婦科

今天門診有個(gè)患者找我復(fù)查，3 個(gè)月前做了宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除，結(jié)果陰超提示仍有子宮內(nèi)膜息肉。她苦惱地問(wèn)我：為什么這么快就復(fù)發(fā)了？是沒(méi)切干凈嗎？接下來(lái)怎么治療？ 子宮內(nèi)膜息肉的定義 子宮內(nèi)膜息肉（endometrium polyp，EP）是局部?jī)?nèi)膜組織過(guò)度增生形成的有蒂或無(wú)蒂的贅生物，由少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)、管壁較厚的血管以及子宮內(nèi)膜腺體組成。可單發(fā)，也可多發(fā)。是婦女最常見的子宮內(nèi)膜病變之一，臨床表現(xiàn)主要為異常子宮出血、不孕等。 發(fā)病率和復(fù)發(fā)率 子宮內(nèi)膜息肉患病率 7.8%～34.9%。常見于 35 歲以上女性，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。35 歲以下的女性子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率約 3％，35 歲以上的女性約為 23％，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率最高，約為 31％，發(fā)病高峰年齡為 50 歲，70 歲以后很少發(fā)生。研究顯示，子宮內(nèi)膜息肉惡變率隨年齡升高呈上升趨勢(shì)，絕經(jīng)后惡變率可高達(dá) 10％。 術(shù)后復(fù)發(fā)率為 6.2% ～ 29%。術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間幾天至幾年不等。幾天至 1 個(gè)月為短期復(fù)發(fā)，術(shù)后幾個(gè)月至幾年為晚期復(fù)發(fā)。 各種形態(tài)的子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉病因 1. 炎癥學(xué)說(shuō)。 2. 激素紊亂學(xué)說(shuō)：局部雌激素合成過(guò)多或局部雌激素受體高表達(dá)，孕激素受體相對(duì)低表達(dá)。 3. 細(xì)胞增殖/凋亡失衡學(xué)說(shuō)：增殖 / 凋亡相關(guān)基因 Ki-67，Bcl-2/Bax，p63 表達(dá)失衡。 4. 細(xì)胞因子失衡學(xué)說(shuō) ：如 EGF、IGF、VEGF 和 TGF 等，通過(guò)自分泌或旁分泌機(jī)制作用于子宮內(nèi)膜，生長(zhǎng)因子的異常表達(dá)及相互作用都有可能參與內(nèi)膜息肉的發(fā)生。 5. 遺傳因素：子宮內(nèi)膜息肉細(xì)胞存在多條染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量異常。 6. 藥物因素：如服用米非司酮和他莫昔芬者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率為不服藥者的 2～3 倍。 診斷 經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal uhrasonography，TVUS）：快速、方便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)。 診斷性刮宮：不準(zhǔn)確。 子宮聲學(xué)造影技術(shù)（sonohysterography，SHG）：多作為超聲檢查的補(bǔ)充方法。 宮腔鏡檢查聯(lián)合病理檢查：不僅可以全面觀察宮腔，更可以在直視下切除病灶，是子宮內(nèi)膜息肉診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 子宮內(nèi)膜息肉治療指南（AAGL） 小的無(wú)癥狀息肉可以保守治療（A級(jí)） 目前不推薦藥物治療（B級(jí)） 宮腔鏡切除是金標(biāo)準(zhǔn)（B級(jí)） 不同宮腔鏡息肉切除臨床預(yù)后無(wú)顯著差異（C級(jí)） 息肉切除有助于自然或輔助生殖更大機(jī)會(huì)（A級(jí)） 治療人群 1. 