骨科

咦，為啥小指不麻？“醫(yī)生醫(yī)生，我整個手麻得不行，騎車后更厲害，有時候半夜麻得醒過來，抖抖又會好了，厲害的時候筷子都拿不穩(wěn)！”“以前看過，做過啥治療嗎？”“一直當(dāng)做頸椎病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，推拿、理療、針灸都做過了，但是都不見好轉(zhuǎn)，哎…”對五指進行刺痛覺檢查后，“你覺得所有手指的感覺一樣嗎？”“咦，好像小指和無名指半邊沒有麻木的感覺，為啥??？”手部神經(jīng)支配區(qū)示意圖了解腕管解剖腕管由”U”形排列的腕骨和橋架其上的腕橫韌帶圍合而成。其為一個三面骨性，一面韌帶的骨纖維管。在該管道內(nèi)，有1條正中神經(jīng)和9條屈指肌腱。正中神經(jīng)位于腕橫韌帶下方，屈肌腱淺面，穿過腕管后，支配橈側(cè)3個半手指（拇、示、中指和環(huán)指橈側(cè)）感覺以及大魚際肌肉。為啥我會犯這個毛?。ㄍ蠊芫C合征）？導(dǎo)致腕管容積減小或腕管內(nèi)容物增加的任何原因，均可增加腕管內(nèi)壓力，擠壓和激惹正中神經(jīng)。這種由正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓引起的癥狀和體征，稱為腕管綜合征。 凡可引起腕管內(nèi)容物體積增大或腕管容積減小的因素，均可壓迫正中神經(jīng)，引起癥狀。 反復(fù)重復(fù)的手工勞作，尤其是屈腕位重復(fù)捏持和抓握的動作，可導(dǎo)致腕管綜合征。具有這個危險因素的工作包括操作計算機、木工、流水線上的工作、食品包裝、樂器演奏、機器操作和修理等。 女性比男性更容易患病，絕經(jīng)期前后和妊娠期婦女由于體內(nèi)激素水平的改變，刺激肌腱滑膜增生，使腕管內(nèi)容物增多，造成腕管內(nèi)壓力增加而壓迫正中神經(jīng)。妊娠女性也容易發(fā)病。 腕部損傷也可引起腕管綜合征。如橈骨遠端骨折，由于骨折移位，造成腕管變窄，同時創(chuàng)傷引起的創(chuàng)傷性滑膜炎，造成腕管內(nèi)容物增多，容易造成腕管綜合征。 一些疾病，如肥胖、甲狀腺功能低下、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，也易導(dǎo)致腕管綜合征。腕管內(nèi)腫物，如腱鞘囊腫、脂肪瘤、移位肌肉等亦可引發(fā)此病。哪些手部不適提示可能犯有腕管綜合征？ 拇、示、中指和環(huán)指半邊麻木、刺痛感，以夜間尤為明顯，患者常常被麻醒，甩手、擠捏或者反復(fù)握拳后方可緩解，影響睡眠。隨著病情進展，逐步出現(xiàn)手部鈍痛，抽筋感以及無力，持物時經(jīng)常掉落地上。部分患者漸感大魚際肌萎縮，拇指觸及小指無力。 發(fā)病后如何緩解？ 1.睡覺時可以用枕頭抬高患側(cè)前臂； 2.多使用正常手，避免過多用患手； 3.使用不同工具，盡量改變用手方法； 4.避免長時間處于垂腕姿勢。是否需要進行治療？ 治療方案取決于癥狀的嚴(yán)重程度和引起腕管綜合征的基礎(chǔ)病變。保守治療對于癥狀較輕者，可以采用保守治療，包括腕部休息（處于中立位）或更換工作、口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。 藥物治療主要為口服神經(jīng)營養(yǎng)藥如VitB1、VitB6、甲鈷胺，幫助神經(jīng)修復(fù)。 調(diào)整工作方式對于因手的過度使用而引起的癥狀，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整工作方式，如調(diào)整計算機操作員的鍵盤和座椅高度；工作中定期休息，并進行腕關(guān)節(jié)被動伸展運動。 手術(shù)治療對于中重度患者，癥狀持續(xù)不緩解，伴屈肌腱增生性滑膜炎或魚際肌萎縮的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)將腕橫韌帶切開，松解正中神經(jīng)，夜間麻醒癥狀緩解較早，但感覺功能和肌肉萎縮的恢復(fù)需要較長時間。如何預(yù)防？ 日常工作和生活中，注意下列要點，有助于預(yù)防腕管綜合征： 1.工作中如果需要長時間重復(fù)手的某個動作（如打字、針線活），要經(jīng)常停下來，讓手休息一下。 2.工作時雙手不要離身體太近或太遠。 3.不要長時間將手放在堅硬物體表面工作。 4.工作時經(jīng)常擠壓、伸展或者甩動雙手。 5.工作所使用的工具對于手來說不要太大。 6.不要整天以同一姿勢站立或者久坐。 7.若須長時間使用鍵盤，則應(yīng)調(diào)整座位高度，使前臂和鍵盤處于同一高度，避免垂腕敲打鍵盤。 8.積極治療可能繼發(fā)引起腕管綜合征的疾病。 9.若體重超重，則應(yīng)適當(dāng)減肥。

