廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院

作者丨李萬禎來源丨醫(yī)學界腫瘤頻道年末了，界哥高高興興去體個檢，準備過個健康幸福年。拿到體檢單，界哥困惑了，甲狀腺結(jié)節(jié)？什么鬼！我一摸脖子，突然覺得無法呼吸……我得腫瘤了嗎，我要死了嗎？我還沒玩兒夠呢，世界那么大，我才剛走到村口……盡管甲狀腺結(jié)節(jié)一直以來表現(xiàn)得“溫文爾雅”，但上膛的槍總是有走火的風險，多少還是擔心啊。而隨著越來越多的人被查出甲狀腺結(jié)節(jié)，更是搞得人心惶惶。事實上，別說普通大眾了，對醫(yī)生來說，面對如此高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也仍然存在很多疑問。所以今天，界哥就跟大家好好聊聊甲狀腺結(jié)節(jié)的幾大常見問題。1甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率多高？會不會演變成甲狀腺癌？流行病學研究表明，在碘充足地區(qū)，可通過觸診方法檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率大概是女性5%，男性1%；高分辨超聲可以在19%～68%隨機抽查人群中探測到甲狀腺結(jié)節(jié)。所以說，甲狀腺結(jié)節(jié)臨床上是非常常見的。其中，有7%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性病變，即是甲狀腺癌，可見大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變的。但是，近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)增長趨勢，尤其在大城市的女性中。2甲狀腺癌有哪些特殊臨床癥狀？甲狀腺結(jié)節(jié)如有下列情況，應警惕或考慮為甲狀腺癌：（1）男性與兒童患者，癌的可能性較大，兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為癌。（2）短期內(nèi)突然增大。良性甲狀腺結(jié)節(jié)惡變?yōu)榧谞钕俚头只┗蛭捶只r，腫物可短期突然增大。（3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。（4）腫瘤質(zhì)地硬實，表面粗糙不平。（5）腫瘤活動受阻或固定，不隨吞咽上下移動。（6）頸癌淋巴結(jié)腫大。3甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查，哪些結(jié)果提示可能惡性？甲狀腺超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)病人首選的檢查，也是必選的項目，主要通過聲像的特征和血流信號特征來判定結(jié)節(jié)的良惡性。惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征可表現(xiàn)為：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實性低回聲結(jié)節(jié)；縱橫徑比＞1；部分結(jié)節(jié)內(nèi)部可見砂粒樣微小鈣化灶或點狀鈣化灶；彩色多普勒超聲檢查示血流信號稀少或豐富。常用的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對臨床工作具有指導性意義。4甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有沒有診斷“金標準”？細針穿剌抽吸活檢（FNAB）檢查是目前甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前定性診斷最常用的方法，有“金標準”之稱。有研究表明術(shù)前通過細針穿剌抽吸活檢來確診甲狀腺癌的敏感度為83.0%（65.0%～98.0%），特異度為92.0%（72.0%～100.0%），陽性預測率為75.0%（50.0%～96.0%），假陰性率為5.0%（1.0%～11.0%），假陽性率為5.0%（0～7.0%）。因此，對于懷疑惡性的結(jié)節(jié)，術(shù)前行細針穿剌抽吸活檢能夠減少不必要的手術(shù)，指導進行一步的治療方案。5良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療也是“一刀切”嗎？多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘131I治療，或者其他治療手段。因此，“一刀切”并不是良性甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療手段。出現(xiàn)以下情況，可考慮手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀。（2）合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者；（3）腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；（4）結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。（5）因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應證。6甲狀腺結(jié)節(jié)了咋整？問指南！中國指南（2012年）、美國甲狀腺協(xié)會指南（2015年）、美國NCCN指南（2017年）三大指南對甲狀腺結(jié)節(jié)的診治原則是相似的。首先，通過查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，排除低TSH的甲狀腺腫大。再結(jié)合超聲結(jié)果，對于懷疑惡變的結(jié)節(jié)，且大小達到一定標準，應行細針穿剌抽吸活檢。對于確診為惡性的結(jié)節(jié)，施以手術(shù)為主的綜合治療；對于尚未達到細針穿剌抽吸活檢標準的或細針穿剌抽吸活檢顯示陰性的結(jié)節(jié)，可行定期復查超聲或重復行FNA檢查或者考慮分子診斷。對于超聲顯示良性病變的結(jié)節(jié)，則以觀察為主，定期隨訪。7甲狀腺微小乳頭狀癌，選擇手術(shù)還是觀察？近年來，甲狀腺微小癌（腫瘤最大直徑≤1 cm）的發(fā)生率逐年增加。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的全球癌癥報告指出甲狀腺癌新發(fā)病例中>50%為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。對于甲狀腺微小乳頭狀癌的治療，目前國內(nèi)外指南均建議行外科手術(shù)治療。但許多人認為目前對于甲狀腺微小乳頭狀癌的手術(shù)是過度治療，因甲狀腺微小乳頭狀癌預后非常良好，其疾病特異性死亡率<1%，局部或區(qū)域復發(fā)率為2％～6％，遠處轉(zhuǎn)移率為1％～2％，認為可能是由于此類腫瘤“惰性”的特點而非治療的結(jié)果。因此，有學者提出將甲狀腺微小乳頭狀癌分為高危組和低危組。對于高危組，應該手術(shù)治療。對于低危組，可依據(jù)病人的意愿、醫(yī)療資源的狀況及動態(tài)觀察的情況，選擇觀察或手術(shù)。在2016年中國抗癌協(xié)會發(fā)布的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》中，更加細化了PTMC可密切觀察不手術(shù)的適應證：①非病理學高危亞型；②腫瘤直徑 ≤5 mm；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；④無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無甲狀腺癌家族史；⑥無青少年或童年時期頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合。目前，對于甲狀腺微小乳頭狀癌，還是應以手術(shù)為主，但對于部分低危的患者可以采取觀察或延后手術(shù)。8甲狀腺結(jié)節(jié)的預后如何？良性甲狀腺結(jié)節(jié)，按照規(guī)范治療，對患者的生存不會造成威脅，而甲狀腺癌根據(jù)不同的類型，其預后差別可以很大，有的發(fā)展緩慢，很少致死，有的發(fā)展迅猛，死亡率很高?？偟膩碚f，臨床分期越早，預后越好。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期甲狀腺癌的5年生存率分別為98.98%、88.92%、79.50%和41.51%。據(jù)研究資料統(tǒng)計，分化型甲狀腺癌的5年、10年生存率分別為93.6%和87.5%，這也是臨床發(fā)病最多的類型（超90%）。而髓樣癌和未分化癌的5年生存率分別為68%和16.81%。