感染科

摘要：目的對(duì)艾滋病患者并發(fā)肺結(jié)核患者的特征、治療進(jìn)行臨床分析；方法對(duì)經(jīng)過診斷均確診為艾滋病患者并發(fā)肺結(jié)核的20例病人接受我院抗結(jié)核治療；結(jié)果治療后患者癥狀或體征均有改善甚至消失，胸片示肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。結(jié)論艾滋病患者并發(fā)肺結(jié)核的幾率較大，對(duì)患者的抗結(jié)核療法效果較好，值得運(yùn)用。關(guān)鍵詞：艾滋病、肺結(jié)核、并發(fā)癥在我國(guó)艾滋病病人呈逐年遞增趨勢(shì)，艾滋病病人結(jié)核病發(fā)病率是正常人的30倍，人類免疫缺陷病毒感染及艾滋病患者易并發(fā)肺結(jié)核，且兩病互相影響,相互促進(jìn)疾病發(fā)展。HIV感染可以加速結(jié)核病的進(jìn)展，結(jié)核病也可使HIV感染發(fā)展為AIDS，兩者關(guān)系十分密切為進(jìn)一步提高對(duì)AIDS并肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，通過對(duì)AIDS并發(fā)的肺結(jié)核的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及預(yù)防?，F(xiàn)將我院于近5年來(lái)收治艾滋病合并肺結(jié)核20例，報(bào)告如下。1.臨床資料以及方法1.1一般資料艾滋病并發(fā)肺結(jié)核病20例，男性13例，女性7例，年齡20～44歲，平均年齡35歲。職業(yè)：無(wú)業(yè)人員12例，工人5例，經(jīng)商2例，民工1例，有靜脈注射毒品史5例，通過性傳播7，賣血史3例，使用公共剃須刀及在私人診所輸液治療2例，不明原因3例。 1.2臨床表現(xiàn)20例患者中有18例發(fā)熱持續(xù)2～6周，其中體溫在39~41℃者12例，37~38.9℃8例，咳嗽17例，咳痰15例，，氣促5例，，胸痛3例，淺表淋巴結(jié)腫大7例，口腔有霉菌感染者15例，全身皮疹者1例，PPD陽(yáng)性者3例。20例患者均出現(xiàn)乏力、納差、明顯消瘦癥狀。1.3胸部影象學(xué)表現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核5.2％、繼發(fā)性肺結(jié)核76.3％、胸膜炎7.9％、胸壁結(jié)核2.6％、結(jié)核性腹膜炎2.6％、頸淋巴結(jié)核2.6％、病灶分布在三個(gè)肺野以上者17例85％。1.4實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)20例淋巴細(xì)胞的絕對(duì)值均減少(<< span="">1.0×10／L)、血紅蛋白偏低(<< span="">90g)5例、紅細(xì)胞沉降率(ESR)：ESR≥40mm／h12例(60％)、其中14例血沉持續(xù)升高。(2)病原學(xué)檢查：痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性10例(50％)，痰培養(yǎng)抗酸桿菌陽(yáng)性7例(35％)，16例血結(jié)核抗體陽(yáng)性(80％)。1.5治療方法對(duì)確診為艾滋病合并肺結(jié)核的患者進(jìn)行抗結(jié)核治療。2、結(jié)果接受我院治療20例患者在抗結(jié)核治療期間癥狀或體征均有改善甚至消失，胸片示肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。其中4周以內(nèi)有2例明顯好轉(zhuǎn)，1例痰涂片轉(zhuǎn)陰；4～8周有4例明顯好轉(zhuǎn)，2例痰涂片轉(zhuǎn)陰；8周以上有2例好轉(zhuǎn)，病程惡化和自動(dòng)出院5例；余4例完成6個(gè)月抗結(jié)核治療治愈。HIV陽(yáng)性成人抗結(jié)核療程最短6個(gè)月(四聯(lián)治療2個(gè)月+二聯(lián)治療4個(gè)月)，如果治療反應(yīng)不佳，總療程應(yīng)當(dāng)為9個(gè)月(四聯(lián)治療2個(gè)月+二聯(lián)治療7個(gè)月)。不包含利福霉素的治療至少應(yīng)持續(xù)12個(gè)月。治療中應(yīng)當(dāng)注意HAART與抗結(jié)核藥物在藥代動(dòng)力學(xué)方面有相互影響，有共同的不良反應(yīng)，HAART起效后免疫功能恢復(fù)、炎癥反應(yīng)加強(qiáng)可能引起治療矛盾現(xiàn)象。