心胸外科

食管癌切除使用胃替代被認為是目前根治性或姑息性手術(shù)的標準術(shù)式。食管胃吻合可使用手工縫合或機械縫合在頸部或胸部吻合。據(jù)悉，食管癌手術(shù)治療的患者的生存率近年來有所改善，部分原因是由于外科技術(shù)和圍術(shù)期治療的改善?；颊叩念A(yù)后與是否發(fā)生食管胃吻合口的早期并發(fā)癥密切相關(guān)，如吻合口漏，其可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡。此外，作為一個主要的手術(shù)并發(fā)癥之一的吻合口狹窄可導(dǎo)致吞咽困難。在行食管胃吻合術(shù)中使用吻合器或手工縫合對術(shù)后并發(fā)癥、死亡率及生活質(zhì)量的影響仍存在爭議。為了比較食管癌行食管切除食管胃吻合時采取手工縫合與吻合器技術(shù)之間的臨床效果，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科的閔家新教授等進行了一項前瞻性隨機對照研究，文章最近發(fā)表在European Journal of Cardio-Thoracic Surgery上。該研究對2009年2月至2011年12月共477例食管癌患者進行了一項前瞻性隨機對照試驗。237例患者被隨機分配到手工縫合組，241例患者被分配到環(huán)形吻合器組。平均隨訪時間為18個月。吻合器組和手工縫合組的平均手術(shù)時間分別是193分鐘和226分鐘。手工縫合組和吻合器組發(fā)生臨床及放射吻合口漏的病例分別為17例和7例。發(fā)生院內(nèi)死亡的人數(shù)在吻合器組為10例（4.3%），在手工縫合組為16例（14.2%）。吻合器組有31例發(fā)生吻合口狹窄（14.2%），而手工縫合組為16例（7.5%）。上述結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然環(huán)形吻合器增加了食管癌行食管切除食管胃吻合術(shù)后的食管良性狹窄的發(fā)生率，但可以明顯縮短手術(shù)時間和降低吻合口漏的發(fā)生；且其他一些手術(shù)療效在兩組之間是相似的。由于使用吻合器具有較低的并發(fā)癥和吻合口漏的發(fā)生率，且對術(shù)者的依賴較少，因此，使用吻合器是食管癌行食管切除食管胃吻合術(shù)的較好選擇。

支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula BPF）是肺切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率在0.5%一5.0%左右，全肺切除術(shù)其發(fā)生率在4.5%左右。由于多數(shù)患者病程長，反復(fù)感染，慢性消耗以致全身和局部癥狀明顯，增加治療上的困難。 患者一旦被診斷為支氣管胸膜瘺就意味著漫長治療過程的開始，所有的患者都是先行胸腔引流，控制感染，只有極少數(shù)的患者可以自行愈合治愈，絕大部分的患者由于持續(xù)的漏氣、反復(fù)的感染轉(zhuǎn)入慢性膿胸期，瘺口的存在導(dǎo)致絕大多數(shù)患者長期或者終生留置胸腔引流管，反復(fù)的感染常常波及健側(cè)肺臟，給患者造成身體、心里上巨大傷害，摧殘患者的精神，部分患者因長期的病痛折磨甚至出現(xiàn)抑郁，不斷的治療給家庭經(jīng)濟帶來沉重負擔。對于支氣管胸膜瘺選擇適當方式是完全可以治愈的?，F(xiàn)在大部分的患者在引流后選擇醫(yī)用膠封堵，經(jīng)常是反反復(fù)復(fù)的堵，但成功率極小，大部分患者在數(shù)次封堵后放棄，選擇留置引流管。傳統(tǒng)的胸廓成形術(shù)是治療支氣管胸膜瘺最有效的手術(shù)方法之一。胸廓成形術(shù)的主要方法就是切除患側(cè)胸部膿腔所對應(yīng)的的肋骨，找到瘺口，用帶蒂的肌肉瓣封堵瘺口，使膿腔對應(yīng)的胸壁塌陷，消滅膿腔，徹底治愈支氣管胸膜瘺。本院近幾年共施行胸廓成形術(shù)9例，8例獲得一期治愈，1例經(jīng)較短時間后繼續(xù)治療治愈。到達滿意的效果。胸廓成形術(shù)缺點是造成胸廓永久塌陷，手術(shù)創(chuàng)傷較大，但是對于多年飽受病痛折磨的患者來說可以達到永久治愈，所以患者完全可以接受手術(shù)。

