腎病科

1.飲食應注意適量應限制鈉鹽的攝入量，每日可進食鈉鹽1～2克。如有重度水腫，每日只能吃0.5克鹽或吃無鹽飲食，要禁食咸魚、咸肉、咸鴨蛋、松花蛋、醬豆腐和各種咸菜。烹調時如不用鹽，每日可用醬油5～10毫升(一般醬油4～5毫升中約含有1克鹽)。2.對于腎病綜合癥的飲食高蛋白質：腎病綜合征患者因尿中丟失大量蛋白，低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，浮腫頑固難消。如腎功能良好，給予高蛋白飲食。成人按1.5～2克/公斤體重/天，總量(100 克 ～120克)/天，以糾正和防止血漿蛋白降低，貧血及營養(yǎng)不良性水腫。腎病綜合癥飲食應多選用牛奶、雞蛋 、瘦豬肉、瘦牛羊肉、雞肉、魚肉等富含優(yōu)質蛋白的食物。3.清淡飲食：提倡清淡飲食，飲食易消化之食物。應限制動物脂肪的攝取量，避免攝入富含膽固醇的食物，鼓勵進食含多不飽和脂肪酸的食物，并應增添可溶性纖維食物(如燕麥、谷類麩皮等)。 4.腎病綜合癥患者常常食欲不佳，要注意膳食配制的多樣化，盡量做到色、香、味、 形的完美統(tǒng)一，以引起病人的食欲。烹調油視病情的變化，每日可用30～40克(1平湯匙油約重10克) ，腎病綜合癥飲食宜多吃經(jīng)過精煉的色拉油或花生油、菜子油、豆油等植物油，少用動物油。飯菜應盡量做得清淡，以利于消化吸收。

劉寶厚教授、主任醫(yī)師年近八旬，1957年畢業(yè)于西安醫(yī)學院，1959年至1962年參加甘肅省首屆西醫(yī)學習中醫(yī)班。從事中西醫(yī)醫(yī)療、教學和科研工作五十余年，專注研究腎臟病三十余年，是我國著名的中西醫(yī)結合醫(yī)學家和腎臟病學專家。劉老有獨到的中西醫(yī)結合思路和腎臟病診療經(jīng)驗，值得我們深入學習，繼承發(fā)揚。1.倡導規(guī)范 學習現(xiàn)代診斷規(guī)范、治療指南和中醫(yī)辨證論治方法也許不難，難能可貴的是劉老把中西醫(yī)知識融匯貫通，用簡潔的語言貫穿在每次教學查房過程中；用簡短的病歷記錄體現(xiàn)在每一位患者的診療過程中。1.1規(guī)范診斷 劉老師診治腎臟疾病，首先要嚴格區(qū)分是原發(fā)性腎臟病還是繼發(fā)性腎臟病，按照疾病診斷標準明確西醫(yī)診斷、臨床分類或分期以及病理類型等。如糖尿病腎病的診斷，第一確診1、2型糖尿?。坏诙袛嗯R床類型與分期。糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球濾過率（GFR）增加，其他生化檢查和尿微量白蛋白檢查均為陰性；隱匿期，腎小球毛細血管基底膜增厚，系膜基質增加，尿白蛋白排泄率（AER）多數(shù)在正常范圍，或運動后呈間歇性增高（＞30μg/min）；早期腎病期，表現(xiàn)為持續(xù)的微量白蛋白尿，即AER持續(xù)在20~200μg/min（正常人＜10μg/min）；臨床腎病期，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，AER＞200g/min，即尿白蛋白排出量＞300mg/24h，相當于尿蛋白總量＞0.5g/24h，GFR下降，而血肌酐（Scr）仍可正常，臨床上可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退；腎衰竭期，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高，內生肌酐清除率（Ccr）下降，隨著腎臟病變的加重，最終進展為尿毒癥。第三判斷其有無并發(fā)腎臟疾病：如糖尿病表現(xiàn)為腎病綜合征者和糖尿病并發(fā)原發(fā)性腎病綜合征有時很難鑒別，其臨床鑒別要點是糖尿病腎病綜合征型糖尿病病史多在10年以上，多有眼底改變，伴有周圍神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化和冠心病等，可有氮質血癥。而糖尿病并發(fā)原發(fā)性腎綜者糖尿病病史較短，不一定有眼底微動脈瘤等糖尿病眼底變化，一般無周圍神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化和冠心病等，尿沉渣檢查可能有紅細胞。1.2規(guī)范辨證 劉老認為中醫(yī)受歷史條件所限，病名大多以癥狀命名，而辨證論治才是中醫(yī)臨床醫(yī)學的真正精髓。