疼痛科

一 解剖基礎(chǔ)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，第1―4頸神經(jīng)與頭痛關(guān)系密切，這些神經(jīng)互相聯(lián)結(jié)共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，傳導(dǎo)枕、頂、額以及面部的感覺.二 病因病理1.頸椎間盤退變和/或突出2.頸椎小關(guān)節(jié)功能紊亂3.頸部肌肉勞損臨床大多患者為外傷和工作、生活姿勢不良.三 臨床表現(xiàn) 1）早期多為枕部、耳后、耳下部不適感，以后逐漸出現(xiàn)悶脹或酸痛，直至疼痛。疼痛可擴展至前額、顳頂部。2）伴隨癥狀可有耳鳴、耳脹、眼部憋脹、頭悶、頸部僵硬不適感，許多患者可有惡心、嘔吐，嚴重者可有精神不振和四肢無力。3）疼痛呈現(xiàn)慢性遷延過程，時輕時重，寒冷、勞累、情緒激動可加重，休息后可緩解。隨著病程進展，呈現(xiàn)逐漸加重趨勢。四 體征1）耳下方頸椎旁、乳突下后方有明顯壓痛，頸部、顳頂部及頸部可有壓痛。2）有的患者可有局部感覺減退，部分患者患側(cè)嗅覺、味覺減退。3）壓頂試驗和托頭試驗可呈陽性五 輔助檢查1）X線檢查可有頸椎退行性表現(xiàn)，如頸椎生理曲度消失、椎體骨質(zhì)增生、椎間孔變窄、椎間隙狹窄、脊上韌帶鈣化等。2）CT檢查可見骨質(zhì)增生、椎管狹窄、椎間盤膨出或突出等變化。3）頸椎MRI可顯示椎間盤退變、突出壓迫硬膜囊或脊髓、頸神經(jīng)根有無壓迫以及椎動脈孔有無狹窄等變化，是診斷頸源性頭痛的首選影像學(xué)方法。4）排除引起引起頭痛的其它原因：如眼源性、耳源性、鼻源性頭痛，并排除顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、顱內(nèi)感染等原因引起的頭痛.六 診斷1.排除引起頭痛的其它原因；2.癥狀和體征必須與頸椎影像學(xué)改變相吻合；3.試驗性頸椎旁注射有效七 治療1）康復(fù)鍛煉游泳,慢跑,放風(fēng)箏,打羽毛球等2）各方面的運動,不宜做轉(zhuǎn)圈運動,推薦用“米字操”3）補鈣,如喝牛奶4）藥物治療 年輕患者已肌肉松弛劑如巴錄芬或妙納配伍非甾體,老年患者以營養(yǎng)神經(jīng)為主如腺苷鈷胺加維生素B1注射液5）神經(jīng)阻滯 頸2椎旁注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，0.26％的利多卡因加10mg曲安奈德10ml6）癥狀較重者可住院治療，采用CT引導(dǎo)下微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)，即通過硬膜外前間隙置管持續(xù)給予消炎止痛藥物以消除椎管內(nèi)炎癥，隨后注入膠原酶溶解壓迫神經(jīng)根之椎間盤。另外，還有盤內(nèi)膠原酶溶解、臭氧盤內(nèi)溶解、頸神經(jīng)毀損等方法附米字操:兩腳與肩同寬，兩手叉腰，以頭部帶動頸部做寫“米”字的活動，按筆畫順序進行。做8 個方位的旋轉(zhuǎn)時，并默數(shù)8 拍，一橫為2 拍，一豎為2 拍，其余4筆為1 拍。做“米字操”時動作要自如、緩慢、柔和，有節(jié)奏，頭部擺動到最極點為止,此動作重復(fù)10 次。每天2 次，早晚各1 次，2周為1 個療程.對緩解頸部肌肉痙攣有明顯效果。

