內(nèi)分泌科

甲狀腺結(jié)節(jié)(轉(zhuǎn)載)甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroidnodules），是一種非常常見的疾病，曾有調(diào)查顯示成人中約4%可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，特別是在中年女性中較多見。甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性兩大類，良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)，惡性結(jié)節(jié)不足1%。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。·1概述·2病理生理·3臨床表現(xiàn)·4檢查·5診斷鑒別·6并發(fā)癥·7疾病治療1概述專家指出，甲狀腺結(jié)節(jié)是一種非常常見的疾病，特別是在中年女性中較多見。并且此病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，因此，針對此病，我們就要做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上可以分為很多類，各自的癥狀各不相同。如：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以中年女性多見；炎性結(jié)節(jié)感染性炎性結(jié)節(jié)，由病毒感染引起的亞急性甲狀腺炎，亞甲炎臨床上除有甲狀腺結(jié)節(jié)外，還伴有發(fā)熱和甲狀腺局部疼痛等。2病理生理肉眼可見圓形或者橢圓形的實(shí)質(zhì)性腫塊，包膜完整，表面光滑，質(zhì)韌，大小為數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。按組織學(xué)形態(tài)可分為濾泡型、乳頭狀型和混合型三種，他們的共同特點(diǎn)為：多數(shù)為單發(fā)結(jié)節(jié)，包膜甲狀腺結(jié)節(jié)完整；腫瘤組織結(jié)構(gòu)與周圍甲狀腺組織顯然不同；腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)具有相對一致性；周圍組織有受壓現(xiàn)象。但是它們又具有各自不同的病理表現(xiàn)，如濾泡型腺瘤按其濾泡大小和所含膠質(zhì)的多少又可以進(jìn)一步分為胚胎型、胎兒型、膠質(zhì)型和Hürthle細(xì)胞型（嗜酸細(xì)胞瘤）。乳頭狀腺瘤較少見（現(xiàn)稱為乳頭型濾泡性腺瘤），多呈囊性，故又稱乳頭狀囊腺瘤。乳頭由單層立方或低柱狀細(xì)胞圍繞血管及結(jié)締組織束構(gòu)成。具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的甲狀腺腺瘤有較大的惡性傾向，診斷要慎重。凡有包膜浸潤或血管侵犯現(xiàn)象，均應(yīng)列為乳頭狀腺癌。如具有1-2級乳頭分支、瘤細(xì)胞排列整齊，異形核很小，分裂象偶見，且包膜完整，可暫時(shí)按乳頭狀腺瘤處理，但是術(shù)后需要定期隨訪有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。3臨床表現(xiàn)1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以中年女性多見。在機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素相對不足的情況下，垂體分泌TSH增多，甲狀腺在這種增多的TSH長期刺激下，經(jīng)過反復(fù)或持續(xù)增生導(dǎo)致甲狀腺不均勻性增大和結(jié)節(jié)樣變。結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血、囊變和鈣化。結(jié)節(jié)的大小可由數(shù)毫米至數(shù)厘米。臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，觸診時(shí)可捫及大小不等的多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的質(zhì)地多為中等硬度，少數(shù)病人僅能捫及單個(gè)結(jié)節(jié)，但在作甲狀腺顯像或手術(shù)時(shí)，常發(fā)現(xiàn)有多個(gè)結(jié)節(jié)。患者的臨床癥狀不多，一般僅有頸前不適感覺，甲狀腺功能檢查大多正常。