壓痛點(diǎn)多位于主訴痛區(qū)上方2～3個(gè)脊椎節(jié)段的橫突根部。頸椎主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限，頸椎旋轉(zhuǎn)壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性；腰椎活動(dòng)不同程度受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性；無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)反射異常。Ⅳ輔助檢查一、血液學(xué)檢查1.血細(xì)胞分析??白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高說(shuō)明可能存在感染；全血細(xì)胞減少需注意排除血液病。2.免疫學(xué)指標(biāo)??(1)免疫球蛋白：含量增高常見于慢性感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。免疫指標(biāo)異常結(jié)合血沉增快，說(shuō)明疾病處于活動(dòng)期。??(2)自身抗體：類風(fēng)濕因子在未經(jīng)治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中陽(yáng)性率高，抗核抗體在未經(jīng)治療的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中陽(yáng)性率高。??(3)腫瘤標(biāo)志物：腫瘤標(biāo)志物增高要注意排除惡性腫瘤可能。二、影像學(xué)檢查1.X線：退變，增生，脊柱曲度改變或者側(cè)彎。2.CT：多數(shù)無(wú)典型表現(xiàn)，少數(shù)病例有脊柱曲度改變，骨贅形成，椎間孔狹窄等。3.MRI：多數(shù)無(wú)典型表現(xiàn)，少數(shù)病例可能有椎間盤膨出或突出。4.紅外熱成像：脊神經(jīng)后支相關(guān)疼痛病變部位表現(xiàn)冷熱交錯(cuò)現(xiàn)象，急性發(fā)作期病變部位表現(xiàn)為熱區(qū)，見圖5。Ⅴ診斷???根據(jù)疼痛的臨床癥狀、體征及相關(guān)的輔助檢查，主要依據(jù)急慢性頸、背、腰、骶部疼痛和主訴痛區(qū)上方2～3個(gè)脊椎節(jié)段的橫突根部有深壓痛點(diǎn)，必要時(shí)結(jié)合后支的診斷性阻滯等即可診斷脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛。診斷性阻滯詳見本共識(shí)其他事項(xiàng)部分。Ⅵ治療原則???脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛早期及康復(fù)期多采取藥物治療［主要有非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布，celecoxib）和骨骼肌松弛藥（如乙哌立松，eperisone）］等保守治療方法。常用物理治療有威伐光（waterfilteredinfrared-A,wlRA）、遠(yuǎn)紅外、偏振光、生物反饋、生物等方法和技術(shù)。保守治療3個(gè)月以上療效不佳或者疼痛程度仍在中度以上者，可以考慮微創(chuàng)治療。對(duì)于一些特殊病例，也可以采用外科手術(shù)治療。???制定治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮其病因，病因明確者需對(duì)因治療。例如由椎小關(guān)節(jié)病變或炎癥引起者，可行小關(guān)節(jié)注射治療（糖皮質(zhì)激素、富血小板血漿等）；由椎旁肌肉韌帶痙攣、粘連，卡壓脊神經(jīng)后支引起者，可行肌肉筋膜松解治療。Ⅶ脊神經(jīng)后支微創(chuàng)治療技術(shù)???脊神經(jīng)后支微創(chuàng)治療技術(shù)包括：注射治療技術(shù)、針?lè)ㄋ山饧夹g(shù)、射頻技術(shù)、化學(xué)損毀術(shù)、冷凍技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)等。雖然每一種技術(shù)作用機(jī)理和技術(shù)規(guī)范均有差異，但由于作用靶點(diǎn)均為相應(yīng)部位脊神經(jīng)后支或后外側(cè)支，因此各種技術(shù)的穿刺方法基本相同。脊神經(jīng)后支微創(chuàng)治療技術(shù)適應(yīng)證：???脊神經(jīng)后支因受非感染性病變刺激或卡壓導(dǎo)致的疼痛性疾??；???脊神經(jīng)后支支配范圍內(nèi)的急慢性疼痛疾病。各種微創(chuàng)治療技術(shù)選擇應(yīng)依據(jù)患者病情決定，原則上病因治療為優(yōu)先考慮。如注射治療等效果不佳或療效少于3個(gè)月，以及預(yù)后不佳的疾病如腫瘤等，可考慮損毀性治療（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a），損毀性治療目前臨床上以射頻熱凝術(shù)最為常用。???微創(chuàng)治療應(yīng)在影像引導(dǎo)下進(jìn)行，由于X線、CT、超聲等成像原理不同，提供的影像支撐角度不一樣，具體引導(dǎo)操作方式有差異。各類具體技術(shù)分述如下。一、注射治療技術(shù)???注射治療為此類疾病最基本的治療方法。以體表定位、解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，在影像引導(dǎo)下，穿刺達(dá)相應(yīng)脊神經(jīng)后支部位，注射治療藥物，消除局部炎性反應(yīng)、改善微循環(huán)、降低痛覺(jué)敏感性。常用藥物為局部麻醉藥［如利多卡因（lidocaine）、羅哌卡因（ropivacaine）］、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松棕櫚酸酯、甲基潑尼松龍等）、B族維生素等，亦可應(yīng)用低濃度臭氧進(jìn)行注射治療。每部位注射臭氧3～5ml/次，1次/周，2～3次為1個(gè)療程。1個(gè)療程治療后，患者癥狀緩解一半以上且持續(xù)3個(gè)月以上，可以認(rèn)為有效。除感染外的脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛，注射療法都有一定的治療效果。此外，注射治療尚可用于脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛的診斷及脊神經(jīng)后支損毀術(shù)前的目標(biāo)定位，有較高特異（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）。???超聲技術(shù)是注射療法常用的引導(dǎo)方式，具體方法可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組發(fā)表的《超聲引導(dǎo)脊柱源性疼痛注射治療中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》。???1.