3.討論AIDS合并肺結(jié)核病患者由于其免疫功能低下，改變了結(jié)核病原有的臨床特征，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，筆者發(fā)現(xiàn)20例AIDS并發(fā)肺結(jié)核病患者臨床資料總結(jié)了四方面的臨床特點(diǎn)，(1)起病比較急，病情進(jìn)展快，常見臨床癥狀為發(fā)熱，咳嗽，全身酸痛、乏力，活動(dòng)后氣促，腹痛、腹瀉。(2)淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚病變，貧血較常見。(3)肺結(jié)核中雙肺結(jié)核多同時(shí)累及，X線表現(xiàn)不典型，出現(xiàn)空洞少，浸潤(rùn)型結(jié)核病灶多。(4)合并結(jié)核性腦膜炎、新型隱球菌腦膜炎、卡氏肺孢子蟲肺炎結(jié)核病是艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一，結(jié)核病可以發(fā)生在HIV感染的任何階段，但是經(jīng)常發(fā)生在HIV感染的早期。20例艾滋病合并肺結(jié)核的臨床分析發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的臨床癥狀不典型，結(jié)核中毒癥狀與AIDS發(fā)病癥狀在臨床上難以區(qū)別，肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型，以中下部病變?yōu)槎?，空洞形成少，胸腔積液較多。CD細(xì)胞計(jì)數(shù)>300／mm時(shí)肺結(jié)核呈典型改變；CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<300< span="">／ram3時(shí)，病變呈播散型，波及兩肺或其他器官，有的呈進(jìn)行性原發(fā)型肺結(jié)核，肺間質(zhì)浸潤(rùn)或下葉浸潤(rùn)；CDd細(xì)胞計(jì)數(shù)<200< span="">／mm時(shí)，4％患者發(fā)生菌血癥；CD細(xì)胞計(jì)數(shù)<100< span="">／mm時(shí)，49％的患者發(fā)生菌血癥。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率低，主要因?yàn)榧?xì)胞免疫反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)受抑制；痰查抗酸桿菌陽(yáng)性率低，主要因?yàn)榫奘杉?xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌容易喪失抗酸性。HIV感染發(fā)展到AIDS平均時(shí)問為7～8年，而本地區(qū)吸毒與HIV并存的病例逐年增多，臨床醫(yī)師必須重視HIV流行的現(xiàn)況，除詳細(xì)詢問病史外，對(duì)有高危行為，或有合并癥，用單純結(jié)核病不能解釋者，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)HIV抗體關(guān)注HIV與結(jié)核病的雙重感染，從而進(jìn)一步提高對(duì)HIV／AIDS并發(fā)結(jié)核病的診斷水平,以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。肺結(jié)核的上升與艾滋病的廣泛流行有著密切的關(guān)系，目前已經(jīng)受到了全球范圍的廣泛關(guān)注、國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對(duì)二病從流行病學(xué)、臨床診治及分子生物學(xué)等方面的研究亦在逐步深入,因此，我們一定要正視HIV的廣泛流行，提高艾滋病和肺結(jié)核雙重感染的認(rèn)識(shí)，同時(shí)我們也要提高診斷水平以及提高我們醫(yī)務(wù)人員在工作中的安全性，這樣我們才能肩負(fù)起控制雙重感染的責(zé)任。

