婦科

關于HPV感染，不必“談毒色變”宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，根據(jù)全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，其死亡率逐漸為婦科腫瘤首位。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，每年有近50萬宮頸癌新發(fā)病例，其中我國新發(fā)病例超過10萬人，約占世界的三分之一，發(fā)病率明顯上升且趨向于年輕化。導致宮頸癌的元兇是病毒HPV,即人乳頭瘤狀病毒，其主要通過性傳播，目前發(fā)現(xiàn)的HPV病毒約有170種型別，其中約有14種被認定為高危型HPV病毒。為了預防宮頸癌，目前大多醫(yī)院開展了HPV和宮頸細胞學的聯(lián)合篩查，但是帶來的是對于發(fā)現(xiàn)HPV感染以后的恐慌，很多女性因此過度擔憂，其實完全不必要“談毒色變”1感染HPV病毒就等于患了宮頸癌?循證醫(yī)學證實，高危型HPV病毒持續(xù)性感染使得宮頸癌的發(fā)病風險增加,但感染了HPV并不等于患了宮頸癌，大量研究表明，超過七成女性一生中至少有一次HPV病毒感染，但絕大多數(shù)HPV感染都能被機體的自身免疫系統(tǒng)自然清除，只有約1%-4%的HPV感染者會逐漸發(fā)展為宮頸癌前病變或癌變，所以宮頸HPV感染絕大多數(shù)不會發(fā)展為宮頸癌。但同一亞型的HPV病毒感染若持續(xù)超過2年以上，稱之為持續(xù)性感染，則需要重點隨訪。2感染了病毒怎么辦？HPV感染只是宮頸癌發(fā)生的外因，內(nèi)在遺傳性才是發(fā)病的根本原因，也就是說不同人對病毒的免疫力不一樣，雖然HPV感染比較常見，但絕大多數(shù)感染都能被自身免疫系統(tǒng)自動清除。HPV感染其實是一個常見的事情，根據(jù)國外的資料，女性一生有80%遭遇到HPV感染的機會，大部分的女性在感染以后，都會把病毒清除出去，若同一亞型的HPV病毒持續(xù)超過2年以上存在，稱之為持續(xù)性感染，這才是需要警惕的。發(fā)現(xiàn)HPV感染了以后，更為重要的是要進行宮頸細胞學的篩查，了解目前是否已經(jīng)導致宮頸病變，這對于決策下一步如何處理更加重要。若是僅僅是有HPV陽性，但是宮頸細胞學正常，可以繼續(xù)觀察，若是有HPV16和18持續(xù)的陽性，也可以直接進行陰道鏡的檢查。對于HPV陽性，宮頸細胞學也陽性的情況，則是需要考慮進一步進行陰道鏡的檢查，以確定是否有宮頸病變及病變程度，以便及時處理，阻斷其進一步發(fā)展。目前對于病毒治療我們還沒有特效藥，對于HPV國際上通行的做法是“治病不治毒”，也就是說，如果僅僅只有HPV的感染，沒有細胞學的異常，那么僅僅就是觀察。當然用一點抗病毒藥物也未嘗不可。3病毒感染如何預防？接種了HPV疫苗就可高枕無憂?任何疾病都是重在預防，HPV目前也有預防性的疫苗可以注射，最合適的人群是9~26歲的人群，開始性生活之后接種預防的效果有所降低的，但是對于沒有感染過的病毒，仍然是有一定的預防作用。HPV疫苗不能涵蓋所有亞型，因此預防效果不是100%的，對由其它非主要致病亞型的HPV病毒導致的宮頸癌并沒有預防作用，因此在進行疫苗注射以后也不是可以高枕無憂的，仍然需要進行定期的宮頸癌篩查。