2、炎性結(jié)節(jié)分感染性和非感染性兩類，前者主要是由病毒感染引起的亞急性甲狀腺炎，其他感染少見。亞甲炎臨床上除有甲狀腺結(jié)節(jié)外，還伴有發(fā)熱和甲狀腺局部疼痛，結(jié)節(jié)大小視病變范圍而定，質(zhì)地較堅(jiān)韌;后者主要是由自身免疫性甲狀腺炎引起的，多見于中、青年婦女，病人的自覺癥狀較少，檢查時(shí)可捫及多個(gè)或單個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬韌，少有壓痛，甲狀腺功能檢查時(shí)示甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體常呈強(qiáng)陽性。3、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫本癥起病緩慢，常發(fā)生于已有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，年齡多在40~50歲以上，以女性多見，可伴有甲亢癥狀及體癥，但甲亢的癥狀一般較輕，常不典型，且一般不發(fā)生浸潤性突眼。甲狀腺觸診時(shí)可捫及一光滑的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)地較硬，隨吞咽上下活動，甲狀腺部位無血管雜音。甲狀腺功能檢查示血中甲狀腺激素升高，由功能自主性結(jié)節(jié)引起者，核素掃描示“熱結(jié)節(jié)”。4、甲狀腺腫瘤包括甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移癌。5、甲狀腺囊腫絕大多數(shù)是由甲狀腺腫的結(jié)節(jié)或腺瘤的退行性變形成的，囊腫內(nèi)含有血液或微混液體，與周圍邊界清楚，質(zhì)地較硬，一般無壓痛，核素掃描示“冷結(jié)節(jié)”。少數(shù)病人是由先天的甲狀腺舌骨囊腫或第四鰓裂的殘余所致。[1]4檢查1、核素掃描掃描對區(qū)分良惡性病變意義較小。大多數(shù)良性和惡性實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)相對于周圍正常腺體組織為低功能，因此，發(fā)現(xiàn)冷結(jié)節(jié)很少有特異性，而且周圍正常腺體組織重疊攝取核素可漏診小的結(jié)節(jié)。許多甲狀腺癌可攝取Tc，因此，熱結(jié)節(jié)中仍有一部分癌癥病例。2、血清學(xué)檢查甲狀腺功能異常不能排除甲狀腺癌但說明其可能較小，有甲亢或TSH降低，均提示自主性功能性甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素水平升高，但在C細(xì)胞增殖早期需要用五肽促胃液素和鈣刺激。3、超聲診斷超聲對囊性病變的診斷很可靠。對鑒別良、惡性價(jià)值很小。但在判別結(jié)節(jié)大小，鑒別結(jié)節(jié)部位、引導(dǎo)定位穿刺上很有意義。4、甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果有90%的符合率。僅有5%的假陰性率和5%的假陽性率。當(dāng)然符合率取決于操作者的成功率，差異較大。5、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對結(jié)節(jié)處理很有幫助，該方法的廣泛應(yīng)用大大減少了不必要的甲狀腺手術(shù)，提高了術(shù)中惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，減少了甲狀腺結(jié)節(jié)的處理費(fèi)用。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確率達(dá)70%一90%，與穿刺及細(xì)胞學(xué)診斷的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。6、其他核素檢查正電子放射斷層(PET)可用于檢查結(jié)節(jié)性甲狀腺病變，鑒別良、惡性腫瘤，質(zhì)子磁共振似乎可鑒別正常腺組織及癌組織。[2]5診斷鑒別主要可從臨床病史，甲狀腺之觸診、核子醫(yī)學(xué)影像學(xué)掃描，抽血及利用細(xì)針細(xì)胞穿吸來加以鑒別診斷良性或惡性結(jié)節(jié)。譬如老年人發(fā)生快速成長的甲狀腺腫瘤或生長單一堅(jiān)硬或固定的結(jié)節(jié)極可能是惡性跡象。常常發(fā)生在上呼吸道感染后發(fā)生甲狀腺變硬、腫痛難忍，甚而痛到下巴、耳后，可能伴隨暫時(shí)性甲狀腺機(jī)能異常，此乃良性亞急性甲狀腺炎，吃藥治療即可，大部份可自愈，腺體隨時(shí)間會變軟。