頸脊神經(jīng)后支注射技術(shù)???C1脊神經(jīng)后支為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，無(wú)感覺(jué)神經(jīng)，故無(wú)需考慮C1脊神經(jīng)治療，C2脊神經(jīng)后支形成的枕大神經(jīng)解剖位置較其他頸脊神經(jīng)后支不同，其基本操作技術(shù)有差異，其余C3～C8脊神經(jīng)后支治療操作相似。???(1)C2脊神經(jīng)后支（枕大神經(jīng)）注射技術(shù)：注射部位一般為枕大神經(jīng)在后項(xiàng)線出肌點(diǎn)，穿刺點(diǎn)位于上項(xiàng)線枕外隆突與乳突連線中內(nèi)1/3交界處，垂直進(jìn)針，抵達(dá)枕骨骨面，注射治療藥物。???如枕大神經(jīng)注射治療效果不佳，可考慮行C2背根神經(jīng)節(jié)注射治療。???(2)C3～C8脊神經(jīng)后支注射技術(shù)：包括后入路、后外側(cè)入路、水平入路穿刺技術(shù)，由于后入路相對(duì)安全，易實(shí)施，最為常用（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平2a）。???后入路技術(shù)：在影像引導(dǎo)下，選擇相應(yīng)節(jié)段穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，抵達(dá)椎體關(guān)節(jié)突外側(cè)緣中點(diǎn)，平椎弓根上緣水平，注射治療藥物。???2.胸脊神經(jīng)后支注射技術(shù)???(1)選擇性胸脊神經(jīng)后支注射技術(shù)：患者俯臥或側(cè)臥，在影像引導(dǎo)下，穿刺針目標(biāo)為相應(yīng)椎板中部外側(cè)緣，注射藥物。???(2)豎脊肌平面注射技術(shù)：把藥物注射到豎脊肌與橫突間平面，可達(dá)周圍區(qū)域的脊神經(jīng)后支?；颊吒┡P或側(cè)臥（患側(cè)向上），超聲下定位目標(biāo)橫突，探頭放置在棘突外側(cè)3cm的矢狀位方向，由淺入深可看到斜方肌、大菱形肌、豎脊肌、橫突，在豎脊肌和橫突之間即為目標(biāo)平面。可采用平面內(nèi)或平面外進(jìn)針，針尖到達(dá)目標(biāo)位置，注射藥物20ml，注射后可見液體在肌肉之間線性擴(kuò)散。???3.腰脊神經(jīng)后支注射技術(shù)患者俯臥，在影像引導(dǎo)下，穿刺針目標(biāo)為相應(yīng)腰椎小關(guān)節(jié)外緣與橫突根部上緣交點(diǎn)處，穿刺點(diǎn)偏下外，向內(nèi)上進(jìn)針達(dá)目標(biāo)點(diǎn)，不越過(guò)橫突上緣???4.骶脊神經(jīng)后支注射技術(shù)患者俯臥，在影像引導(dǎo)下，穿刺針目標(biāo)為相應(yīng)骶孔外口外側(cè)緣，影像監(jiān)視穿刺針進(jìn)針深度和方向，注射藥物。二、針?lè)ㄋ山饧夹g(shù)???針?lè)ㄋ山馐菓?yīng)用不同針具包括針刀、撥針、銀質(zhì)針等進(jìn)行神經(jīng)松解治療的技術(shù)，適用于脊神經(jīng)后支卡壓引起的勞損性、退行性疼痛疾病。通過(guò)針具松解局部卡壓脊神經(jīng)后支的骨纖維管、肌腱等。適應(yīng)證選擇正確并進(jìn)行有效松解，可取得臨床較好效果，易于開展（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。影像引導(dǎo)可提高針?lè)ㄋ山庑g(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。???1.針刀松解術(shù)???(1)頸脊神經(jīng)后支針刀松解術(shù)枕大神經(jīng)干針刀松解術(shù)取針刀經(jīng)上項(xiàng)線枕外隆突與乳突連線中內(nèi)1/3交界處，刀刃平行于矢狀位垂直進(jìn)針，抵達(dá)枕骨骨面，在枕大神經(jīng)后項(xiàng)線出肌點(diǎn)處行橫向縱向剝離松解，注意避免損傷外側(cè)伴隨的枕動(dòng)脈。???C3～C8脊神經(jīng)后支針刀松解術(shù)主要治療部位在相應(yīng)椎體節(jié)段關(guān)節(jié)突表面及外側(cè)緣，松解局部韌帶、骨纖維管等易卡壓位置。注意不要進(jìn)入椎間孔以避免損傷脊神經(jīng)根和伴隨血管。???(2)胸脊神經(jīng)后支針刀松解術(shù)???主要治療部位在相應(yīng)椎體節(jié)段椎板外側(cè)緣及下位椎體橫突上緣，注意不要進(jìn)入椎間孔以避免損傷脊神經(jīng)根和伴隨血管。???(3)腰脊神經(jīng)后支針刀松解術(shù)???主要治療部位在相應(yīng)椎體小關(guān)節(jié)上、下和外緣，以及與橫突間骨纖維管等處，同樣注意不要進(jìn)入椎間孔。???2.撥針?biāo)山庑g(shù)???(1)頸脊神經(jīng)后支撥針?biāo)山庑g(shù)無(wú)菌16號(hào)針頭刺破皮膚開口后垂直進(jìn)針，到達(dá)上、下小關(guān)節(jié)。???(2)胸脊神經(jīng)后支撥針?biāo)山庑g(shù)???以上下小關(guān)節(jié)突為進(jìn)針靶點(diǎn)，推剝分離粘連的淺、中筋膜層，尤其是攣縮、條索、結(jié)節(jié)狀物明顯的部位，需反復(fù)推剝，以撥針下移動(dòng)感松動(dòng)為度，再回抽針身退針至進(jìn)針點(diǎn)皮下，改變方向繼續(xù)治療。???(3)腰脊神經(jīng)后支撥針?biāo)山庑g(shù)???相繼穿過(guò)肌肉和中層筋膜，到達(dá)棘突與小關(guān)節(jié)根部，實(shí)施上下提插摩骨，以撥針下松動(dòng)為度。???3.銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)???銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)是采用特制的銀質(zhì)針刺入肌筋膜及肌腱在骨骼上的附著點(diǎn)等疼痛部位，通過(guò)燃燒艾柱或加熱針尾控制溫度，以患者有舒適溫?zé)岣杏X(jué)為度，治療時(shí)間20min左右，松解粘連并改善局部組織痙攣及血液循環(huán)?？捎糜陬i胸腰骶部因局部軟組織痙攣、粘連等病因引起的勞損性脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛，治療部位常位于椎旁豎脊肌、橫突肌腱附著點(diǎn)、小關(guān)節(jié)等。三、射頻技術(shù)???射頻技術(shù)主要包括脈沖射頻術(shù)、射頻熱凝術(shù)和水冷射頻術(shù)。脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛疾病在注射治療效果不佳時(shí)可考慮射頻治療。脈沖射頻通過(guò)脈沖電流刺激及調(diào)節(jié)目標(biāo)神經(jīng)而達(dá)到治痛效果，不造成神經(jīng)的損毀。射頻熱凝術(shù)和水冷射頻術(shù)均通過(guò)高溫?zé)崮植可窠?jīng)纖維，使其變性損毀，阻斷神經(jīng)功能傳導(dǎo)，其中水冷射頻利用針尖的水循環(huán)通道連續(xù)“冷卻”針尖，可以較射頻熱凝術(shù)在相對(duì)低的溫度下產(chǎn)生更大的損毀作用范圍，適合周圍安全空間大，需擴(kuò)大熱凝阻斷范圍以改善療效的病例。??脈沖射頻適合輕癥患者，其療效和作用持續(xù)時(shí)間均不如射頻熱凝術(shù)（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平2a）。