目前HPV疫苗有幾種，一是二價HPV疫苗，可預防HPV16和HPV18型誘發(fā)的下生殖道和肛周等部位的惡性腫瘤;二是四價HPV疫苗，除了可預防HPV16、HPV18型誘發(fā)的下生殖道和肛周等部位的惡性腫瘤以外，還可預防HPV6、HPV11導致的下生殖道及肛周的濕疣病變;三是九價HPV疫苗，主要針對HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58型誘發(fā)的下生殖道和肛周等部位的惡性腫瘤以外，還有HPV6、HPV11可預防HPV6、HPV11導致的下生殖道及肛周的濕疣病。目前國內(nèi)只有前兩種。4 HPV病毒是如何傳播的？對懷孕有什么影響？HPV主要是通過性生活傳播，但是性生活不是導致傳播的唯一方式，密切接觸也是HPV傳播的方式。HPV也可以母嬰傳播，但感染病毒并不是懷孕的絕對禁忌癥，發(fā)現(xiàn)感染可以暫緩懷孕，3-6月復查，絕大多數(shù)病毒就被清除了。對于懷孕后發(fā)現(xiàn)病毒感染，也不主張做掉。若是計劃懷孕，建議做一下篩查，若陰性，可以接種疫苗，在完成接種以后就可以嘗試懷孕了，若是接種過程中發(fā)現(xiàn)懷孕了，也不必流產(chǎn)，停止后面的注射就可以了。疫苗是類病毒顆粒，沒有使用病毒，所以相對來說是比較安全的。希望以上內(nèi)容有利于您正確面對這個討厭的病毒，而不再“談毒色變”。

復發(fā)性外陰陰道念珠菌病是指婦女患單純性念珠菌外陰陰道炎，經(jīng)治療后，臨床癥狀和體征消失，真菌學檢查陰性后，又出現(xiàn)癥狀，經(jīng)真菌學檢查又為陽性，可稱為念珠菌外陰陰道炎復發(fā)。如1年內(nèi)發(fā)作4次或以上，則稱復發(fā)性外陰陰道念珠菌病。是目前婦科常見的多發(fā)性、頑固性疾病，病因十分復雜，導致復發(fā)的因素較廣泛。據(jù)估計5%的成年婦女患有反復發(fā)作的頑固性念珠菌性外陰陰道炎。 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的病因 (一)發(fā)病原因 病原學： 1.糖尿病、妊娠、口服避孕藥、長期接受抗生素、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑治療等是最常見的誘因。 2.口服甲硝唑治療細菌性陰道病或細菌過多綜合征也可誘發(fā)念珠菌外陰陰道炎。 3.與腸道宿主和性傳播密切相關。有復發(fā)的婦女，其男伙伴有約20%的陰莖有念珠菌寄生。 4.鋅缺乏可誘發(fā)VVC反復發(fā)作，鋅不僅影響機體的免疫功能，而且還可能參與白念珠菌的生長和增殖。 5.某些性行為會造成VVC的反復發(fā)作，比如經(jīng)常接吻，經(jīng)期性行為，有過肛交經(jīng)歷等。第1次性交年齡與RVVC的發(fā)生有顯著相關性，年齡越小患病率越高。 心理因素：患病的婦女常缺乏自尊，更易心情抑郁，同時，外陰陰道念珠菌病也困擾著她們的情感和性生活。 遺傳傾向： Lewis表型為Le(a-b-)的非分泌型婦女患病率明顯高于對照的健康婦女。 (二)發(fā)病機制 陰道粘膜、女性外生殖器及其周圍皮膚均存在念珠菌。主要呈非菌絲狀態(tài)，細菌數(shù)量相對較少，在此情況下，白色念珠菌與寄居處有保護作用的菌絲存在，以及其局部防御機制之間保持巧妙的平衡。這時，機體有足夠的免疫能力阻止白色念珠菌的侵襲。當平衡被破壞后，白色念珠菌就在局部生長、繁殖，從酵母菌相轉化成菌絲相，引起皮膚、黏膜甚至全身性的假絲酵母菌病。 