目前許多學(xué)者從不同方面、不同領(lǐng)域?qū)μ弁礄C制進行了深入、細致的研究,較權(quán)威的有致痛釋放學(xué)說、神經(jīng)調(diào)節(jié)理論和閘門控制理論。 1.致痛釋放學(xué)說 該學(xué)說認為刺激作用于機體達一定程度時,機體組織受損,釋放致痛物質(zhì),如組膠、緩激膚、5-短色膠、乙酸膽堿、H+等,作用于痛覺感受器。這些痛覺感受器存在于游離的神經(jīng)末梢和細纖維組織中,分布在皮下及深部組織的小動脈周圍,產(chǎn)生痛覺沖動,沿傳入神經(jīng)傳入脊髓,隨后沿脊髓丘腦束和脊髓網(wǎng)狀束傳人大腦皮質(zhì)的某一區(qū)域,引起痛覺。 2.神經(jīng)調(diào)節(jié)理論 該理論則認為神經(jīng)調(diào)節(jié)劑或影響神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的物質(zhì),是疼痛的重要影響因素之一。這些物質(zhì)存在于軀體感受器、脊髓后角的神經(jīng)末梢及脊髓丘腦束的感受器中。它們可分為兩類:神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)質(zhì)。神經(jīng)遞質(zhì)可通過兩個神經(jīng)纖維的突觸間隙傳遞電沖動,它包括P物質(zhì)、血清素和前列腺素。而神經(jīng)調(diào)質(zhì)包括調(diào)節(jié)神經(jīng)元的活動并調(diào)整或改變疼痛刺激的傳送,但不直接通過突觸間隙傳送神經(jīng)信號。人們認為它們是通過增加或降低特定神經(jīng)遞質(zhì)的作用而間接地起作用。神經(jīng)調(diào)質(zhì)包括內(nèi)啡膚、力啡膚和緩激膚。疼痛的藥物治療主要是考慮選擇可影響神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的藥物。 3.閘門控制理論 已知神經(jīng)系統(tǒng)中無特定的疼痛中樞。該理論認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的閘門裝置可對疼痛沖動進行控制甚至阻斷。閘門裝置位于脊髓后角、丘腦和邊緣葉系統(tǒng)的實體漿細胞中。疼痛沖動敞開時可順利穿行,而當(dāng)閘門關(guān)閉時就會被阻斷。因此如何關(guān)閉閘門是疼痛干預(yù)的重點閘門的開閉由感覺神經(jīng)元和大腦下行控制纖維這兩者活動的平衡來協(xié)調(diào)。當(dāng)A-σ和C 神經(jīng)元起主要作用時,它們釋放P物質(zhì)有助于沖動通過閘門裝置,個體就會感覺到疼痛。 當(dāng)機械感受器、較粗的快速A-σ神經(jīng)元的作用為主時,會釋放起抑制作用的神經(jīng)遞:閉閘門裝置,個體就不覺得疼痛。按摩可刺激機械感受器,因而有助于緩解疼痛。即沖動上傳到大腦,大腦皮質(zhì)中樞也可調(diào)節(jié)個體對疼痛的感知。內(nèi)源性阿片類物質(zhì),如:生的天然止痛藥一一一內(nèi)啡膚,可沿下行神經(jīng)通路釋放,通過阻滯P物質(zhì)的釋放而關(guān)|裝置。促進內(nèi)啡膚釋放的方法有分散注意力、心理咨詢和運動等。 感知疼痛即個體對疼痛的意識。疼痛刺激經(jīng)由脊髓上傳到丘腦和中腦。在丘腦,疼痛信遞到大腦的不同區(qū)域,包括軀體感覺皮質(zhì)區(qū)和副皮質(zhì)區(qū)(兩者都位于頂葉)、額葉和系統(tǒng)。軀體感覺皮質(zhì)區(qū)可辨別疼痛的位置和強度,而副皮質(zhì)區(qū)決定個體對疼痛的感前認為邊緣葉系統(tǒng)中有控制情緒特別是焦慮情緒的細胞。因此,邊緣葉系統(tǒng)在疼痛的應(yīng)方面有重要作用。在神經(jīng)傳導(dǎo)的末端,個體在高級腦中樞的作用下而感到疼痛。 人意識到疼痛時,一個復(fù)雜的反應(yīng)就啟動了。因此對疼痛的感知是心理因素、認知因經(jīng)生理因素相互作用的結(jié)果。它可使個體意識和了解疼痛,從而作出反應(yīng)。