神經(jīng)外科

脊柱退行性疾病是最常見的脊柱病變，主要表現(xiàn)為椎間盤突出、骨質(zhì)增生、韌帶增厚以及椎管狹窄等壓迫脊髓、神經(jīng)根，并由此出現(xiàn)相應的神經(jīng)癥狀。由于專科知識及培訓背景的不同，骨科醫(yī)生關注更多的是骨及連接組織，而神經(jīng)外科醫(yī)生關注更多的是脊髓及神經(jīng)，進而決定了在脊柱退行性疾病的手術(shù)治療中，神經(jīng)外科醫(yī)生更多地采用顯微外科手術(shù)。到目前為止，顯微外科手術(shù)仍然為治療各種脊柱退行性疾病的標準手術(shù)方式。在一本非常經(jīng)典的脊柱手術(shù)圖譜中，將頸椎病、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄及胸椎間盤突出等脊柱退行性疾病單獨分為一章，歸為神經(jīng)外科手術(shù)口J.因此在國外，神經(jīng)外科醫(yī)生承擔了大部分的脊柱退行性疾病手術(shù)。一、顯微外科技術(shù) 基于對神經(jīng)及血管等的特別關注，以及顯微外科技術(shù)的應用，神經(jīng)外科醫(yī)生擁有更多的技術(shù)手段、可以從多個不同角度治療脊柱退行性疾病。利用單一的技術(shù)治療所有病癥，往往不是最理想的選擇，如前路椎間盤切除以及植骨融合內(nèi)固定可以治療多數(shù)頸椎病，但許多情況下，其他方法也能獲得更為理想的效果。1.頸椎前路椎問盤顯微切除減壓：由于推間盤突出、骨質(zhì)增生等主要引起脊髓及神經(jīng)根的前方壓迫，因此，前路是解除癥狀最為直接的手術(shù)方式。有資料顯示，在同等條件下，前路減壓對脊髓功能的恢復優(yōu)于后路手術(shù)。需要指出的是，在頸椎退行性疾病的治療中，由于癥狀的出現(xiàn)是由于脊髓、神經(jīng)受壓引起，因此，手術(shù)減壓是第一重要的任務，如果不能達到充分徹底減壓，再好的內(nèi)固定也不能解決患者的問題。事實上，選擇何種內(nèi)固定，或是否選用人工椎間盤，目前沒有定論醫(yī)學教育`網(wǎng)搜集整理。2.前路頸椎問孔減壓：在各種頸椎退行性疾病中，根性癥狀（神經(jīng)根型頸椎?。┦亲畛Ｒ姷陌Y狀之一，因此，充分的神經(jīng)根減壓是手術(shù)成功的關鍵。前路手術(shù)中，神經(jīng)根減壓可以從兩個方面實現(xiàn)。一是在椎間盤切除基礎上，由內(nèi)向外，從鉤椎關節(jié)后部開始，部分或全部切除鉤椎關節(jié)，對椎間孔減壓；另外是由外向內(nèi)，從鉤椎關節(jié)前方開始，由淺入深，側(cè)方到椎動脈，全部切除鉤椎關節(jié)，完全開放椎間孔。兩種手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)影像學判斷神經(jīng)根受壓的部位決定。不管選擇哪種手術(shù)方式，向外側(cè)分離并牽開頸長肌對充分顯露、正確判斷解剖標志、保證手術(shù)的安全十分重要。如果是單純的椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根壓迫，選擇第二種手術(shù)方式可以不需要內(nèi)固定，在達到神經(jīng)根減壓的同時保留頸椎的活動，為非融合的功能性手術(shù)。3.后路頸椎間孔減壓：對于單純向一側(cè)突出的頸椎間盤，也可以選擇后路椎間孔減壓技術(shù)哺。類似腰椎間盤的后路減壓手術(shù)，但由于頸椎硬膜及脊髓可以牽拉的范圍較小，因此手術(shù)指證的選擇非常重要。