骨科

Kienbock病是一種原因不明的腕部疼痛性疾病，好發(fā)于15～40歲體力勞動(dòng)者。長(zhǎng)期體力勞動(dòng)反復(fù)撞擊導(dǎo)致小血管損傷閉塞或靜脈回流受阻進(jìn)而骨內(nèi)壓力增大是其誘因。 MRI是敏感檢查，表現(xiàn)為T1信號(hào)降低并遍及整個(gè)月骨。 月骨壞死分期主要根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)： Stage?I : X線平片可無(wú)異常，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)月骨線狀或壓縮骨折 Stage II： X線平片可見月骨密度增加，有骨折或碎裂，但無(wú)塌陷，與周圍腕骨關(guān)系正常 Stage III：月骨出現(xiàn)塌陷 stage IIIa：月骨與周圍腕骨對(duì)應(yīng)關(guān)系正常，不伴有腕骨塌陷 Stage IIIb：舟月間隙增寬，舟骨掌屈度加大，三角骨尺側(cè)偏移，伴有腕骨塌陷 Stage IV：腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)廣泛的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) 臨床病例： xxx 女性 39歲 右腕疼痛1年加重3月，腕僵硬握力下降，X片：月骨塌陷。診斷：右腕月骨壞死3b期。 治療方案： 一、壞死月骨切除肌腱團(tuán)假體植入術(shù) 可以有效增加肌腱機(jī)化后的支撐力，減少月骨摘除后頭狀骨下沉等腕骨排列紊亂問(wèn)題，減輕和消除腕關(guān)節(jié)疼痛。 1、切口：腕背側(cè)S切口，切開第三背側(cè)間隔將拇長(zhǎng)伸及橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸腱向橈側(cè)牽開，伸指總及示指固有伸牽向尺側(cè)。沿橈骨下端背側(cè)緣及第三掌骨基底部將關(guān)節(jié)囊作倒T形切開，切除月骨。 （注：腕背間隔六個(gè)：1拇長(zhǎng)展及拇短伸；2橈伸腕長(zhǎng)短；3拇長(zhǎng)伸；4伸指總及示指固有伸；5小指固有伸；6尺側(cè)腕伸） 2、肌腱假體的制作： 用一枚Keith針將移植肌腱以來(lái)回反折方式穿在一起，第二枚keith針與第一枚平行貫穿肌腱，在其遠(yuǎn)近端各放一個(gè)止血鉗，相互擠壓滑動(dòng)形成一個(gè)肌腱團(tuán)塊。肌腱團(tuán)塊的四個(gè)角各縫合一針，打結(jié)。 3、肌腱假體植入：橈側(cè)腕短伸肌腱從肌腱近端劈成兩半，選其一切斷近端，向遠(yuǎn)側(cè)游離至月骨平面。將其卷曲縫合成假體，填塞于月骨缺損處?？p合關(guān)節(jié)囊及腕背韌帶。 手術(shù)后X - CB 檢查： 4、手術(shù)后石膏功能位制動(dòng)6周。 5、Ueba報(bào)道，stage III，應(yīng)用肌腱腱球代替月骨，術(shù)中保護(hù)掌側(cè)韌帶，術(shù)后外固定6周，隨訪16年，所有15例患者疼痛消失，但不能阻止腕骨塌陷。 二、頭骨截骨移位術(shù) 切除月骨，頭骨中段截骨，近側(cè)半上移至月骨位置，同時(shí)行頭狀骨周圍植骨融合。 手術(shù)后石膏固定2月。 小結(jié)： Kienbock病病因仍不清楚?X線表現(xiàn)為月骨的缺血性壞死 發(fā)病前可伴或不伴有外傷史 未經(jīng)治療，該病可導(dǎo)致月骨碎裂、腕骨塌陷及腕關(guān)節(jié)近排區(qū)域創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。 X線出現(xiàn)改變前18個(gè)月即可出現(xiàn)癥狀，MRI有助于早期診斷。 目前尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，手術(shù)方式的選擇主要依靠月骨缺血性壞死的分期和尺骨變異情況，包括橈骨短縮或帶血運(yùn)骨移植、STT融合或SC融合、近排腕骨切除、腕關(guān)節(jié)融合等。 2022.2.25

一、臨床資料： “正中神經(jīng)掌皮支卡壓”鮮有報(bào)道，近期門診一位老人在外院行“腕管綜合癥”手術(shù)后五月余，手掌麻木不適前來(lái)就診。 根據(jù)病史 癥狀 體征 肌骨超聲 肌電圖檢查，診斷為 “腕部正中神經(jīng)掌皮支卡壓綜合征”。 二、正中神經(jīng)掌皮支解剖學(xué)研究： 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科顯微手外科團(tuán)隊(duì)2013年曾經(jīng)做過(guò)以下研究： “正中神經(jīng)掌皮支在腕橫韌帶近側(cè)約5cm從正中神經(jīng)的前外側(cè)發(fā)出，與正中神經(jīng)伴行約2.5cm，在掌長(zhǎng)肌和橈側(cè)腕屈肌腱之間的淺表脂肪組織內(nèi)走行進(jìn)入手掌，支配大魚際與掌中部位的感覺(jué)”。