復發(fā)性外陰陰道炎婦女中，細胞因子有了變化，分泌的是IL-4、IL-5和IL-10。IL-4有潛在吸引嗜酸細胞的能力，所以在復發(fā)性外陰陰道念珠菌病婦女陰道分泌物中很容易找到嗜酸細胞，也能發(fā)現(xiàn)肥大細胞所產(chǎn)生的IgE。以上表明，復發(fā)性外陰陰道炎念珠菌宿主，在免疫方面有一種速發(fā)型過敏反應，患者對自身的酵母菌過敏，也即宿主從Th1細胞介導的正常預防性反應轉變?yōu)門h2反應。也有報道用白色念珠菌浸漬作皮試液，大部分有即時皮試陽性反應，少數(shù)即時皮膚反應陰性，但在6～8h后出現(xiàn)皮膚陽性的延緩反應，也說明宿主免疫異常(Rigg D，1990)。 復發(fā)性念珠菌的外陰陰道炎的發(fā)病除與免疫機制有關外，還有微生物因素，已知念珠菌外陰陰道炎主要真菌是白念珠菌，占80%左右，還有非白色念珠菌，如光滑念珠菌感染時沒有菌絲而只有發(fā)芽酵母菌，這種芽生孢子在顯微鏡下很難識別，易混淆診斷。光滑念珠菌對堿性的環(huán)境pH的耐受性高于白念珠菌，對咪唑類藥不敏感，難以徹底治療而易反復發(fā)作。念珠菌在抗真菌藥物作用下可改變本身抗原性以逃逸藥物作用。目前發(fā)現(xiàn)光滑念珠菌對酮康唑和5-氟胞嘧啶耐藥，克柔念珠菌則對氟康唑耐藥。 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的癥狀 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病經(jīng)治療后，癥狀、體征、真菌均消除后，又再現(xiàn)，且一年內(nèi)發(fā)作≥4次。 1.臨床表現(xiàn)：在月經(jīng)來臨前一周加重，在月經(jīng)過后有一定緩解。 瘙癢：皮膚潮紅、腫脹，自覺劇烈瘙癢，可伴外陰、陰道燒灼感。環(huán)境溫暖時或穿緊身衣褲或合成織物時癥狀會加重。 白帶增多：小陰唇內(nèi)側及陰道黏膜表面有白色片狀薄膜或凝乳狀物覆蓋。大量白色稠厚呈凝乳狀或豆腐渣樣白帶。 可有陰道疼痛，刺激感及性交困難等。 2.體征 陰道黏膜可見不同程度的水腫、紅斑，紅斑可延續(xù)至子宮頸外口，陰道內(nèi)分泌物常呈塊狀黏附于陰道壁，當將塊狀分泌物擦除后露出紅腫的黏膜面。急性期還可見到白色塊狀物下有受損的糜爛面及表淺的潰瘍。 有時炎癥邊緣也有小結節(jié)和水泡，如果周圍大片組織均已受累，則可見感染區(qū)干鱗屑狀，邊緣清楚(濕疹樣變)。有時可見到外陰部的抓痕或外陰皮膚的皸裂。 3.診斷 典型病例不難診斷。根據(jù)有關病史，誘發(fā)因素、癥狀、體征和實驗室診斷很易診斷。在患者的分泌物中找到芽孢或是菌絲即可做出診斷。 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的診斷 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的檢查化驗 1.直接檢查法 是臨床最常用檢驗方法，陽性檢出率為60%。其優(yōu)點是簡便，快捷。用較長的消毒棉拭子取陰道、宮頸分泌物或陰道壁上乳白色薄膜，作為待檢標本。 (1)鹽水法：取外陰陰道分泌物少許，涂于載物玻片上，加1～2滴生理鹽水調和。 (2)氫氧化鉀法：取少量分泌物置載玻片上，加1滴10%氫氧化鉀液或等滲氯化鈉液，覆以蓋玻片后鏡檢，混勻后在顯微鏡下找到芽孢和假菌絲。如找到較多的假菌絲時，說明念珠菌處于致病階段，對診斷更有意義。