手術(shù)過程中，顯微鏡下利用磨鉆將相應節(jié)段椎板上下緣及小關節(jié)內(nèi)側(cè)磨除，即可開放椎間孔的內(nèi)側(cè)并顯露被突出的椎間盤頂起的神經(jīng)根，沿神經(jīng)根周圍清除椎間盤碎片，可以獲得神經(jīng)根的充分減壓。這一技術(shù)同樣為保留頸椎功能的非融合手術(shù)。有報告指出，由于骨贅增生引起的神經(jīng)根壓迫，利用這一技術(shù)也可以獲得良好的效果。4.腰椎管狹窄的顯微外科減壓：盡管各種經(jīng)皮技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)掀起了微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的熱潮，到目前為止，顯微外科技術(shù)仍然為治療單純腰椎問盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛的金標準。另外，在腰椎管狹窄的手術(shù)治療中，顯微減壓技術(shù)仍有較大的發(fā)展空間。腰椎管狹窄主要引起間歇性跛行、腰腿疼痛等癥狀，有資料顯示，在緩解這些癥狀方面，利用一側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療腰椎管狹窄可以達到與開放手術(shù)同樣好的效果。由于手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風險大大減小，手術(shù)后的恢復時問明顯縮短，即使一些不適合開放手術(shù)的高齡老年患者，通過這一手術(shù)也可以很好地改善生活質(zhì)量。對于沒有癥狀的輕度I度滑脫的患者。利用這一技術(shù)不會增加脊柱不穩(wěn)定的風險。手術(shù)僅需要分離一側(cè)的棘突旁肌肉，棘上、棘間韌帶均不需要分離，暴露一側(cè)椎板后，在上下椎板間骨性開窗，切除同側(cè)黃韌帶，對硬膜囊及神經(jīng)根減壓，必要時可以同時切除椎間盤。同側(cè)減壓完成后，切除棘突基底部骨質(zhì)，調(diào)節(jié)顯微鏡方向。利用磨鉆沿棘突基底部磨除對側(cè)椎板的內(nèi)面。一直到對側(cè)側(cè)隱窩，充分徹底減壓對側(cè)的硬膜囊及神經(jīng)根。在對對側(cè)進行減壓時，可以輕輕牽拉硬膜囊，以利于操作。二、責任病變節(jié)段的認定 由于退行性改變特點，不管在頸椎還是腰椎，許多情況下影像學上表現(xiàn)為多節(jié)段的改變，但需要明確的是，引起癥狀的節(jié)段一般為一或兩個節(jié)段，這時結(jié)合癥狀及體征準確判斷責任病變節(jié)段對決定手術(shù)治療方式就顯得十分重要。單純一或兩個節(jié)段，顯微外科減壓手術(shù)創(chuàng)傷較小，可以以較小的代價解除癥狀；而多節(jié)段病變，尤其需要內(nèi)固定時，手術(shù)創(chuàng)傷加大，圍手術(shù)期的并發(fā)癥相應增加。這對于老年患者來說有著本質(zhì)上的差別，尤其對于同時伴有側(cè)凸的腰椎退行性疾病，是單純減壓還是同時行矯形手術(shù)需要認真考慮。三、內(nèi)固定指證 前路單節(jié)段頸椎間盤切除后，即使不進行植骨及內(nèi)固定也可以獲得良好的效果，但為了預防可能出現(xiàn)的椎間隙塌陷及頸椎后凸，以及可能出現(xiàn)的頸椎不穩(wěn)，目前，不管單節(jié)段，還是多節(jié)段頸椎間盤切除后，多進行椎間植骨融合，同時行內(nèi)固定。至于頸椎人工椎間盤，在嚴格把握手術(shù)指證的情況下，從目前文獻結(jié)果看令人滿意，沒有嚴重并發(fā)癥的報告，但是否能長期維持其功能，能否預防臨近節(jié)段的退變，目前尚無有說服力的研究結(jié)果。