呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院

經(jīng)常有人問，做CT偶然發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，這個(gè)會(huì)不會(huì)是肺癌？發(fā)現(xiàn)可疑肺癌結(jié)節(jié)要怎么辦？這個(gè)要結(jié)合結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、質(zhì)地等綜合進(jìn)行判斷，有良性的，也有惡性的。對于可疑肺癌結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科評估，胸外科醫(yī)生、胸部放射學(xué)家和肺科醫(yī)生等共同來確定癌癥診斷的可能性以及最佳的診斷或隨訪策略安排。這其中的重要內(nèi)容是風(fēng)險(xiǎn)評估，評估內(nèi)容包括：1、患者方面的因素：年齡、吸煙史、既往腫瘤史、家族史、職業(yè)接觸、其他肺部疾病情況（如慢性阻塞性肺病、肺纖維化等）、傳染性或感染性病原體接觸（如真菌感染、結(jié)核病疫區(qū)），或表明感染的高危因素或病史（如免疫抑制、呼吸癥狀、傳染性呼吸道癥狀等）。2、影像學(xué)因素：肺結(jié)節(jié)的大小、形狀、密度、相關(guān)的肺實(shí)質(zhì)異常（PET影像中的氟脫氧葡萄糖活性、疤痕或可疑炎性改變等。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）每年發(fā)布各種惡性腫瘤的臨床實(shí)踐指南，關(guān)于肺結(jié)節(jié)的隨訪處理，之前的NCCN指南略顯粗略，以2015版的NCCN肺癌指南為例（1）小于/等于8mm的肺結(jié)節(jié)，影像學(xué)隨訪。（2）大于8mm的實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮行PET-CT掃描檢查。a.如果PET-CT結(jié)果考慮肺癌可能性低，3個(gè)月之后復(fù)查低劑量CT檢查。b.如果可疑肺癌，考慮活檢或外科手術(shù)切除，然后視病理結(jié)果決定下一步處理。（3）小于等于10mm非實(shí)性結(jié)節(jié)，影像隨訪。（4）大于10mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)，3-6個(gè)月查低劑量CT檢查。a.如果穩(wěn)定，6-12個(gè)月復(fù)查低劑量CT，或考慮活檢或外科手術(shù)切除，然后根據(jù)活檢或手術(shù)病理結(jié)果決定下一步處理建議。b.如果增大，和/或?qū)嵭猿煞衷黾樱ㄓ煞菍?shí)性變成實(shí)性或部分實(shí)性），外科手術(shù)切除，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步處理建議。2017年最新版的美國NCCN指南對于偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)隨訪處理建議比之前的更加細(xì)化更科學(xué)，指導(dǎo)性和操作性實(shí)用性也更強(qiáng)：一、胸部CT發(fā)現(xiàn)的實(shí)性肺結(jié)節(jié)隨訪處理建議：（1）低風(fēng)險(xiǎn)者（無吸煙或少量吸煙史或其他已知的危險(xiǎn)因素）a.結(jié)節(jié)小于4mm，不需要隨訪。b.大于/等于4mm小于/等于6mm的結(jié)節(jié)，12個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，不必進(jìn)一步隨訪。c.如果結(jié)節(jié)大于6mm小于/等于8mm，6－12個(gè)月復(fù)查CT，如穩(wěn)定，18－24個(gè)月后復(fù)查CT。d.如果大于/等于8mm，分別在3個(gè)月、9個(gè)月、24個(gè)月后復(fù)查CT，視情況考慮PET-CT檢查，或考慮活檢。（2）高風(fēng)險(xiǎn)者（吸煙史或其他已知的危險(xiǎn)因素。已知的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：一級親屬肺癌病史；暴露于石棉，氡或鈾）a.結(jié)節(jié)小于4mm，12個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，不必進(jìn)一步隨訪。b.結(jié)節(jié)大于/等于4mm而小于/等于6mm，6－12個(gè)月后復(fù)查CT，如果穩(wěn)定，可18－24個(gè)月后復(fù)查CT。c.大于6mm而小于/等于8mm，3－6個(gè)月后復(fù)查CT ,如穩(wěn)定，分別在9－12個(gè)月、24個(gè)月后復(fù)查CT。d.大于等于8mm的結(jié)節(jié)，分別在3個(gè)月、9個(gè)月、24個(gè)月后復(fù)查CT，視情況考慮PET-CT檢查，或活檢。注：（1）對于非實(shí)性，部分實(shí)性或磨砂玻璃結(jié)節(jié)可能需要較長時(shí)間的隨訪以排除惰性腺癌的可能。