股骨頭壞死又稱股骨頭無菌性壞死，或股骨頭缺血性壞死，是骨壞死的一種。股骨頭局部血運不良，引發(fā)股骨頭血液循環(huán)障礙，從而使得股骨頭進一步缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變。 成人髖關(guān)節(jié)是一個滑膜球窩關(guān)節(jié)。包括股骨頭和髖臼。股骨頭并不是規(guī)則圓形，和髖臼僅在負(fù)重面上有很好的匹配。股骨頭通過股骨頭下后方的圓韌帶與髖臼連接。 關(guān)節(jié)囊解剖：成人髖關(guān)節(jié)囊包繞整個股骨頭和大部分的股骨頸，僅股骨頸后外側(cè)部分無關(guān)節(jié)囊包繞。環(huán)形和縱行的纖維束。正常關(guān)節(jié)囊在伸直內(nèi)旋位時緊張，而在輕度屈曲外旋位時關(guān)節(jié)囊內(nèi)可以容納最多的關(guān)節(jié)液。 血管解剖：骨內(nèi)，骨外，營養(yǎng)動脈等構(gòu)成了股骨近端的血管網(wǎng)。 股骨頭的血供 股骨頭血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈動脈。 小孩的股骨近端骨骺由旋股內(nèi)外側(cè)動脈供應(yīng)，各占一半。供應(yīng)股骨前側(cè)骨骺的旋股外側(cè)動脈退化，而旋股內(nèi)側(cè)動脈的兩個主要關(guān)節(jié)支（后上和后下）成為供應(yīng)股骨近端骨骺的主要動脈，成人的血供。 旋股內(nèi)側(cè)動脈是股深動脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈的第一個主要分支在內(nèi)下方穿過關(guān)節(jié)囊進入關(guān)節(jié)腔，而后沿著韌帶行走向股骨頭，成為韌帶下動脈。 血管關(guān)節(jié)囊癥狀 疼痛：為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重。多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適。常發(fā)生在腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀部后側(cè)，膝內(nèi)側(cè)，時常伴有麻木感。 關(guān)節(jié)僵直于活動受限：患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站或久坐，早期外展、外旋活動受限。 跛行：早期由于疼痛導(dǎo)致間歇性跛行，中晚期股骨頭塌陷導(dǎo)致，兒童更為明顯。 骨壞死的檢查 體征檢查： 局部壓痛，4字實驗陽性，活動受限，肌肉萎縮之類。 影像學(xué)檢查： x光：常用，簡單，直觀，可以反映壞死的范圍，部位，塌陷的程度以及增生情況。通過人體時被吸收程度不同成像。 CT：對早期的骨壞死診斷不敏感，可以準(zhǔn)確的反映塌陷的情況。x線多方位照射之后排列成像 MRI：對于骨壞死早期的診斷有特異性，可直接診斷早期骨壞死。利用強磁場使體內(nèi)氫質(zhì)子運動放出能量，產(chǎn)生射頻信號，被釋放出之后成像。 股骨頭壞死的X線表現(xiàn)： ?初期: 髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬,主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬,股骨頭外移所致,1期2期:骨密度不均勻，關(guān)節(jié)表面不光滑，毛糙。 ?