由于10% KOH可溶解其他細胞成分，假絲酵母菌檢出率高于生理鹽水，檢查無癥狀寄居者的陽性率為10%，而有癥狀的陰道炎陽性檢出率為70%～80%。 2.革蘭染色法 此方法陽性檢出率為80%。取分泌物涂片、固定后，革蘭染色，置顯微鏡下觀察，可見成群革蘭染色陽性的卵圓形孢子和假菌絲。剛果紅染色或PAS染色法染色后鏡檢，其陽性率均比直接鏡檢法高。革蘭染色，孢子和假菌絲染成蘭色：剛果紅和PAS染色，孢子和假菌絲則染成紅色。 3.培養(yǎng)法 如疑為假絲酵母菌性陰道炎，多次檢查均為陰性，可作真菌培養(yǎng)。取標本接種于沙氏培養(yǎng)基上，放入37℃溫箱內(nèi)，24～28h后觀察，可見大量小而白的菌落，用接種針挑取少量菌落涂片，直接鏡檢或染色后鏡檢，可見大量芽孢子，可初步診斷為念珠菌感染。培養(yǎng)陽性率幾乎均可達100%。作假絲酵母菌培養(yǎng)主要是觀察菌落形態(tài)、顏色、氣味及顯微鏡下的表現(xiàn)。先放大10倍下檢查整個培養(yǎng)板，這已足夠能分辨酵母菌細胞、假菌絲體及原壁孢子。進一步可通過生化法檢測糖、含氮化合物及維生素的消耗量來分辨不同種屬。 通常，如果患者有典型的臨床表現(xiàn)，且在顯微鏡下見到芽孢和假菌絲即可做出診斷，不需再作培養(yǎng)，以減少不必要的有關費用支出。但是，由于顯微鏡檢查并非是一種很敏感的方法，因此也常需作真菌培養(yǎng)來確診。 4.菌種鑒別實驗 如需確定分辨假絲酵母菌的種類，必須進行發(fā)酵試驗、同化試驗，并就其菌落形態(tài)特征進行鑒別。 5.pH值測定 具有重要鑒別意義，若pH值4.5，并且涂片中有多量白細胞，則提示有滴蟲或細菌性陰道病的混合感染。 6.對于年老肥胖或久治不愈患者，應查尿糖、血糖以尋找病因。 7.用免疫雙擴法或膠乳凝法可檢出白色念珠菌抗體。 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的鑒別診斷 念珠菌外陰陰道炎經(jīng)常在皮膚病的前后或同時并存，有相似之處。對外陰瘙癢、灼痛、局部充血、有皮損時，或治療無效時要想到念珠菌性外陰陰道炎、同時是否有其他皮膚病、是否是復發(fā)性外陰陰道念珠菌病。 有外陰瘙癢、灼熱感及白帶增多等并非均是假絲酵母菌感染，許多病原體均可引起幾乎相似的癥狀或體征，所以必須進行鑒別。 滴蟲性陰道炎 陰道分泌物增多呈泡沫狀，有時可呈漿液性或膿性，味惡臭。并可有尿道炎，膀胱炎，宮頸炎，尿道旁腺及巴氏腺感染，偶有腎孟腎炎?？沙霈F(xiàn)排尿困難、血尿及夜尿。陰道檢查可見宮頸充血，陰道壁充血，水腫，并有出血點，呈草莓狀外觀的特征性表現(xiàn)。可查到陰道毛滴蟲。 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的并發(fā)癥 有假絲酵母菌感染時易合并其他病原體的混合感染和并發(fā)其他性病，如AIDS、尖銳濕疣、淋病及非淋菌性陰道炎等。 造成不孕，陰道的酸堿度的改變會使精子的活動力受到抑制，且炎性細胞可吞噬精子，并使精子活動力減弱，白色念珠菌有凝集精子的作用，以及炎癥發(fā)生時的性交痛和性欲減退等，均可影響懷孕。此種不孕經(jīng)積極治療后可很快恢復正常。若念珠菌性陰道炎長期不治療的話，易造成炎癥上行，引起宮頸炎和宮頸糜爛，如果病原體進入宮腔，則會引起輸卵管卵巢炎癥、盆腔炎等，最后影響懷孕。 