對于單純向一側(cè)突出的腰椎間盤，只要術(shù)前沒有椎體問不穩(wěn)定，就不需要內(nèi)固定。但對于中央型椎間盤突出和（或）椎管狹窄，如果需要同時切除椎板及椎間盤，目前還沒有令人信服的證據(jù)說明是固定好，還是不固定好，尤其在多節(jié)段病變。對于已經(jīng)存在的椎體間不穩(wěn)定，手術(shù)減壓進一步破壞了骨質(zhì)、韌帶及椎間盤組織，因此手術(shù)后椎體間不穩(wěn)定的機會增加，是內(nèi)固定的指證。四、影像學動力位檢查 脊柱除了支撐體重外，還通過活動增加人體的靈活性，許多脊柱退行性疾病的發(fā)生也與椎體間的過度活動緊密相關。因此，通過頸椎、腰椎各種動力位的x線檢查可以發(fā)現(xiàn)中立位時正常的椎體間不穩(wěn)。除了水平移位外，椎體問角度的過度增大也是不穩(wěn)的表現(xiàn)。頸椎、腰椎側(cè)位前屈、后伸x線可以判斷椎體間的前后不穩(wěn)，對于合并側(cè)凸的患者，還需要正位雙側(cè)側(cè)屈的x線片，以判斷椎體間的側(cè)方不穩(wěn)。必要時動力位MRI檢查，以及動力位腰椎椎管碘水造影對準確判斷病變部位及性質(zhì)有著重要的幫助。在脊柱退行性疾病的治療過程中，神經(jīng)外科技術(shù)有獨特的長處及不可替代的作用，正確把握手術(shù)指證并準確實施手術(shù)，最終得到實惠的是患者。其實，疼痛科、骨科以及神經(jīng)外科是站在醫(yī)生角度分開的，站在患者的角度，不管什么科，只要以最小的代價最大程度地解除病痛就行。因此，作為醫(yī)生以及醫(yī)院管理者，應該拚棄門戶之見，更好地服務于患者。從神經(jīng)外科醫(yī)生角度，積極發(fā)揮自身的主觀能動性，才能更好地掌握并開展脊柱神經(jīng)外科技術(shù)。

1.要看出血部位在哪里。在大腦半球出血，量少則清醒，量多就昏迷。小腦出血，多無昏迷。2.要看出血量的多少。在大腦半球，如出血量小于20ml，患者往往沒有昏迷；如出血量在30ml左右，患者可出現(xiàn)意識障礙，如淺昏迷、昏睡、嗜睡等，經(jīng)治療后半月左右能清醒。如出血量大于40ml，患者往往有昏迷，在沒有一側(cè)瞳孔散大的情況下，大部分在半月左右清醒。如有一側(cè)瞳孔散大，則昏迷時間要更長一些。在小腦半球出血，往往沒有意識障礙，但有隨時突發(fā)呼吸停止可能，這與延髓呼吸中樞受損有關。3.要看年齡大小、體質(zhì)強弱、并發(fā)癥輕重。

腦出血急性期的非手術(shù)治療1安靜休息 ①給病人營造安靜的環(huán)境 避免室內(nèi)喧嘩、哭鬧，克制自己傷心、痛苦的表情，以減少對病人的不良刺激，有利于穩(wěn)定病人的血壓及顱內(nèi)壓，減少再出血。②清除病人煩躁不安的原因。病人煩躁不安，應先查找是否有不良刺激，如高顱壓所致的頭痛、膀胱脹滿、高血壓、體位不適、床鋪不適等。排除了以上導致的煩躁不安原因外，病人仍然煩躁則可用鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜治療?？蛇m當用安定、苯巴比妥類、氯丙嗪等藥物，但劑量不宜太大，以免影響對意識狀態(tài)的觀察，慎用嗎啡類藥物以免抑制呼吸。2.控制高血壓 高血壓導致腦出血發(fā)生其負有不可推卸的責任?？刂聘哐獕褐琳５纳暇€或稍高于正常，可大大減少腦再出血的危險。若血壓被降為病人平時血壓以下，則會發(fā)生腦血流減少，導致腦梗死。因此降血壓不宜過低，應參考原來的血壓水平。選用適當?shù)慕祲核?，使血壓逐漸下降到腦出血前原有水平或稍高水平。