在現(xiàn)代醫(yī)學診斷明確后充分發(fā)揮辨證論治這一中醫(yī)特色，施行“病證結合”的診斷模式，總結出腎臟病常見證型，進而找到有效方法與藥物，然后通過大量的臨床驗證，逐步精簡處方，闡明作用機理，調整、改變劑型劑量，形成相對固定的處方、劑型、用法用量，便于學生掌握，便于臨床使用，提高療效，減少復發(fā)。對于常見腎臟病，劉老師概括出上焦?jié)駸?、下焦?jié)駸?、肺腎氣虛、脾腎陽虛、濕濁內蘊、瘀血阻滯等證型，分別創(chuàng)制清熱健腎方、通淋健腎方、益氣健腎方、補陽健腎方、通腑泄?jié)岱?、活血通絡方。通過申請院內制劑，推廣應用，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。1.3規(guī)范用藥 在中西藥結合使用方面，劉老善于權衡利弊，找準結合點。規(guī)范使用西藥，辨證使用中藥。例如慢性腎臟病目標血壓值為125～130/75～80mmHg，早中期階段高血壓的主要原因是水鈉潴留，因此首先要控制鈉的攝入。腎功能正常者可用氫氯噻嗪25～100mg/d，明顯腎功能減退（GFR＜30ml/min·1.73m2）時不宜使用噻嗪類和保鉀利尿劑，宜用袢利尿劑如速尿20～600mg/d，分2～3次給藥，用四天停三天，保持藥物敏感性。終末期腎病則需要通過透析脫水保持合適的干體重，提高降壓藥的敏感性。對應用利尿劑不能有效控制的高血壓，多選擇能夠持續(xù)平穩(wěn)降壓的長效降壓藥。首選ACEI和ARB類長效制劑，但是慢性腎衰竭血肌酐高于265mol/L時不宜使用，該類型藥物會加速腎衰竭進程，可能引起高鉀血癥。另外在使用ACEI和ARB類藥物過程中血肌酐水平升高幅度超過用藥前30%要及時停藥。可用鈣離子拮抗劑+β受體阻滯劑，如對于交感神經(jīng)興奮，心率較快者及時加用β受體阻滯劑如倍他樂克等。對于老年男性，兼有前列腺肥大者，則在睡前加用小劑量的a受體拮抗劑如特拉唑嗪。2.鼓勵創(chuàng)新 因為很多腎臟病尚無特效療法，患者病急亂投醫(yī)，成了一些非?？漆t(yī)師盲目嘗試的試驗品。由于他們缺乏現(xiàn)代?？茩z查和治療方法的技術原理知識，不能全面理解、解釋檢查結果，不了解學科新進展，治療腎臟病迷戀偏方秘方，采用片面單一治療方法，誤診誤治，致使病情遷延，失去了康復機會。劉老師從醫(yī)五十余年，始終謙虛好學，在辨證論治的同時，跟蹤掌握現(xiàn)代技術，積極運用現(xiàn)代新技術、新方法、新藥品。早在1980年代就根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)腎臟病患者多有肌膚甲錯、疼痛部位固定，舌質暗紅等瘀血證候的特點，創(chuàng)造條件開展腎臟病血液流變學研究。研究發(fā)現(xiàn)腎病患者普遍存在“血粘度增高”的微觀瘀血證據(jù)，與中醫(yī)“久病入絡”“血不利則為水”的理論相合，通過在治療方案中加入活血化瘀藥能明顯提高療效。又經(jīng)過二十余年臨床研究，總結出“瘀血不去，腎氣難復”的觀點。進而在臨床廣泛運用水蛭等蟲類藥物，一方面活血化瘀，改善腎臟血循環(huán)；一方面蟲類藥蛋白質含量高，可以糾正低蛋白血癥。但水蛭味腥難咽，煎煮可能破壞有效成分，所以劉老師要求患者服用時研末、裝入膠囊，提高利用度，用于消除尿蛋白有開源節(jié)流之效。并在治療陽痿，早泄等中醫(yī)腎病時，也在辨證用藥的基礎上，根據(jù)“久病入絡”理論加入活血化瘀之桃仁、紅花、當歸、蜈蚣等活血藥物，療效有所提高。劉教授診治疾病強調標本結合，以祛邪為特色，邪去正自安。在近年接觸“火神派”思想后，鼓勵后學大膽實踐扶陽溫腎健脾法。根據(jù)望神、觀舌，問寒熱，切脈表現(xiàn)大膽使用“四逆湯、真武湯、濟生腎氣湯”等方劑治療“激素依賴、激素抵抗”型難治性腎病綜合征，可以提高激素敏感性，縮短起效時間，減少復發(fā)次數(shù)。在劉老的啟發(fā)指導下，附院腎內科從無到有，不斷學習開展新技術新業(yè)務，提高臨床診斷與治療水平。相繼開展了血液透析、相差顯微鏡尿紅細胞形態(tài)分析、腎穿刺活檢病理診斷、中藥結腸透析，中醫(yī)外治法如藥浴、腎區(qū)外敷、中藥離子導入等腎臟病中西藥有機結合一體化治療，提高了療效。腎組織穿刺活檢病理分型被認為是腎臟病檢查、診斷的金標準，通過開展腎穿刺活檢，一方面提高臨床醫(yī)師對腎病微觀病理改變的認識，另一方面指導臨床中西醫(yī)結合治療方案，盡早規(guī)范治療，驗證療效，可以事半功倍。老驥伏櫪，志在千里，在繁忙的臨床、教學工作之余，劉老利用網(wǎng)絡、學術會議、書刊雜志等，不斷追蹤學科進展，帶領學生積極發(fā)展中西醫(yī)結合腎臟病事業(yè)。