肺癌多學(xué)科會診 術(shù)后化療（輔助化療）是早期非小細胞肺癌（NSCLC）的標準治療，但手術(shù)并發(fā)癥和創(chuàng)傷會影響化療的劑量強度和時機。研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前化療（又稱為新輔助化療或誘導(dǎo)化療）與術(shù)后化療效果相當，兩者生存期沒有差異，但術(shù)前化療更易耐受。術(shù)前化療不僅能讓縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）的患者獲益，也能讓更為早期的NSCLC獲益。NCCN指南推薦：N2的ⅢA期患者可選擇術(shù)前化療以提高切除率。但新版NCCN(2015年V1)指南增加了新的提法：術(shù)前化療可代替術(shù)后化療。有研究發(fā)現(xiàn)早期NSCLC術(shù)前或術(shù)后化療的3年生存期(67.4% vs. 67.7%)沒有差異。SWOG 9900試驗是把354例 IB -ⅢA (非 N2)的NSCLC隨機分為術(shù)前紫杉醇/卡鉑化療組或單純手術(shù)組，術(shù)前化療使無疾病進展生存期（PFS）(33 vs. 20 月)和總生存期（OS）(62 vs. 41 月)都得以延長，化療并沒有影響手術(shù)的切除率。兩項薈萃分析比較術(shù)前化療+手術(shù)與單純手術(shù)，結(jié)論都是：術(shù)前化療能延長生存期(HR, 0.84; 95% CI, 0.77–0.92; P = .0001；HR, 0.89;95% CI, 0.81–0.98; P= .02)。下面是一例早期NSCLC，術(shù)前2周期化療：尚WY，男，54歲，咳嗽、痰中偶帶血絲5月余，CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉近肺門軟組織并支氣管擴張。支氣管鏡檢：右中葉支氣管粘膜肥厚結(jié)節(jié)隆起，管腔狹窄，經(jīng)內(nèi)鏡染色呈弱陽性，觸之易出血，活檢病理：鱗癌。 分別于2014.10.25 和 11.7 行“多西他賽 + 奈達鉑”化療，肺部腫塊明顯縮小，見下圖： 11.24術(shù)中病理檢查，發(fā)現(xiàn)了一個直徑1cm 的壞死區(qū)和少量殘留癌組織。次日常規(guī)病理反復(fù)檢查未能發(fā)現(xiàn)癌組織。在清掃的49（48+1）枚淋巴結(jié)中均未見癌。 點評： 該患者對化療較敏感，2周期術(shù)前化療殺滅了絕大部分腫瘤細胞,不僅為手術(shù)充分切除腫瘤創(chuàng)造條件，也及時有效地控制體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移瘤。鑒于術(shù)前化療獲得較好療效，擬采用同一方案再做2個周期的輔助化療。如果療效不好，就會調(diào)整后續(xù)化療方案。由于術(shù)后輔助化療應(yīng)沒有可評價病灶，藥物選擇就必然存在盲目性。 目前NCCN指南推薦T1-2,T3 (≥7 cm), N2 者可在術(shù)前給予誘導(dǎo)化療，但在 NCCN指南2015年第1版 的輔助化療標注中指出：經(jīng)手術(shù)評估后，對于可能要接受輔助化療者，也可選擇誘導(dǎo)化療作為替代（“Aftersurgical evaluation, patients likely to receive adjuvant chemotherapy may betreated with induction chemotherapy as an alternative.”），也就是說IB期（有高危因素）、Ⅱ期和部分ⅢA期患者，都可用術(shù)前化療代替術(shù)后化療。