急性期，不主張應用口服降血壓藥，其作用較慢，不利于有效、快速降血壓，不利于預防、控制再出血，所以多選擇靜脈給藥途徑，可選用硝酸甘油注射液5-10mg或硝普鈉注射液50mg用5%葡萄糖液250稀釋緩慢靜滴或用微量泵緩慢泵入，每15分或半小時監(jiān)測一次血壓，根據(jù)血壓高低來控制降壓藥的滴速，直至血壓降至收縮壓正常的上線或稍高于正常。一般將收縮壓（即高壓）控制在130-150mmHg間。景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科葉3 保持呼吸道通暢、預防肺部感染 腦出血病人多數(shù)有意識障礙，極易出現(xiàn)舌后墜，同時口腔、咽喉、氣管內(nèi)分泌物亦較多，不易排出，呼吸道不通暢，容易缺氧而發(fā)生肺部感染危及生命。腦出血昏迷病人預防肺部感染成為治療腦出血過程中不可缺少的救治措施。保持側(cè)臥位，可防止嘔吐物倒吸入氣管加重肺部感染；及時吸痰清除呼吸道分泌物，七葉皂苷鈉藥物控制肺部靜脈滲出、吸氧，預防性應用抗菌素，支持營養(yǎng)等綜合治療方能湊效。一部分病人肺部感染重，血氧飽和度長時間低于90%，經(jīng)上述綜合措施不能糾正缺氧，則需行氣管切開來控制肺部感染。4 控制腦水腫 急性腦出血常伴有不同程度的腦水腫，腦水腫在5～7天內(nèi)達高峰，可引起腦疝危及生命，故積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是治療腦出血的重中之重。方案如下：①20%甘露醇250ml靜滴，30分鐘內(nèi)滴完，視病情每6～8小時一次。由于腦水腫達高峰后還持續(xù)3-5天，所以甘露醇用量宜在發(fā)病后的12-14天開始減量，3-5天后停用。②利尿劑:常與脫水劑合并使用增強降顱壓效果。一般用速尿20～40mg靜注，每日2～3次，連用3～5天。副作用易致低鉀，應注意糾正。5低溫治療 頭部放冰袋，以降低腦細胞的代謝，同時降溫可減輕腦水腫。6.不用或少用止血藥 雖然一般認為腦內(nèi)出血難以藥物制止，但對點狀出血、滲血，特別是并發(fā)消化道出血時，或伴有凝血障礙和出血傾向時，止血藥物可能發(fā)揮一定的作用，故臨床上對腦出血患者可適當使用。如止血芳酸、安絡血等?，F(xiàn)代研究認為：血凝酶是引和加重腦水腫的主要原因。但盲目地應用止血劑有使動脈硬化發(fā)生缺血性腦卒中或心肌梗死的危險，且有加重腦水腫，發(fā)生腦疝危及生命可能。因此應根據(jù)情況是否需用止血藥物。7.保持營養(yǎng)、水電解質(zhì)、酸堿平衡?；杳越车某赡瓴∪嗣咳侦o脈補液不可過多過快，每日入量不超過2500ml，其中生理鹽水500ml，并發(fā)心臟病、心功能差者液體入量應限制在1500ml。按化驗指標調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡。48h后可鼻飼流質(zhì)，并補充各種維生素、礦物質(zhì)、蛋白、脂肪、碳水化合物（從米面中獲取）。鼻飼管應每周更換一次，以防引起食道炎。8積極防治并發(fā)癥 腦出血病人并發(fā)癥多，如肺部感染、尿路感染、中樞性呼吸衰竭、褥瘡、消化道出血、心律失常、腎功能衰竭等，在積極搶救的同時，注意發(fā)現(xiàn)和及時治療這些并發(fā)癥。9 24小時后顱腦CT常規(guī)復查 目的在于早期發(fā)現(xiàn)有無再出血及再出血的量，及時調(diào)整治療策略。復查理由是24小時內(nèi)再出血幾率極高，早復查，早發(fā)現(xiàn)，早治療。 總之，急性期腦出血的治療在于控制血壓、防止再出血，控制腦水腫、防治并發(fā)癥等方面，病人才能逐漸脫離危險，順利進入康復期。