（2）PET/C掃描陽性定義為肺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUV大于基線縱隔血池。陽性PET掃描結(jié)果可以是感染或炎癥所致，包括無肺癌的局部感染和肺癌相關(guān)的（如阻塞性）感染，以及與肺癌相關(guān)的炎癥（如淋巴結(jié)、肺實(shí)質(zhì)、胸膜）。PET掃描假陰性可以是小結(jié)節(jié)、低細(xì)胞密度（非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或毛玻璃樣征或腫瘤FDG親合力低(如以前稱為支氣管肺泡腺癌的原位腺癌、類癌）。（3）經(jīng)PET-CT檢查后懷疑肺癌的患者在任何非手術(shù)治療前均要求有組織學(xué)證實(shí)。如無法活檢，應(yīng)進(jìn)行放射腫瘤科、外科和介入科的多學(xué)科評估。二、胸部CT發(fā)現(xiàn)的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)隨訪處理建議：（1）孤立的純毛玻璃樣肺結(jié)節(jié)：如果小于5mm，不進(jìn)一步隨訪；如大于/等于5mm，3個(gè)月后復(fù)查CT，每年1次CT，至少3年。（2）孤立的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)：如果實(shí)性成分持續(xù)小于5mm，3個(gè)月后復(fù)查CT，每年1次CT，至少3年；實(shí)性成分持續(xù)大于/等于5mm，則活檢或外科切除。（3）多發(fā)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：如果是純磨玻璃小于/等于5mm，分別在2年、4年后復(fù)查CT；如果純磨玻璃大于5mm，無占優(yōu)勢的病變，則3個(gè)月后復(fù)查CT，每年1次CT，至少3年；如果部分實(shí)性或?qū)嵭猿煞终純?yōu)勢的結(jié)節(jié)，3個(gè)月復(fù)查CT，如持續(xù)存在，考慮活檢或外科手術(shù)切除（特別是實(shí)性成分大于等于5mm）。作者簡介@腫瘤?？漆t(yī)生 潘戰(zhàn)和腫瘤科副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中國醫(yī)療自媒體聯(lián)盟專家顧問團(tuán)成員、首批正式成員，新浪愛問醫(yī)生推薦健康咨詢專家，微博簽約自媒體，頭條號簽約作者，微博2016十大影響力醫(yī)療大V，擁有200多萬粉絲的微博大V，知名腫瘤科普作者，健康專欄作者，健康中國科普之星，微博2016最佳醫(yī)學(xué)科普達(dá)人。長期從事惡性腫瘤基礎(chǔ)研究和臨床診療工作，熱心并長期致力于腫瘤防治科普。著有《談“情”說“癌”》。

T-spot試驗(yàn)本質(zhì)上講也是細(xì)胞免疫檢測，其陽性結(jié)果相對于PPD而言同樣意味著”感染“而非”患病“，那么其陰性結(jié)果是否就意味著沒有結(jié)核感染，而具有更大價(jià)值呢？我國是結(jié)核病高發(fā)國家，發(fā)病率、患病率均較高，在正常人群中結(jié)核潛伏感染有一定比率，因此其診斷結(jié)核病的臨床價(jià)值受到了一定的限制，但其陰性結(jié)果在鑒別診斷中排除結(jié)核病的臨床意義比較大，雖然作為診斷工具來說，它存在一定的假陰性，不是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其陰性結(jié)果可以幫助臨床醫(yī)生做出進(jìn)一步采用有創(chuàng)檢查手段的決定。

結(jié)核性胸膜炎是常見的結(jié)核性疾病，以單側(cè)或雙側(cè)胸膜腔不同程度積液為主要特征，在我國約占胸腔積液的半數(shù)。經(jīng)全身抗結(jié)核及時(shí)抽液等治療，大多可使胸水消失并治愈，但仍有部分患者雖經(jīng)反復(fù)抽液置管引流及有效抗結(jié)核治療仍不能控制，使積液分隔、呈多房小腔、包裹改變，胸腔積液難以吸收，形成難治性結(jié)核性胸膜炎。以往這類病人多數(shù)加以胸腔內(nèi)給藥，當(dāng)胸膜肥厚并最終轉(zhuǎn)化為膿胸時(shí)只能開胸胸膜剝脫，損傷大，愈后不理想。我們從2011年1月開始全麻下應(yīng)用胸腔鏡或輔助小切口治療難治性結(jié)核性胸膜炎。選取2011年1月～2014年1月住院期間行胸腔鏡治療的30例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)為: 發(fā)病時(shí)間小于2個(gè)月，反復(fù)穿刺及置胸腔閉式引流管引流不暢，胸部CT證實(shí)胸膜明顯增厚胸液分隔包裹。男16例。女14例：年齡16～58歲，平均(39±12)歲。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷為結(jié)核性胸腔積液，并按照全國結(jié)核病短程化療協(xié)作組方案給予抗結(jié)核( 2HRZE/4HR) 及強(qiáng)的松，病程＜1個(gè)月，經(jīng)反復(fù)胸穿抽液或胸腔插管閉式引流有效抗結(jié)核藥物和( 或) 口服糖皮質(zhì)激素治療，仍表現(xiàn)為中至大量胸腔積液或胸水呈包裹分隔胸部CT證實(shí)形成纖維板影響肺復(fù)張者?