采用高電壓長(zhǎng)時(shí)程，手動(dòng)脈沖模式：溫度42℃、頻率2Hz、脈寬10～20ms，初始場(chǎng)強(qiáng)40V，依據(jù)患者耐受程度逐漸增加場(chǎng)強(qiáng)至患者最大耐受程度，持續(xù)時(shí)間12～15min，此可使脈沖射頻有提高療效可能（推薦級(jí)別C，證據(jù)水平2b）。???水冷射頻術(shù)（溫度60℃、持續(xù)時(shí)間150s）在部分研究中提示療效及有效作用持續(xù)時(shí)間較射頻熱凝術(shù)更好（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。???脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)為目前臨床最常用的損毀性治療技術(shù)，有準(zhǔn)確性高、可控性強(qiáng)、不良反應(yīng)少、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)非感染性脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛疾病均可適用（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平2a）。???為避免術(shù)后出現(xiàn)去神經(jīng)并發(fā)癥，一般避免連續(xù)3支以上后支熱凝。在實(shí)施該技術(shù)前，建議先行病變目標(biāo)脊神經(jīng)后支診斷性阻滯注射，以確定目標(biāo)脊神經(jīng)后支是否選擇準(zhǔn)確，亦可評(píng)估術(shù)后可能效果（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a）。由于脊神經(jīng)后支的后外側(cè)支為肌支運(yùn)動(dòng)纖維，為免引起腰部無(wú)力感，通常射頻熱凝術(shù)等損毀技術(shù)的手術(shù)目標(biāo)為后內(nèi)側(cè)支。???影像引導(dǎo)、目標(biāo)位置、穿刺技術(shù)同上，射頻針到位后，行感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)測(cè)試，常規(guī)50Hz、0.2～0.5V感覺(jué)神經(jīng)測(cè)試，復(fù)制出患者平時(shí)疼痛部位異感，2Hz、0.2～0.5V運(yùn)動(dòng)神經(jīng)測(cè)試出目標(biāo)脊神經(jīng)后支支配區(qū)域肌肉跳動(dòng)，且1.0V以上刺激無(wú)相應(yīng)前支神經(jīng)支配區(qū)域肌肉抽動(dòng)即可，注射1%利多卡因0.2～0.3ml阻滯神經(jīng)以減少射頻時(shí)患者疼痛不適，實(shí)施70～85℃、120s2周期射頻熱凝。???1.頸脊神經(jīng)后支射頻術(shù)???(1)枕大神經(jīng)一般行脈沖射頻術(shù)，癌痛、頑固性疼痛必要時(shí)可以行射頻熱凝術(shù)。如枕大神經(jīng)射頻治療效果不佳，可行C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療。???(2)C3～C8脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)射頻針目標(biāo)點(diǎn)為椎體關(guān)節(jié)突外側(cè)緣中點(diǎn)，平椎弓根上緣水平（圖6）。???2.胸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)???胸脊神經(jīng)后支解剖變異較大，部分分出降支和內(nèi)側(cè)支共同支配關(guān)節(jié)突。射頻針達(dá)相應(yīng)椎體椎板外下緣及下位椎體橫突上緣（圖7），行運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)測(cè)試確定具體位置。由于胸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支走行路徑不一，建議依據(jù)解剖特點(diǎn)行多靶點(diǎn)射頻熱凝，行雙極射頻或水冷射頻可增加療效。???3.腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)???射頻針靶點(diǎn)在相應(yīng)椎體小關(guān)節(jié)和橫突上緣交界處（圖8）???4.骶脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)???射頻針靶點(diǎn)達(dá)相應(yīng)骶孔外口外側(cè)緣（圖9）四、化學(xué)損毀術(shù)???化學(xué)損毀術(shù)是通過(guò)注射神經(jīng)破壞性藥物，導(dǎo)致局部神經(jīng)組織蛋白質(zhì)變性、壞死，對(duì)神經(jīng)元或神經(jīng)纖維產(chǎn)生不同程度的損害，阻斷或減弱神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到緩解疼痛目的。常用的神經(jīng)破壞藥物有無(wú)水乙醇（absoluteethanol）、苯酚制劑（phenolpreparations）、亞甲藍(lán)（methyleneblue）、阿霉素（adriamycin）、高濃度局麻藥（highconcentrationlocalanesthetics）及甘油（glycerin）等化學(xué)性物質(zhì)。由于化學(xué)性藥物常為不完全性損毀，且注射后擴(kuò)散可控性差，尤其脊神經(jīng)后支注射點(diǎn)靠近前支并容易進(jìn)入椎管，建議慎用。五、冷凍技術(shù)???脊神經(jīng)后支冷凍技術(shù)是采用冷凍系統(tǒng)貼近相應(yīng)部位的脊神經(jīng)后支，利用冷凍探頭的低溫效應(yīng)，破壞髓鞘，從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到止痛目的。目前臨床主要應(yīng)用于腰脊神經(jīng)后支損毀，效果較好（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b），術(shù)后神經(jīng)炎、神經(jīng)瘤發(fā)生率低。近年有嘗試運(yùn)用于頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的報(bào)道。???該技術(shù)使用特制的夾層液氣回流冷針穿刺達(dá)目標(biāo)點(diǎn)（穿刺方法類似腰脊神經(jīng)后支射頻技術(shù)），誘發(fā)患者主訴疼痛區(qū)的放射痛，調(diào)節(jié)冷凍機(jī)壓力及內(nèi)針的液氮噴出量，實(shí)施后支神經(jīng)冷凍治療，溫度一般在-70～-90℃。六、內(nèi)鏡技術(shù)???包括內(nèi)鏡下脊神經(jīng)后支等離子射頻消融術(shù)、內(nèi)鏡下脊神經(jīng)后支切斷術(shù)等。腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支常見解剖變異，內(nèi)鏡下可以更完善地進(jìn)行后內(nèi)側(cè)支阻斷，可獲得較射頻熱凝術(shù)更高的有效率及療效維持時(shí)間。適合年輕患者，或手術(shù)目標(biāo)只有1～2支患者。