中期: 股骨頭皮質(zhì)塌陷的早期征象其內(nèi)可見死骨、裂隙、硬化和透光區(qū),股骨頭壓縮變扁平,輪廓不規(guī)則,關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄,髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton（沈通氏線）不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。 晚期: 股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失,股骨頭明顯變扁或覃狀變形,內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗,可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅,髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變,股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收,下肢變短。 股骨頭壞死CT表現(xiàn)： 股骨頭壞死的CT檢查，是從橫斷分層觀察死骨塊的大小，而且可以明確顯示囊狀改變的大小，股骨頭軟骨下斷裂骨折，股骨頭塌陷的部位和塌陷的程度。 （1）股骨頭壞死的早期階段CT檢查，X射線片檢查還不能確診時，CT檢查就可以看出病理變化。這一時期，股骨頭內(nèi)可以看到多處片狀低密度影像，在片狀低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，關(guān)節(jié)間隙無改變。 （2） 股骨頭壞死的中期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊。同時可見股骨頭內(nèi)，有高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形，關(guān)節(jié)間隙寬窄等。 （3）股骨頭壞死的晚期階段CT檢查，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大面積的囊狀透光區(qū)，囊狀透光區(qū)邊緣模糊不清，股骨頭內(nèi)大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規(guī)則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質(zhì)硬化或囊狀改變，髖關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。 股骨頭壞死MRI表現(xiàn)： 早期的骨質(zhì)壞死，壞死區(qū)t1w1上呈均勻或不均勻的等或低信號，t2w1上呈中到高信號。 雙線征：死骨外周為t1w1呈低信號、t2w1呈高信號。 股骨頭壞死的原因 1.外傷（髖關(guān)節(jié)骨折） 髖臼 ①髖臼骨折： ②髖關(guān)節(jié)脫位：可導(dǎo)致圓韌帶血管撕裂，復(fù)位不及時，影響供血，成年人壞死率25%，小孩兒5-10%。 股骨頭骨折部位，移位程度，骨折線方向，骨折粉碎程度等對骨折治療均有影響，后期造成不同時期，不同程度的骨壞死。 2.激素（腎病，狼瘡） 長期超生理劑量或短期過大劑量使用糖皮質(zhì)激素。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚病、哮喘、腎病、大部分都為雙側(cè)的骨壞死。 影響軟骨修復(fù)，導(dǎo)致血液中細(xì)胞變性，堵塞血管。 3.酗酒（長期，大量） 長期大量飲酒造成肝腎慢性損傷。 慢性酒精中毒造成體內(nèi)血液粘稠，血流速度減慢，血液雜質(zhì)容易堵塞血管。 酒精中毒造成的骨質(zhì)疏松也是引發(fā)股骨頭壞死的原因之一。如發(fā)現(xiàn)兩髖關(guān)節(jié)或臀后部、腹股溝區(qū)等處疼痛，年齡又在30～50歲，做CT或核磁共振檢查。 4.先天性（發(fā)育，先髖） 先天性髖關(guān)節(jié)脫位：半脫，全脫。 關(guān)節(jié)囊牽拉、嵌頓、擠壓，導(dǎo)致?lián)p傷，受壓之后影響供血。 發(fā)育不良：扁平髖、髖臼發(fā)育不良。?→股骨頭前上部局部受力過大，導(dǎo)致血管損傷。 5.職業(yè)?。