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的預防和治療方法 (1)對初次發(fā)生假絲酵母菌感染者應徹底治療，檢查有無全身性疾病，及時發(fā)現(xiàn)并治療 (2)不要經(jīng)常沖洗陰道，這樣易破環(huán)陰道內(nèi)環(huán)境，引起菌群失調。 (3)改善陰道局部環(huán)境：從預防感染角度出發(fā)，勸告婦女不要穿緊身、不透氣的化纖內(nèi)褲及長期使用護墊，應穿較寬松的、透氣吸濕性好的內(nèi)褲，保持局部干燥，注意外陰清潔。要把短褲、毛巾曬在通風的陽光照射處 (4)不要隨便服用抗生素，提高機體免疫，要少吃甜食，多飲酸奶。具有治療特性的生物制劑如含嗜酸乳酸菌的乳制品可預防假絲酵母菌性外陰陰道炎及腸道感染，無明顯副反應，從而減少對抗真菌藥物的依賴性。因此，對易感染假絲酵母菌的患者可試用此生物制劑，其作用可能是恢復正常的菌群比例。 (5)提倡患病婦女與性伴同時治療：假絲酵母菌外陰陰道炎是一種性傳播性疾病，假絲酵母菌外陰陰道炎患者的性伴其口腔、精液及陰莖冠狀溝內(nèi)均有一定比例的假絲酵母菌陽性率。 總之，念珠菌外陰陰道炎的發(fā)生是多因素，預防也應個體化。針對各自相應環(huán)節(jié)采取相應措施，從而減少復發(fā)或預防感染。 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的中醫(yī)治療 中藥治療：床上常根據(jù)白帶的量、色、氣味及全身狀況予以辨證施治。 清熱利濕，殺蟲止癢。 方劑：石菖蒲10g　黃柏10g　茯苓20g　白術10g　車前子10g　鶴虱10g　苦參10g　白鮮皮20g　貫眾10g。本方以川萆、石菖蒲、茯苓、車前子、黃柏清熱除濕，以鶴虱、苦參、白鮮皮、貫眾殺蟲止癢。如果患者有脾虛癥狀，如飲食不香，大便不成形等，可加入山藥30g，白術10g，蒼術10g。 方劑：茯苓20g　豬苓10g　澤瀉10g　車前子10g　茵陳10g　白鮮皮20g　鶴虱10g　蚤休30g　野菊花10g　白花蛇舌草30g。方中以茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、茵陳等清熱除濕，白鮮皮、鶴虱殺蟲止癢，蚤休、野菊花、白花蛇舌草清熱解毒。如患者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀可加入木通10g，滑石20g。 局部用藥 蛇床子、苦參各20g，煎湯外洗，每日2次，10天為1療程。 木芙蓉100g，加水煎至100mL，用棉簽蘸藥液擦洗陰道，每日1次，7～10天為1療程。 冰硼散加入少許甘油攪勻，清洗陰道后，用棉簽將藥粉涂于陰道內(nèi)，早晚各1次。 黃連、青黛、牙硝各等份，共研細末，加入甘油，以棉簽涂于外陰及陰道，早晚各1次 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的西醫(yī)治療 (一) 治療 在診斷復發(fā)性VVC后應設法去除致病誘因。 支持治療：若有糖尿病應給予積極治療。及時停用廣譜抗生素、雌激素及皮質類固醇激素。勤換內(nèi)褲，用過的內(nèi)褲、盆及毛巾均應用開水燙洗。 初步治療：可選擇口服制劑或局部制劑，常需每日用藥至患者癥狀消失和念珠菌培養(yǎng)陰性。如果未經(jīng)過鞏固治療，30%的復發(fā)性VVC患者在3個月內(nèi)復發(fā)。 口服用藥： 伊曲康唑200 mg，每日2次，2～3 d?；?0～100mg/d，共6個月。 