曾經(jīng)實(shí)施過(guò)射頻熱凝術(shù)不影響治療效果，該技術(shù)目前臨床只用于腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。???以上技術(shù)各有特色，必要時(shí)臨床可聯(lián)合使用。Ⅷ其他事項(xiàng)1.脊神經(jīng)后支治療部位選擇???治療部位與術(shù)后效果密切相關(guān)。臨床判斷初步依據(jù)疼痛癥狀部位，查體疼痛體征位置及影像學(xué)病變位置綜合考慮，必要時(shí)可行局麻藥阻滯診斷試驗(yàn)，一般選擇病變節(jié)段及上一節(jié)段脊神經(jīng)后支。2.局麻藥阻滯診斷試驗(yàn)???在影像引導(dǎo)下，利用脊神經(jīng)后支注射技術(shù)對(duì)每一目標(biāo)后支注射2%利多卡因0.5ml，評(píng)估患者注射藥物后15min疼痛變化情況，如疼痛明顯緩解，且有與利多卡因阻滯匹配的緩解時(shí)間為陽(yáng)性；為減少患者主觀因素引起誤判，可采用雙阻斷模式（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平2a），即對(duì)發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性反應(yīng)的患者，在保證患者對(duì)使用局部麻醉劑類型不知曉情況下，使用0.5%布比卡因（bupivacaine）0.5ml以同樣的方式進(jìn)行第2次阻滯，如患者出現(xiàn)同樣疼痛緩解程度。且與布比卡因阻滯匹配的更長(zhǎng)緩解時(shí)間為陽(yáng)性。3.不建議采用微創(chuàng)技術(shù)治療的情況???全身情況極差，無(wú)法耐受微創(chuàng)治療者；感染病灶患者；因精神問(wèn)題無(wú)法配合者；凝血功能障礙者；器質(zhì)性心臟病者；注射治療后可能掩蓋其他疾病者等。本文引用自《中華疼痛學(xué)雜志》2021年6月第17卷第3期。

也叫椎間孔鏡技術(shù)，是一種脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)，是指在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，建立一個(gè)從人體皮膚到病變椎間盤及椎管區(qū)的工作通道，在放大幾十倍的高清影像的直視下，通過(guò)各種鏡下工具，去除突出物和各種增生病變組織，以達(dá)到解除神經(jīng)受壓、擴(kuò)大椎管容量、降低椎管內(nèi)壓力的治療目的。主要治療頸腰椎間盤突出，椎管狹窄，椎間盤源性疼痛，脊神經(jīng)后支疼痛綜合征，脊柱感染性病變，腰椎滑脫等疾病。該技術(shù)絕大部分可以在局部麻醉下完成，對(duì)患者的要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于外科手術(shù)，對(duì)部分高齡、伴有高血壓糖尿病冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者也可以選擇該技術(shù)，且局麻手術(shù)患者處于清醒狀態(tài)，能把術(shù)中感覺(jué)迅速反饋給醫(yī)生，從而保證了手術(shù)的安全。皮膚創(chuàng)口不到1cm，不需要?jiǎng)冸x脊柱兩側(cè)的肌肉，一般沒(méi)有類似于外科手術(shù)后腰痛的癥狀。術(shù)后最快當(dāng)天即可起床下地行走，出血量非常少，一般不需要安放引流管。不需大范圍切除黃韌帶和椎板，不破壞脊柱的后方穩(wěn)定性，與開放手術(shù)相比，損傷更小、更符合脊柱微創(chuàng)治療理念。是同類手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好的脊柱微創(chuàng)療法之一。

2015-09-01 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師 分會(huì)功能神經(jīng)外科專家委員會(huì)上海交通大學(xué)：神經(jīng)疾病診治中心 三叉神經(jīng)痛是一種臨床常見的顱神經(jīng)疾病，其人群患病率為 182 人/10 萬(wàn)，年發(fā)病率為 3~5 人/10 萬(wàn)，多發(fā)生于成年及老年人，發(fā)病年齡在 28~89 歲，70％~80％病例發(fā)生在 40 歲以上，高峰年齡在 48~59 歲。但是，WHO 最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，三叉神經(jīng)痛正趨向年輕化，人群患病率不斷上升，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量、工作和社交，也增加了醫(yī)療支出。三叉神經(jīng)痛的治療，目前主要有藥物治療、射頻熱凝、半月結(jié)球囊壓迫、立體定向放射外科和微血管減壓手術(shù)，除此之外還有許多非主流的治療方法也在應(yīng)用，再加上不同地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平之間的差異，許多患者至今不能得到科學(xué)有效的治療。因此，編寫三叉神經(jīng)痛診療專家共識(shí)，規(guī)范三叉神經(jīng)痛的治療，提升總體治療效果，是有益于廣大患者的必然選擇。我們期待分享更多專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和智慧，也參閱大量文獻(xiàn)資料，借鑒和吸收近年來(lái)已經(jīng)報(bào)道的新理念、新方法和新技術(shù)，力求使專家共識(shí)既符合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的要求，也最大限度緩解疼痛改善患者的生活質(zhì)量。 三叉神經(jīng)痛定義 1756 年法國(guó) Nicolas Andri 首先報(bào)道了三叉神經(jīng)痛，指局限在三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的一種反復(fù)發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛。三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為病變?cè)谌嫔窠?jīng)半月節(jié)及其感覺(jué)神經(jīng)根內(nèi)，也可能與血管壓迫、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)的機(jī)械性壓迫、牽拉及營(yíng)養(yǎng)代謝障礙有關(guān)。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，常為某一疾病的臨床癥狀之一，由小腦腦橋角及其鄰近部位的腫瘤、炎癥、外傷以及三叉神經(jīng)分支部位的病變所引起。 三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn) 三叉神經(jīng)痛按病因分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，按痛的癥狀特點(diǎn)可分為典型三叉神經(jīng)痛和非典型三叉神經(jīng)痛。 一、病因分類 1.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：又稱特發(fā)性三叉神經(jīng)痛，臨床上將找不到確切病因的三叉神經(jīng)痛稱為“原發(fā)性三叉神經(jīng)痛”，是臨床上最常見的類型。