p壓，地下） 航天，飛行，潛水，煤礦等。 減壓?。焊邏涵h(huán)境作業(yè)后減壓不當(dāng)。 6.其他疾病后期并發(fā)癥 關(guān)節(jié)炎、強脊炎、退行性、骨結(jié)核、骨腫瘤等。 分析觀察： 1.關(guān)節(jié)間隙形態(tài):局限性狹窄、全關(guān)節(jié)狹窄，強直、增寬、脫位。 2.關(guān)節(jié)面改變:硬化、增厚、毛糙,蟲蝕狀或鋸齒狀破壞,有無皮質(zhì)骨折。 3.骨質(zhì)破壞的部位、范圍。 4.壞死骨的形態(tài)、大小。 5.囊變區(qū)的數(shù)目、大小、形態(tài)、分布、邊緣有無骨硬化。 6.有無關(guān)節(jié)積液。 7.關(guān)節(jié)周圍軟組織腫塊或膿腫的形態(tài)、大小、密度。 8.增強后骨內(nèi)病灶及周圍軟組織腫塊的形態(tài)、密度變化等。 關(guān)節(jié)病變除有疼痛外尚伴有腫脹和活動障礙，呈發(fā)作與緩解交替的慢性病程，部分患者且可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘和內(nèi)臟功能衰竭，使得骨質(zhì)松軟，從而觸發(fā)骨變，導(dǎo)致股骨頭壞死。 骨壞死并發(fā)癥 1.骨質(zhì)疏松：股骨頭骨小梁變細(xì)，模糊，易骨折。 2.肌肉萎縮：臀大肌，股四頭肌，股二頭肌，大收肌。 3.軟組織粘連：關(guān)節(jié)間隙變窄，增生、硬化、塌陷。 4.關(guān)節(jié)僵硬：間隙消失，股骨頭外形破壞。 定點及治療 1、時鐘定位 12點—上緣（在側(cè)面，股骨大轉(zhuǎn)子尖部上緣） 3點—前緣（腹股溝韌帶中點，水平向外2cm左右） 6點—下緣（腹股溝韌帶中點垂直向下2cm左右，髖臼淚管切跡，有圓Ａ通過） 9點—后緣（梨狀肌中點——骶骨邊緣平行切線的中點與股骨大轉(zhuǎn)子尖部連線的中點，即梨狀肌肌腹與肌腱結(jié)合處） 2、針刀治療—松解關(guān)節(jié)囊 3點、6點指切法進針刀，逐層深入，遇硬便切，達關(guān)節(jié)囊，沿骨緣切割。 9點、12點垂直皮膚進針刀，逐層深入，遇硬便切，達關(guān)節(jié)囊，沿骨緣切割。 3、椎間盤針治療 12點位置，針體垂直皮膚刺入，達12點沿骨緣推切松解。 3點6點位置，指切法刺入，彎曲朝關(guān)節(jié)緣方向達骨緣，沿骨緣推切。 9點位置，垂直皮膚刺入，彎曲朝關(guān)節(jié)緣方向達骨緣，沿骨緣推切。 4、骨減壓治療 股骨大轉(zhuǎn)子最高點部，針尖稍向上刺入穿透股骨頸達股骨頭，刺入的程度為第一次落空后又達到堅硬處。 5、拔針刀治療 股骨大轉(zhuǎn)子上尖部進針刀，可向后、上、前緣鈍性松解股外側(cè)肌中上段、臀中肌外上緣。 6、關(guān)節(jié)腔沖洗 沖洗液配制：4℃生理鹽水＋2%利多卡因10ml（最多不超過20ml） 沖洗進針部位：3點鐘處，用７號或９號穿刺針40－50ml注藥后，在12點處用大號針頭放出，或抽取。 注：如需要沖洗，先關(guān)節(jié)腔沖洗再做針刀。 7、關(guān)節(jié)腔注射 玻璃酸鈉（軟骨）5次／療程、阻滯液（滑膜） 骨壞死后期鍛煉 1.鍛煉必須動作緩慢，持續(xù)有力，逐漸加力。 2.鍛煉應(yīng)遵照循序漸進的原則，時間從短到長，次數(shù)從少到多，力量逐漸加大。 3.鍛煉方法禁止動作過大，用力過猛，禁止強行鍛煉，以免造成骨折，筋腱損傷。 4.股骨頭肥大，關(guān)節(jié)間隙消失的患者，應(yīng)禁止該關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免造成損傷。 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 股骨頭壞死臨床治愈，是指股骨頭壞死病人在休息時疼痛癥狀消失，行走時疼痛癥狀消失或不完全消失，負(fù)重時無疼痛癥狀或少量負(fù)重?zé)o疼痛癥狀，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常或好轉(zhuǎn)，X光片檢查死骨消失，骨小梁形成，骨密度較均勻，股骨頭骨組織部分修復(fù)，骨代謝穩(wěn)定，股骨頭形態(tài)不再繼續(xù)塌陷與繼續(xù)破壞。