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：一 手術(shù)方法：均采用全麻雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前超聲定位，結(jié)合X線片，選擇不同位置。一般選擇在腋前線與腋后線之間第7、8肋間切口，長1.5cm，首先吸引出部分胸腔積液或干酪樣物質(zhì)，置入胸腔鏡，行單孔操作處理積液將胸水包裹分隔打通，分離胸膜粘連帶，剝離纖維板 再根據(jù)手術(shù)中情況，切開第二或第三操作孔，并可根據(jù)手術(shù)需要三孔置入器械可互換，插入電凝鉤吸引器等，鏡下見胸膜充血水腫，附著大量纖維素膜，部分呈膿性改變并可見大量的粘連帶形成及胸膜肥厚，仔細(xì)剝離胸膜粘連帶，打通分隔及剝除塊摩擦，清除滲出的纖維素膜，吸凈胸水，術(shù)中盡量剝除胸膜纖維板，放置胸腔閉式引流，向胸腔內(nèi)注入沖洗液并患側(cè)通氣后可見肺組織表面漏氣，大的漏氣給予腔鏡下縫合，小的漏氣無需處理，術(shù)畢觀察患側(cè)肺復(fù)張情況。在第一個(gè)切口處放置引流管1根。通過對分組病人的干預(yù)過程、療效、隨訪進(jìn)行分析，組治療效果。 二 結(jié)果：手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡病例，手術(shù)操作時(shí)間40～160min，平均為( 65.5±26.2)min 術(shù)中出血50～200ml，均未輸血。術(shù)后胸腔閉式引流管放置時(shí)間4～9d，平均( 4.5±1.7) d 。;應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后呼吸困難及胸悶明顯緩解，經(jīng)過積極的抗結(jié)核治療，住院周期縮短，總體治療費(fèi)用較為手術(shù)難治性結(jié)核性胸膜炎患者減少，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年了解到患者恢復(fù)良好，復(fù)發(fā)率極低，胸腔積液無復(fù)發(fā)病歷，受壓肺均復(fù)張理想，ct示胸膜厚度平均1.23±0.10mm，胸廓畸形加重僅1例，其余肋間隙松解增寬，肋間神經(jīng)壓迫性痛均緩解或消失。三 討論：結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥 當(dāng)機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎 胸膜炎癥早期先有胸膜充血水腫和白細(xì)胞浸潤占優(yōu)勢，隨后淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)為多數(shù)，胸膜內(nèi)皮細(xì)胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼而漿液滲出，形成胸腔積液，胸膜常有結(jié)核性結(jié)節(jié)形成 病變多為單側(cè)，胸膜腔內(nèi)有數(shù)量不等的滲出液，一般為漿液性，偶見血性或化膿性。［1］目前國內(nèi)結(jié)核性胸膜炎包裹性胸腔積液多采用有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上多次反復(fù)抽液治療，有時(shí)加適量糖皮質(zhì)激素以減少滲出。也有胸腔內(nèi)注射尿激酶的方法目的是促進(jìn)胸水吸收，經(jīng)全身抗核及時(shí)抽液等治療，大多可使胸水消失并治愈，有部分患者因胸膜粘連局限形成包裹，而包裹性積液內(nèi)有大量纖維素樣粘連形成分隔，胸水不宜抽出胸膜肥厚及包裹性胸腔積液的形成主要是滲出的大量纖維蛋白原形成纖維蛋白( 纖維素) ， 覆蓋于胸膜，隨后纖維素機(jī)化發(fā)生纖維性粘連形成包裹胸腔積液不易消失，臨床治療困難。而且由于病程遷延，胸膜粘連增厚進(jìn)行性加重，造成肺體積縮小，胸廓塌陷，肺功能受累 有研究發(fā)現(xiàn)約54%的結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)彌漫性胸膜肥厚，胸膜增厚是影響肺功能的獨(dú)特危險(xiǎn)因素。雖然日后部分患者能夠接受纖維板剝脫手術(shù)，但是該手術(shù)偶然性較大，纖維板剝脫程度以及范圍難以保障，術(shù)后胸腔殘腔消除情況取決于肺膨脹程度 ，部分患者需要再次接受胸廓成形術(shù)，患者無論從身心健康方面還是經(jīng)濟(jì)方面均蒙受嚴(yán)重?fù)p失。通過胸腔鏡早期干預(yù)治療結(jié)核性胸膜炎，術(shù)后呼吸困難及胸悶明顯緩解，住院周期及抗結(jié)核用藥時(shí)間縮短，復(fù)發(fā)率大大降低，無論從防止胸膜增厚還是消除胸腔殘留積液方面均取得了滿意的效果，有效減少了患者結(jié)核性膿胸形成，避免日后不得不實(shí)施創(chuàng)傷較大的胸膜剝脫等手術(shù)，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。