惡性結(jié)節(jié)一般較硬、不平滑，可能與頸部組織發(fā)生粘連，有時(shí)會合并頸部淋巴腺腫大。利用放射性同位素對甲狀腺行核醫(yī)造影，若顯示功能性結(jié)節(jié)則此結(jié)節(jié)是癌癥的機(jī)會極低——約只占2%機(jī)會；若是非功能性結(jié)節(jié)則可能為惡性腫瘤，尤其單一冷性(非功能)結(jié)節(jié)約有20%的機(jī)會是甲狀腺癌；癌癥往往是冷性結(jié)節(jié)，但大部份的冷性結(jié)節(jié)還是良性，因此欲于術(shù)前準(zhǔn)確診斷結(jié)節(jié)的良惡與否，核醫(yī)掃描已被細(xì)針細(xì)胞穿吸術(shù)所取代。6并發(fā)癥1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫此類型的結(jié)節(jié)一般是在中年女性中常見。在身體內(nèi)甲狀腺激素相對不足的情況想，垂體的TSH分泌過多，在這種情況下，經(jīng)過反復(fù)的或持續(xù)的增生是會導(dǎo)致甲狀腺不均勻的增加以及結(jié)節(jié)的樣變。2、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫本病的發(fā)生是很緩慢的，一般是發(fā)生在已經(jīng)有多年甲狀腺腫的患者身上，年齡一般在40-50歲以上，女性常見，會伴有甲亢的癥狀，但是癥狀不顯著，也不會發(fā)生浸潤性突眼。結(jié)節(jié)的邊界清楚，質(zhì)地較硬，可以隨著吞咽上下活動，甲狀腺部位無血管雜音。這也是甲狀腺結(jié)節(jié)病癥狀表現(xiàn)。3、炎性結(jié)節(jié)一般是分為感染性和非感染性兩種，前者是因?yàn)椴《靖腥驹斐傻膩喖毙约谞钕傺?，其他感染很少見。臨床上除了甲狀腺結(jié)節(jié)外，還會伴有發(fā)熱和甲狀腺局部的疼痛，結(jié)節(jié)的大小根據(jù)病變范圍而定，結(jié)節(jié)的質(zhì)地較堅(jiān)韌;后者是因?yàn)樽陨砻庖咝约谞钕傺讓?dǎo)致的，多見于中、青年婦女，患者的自覺癥狀很少，可以摸到多個(gè)或單個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬韌，很少有壓痛感。7疾病治療甲狀腺結(jié)節(jié)的常用治療方法：1、囊腫良性或惡性退行性變皆可形成囊腫，純甲狀腺囊腫罕見，凡持續(xù)或復(fù)發(fā)的混合性腫塊應(yīng)予以切除。2、實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)核素掃描為熱結(jié)節(jié)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，癌變可能性較小，可先試用甲狀腺素(LT4)抑制治療或核素治療。冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療。凡發(fā)展快、質(zhì)地硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，或伴有頸部淋巴結(jié)腫大者或兒童的單發(fā)結(jié)節(jié)，因惡性可能大，應(yīng)早日手術(shù)。3、多結(jié)節(jié)甲狀腺腫(MNG)傳統(tǒng)認(rèn)為MNG發(fā)生癌的機(jī)會要比單發(fā)結(jié)節(jié)少。而用高分辨率的超聲檢查發(fā)現(xiàn)許多捫診為單發(fā)結(jié)節(jié)者實(shí)際上是多發(fā)結(jié)節(jié)，現(xiàn)在認(rèn)為兩者之間癌的發(fā)生率沒有多少差別。因此，對于MNG的處理首先要排除惡性。若sTSH降低提示為甲亢。若FNA細(xì)胞學(xué)診斷為惡性或可疑惡性者，應(yīng)予手術(shù)治療。4、放射結(jié)節(jié)頭頸部接受放射治療者易發(fā)生甲狀腺癌，放射后早至5年，晚至30年。凡頭頸部接受放療后甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)者，應(yīng)作FNA確診。5、摸不到的結(jié)節(jié)近年來由于B超、CT、MRI的發(fā)展，在作其他檢查時(shí)，可意外地發(fā)現(xiàn)小的摸不到的甲狀腺結(jié)節(jié)。這種情況多見于老年人，一般無甲狀腺病史、無甲狀腺結(jié)節(jié)，也無甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素，結(jié)節(jié)小于37.5px，只需隨訪觀察，若結(jié)節(jié)大于37.5px，可在超聲指導(dǎo)下作FNA，然后根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果，再進(jìn)一步處理。