表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的反復(fù)發(fā)作的短暫性劇烈疼痛，呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，間歇期完全正常。疼痛發(fā)作常由說(shuō)話、咀嚼、刷牙和洗臉等面部隨意運(yùn)動(dòng)或觸摸面部某一區(qū)域（如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙齦等處）而被誘發(fā)，這些敏感區(qū)稱為“扳機(jī)點(diǎn)”。為避免發(fā)作，患者常不敢吃飯、洗臉，面容憔悴、情緒抑郁。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，又稱痛性抽搐。多見于 40 歲以上的患者。 2.繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛:又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，是由顱內(nèi)外各種器質(zhì)性病變引起的三叉神經(jīng)繼發(fā)性損害而致的三叉神經(jīng)痛。多見于 40 歲以下的患者。與發(fā)性三叉神經(jīng)痛的不同點(diǎn)是，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛疼痛發(fā)作時(shí)間通常較長(zhǎng)，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛、發(fā)作性加重，多無(wú)“扳機(jī)點(diǎn)”。體檢可見三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的感覺(jué)減退、消失或過(guò)敏，部分患者出現(xiàn)角膜反射遲鈍、咀嚼肌無(wú)力和萎縮。經(jīng) CT、MRI 檢查可明確診斷。 二、癥狀分類 1.典型三叉神經(jīng)痛：是指符合下列特征的三叉神經(jīng)痛： （1)疼痛為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作； （2)有明確的間歇期且間歇期完全正常； （3)有“扳機(jī)點(diǎn)”和明確的誘發(fā)動(dòng)作； （4)三叉神經(jīng)功能正常。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多為典型三叉神經(jīng)痛。 2.非典型三叉神經(jīng)痛：是指符合下列特征的三叉神經(jīng)痛： （1)疼痛時(shí)間延長(zhǎng)甚至為持續(xù)性疼痛，但可有陣發(fā)性加重； （2)無(wú)“扳機(jī)點(diǎn)”現(xiàn)象； （3)出現(xiàn)了三叉神經(jīng)功能減退的表現(xiàn)，如面部麻木、感覺(jué)減退、角膜反應(yīng)遲鈍、咀嚼肌無(wú)力和萎縮。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛多為非典型三叉神經(jīng)痛。 三叉神經(jīng)痛的診斷和鑒別診斷 一、診斷 依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)以診斷三叉神經(jīng)痛，區(qū)別原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛建議參考以下幾點(diǎn)： 1.三叉神經(jīng)反射電生理學(xué)檢測(cè)可能有助于診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(B 級(jí)證據(jù)）。 2.存在三叉神經(jīng)感覺(jué)減退或雙側(cè)同時(shí)起病可能為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛（B 級(jí)證據(jù)），但是由于特異性較差，不存在上述特征的患者也不能排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 3.術(shù)前影像學(xué)檢查（MRI、CT 等）有助于確診繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛（C 級(jí)證據(jù)），但對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，術(shù)前影像檢查（MRI、CT 等）并不能確診或者排除是否存在責(zé)任血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫，但是任然推薦三叉神經(jīng)痛患者術(shù)前行影像學(xué)檢查 4.患者起病年齡較輕、異常的三叉神經(jīng)誘發(fā)電位、藥物治療效果不佳及三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)域疼痛者并不提示為原發(fā)三叉神經(jīng)痛(B 級(jí)證據(jù)) 二、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別診斷 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛需要與以下疾病進(jìn)行鑒別： 1.繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：由腫瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等引起的三叉神經(jīng)痛。 2.牙痛:牙痛主要表現(xiàn)為牙齦及顏面部持續(xù)性脹痛、隱痛，檢查發(fā)現(xiàn)牙齦腫脹、局部叩痛、張口受限，明確診斷經(jīng)治療后疼痛消失。 3.三叉神經(jīng)炎：因頭面部炎癥、代謝病變，如糖尿病、中毒等累及三叉神經(jīng)，引起的三叉神經(jīng)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為受累三叉神經(jīng)分布區(qū)的持續(xù)疼痛;多數(shù)為一側(cè)起病，少數(shù)可兩側(cè)同時(shí)起病。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退，有時(shí)運(yùn)動(dòng)支也被累及。 4.舌咽神經(jīng)痛：疼痛部位多位于顏面深部、舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等，疼痛性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間與三叉神經(jīng)痛相似，少數(shù)患者有“扳機(jī)點(diǎn)”，一般位于扁桃體窩或舌根部。 5.蝶腭神經(jīng)痛:主要表現(xiàn)為顏面深部的持續(xù)性疼痛，疼痛可放射至鼻根、顴部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性質(zhì)呈燒灼樣，持續(xù)性，規(guī)律不明顯，封閉蝶腭神經(jīng)節(jié)有效。 