有癥狀的異常子宮出血 2. 不孕癥患者 發(fā)病率占 2.8%～34.9%。子宮內(nèi)膜息肉可能影響胚胎著床，改變宮腔環(huán)境降低內(nèi)膜容受性，息肉出血導(dǎo)致內(nèi)膜炎癥、受體異常等。另外，內(nèi)源性糖蛋白，可阻斷受精過(guò)程。如子宮內(nèi)膜息肉合并妊娠，可能導(dǎo)致蛻膜發(fā)育不良，引起胚胎發(fā)育異常和流產(chǎn)。 研究表明，不孕患者行息肉切除能提高生育能力，妊娠率提高 43%～80%，行人工受精者妊娠率從 28% 提高到 63%。 子宮內(nèi)膜息肉的治療 1. 藥物治療：LNG-IUS，孕激素，COC。作用有限，可作為宮腔鏡術(shù)后的預(yù)防復(fù)發(fā)的治療手段。 2. 手術(shù)方式：刮宮；宮腔鏡下剪除或摘除；宮腔鏡下切除。 宮腔鏡下息肉切除術(shù)因直視下操作避免了正常內(nèi)膜的損傷被認(rèn)為是息肉治療的首選或金標(biāo)準(zhǔn)。 息肉復(fù)發(fā)的原因 有兩種情況。子宮內(nèi)膜息肉切除未達(dá)基底層，息肉切除未「除根」，術(shù)后原位生長(zhǎng)，叫息肉復(fù)發(fā)；手術(shù)時(shí)該部位尚無(wú)息肉，術(shù)后發(fā)現(xiàn)息肉叫息肉新發(fā)。 1. 激素替代治療、未生育或少產(chǎn)、絕經(jīng)晚、長(zhǎng)期不排卵和伴發(fā)子宮內(nèi)膜增殖癥者息肉復(fù)發(fā)增加。多發(fā)性息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率比單發(fā)性息肉高。 2. 息肉切除不徹底。子宮內(nèi)膜包括功能層（致密層、海綿層）、基底層。功能層在每個(gè)月經(jīng)周期自然脫落，故僅為一過(guò)性存在，決定功能層去留和生長(zhǎng)的是基底層。如果息肉的「根」在基底層，就很難切除干凈。 子宮內(nèi)膜息肉的病理學(xué)特征 子宮內(nèi)膜息肉是基底層的局限性增生。 子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜腺體、管壁較厚的血管以及少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)構(gòu)成。 病理類型：功能性息肉（源于成熟的子宮內(nèi)膜）、非功能性息肉（源于未成熟的子宮內(nèi)膜）、腺肌瘤型息肉、絕經(jīng)后息肉（又稱萎縮性息肉）。 治療原則 1. 對(duì)于無(wú)生育要求者可徹底切除。 2. 對(duì)于要求妊娠者適當(dāng)切除，目的是恢復(fù)宮腔形態(tài)。 3. 子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率高，要重視后續(xù)治療，口服、陰道用孕激素和曼月樂(lè)宮腔放置均可抑制息肉生長(zhǎng)。 4. 口服孕激素或?qū)m腔放置曼月樂(lè)應(yīng)盡早進(jìn)行?？诜屑に?zé)o效者并非曼月樂(lè)無(wú)效。 5. 急于妊娠者放環(huán)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，無(wú)復(fù)發(fā)跡象且輸卵管通暢者，可取環(huán)試孕。 6. 有復(fù)發(fā)或/和其他不孕因素者繼續(xù)保留曼月樂(lè)。 最后我們回到了前面那位患者，40 歲，生育 2 胎，無(wú)生育要求，宮腔鏡手術(shù)病理報(bào)告提示：子宮內(nèi)膜息肉。所以我建議她上曼月樂(lè)。