糖尿病患者，在節(jié)假日期間，親朋聚會，飲食難免不好控制。這個(gè)時(shí)候飲食的控制比較重要，面對桌子上十分豐富的飯菜，怎么選擇？如果品種繁多，可以吃些平時(shí)吃的比較少的那些品種，各色各樣品嘗的話，難免就會吃多了，可以挑幾個(gè)菜吃，下次再吃另幾個(gè)，但是注意量的把握。有關(guān)酒類，可以每周二次低度白酒，每次少于50毫升。飯后一小時(shí)，根據(jù)身體狀況，盡量戶外活動。有關(guān)用藥：千萬不要迷信，節(jié)日期間不吃藥（這是不對的），繼續(xù)原來的治療，檢測血糖，有問題積極就診。

糖尿病的血糖監(jiān)測就是不斷地進(jìn)行血糖測定，我們所指的糖尿病的監(jiān)測包括血糖、血脂、血壓、體重等，其中血糖監(jiān)測是最主要的。糖尿病是一種代謝性疾病，包括糖代謝、脂代謝、蛋白質(zhì)代謝。1． 血糖監(jiān)測是最重要的 通過查血糖可以準(zhǔn)確判斷病情是否得到了控制，更重要的是可以指導(dǎo)我們的臨床用藥和治療。2．通常有哪些監(jiān)測血糖的方法？ 查血糖一般有兩種方法，一種方法是病人到醫(yī)院抽靜脈血，查靜脈血糖，但是這種方法比較麻煩，而且當(dāng)時(shí)不能獲得結(jié)果。另一種方法是利用快速血糖儀查血糖，可以很快獲得結(jié)果，及時(shí)調(diào)整治療。通常我們在門診給病人看病都是檢查快速血糖，當(dāng)時(shí)就可以根據(jù)病人的血糖情況進(jìn)行用藥和治療上的調(diào)整。糖尿病是一種終身疾病，需要終身監(jiān)測血糖，有時(shí)病人需要一周查1－4次血糖，所以我們就要求病人在家進(jìn)行自我監(jiān)測，這時(shí)就顯示出了快速血糖儀的優(yōu)勢。一般來說我們并不建議查尿糖，因?yàn)槟蛱遣荒軌蚝芸陀^地反映血糖的情況，通常只有血糖很高的時(shí)候（大于10mmol/L）才能通過查尿糖查出來。在血糖低的時(shí)候是查不出來的，而恰恰低血糖是很危險(xiǎn)的，有時(shí)會危及生命。因此一般情況下我們不建議查尿糖。3．用血糖儀查血糖是怎樣進(jìn)行的？ 查血糖的操作其實(shí)是非常簡單的，首先調(diào)整采血針頭的深淺，查血糖最好是查早飯前的空腹血糖，我們所指的飯后血糖一般指的是飯后兩小時(shí)的血糖。操作的時(shí)候一定要把酒精擦干了，因?yàn)榫凭珪蓴_測定，注意血出來的時(shí)候不要用力擠壓，因?yàn)樘^用力會把組織液擠出來，血糖監(jiān)測就會不準(zhǔn)確。對于老年患者血糖控制在一般就可以了，對于年輕人希望能夠達(dá)到良好，因?yàn)槔夏昊颊哂袝r(shí)會不知不覺出現(xiàn)低血糖。4. 如果血糖控制沒有達(dá)標(biāo)，糖尿病病情沒有得到控制，一種情況就是長期慢性的高血糖狀態(tài)可以導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥比如眼睛病變、腎臟病變、下肢病變、心腦血管病變等。另外如果血糖在短期內(nèi)大起大落也不好，比如血糖在短期內(nèi)急劇升高可以導(dǎo)致昏迷等，是有致命危險(xiǎn)的。如果血糖在短時(shí)間內(nèi)過低，比如出現(xiàn)了嚴(yán)重的低血糖也可以導(dǎo)致病人發(fā)生低血糖昏迷，也是可以致命的。糖尿病監(jiān)測是糖尿病治療的一塊試金石，或者說是一面鏡子，因?yàn)槲覀兊闹委熓侄斡酗嬍?、運(yùn)動、藥物，糖尿病是一種慢性疾病，需要醫(yī)生和患者之間的密切配合，所有的這些工作能否實(shí)現(xiàn)都是需要通過監(jiān)測來反映的。5．糖尿病人什么情況下就需要到醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療？ 應(yīng)該說糖尿病患者應(yīng)該不斷監(jiān)測血糖，最好在家里進(jìn)行自我監(jiān)測，如果血糖（空腹）高于10mmol/L以上就應(yīng)該立即到醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。平時(shí)也要注意進(jìn)行定期監(jiān)測還包括血脂監(jiān)測、血壓監(jiān)測、眼底監(jiān)測、腎臟。通常一經(jīng)診斷為糖尿病就應(yīng)該查眼底、腎臟、心血管等，因此要經(jīng)常去醫(yī)院。血糖監(jiān)測是可以在家里進(jìn)行的，通常來說對于血糖不穩(wěn)定在打胰島素的患者最好每天查7次血糖，即每餐前后2小時(shí)的血糖和睡前的，至少也應(yīng)該查3餐前和睡前的。