丁潔，梁炳生，賈英偉，達(dá)志峰，朱志祥，正中神經(jīng)掌皮支的局部解剖與臨床意義 《中華手外科雜志》，2013.205-207: 此處掌皮支較為固定，如跌倒時(shí)手掌撐地可能損傷掌皮支或在腕部產(chǎn)生結(jié)蹄組織增生為日后形成掌皮支卡壓的因素?；蛲蠊芫C合癥 、橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)切口誤傷正中神經(jīng)掌皮支以及手術(shù)后疤痕壓迫都可能成為罹患此病的原因。 三、臨床表現(xiàn) ?1、患者常有跌倒手掌撐地、腕部損傷史或曾經(jīng)腕部手術(shù)腕掌側(cè)遺留有疤痕。 ?2、手掌心及大魚際部位麻木疼痛不適，偶伴有腕部疼痛不適。 ?3、手掌心及大魚際部位感覺(jué)障礙。 4、舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm處有明顯壓痛點(diǎn)，Tinels′(+)。 ?5、超聲檢查對(duì)比雙側(cè)，顯示患側(cè)掌皮支神經(jīng)異常。 6、電生理檢查無(wú)腕管內(nèi)正中神經(jīng)卡壓表現(xiàn)，腕部X 線片檢查正常。 四、治療 1、超聲引導(dǎo)下局部封閉。在舟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm處進(jìn)針，針尖向遠(yuǎn)側(cè)，達(dá)皮下后注射得寶松針與%利多卡因各10.5L。封閉間隔時(shí)間為兩周，2-3次為一療程。 注意避免注入皮內(nèi)及淺層皮下組織，否則可以導(dǎo)致皮膚萎縮及皮膚白斑。 2、封閉無(wú)效或效果差者，可以在超聲引導(dǎo)下顯微鏡下進(jìn)行腕掌側(cè)皮神經(jīng)松解手術(shù)。如果神經(jīng)病變嚴(yán)重可以在掌皮支近端將其切斷，癥狀即可消失，而對(duì)手功能無(wú)影響。 五、討論 1、“腕管綜合癥 、橈骨遠(yuǎn)端骨折固定”掌側(cè)切口疤痕，遺留手掌心麻木不適，近年來(lái)有增多趨勢(shì)。其原因一是手術(shù)中誤傷正中神經(jīng)掌皮支，二是手術(shù)切口疤痕壓迫正中神經(jīng)掌皮支導(dǎo)致。 應(yīng)對(duì)措施：一是熟悉局部解剖避免誤傷；二是微創(chuàng)小切口手術(shù)，避開正中神經(jīng)掌皮支。 2、與山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肌骨超聲團(tuán)隊(duì)，骨科電生理學(xué)團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，超聲引導(dǎo)下封閉精準(zhǔn)治療，是提高臨床診療水平的關(guān)鍵所在。 2021.11.18

一、什么是骨折內(nèi)固定術(shù) 骨折治療應(yīng)遵循三大原則，復(fù)位、固定和康復(fù)。隨著治療理念的更新及內(nèi)固定定物的不斷發(fā)展，骨折的手術(shù)治療廣泛開展。手術(shù)治療可以達(dá)到保守治療難以達(dá)到的解剖復(fù)位，最大程度的保留關(guān)節(jié)的功能，有效的內(nèi)固定有利于早期功能鍛煉，減少肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬、方便護(hù)理進(jìn)而減少并發(fā)癥。 手術(shù)方式包括切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定。前者指運(yùn)用手術(shù)方法顯露骨折部位，直視下復(fù)位、修正骨折斷端，再根據(jù)骨折的不同選用合適的內(nèi)固定物維持復(fù)位的過(guò)程。有些特殊類型的骨折，在不顯露骨折斷端的情況下，借助特殊的器械，通過(guò)一定的方法可以達(dá)到復(fù)位斷端，進(jìn)而完成內(nèi)固定，即所謂的閉合復(fù)位內(nèi)固定，通常更為微創(chuàng)。 二、內(nèi)固定物是否會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏及排異反應(yīng)骨折選用的內(nèi)固定材料以不銹鋼和鈦金屬為主，后者的運(yùn)用更為廣泛。內(nèi)固定物的發(fā)展和生產(chǎn)工藝的革新，使其具有很好的安全性能和生物相容性。鮮有過(guò)敏和排異反應(yīng)的發(fā)生。而且消磁的不銹鋼材及無(wú)磁性的鈦金屬并不妨礙磁共振檢查，從這個(gè)層面講，內(nèi)固定物在體內(nèi)沒(méi)有引起不良反應(yīng)及其它不適癥狀的可以不取出。但在復(fù)雜的人體環(huán)境中，這些金屬都存在腐蝕的可能性，極少數(shù)人也會(huì)存在對(duì)鈦金屬產(chǎn)生過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。 