氟康唑150 mg，3 d后重復1次共3次。隨后維持量200mg每周用1次，共6個月。 酮康唑100mg/d，共6個月。 陰道用藥： 咪康唑栓400 mg，每晚1次，共6 d。 咪康唑栓200 mg，每晚1次，7～14 d。 克霉唑栓500 mg，3日后重復1次。 克霉唑栓100 mg，每晚一次，7～14 d。 鞏固治療方案： 每月月經(jīng)期頓服氟康唑150mg; 每月月經(jīng)期分兩次口服伊曲康唑400mg; 每月月經(jīng)前陰道放置克霉唑500mg; 每月月經(jīng)前陰道放置咪康唑400mg/日，共3日。 對極少數(shù)病例常規(guī)咪唑類藥物治療無效，可能與少見菌株如釀酒酵母、熱帶念珠菌和光滑念珠菌的感染有關，可給予硼酸明膠600mg置于陰道內(nèi)，1次/日，直到真菌檢查陰性，通常需要連用10-14天 (二)預后 不管采用何種方案進行治療，都有相當多的患者在停止治療后短時間內(nèi)復發(fā)。在治療結束后7～14 d、1個月、3個月和6個月(通常為月經(jīng)后)各隨訪1次。 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病的護理 1、穿棉質內(nèi)褲，并且勤換，清洗外陰的毛巾和盆要單獨分開。不要連續(xù)穿著連褲襪或緊身牛仔褲。大便后擦拭的方向應由前至后，這樣不會將肛門處的念珠菌帶至陰道。 2、盡量保持開朗心情，因為心理原因也會降低身體免疫力，使念珠菌乘虛而入。 3、月經(jīng)期機體的免疫功能也會發(fā)生變化，易發(fā)生念珠菌感染，因此應多注意休息。 復發(fā)性外陰陰道念珠菌病吃什么好？ 外陰陰道念珠菌病食療(僅供參考，具體需要詢問醫(yī)生) 1.拌鮮藕 綠豆20克，鮮藕300克，鮮薄荷葉3片。鮮藕洗凈去皮，綠豆用水泡軟后，裝入藕孔，蒸熟切片，鮮薄荷切碎，撒于其上，調味后，涼拌食用。 2.綠豆燉大腸 豬大腸、綠豆、敗醬草各適量，將綠豆煮20分鐘，放入大腸內(nèi)(兩端扎緊)和敗醬草共煮熟，加調味品食用。 3.地膚子紅棗湯 地膚子30克，紅棗5枚，水煎服，每日2次。 4.海帶綠豆湯 海帶(切碎)、綠豆、白糖各適量，加水共煮湯服食，每日1次，連服10日。 5.茵陳30克　粳米50克　冰糖少許 先將茵陳以適量水煮取汁液，去渣，入粳米煮粥，食用時調入冰糖即成。每日服2～3次，7～10天為1療程。本方具有清利肝膽濕熱之功。 6.扁豆花9克椿白皮12克，用紗布把藥包好，加水200毫升，煎取150毫升，服用。本方能清熱利濕。 外陰陰道念珠菌病患者吃什么好? 1.選擇飲食宜清淡，宜食富含維生素A、B2、C等的食物，如動物肝臟、魚卵、胡蘿卜等;禽蛋及新鮮蔬菜，如番茄、菠菜、莧菜、四季豆、毛豆、藕等;多食新鮮水果，如柑橘、橙、柚、檸檬、草莓、酸棗、山楂等 2、外陰瘙癢者應多進食營養(yǎng)豐富的食物，如雞肉、牛奶、豆腐、豆類等。 3、適當補充維生素A、維生素B2及葉酸，如魚肝油、胡蘿卜、動物肝臟、魚類、杏、全麥、南瓜等食物?？蓽p輕瘙癢癥狀，但不宜過量 外陰陰道念珠菌病患者最好不要吃那些食物? (1)發(fā)物。如海魚、蝦、蟹、河魚、湖魚等，食后會加重外陰部瘙癢，故應忌食。 (2)煙、酒。因其可加重炎癥充血，使陰癢加劇，故應禁忌。 (3)辛辣、刺激性食物。如辣椒、胡椒、茴香、花椒、洋蔥等，可使炎癥擴展，陰部瘙癢更重，故應忌食。 (4)油炸、甜膩食物。如豬油、奶油、黃油、炸豬排、炸牛排、奶糖、巧克力等，有助濕作用，不利于治療，故應忌食。