取樣最佳時(shí)機(jī)： 1.月經(jīng)干凈 3～4 天之內(nèi)，最佳時(shí)間為月經(jīng)后半周期，因?yàn)榇藭r(shí)子宮內(nèi)膜細(xì)胞脫落少，對(duì)子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的干擾少。 2.嚴(yán)重子宮頸陰道炎癥時(shí)，不能取樣，需抗炎治療。 3.月經(jīng)期不能取樣，妊娠期取樣需謹(jǐn)慎。 4.短期內(nèi)不能重復(fù)取樣，至少間隔 2 個(gè)月。 取樣有哪些注意事項(xiàng)？ （1）取樣前 24 h 內(nèi)禁止性生活，至少 48 h 內(nèi)不能陰道沖洗、用藥； （2）窺陰器置入陰道時(shí)不能用潤(rùn)滑劑； （3）取樣時(shí)用力適中，須避免出血，如出血較多應(yīng)停止，可用干棉球（或棉棒）壓迫止血后再??； （4）圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，注重子宮頸管取樣。 成功的取樣不僅可以有效的篩查宮頸疾病，還可以減少患者的重復(fù)檢查率。對(duì)我們醫(yī)生而言學(xué)習(xí)如何規(guī)范取樣是提高篩查效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

手術(shù)介紹 LEEP（環(huán)形電切術(shù)的英文簡(jiǎn)稱）和錐切是診斷和治療宮頸病變的常見術(shù)式，都是通過(guò)陰道進(jìn)行操作。手術(shù)較快。LEEP適用于CIN2（宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)），錐切適用于CIN3（宮頸上皮內(nèi)瘤變3級(jí)）及無(wú)法判斷分期的早期宮頸癌。 下面兩張圖是LEEP的示意圖。LEEP：環(huán)形電切術(shù)。根據(jù)病灶情況，術(shù)者用通電的線圈（loop）切除宮頸的一部分組織。 下面這張圖是錐切的示意圖。我們的操作方法與此略有不同，但是大體步驟和原則是相似的。用手術(shù)刀或電刀切除宮頸一部分（面積和深度都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)LEEP的范圍）。切除后用縫線縫合創(chuàng)面。 常見不適 LEEP和錐切都是比較小的操作，最常見的并發(fā)癥是術(shù)后出血。術(shù)后短期內(nèi)下腹墜痛、脹痛也比較多見，但一般強(qiáng)度不大。如果疼痛明顯甚至劇烈，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士或醫(yī)師。也有少數(shù)患者出現(xiàn)宮頸管粘連導(dǎo)致痛經(jīng)或閉經(jīng)的情況。 術(shù)后飲食 1. 術(shù)后禁食4—6小時(shí)后正常飲食，建議進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物。 2. 出院后合理飲食，保持大便通暢，如有大便困難或便秘，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用通便藥，不可用力大便。 術(shù)后休息 1. 術(shù)后最多第四天上午即可辦理出院。 2. 術(shù)后6周內(nèi)應(yīng)盡量減少活動(dòng)，少蹲、少站，避免提重物、騎車、登山、逛街等。 3. 禁盆浴及性生活3個(gè)月。 后續(xù)隨訪 1. 錐切患者7天后返院取碘仿紗條。期間若體溫高于38.5度或出現(xiàn)劇烈下腹痛，隨時(shí)返院取紗條。LEEP患者則沒(méi)有這個(gè)問(wèn)題。 2. 術(shù)后可能會(huì)少量陰道出血，尤其是術(shù)后2周左右，一般為少量暗紅色或淡紅色液體。如果為鮮血或陰道出血量大于月經(jīng)，請(qǐng)及時(shí)到病房或急診檢查。 3. 注意術(shù)后第一次月經(jīng)來(lái)潮情況，如果出現(xiàn)停經(jīng)并伴有下腹痛，或經(jīng)血流出不暢，可能為宮頸管粘連，請(qǐng)來(lái)病房檢查處理。 4. 在我們專業(yè)組，建議患者3天后開始陰道沖洗。用涼白開沖洗，每日一次，通常需沖洗3個(gè)月（或至門診復(fù)查被告知可停止沖洗為止），月經(jīng)期或明顯陰道出血不沖洗。 其他事項(xiàng) 1. 無(wú)論是LEEP還是錐切，都會(huì)增加女性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但是并不影響受孕率，也不會(huì)增加流產(chǎn)率。這一點(diǎn)在術(shù)后要求懷孕的女性中應(yīng)該引起重視。 2. 一般建議術(shù)后6個(gè)月后考慮妊娠。