三、內(nèi)固定物對(duì)骨骼力學(xué)有什么影響從生物力學(xué)的層面分析，內(nèi)固定物會(huì)改變骨骼的受力狀態(tài)，會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中兩種現(xiàn)象。應(yīng)力遮擋會(huì)導(dǎo)致骨折延遲愈合及固定部位的骨質(zhì)疏松等。應(yīng)力集中多發(fā)生在固定材料與正常骨骼的交界部位，該部位承受的應(yīng)力增加，應(yīng)力性骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，比如鋼板的兩端、髖關(guān)節(jié)假體及股骨近端髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端等。 四、哪些情況下的內(nèi)固定物建議取出如遇到以下情形之一者，建議取出內(nèi)固定物：1.骨折愈合，有不適的臨床癥狀，如疼痛、感染、功能受限等；2.股骨的鋼板固定或者短節(jié)段的髓內(nèi)釘。下肢骨折的內(nèi)固定物會(huì)存在明顯的應(yīng)力遮擋，所以脛骨及踝關(guān)節(jié)的內(nèi)固定物在骨折愈合后也建議取出；3.固定下脛腓關(guān)節(jié)的鋼板、螺釘；4.內(nèi)固定物周圍發(fā)生腐蝕性骨吸收，或有松動(dòng)、斷裂跡象。比如脊柱內(nèi)固定，在椎體達(dá)到骨性愈合后，取出椎弓根釘棒系統(tǒng)可恢復(fù)正常的脊柱運(yùn)動(dòng)單元；5.特殊職業(yè)及人群，比如運(yùn)動(dòng)員、雜技、舞蹈演員等的內(nèi)固定物引起應(yīng)力骨折風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)考慮取出。當(dāng)然，有些特殊情況除外，如一些高齡、合并其它內(nèi)科疾病的病人，本身手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，無(wú)不適者可不必取出。 五、內(nèi)固定物在術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間取出合適俗話說(shuō)，“傷筋動(dòng)骨100天”，并不無(wú)道理。臨床上骨折愈合時(shí)間通常為3~4個(gè)月，但骨的塑形改造需要1~2年才能達(dá)到正常骨骼的強(qiáng)度和硬度，所以通常成人在骨折術(shù)后1~2年完全愈合后可行內(nèi)固定物的取出手術(shù)。兒童生長(zhǎng)發(fā)育較快，骨折愈合所需時(shí)間較成年人短，所以兒童取出內(nèi)固定物的時(shí)間應(yīng)更早些。 六、內(nèi)固定取出手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)一般認(rèn)為內(nèi)固定取出手術(shù)是簡(jiǎn)單、安全的手術(shù)，這也是一般臨床醫(yī)生的共識(shí)，恰恰也是這種主觀上的“輕敵”、“不重視”在某種程度上忽視了手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)?？偟恼f(shuō)來(lái)，取內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為局部血腫、感染、再骨折、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物殘留取不出等，其中對(duì)人體有明顯影響的嚴(yán)重并發(fā)癥率應(yīng)該在5%以內(nèi)，包括神經(jīng)損傷、深部組織感染以及再骨折等。其中肱骨及橈骨近端內(nèi)固定取出手術(shù)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，前臂和股骨下段鋼板取出后再骨折風(fēng)險(xiǎn)較大。 所有取內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥當(dāng)中，再骨折是最引人注目的問(wèn)題之一，其易發(fā)原因來(lái)源于三方面：解剖因素、固定材料及方法因素、骨折粉碎程度及復(fù)位固定技術(shù)因素。 七、總結(jié)總而言之，取內(nèi)固定的手術(shù)并非想象當(dāng)中那么簡(jiǎn)單，也需要把握手術(shù)指征、制定手術(shù)計(jì)劃等。有些特殊部位的內(nèi)固定取出手術(shù)存在較高的神經(jīng)損傷及再骨折等風(fēng)險(xiǎn)。有些部位的內(nèi)固定因位置深挖在，容易損傷重要血管神經(jīng)而不必要取出，比如骨盆骨折內(nèi)固定物。有些因?yàn)椴∪艘话闱闆r不適合再次接受麻醉及手術(shù)，內(nèi)固定存留體內(nèi)并無(wú)妨礙而不必取出。如果取出術(shù)前準(zhǔn)備不充分，缺少特定的取出器械，往往會(huì)讓醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上陷入窘境。 希望所有人健康、平安、快樂(lè)！