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估 所有三叉神經(jīng)痛患者，治療前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查（頭顱 CT 或 MRI)，用于區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛(C 類證據(jù)）。 對(duì)于診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者，在實(shí)施微血管減壓術(shù)前均建議接受頭顱 MRI 檢查。頭顱 MRI 檢查雖然可顯示三叉神經(jīng)根周圍的血管及其與三叉神經(jīng)后根之間的解剖關(guān)系，但這并不能確定責(zé)任血管。文獻(xiàn)報(bào)道 MRI 確認(rèn)血管的靈敏度和特異度在不同研究有很大差異（靈敏度 52％~100％，特異度 29％~93％)(C 類證據(jù)）。 三叉神經(jīng)痛的藥物治療 藥物治療對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效確切，尤其適合于治療初發(fā)生原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。但藥物治療對(duì)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效不確切。 卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛的療效確切（A 級(jí)證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。奧卡西平治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可能有效（B 級(jí)證據(jù)，推薦）。加巴噴丁、拉莫三嗪、匹莫齊特可以考慮用于輔助治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛疼痛（C 級(jí)證據(jù)）。其他用于鎮(zhèn)痛的藥物（如 5 羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥）在治療三叉神經(jīng)痛中的療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一線治療藥物包括卡馬西平（200~1 200 mg/d)和奧卡西平（600~1800 mg/d)。雖然卡馬西平的療效優(yōu)于奧卡西平，但后者安全性方面的顧慮更少一些。如果以上任何一種鈉離子通道阻滯劑無(wú)效，下一步考慮外科手術(shù)治療。 典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的自然恢復(fù)幾乎是不可能的，藥物治療的效果可能是部分緩解、完全緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，因此，鼓勵(lì)患者根據(jù)發(fā)作的頻率來(lái)調(diào)整藥物劑量。 三叉神經(jīng)痛的外科治療 當(dāng)藥物治療的療效減退或者出現(xiàn)患者無(wú)法耐受的藥物副作用而導(dǎo)致藥物治療失敗時(shí)，可以盡早考慮外科手術(shù)治療。外科手術(shù)方式有多種，包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)、Meckel’s 囊球囊壓迫術(shù)、Meckel’s 囊甘油注射、伽馬刀治療及微血管減壓手術(shù)。 一、三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融、球囊壓迫、甘油注射 1.針對(duì)三叉神經(jīng)周圍支的外科治療：如利多卡因注射、冷凍療法、神經(jīng)切除術(shù)、乙醇注射、苯酚注射、外周針灸術(shù)、射頻熱凝術(shù)等。相關(guān)研究中除兩項(xiàng)為 I 級(jí)研究外，其余都是 IV 級(jí)研究。兩項(xiàng)小樣本的隨機(jī)對(duì)照研究比較鏈霉素聯(lián)合利多卡因治療和利多卡因單藥治療三叉神經(jīng)痛的效果（I 級(jí)研究），結(jié)果顯示兩種療法都不能緩解疼痛。其他的三叉神經(jīng)外周支損毀都只是病例系列研究（IV 研究），結(jié)果顯示有 50％的患者在 1 年以后疼痛復(fù)發(fā)，不推薦。 2.針對(duì)半月神經(jīng)節(jié)的外科治療：包括射頻熱凝、甘油注射和球囊壓迫。雖數(shù)以萬(wàn)計(jì)的患者接受過(guò)此類治療，文獻(xiàn)報(bào)道也很多，但是都只是 III 級(jí)研究或 IV 級(jí)研究，研究結(jié)果僅供參考。根據(jù) III 級(jí)研究的兩項(xiàng)熱凝術(shù)報(bào)道，1 項(xiàng)甘油注射和 1 項(xiàng)球囊壓迫治療的報(bào)道，90％的患者接受治療之后疼痛得到緩解。治療失敗的主要原因與技術(shù)應(yīng)用不熟練相關(guān)。治療后 1 年疼痛的比率是 68％~85％，術(shù)后 3 年疼痛率下降至 54％~64％。熱凝術(shù)后 5 年，約有 50％的患者疼痛仍能得到緩解。但是約有一半患者治療后出現(xiàn)感覺(jué)缺失，其中約 6％的患者發(fā)展成感覺(jué)遲鈍，4％出現(xiàn)痛性麻木、12％的患者主訴各種不適（燒灼感、沉重感、疼痛和麻木）、4％患者術(shù)后出現(xiàn)角膜炎。另外高達(dá) 50％的經(jīng)皮球囊壓迫手術(shù)的患者出現(xiàn)暫時(shí)性咀嚼困難，但多數(shù)可以逐漸恢復(fù)。 以上治療方法主要應(yīng)用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，用于治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的報(bào)道很少，不推薦。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，甘油注射的臨床應(yīng)用已經(jīng)很少，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)、Meckel’s 囊球囊壓迫術(shù)治療更適合治療以下三叉神經(jīng)痛(B 級(jí)證據(jù)、推薦）： （1）年齡 > 70 歲。 （2）全身情況較差（心、肺、肝、腎、代謝性疾病等)。 （3）已行微血管減壓術(shù)后無(wú)效或者疼痛復(fù)發(fā)。 （4）拒絕開顱手術(shù)者。 （5）帶狀皰疹后遺癥。 （6）鼻咽癌相關(guān)性三叉神經(jīng)痛。 二、伽馬刀治療 伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛在臨床上很多，但臨床研究中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究很少，多數(shù)都是 III 級(jí)或 IV 級(jí)研究。