支氣管哮喘防治指南
支氣管哮喘防治指南2009-04-28 22:32支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案），中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組 支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本"指南"是在我國2003年修訂的"支氣管哮喘防治指南"的基礎(chǔ)上，參照2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA），結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國的哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。 一、定義 哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分（cellular elements）參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 哮喘發(fā)病的危險因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個方面。 二、診斷 （一）診斷標準 1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20 %。 符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。 （二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acute exacerbation）、慢性持續(xù)期（chronic persistent）和臨床緩解期（clinical remission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。 （三）分級 1、病情嚴重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價值。 2、控制水平的分級：這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制?？刂扑降姆旨墶? 3、哮喘急性發(fā)作時的分級：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級。 （四）相關(guān)診斷試驗 肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數(shù)可評估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO分壓（FeNO）也可作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標志物。痰液嗜酸粒細胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個體哮喘發(fā)生和加重的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。 三、常用藥物簡介 治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。（1）控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2－受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2－受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2－受體激動劑等。 （一）激素 激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。，吸入為首選途徑。 1、吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。研究結(jié)果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴重程度，降低病死率。當使用不同的吸入裝置時，可能產(chǎn)生不同的治療效果。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過多增加吸入激素劑量對控制哮喘的獲益較小而不良反應(yīng)增加。由于吸煙可以降低激素的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素。吸入激素的劑量與預(yù)防哮喘嚴重急性發(fā)作的作用之間有非常明確的關(guān)系，所以，嚴重哮喘患者長期大劑量吸入激素是有益的。吸入激素在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)。吸入激素的全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較少。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。已有研究證據(jù)表明吸入激素可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)，但前瞻性研究沒有證據(jù)表明與后囊下白內(nèi)障的發(fā)生有明確關(guān)系。目前沒有證據(jù)表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時給予吸入激素治療。 氣霧劑給藥：臨床上常用的吸入激素有4種，見表4。包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。一般而言，使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。 溶液給藥：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時的治療。 吸入激素是長期治療哮喘的首選藥物。國際上推薦的每天吸入激素劑量。我國哮喘患者所需吸入激素劑量比表4中推薦的劑量要小一些。 2、口服給藥：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg。長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力。對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對于嚴重的急性哮喘是需要的，因為它可以預(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機會、預(yù)防早期復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍30～50mg/d，5～10d。具體使用要根據(jù)病情的嚴重程度，當癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達到個人最佳值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w－腎上腺的抑制作用大，不推薦長期使用。 3、靜脈給藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松（400～1000mg/d）或甲潑尼龍（80～160mg/d）。無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。 （二）β2－受體激動劑 通過對氣道平滑肌和肥大細胞等細胞膜表面的β2－受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿粒細胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。此類藥物較多，可分為短效（作用維持4～6h）和長效（維持12h）β2－受體激動劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（30min起效）2種，見表5。 1．短效β2－受體激動劑（簡稱SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin）等。 吸入給藥：可供吸入的短效β2－受體激動劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持數(shù)小時，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘。如每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林，必要時每20min重復(fù)1次。1h后療效不滿意者應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效β2－受體激動劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑）經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。 口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等，通常在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。如沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特羅25～50μg，每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達8～12h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。長期、單一應(yīng)用β2－受體激動劑可造成細胞膜β2－受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。 注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，國內(nèi)較少使用。 貼劑給藥：為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅（tulobuterol），分為0.5mg、1mg、2mg3種劑量。由于采用結(jié)晶儲存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼敷1次，效果可維持24h。對預(yù)防晨降有效，使用方法簡單。 2．LABA：這類β2－受體激動劑的分子結(jié)構(gòu)中具有較長的側(cè)鏈，舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國臨床使用的吸入型LABA有2種。沙美特羅（salmeterol）：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上。