1.病例資料：患者趙文年，男性，69歲。主因慢性咳嗽、咳痰3月于2013-08-10入院，出院時(shí)間2013-09-13。共住院33天。既往50年前患“甲亢”治愈；發(fā)現(xiàn)“糖尿病”5年；發(fā)現(xiàn)“酒精肝”3年；2013年7月在太原市傳染病醫(yī)院就診，診斷為“酒精性肝炎后肝硬化肝功能失代償期腹水形成”。住院期間行胸部CT示：兩肺見斑片狀、蜂窩狀高密度陰影，并與胸膜形成粘連。痰抗酸桿菌回報(bào)陽(yáng)性（+），考慮“肺結(jié)核”轉(zhuǎn)我院治療。入院查體：T37.2℃P92次/分R23次/分BP98/54mmHgSO287%慢性消耗病容，雙肺呼吸音弱，雙肺均聞及濕羅音，左肺為著，心律齊，腹部緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢及雙足輕度水腫。各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)如下：血常規(guī)WBC16.15×109/LHGB125g/LPts247×109/LNEUT85.1%；肝功AST46U/LALB26.3g/LTBIL21.20μmmol/LDBIL9.35μmmol/LALP160U/Lr-GT130U/LCHE2719U/LTBA34μmmol/L；血?dú)夥治鯬H7.477PO247mmHgSO285%；血清電解質(zhì)鉀3.05mmol/LCI89.2mmol/L；ASO陽(yáng)性。入院后多次痰培養(yǎng)回報(bào)有真菌生長(zhǎng)。入院診斷：雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂（+）初治肺部繼發(fā)感染1型呼吸衰竭酒精性肝炎后肝硬化肝功能失代償期低蛋白血癥腹水形成結(jié)核性腹膜炎？貧血電解質(zhì)紊亂2型糖尿病。2.病例分析：本患者據(jù)病史特點(diǎn)，診斷基本明確。但治療相對(duì)棘手，從以上病例情況看必須處理好以下問題：1.肝功問題；2.抗癆問題；3.血糖問題；4.腹水問題；5.肺部感染問題保肝與抗癆，孰輕孰重？勿允質(zhì)疑，保肝應(yīng)放在首位，首先保肝藥物選擇，保肝藥并不是越多越好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇對(duì)肝有確切療效的藥物，故首選還原性谷胱甘肽，必要時(shí)再聯(lián)用其它藥物；其次抗癆藥物選擇，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，一線藥物中異煙肼、乙胺丁醇相對(duì)肝損害較小，作為首選，因考慮二聯(lián)抗癆效果相對(duì)弱，故只能從二線藥物中選擇，而喹諾酮類藥物中左氧氟沙星相對(duì)便宜，且兼有抗感染效果，副作用少，肝損害不明顯，故選用，阿米卡星基本對(duì)肝無(wú)損害，也作為必選藥物，至此組成4聯(lián)方案，給予抗癆觀察，方案如下：2-3HEAmV/9-10HEV。保肝與抗癆的問題暫時(shí)解決了，接下來(lái)考慮降糖的問題了，藥物選擇很簡(jiǎn)單，胰島素——唯一選擇，也是絕對(duì)適應(yīng)癥。其中，短效胰島素為首選，便于掌控及適時(shí)調(diào)節(jié)。根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖情況，逐漸調(diào)整胰島素用量。血糖有效控制是結(jié)核病灶吸收的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。解決腹水問題，需要確定腹水成因，低蛋白血癥所致？結(jié)核性腹膜炎？故腹腔穿刺必須做，原則上肝功能失代償期一般不主張抽放腹水，但有抗感染、降糖等治療措施保護(hù)下，腹腔穿刺應(yīng)該是安全的，故予以行腹腔閉式引流術(shù)引流腹液并留取腹液檢查，明確腹水性質(zhì)。但不管哪種原因，盡快糾正低蛋白血癥是必須的，對(duì)促進(jìn)腹水吸收有利而無(wú)弊。肺部感染問題，因考慮其血象較高，肺部明顯濕羅音，ASO陽(yáng)性提示鏈球菌感染，故首選青霉素抗感染治療，而青霉素基本不用擔(dān)心對(duì)肝腎的影響。多次痰培養(yǎng)回報(bào)有真菌生長(zhǎng)，而抗真菌藥物，對(duì)肝的影響也不允小視。但別無(wú)選擇，只能在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能的情況下選用氟康唑口服。本病例在上述精心嚴(yán)密的觀察及護(hù)理下，抗癆等治療得以順利進(jìn)行，滿1月時(shí)復(fù)查肺部CT，與前對(duì)比病灶有吸收好轉(zhuǎn)，腹水明顯吸收。后家屬自動(dòng)要求出院。通過以上病例，給我的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，遇到重癥病人，只要認(rèn)真分析，采取嚴(yán)格規(guī)范的治療措施，都有希望取得令人滿意的效果。 四病區(qū)：石亮 2014-11-20