2001 年 Flickinger 等采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究對(duì)比分析了兩種不同照射范圍伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛的療效，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w上，平均起效時(shí)間在治療后 1 個(gè)月開始，治療 1 年后疼痛完全緩解率 69％(不需要藥物輔助治療），治療 3 年后疼痛完全緩解率降為 52％,雖然伽馬刀治療相對(duì)于其他外科治療方法是微創(chuàng)的，但是治療后面部麻木的發(fā)生率為 9％>37％，感覺(jué)缺失的發(fā)生率 6％~13％,盡管如此總體上 88％的患者對(duì)治療效果滿意。 伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛的適應(yīng)證： （1）年齡 > 70 歲、糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病患者及身體一般情況差，不能耐受手術(shù)者。 （2）害怕或拒絕開顱手術(shù)、擔(dān)心出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的患者。 （3）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，原發(fā)病灶已處理，或原發(fā)腫瘤較小者。 （4）經(jīng)其他外科方法治療后無(wú)效或再次復(fù)發(fā)的患者。 三、微血管減壓術(shù) 微血管減壓術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛中療效最好和持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的治療方法（C 級(jí)證據(jù)），術(shù)后疼痛完全緩解率大于 90％，術(shù)后 1、3 和 5 年的疼痛完全緩解率為 80％、75％和 73％。但是，微血管減壓術(shù)也有較其他方法更多的風(fēng)險(xiǎn)，平均病死率為 0.2％，術(shù)后面部感覺(jué)減退 7％，聽力下降 10％，無(wú)菌性腦膜炎 11％，還有 4％的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏、小腦缺血或者小腦血腫。需要指出的是，微血管減壓術(shù)的手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生率與病情復(fù)雜程度及手術(shù)醫(yī)生的操作水平密切相關(guān)，這也正是通過(guò)制定和推廣專家共識(shí)和指南所能改進(jìn)的方面。 1.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的適應(yīng)癥： （1）診斷明確的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 （2）藥物治療無(wú)效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 （3）射頻熱凝、球囊壓迫、伽馬刀治療無(wú)效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 （4）微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 （5）青少年起病的典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 2.微血管減壓術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵 （1）體位:合適的體位是滿意暴露的基礎(chǔ)?；颊呷?cè)臥位或 3/4 側(cè)俯臥位，后背盡量靠近手術(shù)床緣，同側(cè)肩部向下牽拉，以方便術(shù)者操作。頭架固定使頭部略轉(zhuǎn)向切口側(cè)，這樣可以使小腦由于本身的重力而離開巖骨，無(wú)需使用腦壓板。 （2）皮膚切口：平行并緊貼發(fā)跡內(nèi)緣的直切口或者經(jīng)乳突根部的橫切口，長(zhǎng)度約 6~7 cm，其 1/3 位于枕骨隆突-顴骨連線之上，2/3 位于其下方。為保留良好血供，應(yīng)避免過(guò)度電凝，只需用乳突牽開器迅速撐開傷口，便能有效止血，無(wú)須用頭皮夾。 （3）骨窗：骨窗應(yīng)盡可能向外貼近乙狀竇。通常骨窗直徑只需 2~3 cm，但應(yīng)充分暴露橫竇和乙狀竇夾角。為了防止損傷靜脈竇，可在離靜脈竇最遠(yuǎn)處鉆孔，隨后咬開顱骨，逐漸向橫竇和乙狀竇方向擴(kuò)大骨窗。為使骨窗盡可能靠近乙狀竇，必要時(shí)可以打開乳突氣房，但必須及時(shí)用骨蠟封堵。 （4）硬腦膜剪開：切開硬腦膜充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經(jīng)主干之間的區(qū)域?？伞癡”或“U”形剪開硬腦膜，以乙狀竇后緣為底邊，上端起自橫竇乙狀竇夾角，充分暴露乙狀竇夾角與面聽神經(jīng)主干之間的區(qū)域。硬腦膜切開的中點(diǎn)以對(duì)應(yīng)小腦裂外側(cè)端為佳，切口過(guò)分靠近頭端或者尾端都不利于三叉神經(jīng)根的充分暴露，也不方便手術(shù)操作。 （5）入路：采用經(jīng)小腦裂入路。自小腦背外側(cè)向腹內(nèi)側(cè)解剖。切開硬腦膜后，充分剪開蛛網(wǎng)膜、打開小腦裂、自外向內(nèi)解剖，可直達(dá)三叉神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)。通常不需要使用甘露醇或行腰穿釋放腦脊液，也無(wú)需使用腦壓板牽拉、避免持續(xù)壓迫對(duì)腦組織帶來(lái)的損害。過(guò)度牽拉還可能將巖靜脈從其進(jìn)人巖上竇處撕裂，這會(huì)引起災(zāi)難性后果。 （6）責(zé)任血管識(shí)別：三叉神經(jīng)根的任何部位都可能有責(zé)任血管。由于三叉神經(jīng)顱內(nèi)段的無(wú)髓鞘部分較長(zhǎng)，其抵御周圍血管壓迫能力差，其神經(jīng)根的任何部位都有可能發(fā)生神經(jīng)血管壓迫。因此，行三叉神經(jīng)根減壓術(shù)時(shí)要暴露該神經(jīng)根的顱內(nèi)段全長(zhǎng)。任何與三叉神經(jīng)后根存在解剖接觸的血管都可能是責(zé)任血管。需注意的是，超 50％的三叉神經(jīng)痛患者存在多根血管壓迫或者多個(gè)部位壓迫，術(shù)中強(qiáng)調(diào)全程探查避免責(zé)任血管遺漏。 （7）減壓：微血管減壓術(shù)的原則是通過(guò)將責(zé)任血管從三叉神經(jīng)根分離移位而實(shí)現(xiàn)減壓的目的?？梢圆捎镁鬯姆蚁┟薰潭ā业?、膠水黏附等方法移位責(zé)任血管，確保血管不再壓迫和接觸三叉神經(jīng)根。聚四氟乙烯棉的作用僅是為了防止血管彈回造成對(duì)神經(jīng)再次壓迫，因此，墊片的位置和數(shù)量應(yīng)該適當(dāng)，盡可能避開神經(jīng)受壓迫的部位。 （8）關(guān)顱:硬腦萬(wàn)必須嚴(yán)密縫合，硬腦膜外無(wú)須放置引流。關(guān)顱前需用溫生理鹽水徹底沖洗硬腦膜下腔，一是再次檢查術(shù)野是否有出血，二是防止低顱壓和顱內(nèi)積氣。沖洗時(shí)應(yīng)檢查墊片有無(wú)脫落。硬腦膜無(wú)法嚴(yán)密縫合時(shí)可用肌肉片及人工硬腦膜修補(bǔ)。硬腦膜外可用骨屑伴膠水或鈦板修補(bǔ)顱骨缺損。肌肉需逐層緊密縫合，傷口內(nèi)不放置引流。 3.