推薦劑量50μg，每天2次吸入。福莫特羅（formoterol）：經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量4.5～9μg，每天2次吸入。吸入LABA適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。 近年來推薦聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。不推薦長期單獨使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。 （三）白三烯調(diào)節(jié)劑 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑。除吸入激素外，是惟一可單獨應(yīng)用的長效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。目前在國內(nèi)應(yīng)用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，通過對氣道平滑肌和其他細胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細胞和嗜酸粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運動和二氧化硫（SO2）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，本品可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量，并可提高吸入激素治療的臨床療效，聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入LABA與吸入激素的療效稍差。但本品服用方便。尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。本品使用較為安全。雖然有文獻報道接受這類藥物治療的患者可出現(xiàn)Churg－Strauss綜合征，但其與白三烯調(diào)節(jié)劑的因果關(guān)系尚未肯定，可能與減少全身應(yīng)用激素的劑量有關(guān)。5－脂氧化酶抑制劑齊留通可能引起肝臟損害，需監(jiān)測肝功能。通?？诜o藥。白三烯受體拮抗劑扎魯司特20mg，每天2次；孟魯司特10mg，每天1次；異丁司特10mg，每天2次。 （四）茶堿 具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。作為癥狀緩解藥，盡管現(xiàn)在臨床上在治療重癥哮喘時仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭議，因為它在舒張支氣管，與足量使用的快速β2－受體激動劑對比，沒有任何優(yōu)勢，但是它可能改善呼吸驅(qū)動力。不推薦已經(jīng)長期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進行血清茶堿濃度監(jiān)測時。 口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6～10mg/kg。口服控（緩）釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用。但本品與β2－受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當減少劑量。 靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射速度不宜超過0.25mg?kg－1?min－1）或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為4～6mg/kg，維持劑量為0.6～0.8mg?kg－1?h－1。由于茶堿的"治療窗"窄，以及茶堿代謝存在較大的個體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，及時調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6～15mg/L。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，并酌情調(diào)整劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)也較少。 （五）抗膽堿藥物 吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品（tiotropium bromide）等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2－受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。 本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)pMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為20～40μg，每天3～4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg，每天3～4次。溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿藥物，對M1和M3受體具有選擇性抑制作用，僅需每天1次吸入給藥。本品與β2－受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。盡管溴化異丙托品被用在一些因不能耐受β2－受體激動劑的哮喘患者上，但是到目前為止尚沒有證據(jù)表明它對哮喘長期管理方面有顯著效果。 （六）抗IgE治療 抗IgE單克隆抗體（omalizumab）可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過吸入糖皮質(zhì)激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步觀察。價格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。 （七）變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 通過皮下給予常見吸入變應(yīng)原提取液（如塵螨、貓毛、豚草等），可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。其遠期療效和安全性尚待進一步研究與評價。變應(yīng)原制備的標準化也有待加強。哮喘患者應(yīng)用此療法應(yīng)嚴格在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。SIT應(yīng)該是在嚴格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法?，F(xiàn)在沒有研究比較其和藥物干預(yù)的療效差異?，F(xiàn)在還沒有證據(jù)支持使用復(fù)合變應(yīng)原進行免疫治療的價值。 （八）其他治療哮喘藥物 1．抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性鼻炎哮喘患者的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴重的心血管不良反應(yīng)，應(yīng)謹慎使用。 2．其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可應(yīng)用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡。 3．可能減少口服糖皮質(zhì)激素激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等）、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。 4．中醫(yī)中藥：采用辨證施治，有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對臨床療效較為確切的中（成）藥或方劑開展多中心隨機雙盲的臨床研究。 四、治療 哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高。 （一）長期治療方案的確定 哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當?shù)闹委煼桨浮Ｏ幬锏倪x擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級。 對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯(lián)合治療時，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。 如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：（1）單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；（3）聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當達到低劑量聯(lián)合治療時，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進一步驗證。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪，以后每1～3個月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時應(yīng)及時就診，哮喘發(fā)作后2周～至1個月內(nèi)進行回訪。 對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用： （1）吸入低劑量激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進一步臨床研究，尤其要監(jiān)測長期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。 （二）急性發(fā)作的處理 哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。 對于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當盡早到醫(yī)療機構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效β2－受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（6）有對哮喘治療計劃不依從的歷史。 輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2－受體激動劑，在第1小時每20min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時6～10噴。如果對吸入性β2－受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計值>80%或個人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診。 部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效β2－受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4h1次）。目前尚無證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用β2受體激動劑。聯(lián)合使用β2－受體激動劑和抗膽堿能制劑（如異丙托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹慎使用。對規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對速效β2－受體激動劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，副作用小。推薦用法：潑尼松龍30～50mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～1000mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3d，繼之以口服激素3～5d。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（FEV1 25%～30%）或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)治療流程，見圖2。 重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa），等。可先采用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣，若無效應(yīng)及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發(fā)作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓（PEEP）治療。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。 初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計值%恢復(fù)到或個人最佳值60%者以上可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1為40%～60%者應(yīng)在監(jiān)護下回到家庭或社區(qū)繼續(xù)治療，治療前PEF或FEV1<25%或治療后<40%者應(yīng)入院治療。在出院時或近期的隨訪時，應(yīng)當為患者制訂一個詳細的行動計劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制訂避免接觸的措施，調(diào)整控制性治療方案。嚴重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應(yīng)當給予密切監(jiān)護、長期隨訪，并進行長期哮喘教育。 大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細菌感染引起，應(yīng)嚴格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作。 五、哮喘管理 盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通常可以實現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標是：（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正常活動，包括運動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。 建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標達成共識，制定個體化的書面管理計劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和（或）PEF提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時調(diào)整治療以達到并維持哮喘控制。其中對患者進行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。 哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。對醫(yī)院、社區(qū)、?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進行繼續(xù)教育，通過培訓(xùn)哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育?；颊呓逃哪繕耸窃黾永斫?、增強技能、增加滿意度、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進健康減少衛(wèi)生保健資源使用。 1、教育內(nèi)容：（1）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制；（4）哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容：癥狀評分、應(yīng)用藥物、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識；（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。 2、教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個體化教育，首先應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望和可實現(xiàn)的程度，并至少進行以上（1）至（6）內(nèi)容教育，預(yù)約復(fù)診時間，提供教育材料；（2）隨訪教育和評價：是長期管理方法，隨訪時應(yīng)回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測技術(shù)，評價書面管理計劃，理解實施程度，反復(fù)提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會進行大課教育和集中答疑；（4）自學(xué)教育：通過閱讀報紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進行；（5）網(wǎng)絡(luò)教育：通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（www.chinaasthma.net）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)GINA（www.ginasthma.org）等或互動多媒體技術(shù)傳播防治信息；（6）互助學(xué)習(xí)：舉辦患者防治哮喘經(jīng)驗交流會；（7）定點教育：與社區(qū)衛(wèi)生單位合作，有計劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；（8）調(diào)動全社會各階層力量宣傳普及哮喘防治知識。 哮喘教育是一個長期、持續(xù)過程，需要經(jīng)常教育，反復(fù)強化，不斷更新，持之以恒。 （一）確定并減少危險因素接觸。 盡管對已確診的哮喘患者應(yīng)用藥物干預(yù)，對控制癥狀和改善生活質(zhì)量非常有效，但仍應(yīng)盡可能避免或減少接觸危險因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為"觸發(fā)因素"，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、藥物。減少患者對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。早期確定職業(yè)性致敏因素，并防止患者進一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分。 （二）評估、治療和監(jiān)測 哮喘治療的目標是達到并維持哮喘控制。大多數(shù)患者或家屬通過醫(yī)患合作制定的藥物干預(yù)策略，能夠達到這一目標，患者的起始治療及調(diào)整是以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括評估哮喘控制、治療以達到控制，以及監(jiān)測以維持控制這樣一個持續(xù)循環(huán)過程，見圖3。 一些經(jīng)過臨床驗證的哮喘控制評估工具如：哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ），哮喘治療評估問卷（ATAQ）等，也可用于評估哮喘控制水平。哮喘評估工具ACT經(jīng)國內(nèi)多中心驗證表明，不僅易學(xué)易用且適合中國國情。ACT僅通過回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量的5個問題的評分進行綜合判定，25分為控制、20～24分為部分控制、19分以下為未控制，并不需要患者檢查肺功能。這些問卷不僅用于臨床研究，還可以在臨床工作中評估患者的哮喘控制水平，通過長期連續(xù)檢測維持哮喘控制，尤其適合在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣，作為肺功能的補充，既適用于醫(yī)生、也適用于患者自我評估哮喘控制，患者可以在家庭或醫(yī)院，就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評估。這些問卷有助于改進哮喘控制的評估方法并增進醫(yī)患雙向交流，提供了反復(fù)使用的客觀指標，以便長期監(jiān)測。 在哮喘長期管理治療過程中，必須采用評估哮喘控制方法，連續(xù)監(jiān)測提供可重復(fù)的客觀指標，從而調(diào)整治療，確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，以便維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。
李建文 晉城市第二人民醫(yī)院 內(nèi)科