療效評(píng)價(jià) 參考巴羅神經(jīng)學(xué)研究所疼痛緩解程度評(píng)分方法以及日本微血管減壓術(shù)外科協(xié)會(huì)倡議的聯(lián)合疼痛緩解程度與并發(fā)癥嚴(yán)重程度綜合評(píng)估療效的方法，我們推薦采用聯(lián)合疼痛與并發(fā)癥嚴(yán)重程度綜合評(píng)估療效的方法，這樣更加符合臨床實(shí)際及患者的真實(shí)感受。具體方法如下： （1）緩解疼痛評(píng)分： 0 分:完全無(wú)痛。 1 分：偶爾輕度疼痛，不需藥物止痛。 2 分：中度疼痛，藥物可控制。 3 分：藥物不可控制的疼痛，無(wú)效。 （2）手術(shù)并發(fā)癥評(píng)分： 0 分：無(wú)并發(fā)癥。 1 分：輕微顱神經(jīng)并發(fā)癥或小腦并發(fā)癥，無(wú)陽(yáng)性體征，日常生活無(wú)影響。 2 分:中重度顱神經(jīng)并發(fā)癥或小腦并發(fā)癥，有陽(yáng)性體征，日常生活有影響。 （3）總分(疼痛緩解評(píng)分 + 手術(shù)并發(fā)癥評(píng)分）： 0 分：很好。 1 分:好。 2 分:—般。 3~5 分：失敗。 4.術(shù)后管理 顱內(nèi)出血是微血管減壓術(shù)后 24 h 出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸、瞳孔、肢體活動(dòng)等，一旦有頑固性頭痛、劇烈而頻繁嘔吐、意識(shí)障礙等，應(yīng)立即復(fù)查 CT 并采取相應(yīng)措施。發(fā)生術(shù)后低顱壓時(shí)，應(yīng)取平臥位或頭低足高位，伴隨惡心嘔吐者，頭偏向一側(cè)，避免誤吸并積極對(duì)癥處理。術(shù)后出現(xiàn)顱神經(jīng)受損表現(xiàn)（周圍性面癱、麻木、口唇皰疹、感覺(jué)減退、聽力下降等)，應(yīng)注意眼角膜及口腔的護(hù)理，做好心理護(hù)理，在患者健側(cè)耳邊交流，避免噪音刺激等。同時(shí)積極給予解痙、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，應(yīng)采取平臥位頭高 30°，禁忌鼻腔、耳道的填塞、沖洗和滴藥等，并積極查明原因妥善處理。 5.并發(fā)癥防治 微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者的平均病死率約為 0.2％，個(gè)別報(bào)道甚至達(dá)到 0.5％;并發(fā)癥包括顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏、小腦及腦干損傷、低顱壓綜合征、無(wú)菌性腦膜炎等，但是對(duì)于每年實(shí)施微血管減壓術(shù)較多的醫(yī)學(xué)中心來(lái)說(shuō)，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。 （1）顱神經(jīng)功能障礙:顱神經(jīng)功能障礙主要為復(fù)視、聽力下降、面癱和面部麻木，少數(shù)患者可出現(xiàn)聲音嘶啞和飲水嗆咳等。復(fù)視的發(fā)生率約為 11％，主要是第 4 及第 6 對(duì)顱神經(jīng)損傷所造成，多為暫時(shí)性。單側(cè)聽力下降是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，第 8 對(duì)顱神經(jīng)受損引起，發(fā)生率甚至達(dá) 10％。三叉神經(jīng)本身受損可以引起面部麻木，發(fā)生率達(dá) 7％。第 7 對(duì)顱神經(jīng)受損引起面癱則較少發(fā)生。 術(shù)中注意以下操作能有效降低顱神經(jīng)功能障礙的發(fā)生： A.盡量避免電凝灼燒顱神經(jīng)表面及周圍穿支血管，若有小血管出血，盡量采取壓迫止血。 B.避免牽拉顱神經(jīng)，減少對(duì)顱神經(jīng)的直接刺激以避免其滋養(yǎng)血管發(fā)生痙攣。 C.充分解剖顱神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)顱神經(jīng)的無(wú)牽拉。 D.常規(guī)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)。 E.手術(shù)當(dāng)天即開始使用擴(kuò)血管藥物、激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。 （2）小腦、腦干損傷:小腦、腦干損傷，包括梗死或出血，是微血管減壓術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。避免小腦損傷的關(guān)鍵在于減少牽拉時(shí)間、降低牽拉強(qiáng)度。術(shù)前半小時(shí)使用甘露醇降低顱壓、術(shù)中適量過(guò)度通氣、骨窗盡量靠近乙狀竇、避免使用腦壓板、逐漸打開小腦腦橋等措施可最大程度減少術(shù)中對(duì)小腦半球的牽拉，盡量避免電凝灼燒小腦、腦干表面血管。 術(shù)后通過(guò)多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度實(shí)行 24 h 續(xù)監(jiān)測(cè)，密切觀察意識(shí)、瞳孔的變化。出現(xiàn)血壓驟然升高、同時(shí)脈搏減慢，清醒后又出現(xiàn)意識(shí)障礙，一側(cè)瞳孔散大、光反射減弱，均應(yīng)考慮小腦梗死、腫脹、出血可能，應(yīng)及時(shí)行頭顱 CT 掃描，根據(jù) CT 實(shí)施擴(kuò)大骨窗枕下減壓或腦室外引流。 （3）腦脊液漏：嚴(yán)密縫合硬膜是防治腦脊液漏的關(guān)鍵。對(duì)于硬膜無(wú)法嚴(yán)密縫合者，可取肌肉筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)應(yīng)用生物膠將人工硬膜與硬膜貼敷完全。用骨蠟嚴(yán)密封閉開放的氣房。嚴(yán)格按肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚四層縫合切口，不留死腔。 如發(fā)生腦脊液鼻漏，立即囑咐患者去枕平臥，告知患者勿摳、挖及堵塞鼻孔和耳道，保持鼻孔和耳道清潔，觀察體溫變化，使用抗生素預(yù)防感染。保持大便通暢，防止咳嗽、大便用力引起的顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)可使用脫水劑或腰大池引流降低顱壓，若漏孔經(jīng)久不愈或多次復(fù)發(fā)需行漏孔修補(bǔ)術(shù)。 （4）低顱壓綜合征：可能原因是術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間暴露手術(shù)部位，釋放大量腦脊液，術(shù)后腦脊液分泌減少等所致。常表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心及非噴射狀嘔吐，同時(shí)血壓偏低、脈率加快，放低頭位后癥狀可緩解。術(shù)中在縫合硬膜時(shí)應(yīng)盡量硬膜下注滿生理鹽水，排出空氣，術(shù)后平臥。 （5）無(wú)菌性腦膜炎:是較常見的并發(fā)癥，有報(bào)道能達(dá)到 11％。手術(shù)結(jié)束時(shí)，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，必要時(shí)可以加用激素治療。